Asma PS

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ASMA BRÔNQUICA 
EMERGÊNCIA
Dr. Felipe Marinho
INTRODUÇÃO
Asma
Inflamação crônica
Obstrução ao fluxo aéreo reversível
Episódios recorrentes
Ft genéticos + exposição ambiental
INTRODUÇÃO
2011 - 4a causa de internação
Prevalência 5-10%
J Bras Pneumol. 2012; 38 (supl.1)
FISIOPATOGENIA
FISIOPATOGENIA
Genes Fatores ambientais
Inflamação aguda
Exacerbação
Inflamação crônica
Remodelamento
SintomasHRVias aéreas
Limitação
Fluxo Aéreo
+
FISIOPATOGENIA 
FISIOPATOGENIA
J Bras Pneumol. 2012; 38 (supl.1)
FISIOPATOGENIA
P Jeffery. Asthma 1998.
FISIOPATOGENIA
FISIOPATOGENIA
FISIOPATOGENIA
Inflamação
AGUDA
Inflamação
CRÔNICA
Remodelamento 
das Vias Aéreas
Sintomas
(Broncoconstrição)
Exacerbações
(Hiperresponsividade)
Obstrução 
persistente
FATORES 
DESENCADEANTES
Infecção viral
80% das exacerbações Rinovírus
Influenza
Vírus Sincicial 
Respiratório
Etc.
Inflamação 
persistente
FATORES 
DESENCADEANTES
Alérgenos
Mudanças climáticas
Medicações (AAS, Beta-bloq)
Infecções
Mycoplasma, Chlamydia, etc.
Estresse emocional
Exercício Físico
QUADRO CLÍNICO
Quadro típico:
dispnéia E/OU opressão torácica E/OU sibilância (90%)
Tórax silente
Obstrução grave
Pneumotórax hipertensivo
Percepção alterada da dispnéia
QUADRO CLÍNICO
Achados do Exame Físico na Asma Brônquica
Sinal Likelihoo Ratio +
Likelihood 
Ratio - Sensib Espec
Sibilância 36 0,85 15% 99,6%
Roncos 5,9 0,95 8% 99%
Uso de mm. acessória - 0,7 24% 100%
Pulso paradoxal > 
15mmHg 3,7 0,62 45% 88%
Hiper-ressonância 4,8 0,73 32% 94%
Hollerman. JAMA 1995.
Sintomas Leve Moderada Grave Iminência PCR
Dispnéia Com atividade física Ao falar Ao repouso Ao repouso
Fala Sentenças Frases Palavras Incapaz de falar
Posição Capaz de deitar Prefere sentar Incapaz de deitar
Incapaz de 
deitar
Mm Acessória Não usa Comumente Usa Usa Respiração paradoxal
Ausculta Sibilos EXP moderados
Sibilos EXP 
difusos
Sibilos INS e 
EXP Tórax silente
Estado mental Agitado ou normal Agitado Agitado
Confuso ou 
sonolento
FC < 100 100-120 >120 Bradicardia relativa
SpO2 > 95% 91-95% <91% <91%
pCO2 <42 <42 ≥42 ≥42
QUADRO CLÍNICO
Diagnóstico Diferencial
EAP
Obstrução alta de vias aéreas
Inalação de produtos químicos
Sd. do pânico
Disfunção de cordas vocais
DPOC / Bronquiectasias
HAP e/ou TEP
EXAMES 
COMPLEMENTARES
SpO2
Gasometria
RX tórax
Hemograma
Eletrólitos (K+)
ECG
EXAMES 
COMPLEMENTARES
EXAMES 
COMPLEMENTARES
EXAMES 
COMPLEMENTARES
Peak flow
Define melhor gravidade
Decisão sobre Alta
Shim CS. Am J Med, 1980.
TRATAMENTO
β2-agonistas
intermitente (20/20min) ou contínuo
PARENTERAL???
Muitos efeitos colaterais
Swedish Society of Chest Medicine. Eur Respir J, 1990.
Salmeron S. Am J Respir Crit Care Med, 1994.
Terbutalina
Amp: 0,5mg/1ml
Dose: 0,150 - 0,250 IM ou SC 
(repetir em 15 min)
TRATAMENTO
β2-agonistas
Inalatório
Fenoterol gts
10-20 gts + SF0,9% 5mL, INL, 20/20 min (1a 
hora)
Repetir 1/1h ou espaçar mais
TRATAMENTO
β2-agonistas
Inalatório
Fenoterol OU Salbutamol Spray (+ espaçador)
Aerossol 4-8 jatos, a cada 20 min (1a hora)
Broncodilatação + rápida e 
+ intensa
Tarala RA. Br J Clin Pharmacol,, 1980.
TRATAMENTO
Anticolinérgico
Br Ipratrópio
Inibe Ach nas fibras epitélio, glândulas e mm.
Dose: 5mg (40 gts)
⬇ admissões hospitalares (metanálise)
RR: 0,62 (0,44 - 0,8)
NNT: 18
Rodrigo G. Am J Med, 1999.
+ benefício em pacientes 
graves (VEF1 < 55%)
TRATAMENTO
Corticosteróides - Metanálise:
⬇ obstrução
⬇ recidiva
Rowe BH. Am J Emerg Med, 1992.
