Farmacoterapia Respiratório

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Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
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RINITE INFECIOSA COMUM E GRIPE 
 
Agente causal e localização 
Gripe RIC 
Infeção aguda do trato respiratório por 
3 tipos de myxovirus (A, B, C) 
Infeção viral do nariz, nasofaringe e 
trato respiratório superior causada por 
rinovírus (40%) e coronavírus (10%) 
 
Via de transmissão 
Gripe RIC 
Transmissão por inalação de gotículas. 
Altamente contagiosa. 
Transmissão via gotas nasofaríngeas, 
sendo a principal porta de entrada a 
mucosa nasal e conjuntivas 
 
Fisiopatologia 
Gripe RIC 
Destruição das células epiteliais, 
alveolares, glandulares e macrófagos. 
Alteração morfológica. 
Ativação do recetor ICAM-1 das células 
adenoides, internalização do vírus, 
proliferação e propagação da histamina, 
citocinas, PG… Vasodilatação e 
aumento da permeabilidade vascular. 
Hipersecreção de muco, Ativação dos 
reflexos da tosse, do espirro e 
nociceptores. 
 
Sintomas 
Gripe RIC 
Instalação súbita 
Febre 
Mialgias 
Tosse 
Dor de garganta 
Dor de cabeça 
Arrepios 
Mal-estar 
Sintomas mais severos duram 4-5 dias 
Fadiga pode persistir por semanas 
Início gradual com evolução 
Rinorreia 
Espirros 
Obstrução nasal 
Rouquidão 
Tosse 
Dor de garganta 
Febre ligeira na criança e rara no adulto 
Recuperação em 4-10 dias na ausência 
de complicações 
 
COMPLICAÇÕES: 
 Sinusite bacteriana aguda 
 Otite média aguda 
 Crise asmática 
 Exacerbação da bronquite crónica 
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 Complicação de doenças associadas 
 Desidratação 
 Outras infeções bacterianas (ex.: pneumonia) 
REFERENCIAÇÃO MÉDICA: 
 Tosse noturna na criança (pode indicar asma na ausência de outros sintomas) 
 Criança com dispneia 
 Asmáticos: infeções do trato respiratório superior podem causar crises 
 Bronquite (pode complicar-se) 
 Tosse persistente por mais de 2 semanas ou que piora 
 Dispneia (em idosos pode mascarar insuficiência cardíaca) 
 Dor severa ao tossir ou inspirar (pleurisia ou embolia pulmonar) 
 Suspeita de reação adversa (iECAs e tosse) 
 Muco acastanhado pode indicar infeção bacteriana 
 Muco sanguinolento 
 Febre elevada por mais de 48horas 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
 Evitar tabaco e ambientes com fumo 
 Elevação de cabeceira 
 Humidificação do ambiente 
 Soluções salinas para inalação 
 Repouso e ingestão de líquidos 
 Pastilhas ou rebuçados demulcentes 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
CONTROLO SINTOMÁTICO: 
 Anti-histamínicos H1 de 1ª geração 
o Clemastina, dimentindeno, prometazina, difenidramina 
 Paracetamol 500mg 6h/6h ou 1g de 8h/8h (máximo 4g/dia) 
 AINE’s (ibuprofeno e naproxeno) – preferível usar paracetamol 
 Descongestionantes nasais (oral ou tópico) 
o Fenilefrina, Pseudoefedrina, Oximetazolina 
 Antitússicos de ação central 
o Codeína, dextrometorfano 
 Anticolinérgicos 
o Ipratrópio e tiotrópio 
 
 
DOR DE GARGANTA: 
-- é importante distinguir se este sintoma é consequência da gripe ou de uma patologia 
mais severa (febre glandular, agranulocitose iatrogénica por imunossupressão, 
candidíase, infeção estreptocócica) 
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 AINE’s por via sistémica: 
o Ibuprofeno 200-400mg de 8h/8h a 6h/6h (máx. 3,2g/dia) 
o Naproxeno 250-500mg de 12h/12h a 24h/24h (máx. 1,5g/dia) 
o Diclofenac 50mg de 8h/8h (máx. 200mg/dia) 
 Antibacterianos: em pastilhas para a garganta. Eficácia duvidosa contra 
rinovírus. Amigdalite por infeção bacteriana necessita de antibioterapia 
sistémica. 
 Antisséticos: desinfeção tópica 
 Anestésicos locais: úteis quando há dificuldade na deglutição. Pastilhas com 
benzocaína. Sprays com lidocaína ou benzocaína. 
Aconselhamento 
Gripe RIC 
❖ Descanso, preferencialmente na 
cama 
❖ Tentar dormir o máximo 
possível 
❖ Beber grandes quantidades de 
líquidos 
❖ Evitar fumar e bebidas 
alcoólicas 
❖ Tratamento sintomático e da 
febre com MNSRM 
❖ Considerar consulta médica se 
os sintomas se mantiverem 
durante algum tempo 
❖ Sintomas resolúveis com 
MNSRM e bebidas quentes 
❖ Na ausência de complicações, 
não há necessidade de consulta médica 
❖ Não há necessidade de reduzir a 
atividade diária, mas é de esperar um 
nível de cansaço maior 
❖ Dormir com a cabeceira elevada 
❖ Evitar tabaco e bebidas 
alcoólicas 
 
 GRIPE: 
 Antivíricos 
o Inibidores da neuraminidase (tipos A e B): 
▪ Oseltamivir oral 