Prednisona 40-60mg/dia
Hidrocortisona 200-300mg (ataque)
Hidrocortisona 100mg 6/6h
Metilprednisolona 40mg 6/6h
05-14 dias
TRATAMENTO
Corticosteróides - Metanálise:
⬆⬆ doses = ⬆⬆ efeitos colaterais
ORAL = EV
Corticosteróides inalatórios
Após a alta
J Bras Pneumol. 2012; 38 (supl.1)
Cochrane Database Sys Rev, 2001.
TRATAMENTO
Metilxantinas
Sem evidência de benefícios
Não melhora função pulmonar
Não diminui internações
⬆ arritmias / palpitações
J Bras Pneumol. 2012; 38 (supl.1)
Casos refratários e 
com medicações 
otimizada
TRATAMENTO
MgSO4
Hipermagnesemia = relaxamento muscular
Broncodilatação
Metanálise (N = 859):
⬇ internação
pacientes graves (RR = 0,31 / NNT = 8)
Alter HJ. Ann Emerg Medicine, 2000.
Rowe BH. Ann Emerg Medicine, 2000.
MgSO4 1-2g - EV, em 30 min
VEF1 < 30%
falência da terapia 
inicial
VEF1<60% na 1a hora
TRATAMENTO
O2
Distúrbio V/Q
Baixos fluxos: 1-3L/min
SpO2 ≥ 92%
O2 + Hélio (Heliox)
Sem benefício
J Bras Pneumol. 2012; 38 (supl.1)
Ho AMH Chest 2003.
TRATAMENTO
Intubação e VM
Falência ventilatória
QUETAMINA 50mg/ml - broncodilatador
1-2mg/kg, EV (duração 5 min)
PROPOFOL 10mg/ml
0,5-1,5mg/kg, EV (duração 8-15 min)
MIDAZOLAN 5mg/ml
0,1-0,3mg/kg, EV (duração 30-40 min)
IOT prévio = ⬆ 19 X a 
chance de IOT
TRATAMENTO
Intubação e VM
Succinilcolina (100mg ou 500mg)
1,0-1,5mg/Kg (Duração: 5 min)
Atracúrio 10mg/mL
0,5mg/Kg (Duração 25-45 min)
Pancurônio 1mg/mL
0,04-0,1mg/Kg (Duração 40-60 min)
Vecurônio (4mg ou 10mg)
0,15-0,28 mg/Kg (Duração 40-80 min)
NÃO LIBERA HISTAMINA
TRATAMENTO
Intubação e VM
Ventilação controlada
⬇ Vt
⬇ FR
⬇ Tins
PEEP = 80% total-PEEP
Acidose 
Respiratória
TRATAMENTO
VNI
Sem evidência
TRATAMENTO
Outros
ATB
80% exacerbações são virais!!!
Pneumonia / Sinusite bacteriana
Mucolíticos
Não recomendados
Piora a tosse e broncoespasmo
TRATAMENTO
História + Ex Físico
VEF1 ou Peak Flow
SpO2
Gaso A (VEF1 < 30% ou crise grave)
Avaliar gravidade
NBZ: β2 (Fenoterol 10gt) 20/20min (1a hora) OU
Salbutamol 4-8 puffs 20/20min
Corticóide sistêmico (Prednisona 40-60mg) OU
Corticóide EV (Hidrocortisona 200mg) (SE CRISE GRAVE)
O2 sob cateter para SpO2 > 92%
TRATAMENTO
VEF1 ou Peak Flow
SpO2
Outros exames
Reavaliar gravidade
Crise MODERADA
Sintomas moderados
VEF1 ou PEFR 60-80%
Inalação β2 1/1h
Reavaliar em até 03 horas
Após a 1a hora
Crise GRAVE
Sintomas graves / Anteced de alto 
risco / Sem melhora clínica
VEF1 ou PEFR < 60%
Inalação β2 + Ipratrópio 1/1h
MgSO4 10% 20mL + SF0,9 100mL, 
EV, em 30 min
TRATAMENTO
Boa Resposta Resposta Incompleta
Resposta 
Inadequada
VEF1 ou PEFR ≥ 80% VEF ou PEFR 60-80% VEF1 ou PEFR < 60%
Resposta sustentada após 1h 
da última inalação
Ex Físico normal
Sem dispnéia
Persistência dos sintomas
(leves / moderados)
Sintomas graves, sonolência e 
confusão
pCO2 > 45
Alta Hospitalar Internação Hospitalar Internação em UTI
β2 + Corticoide oral
Corticóide inalatório
Retorno breve
β2 + Ipratrópio
Corticóide sistêmico
O2
Monitorar PEFR
β2 + Ipratrópio
Corticóide sistêmico
O2
PROGNÓSTICO
10-20% internam
1-2% necessitam VM
17% recidivam em 2 sem
National Asthma Education and Prevention Program. NIH, 1997.
Martins HS. Emergências Clínicas Baseadas em Evidências. Atheneu, 2005.
PROGNÓSTICO
Fatores prognósticos:
História de IOT ou UTI
Uso crônico de corticosteróides
Piora clínica rápida
Má percepção dos sintomas
Sintomas noturnos
2-3 internações < 1a
> 3 visitas PS em < 1a
PS < 1mes
Comorbidades (DPOC, ICC, ICo)
⬇ nível socioeconômico
National Asthma Education and Prevention Program. NIH, 1997.
Martins HS. Emergências Clínicas Baseadas em Evidências. Atheneu, 2005.
VEF1 < 50%
15% não tem 
dispnéia
OBRIGADO
felipe@unitorax.com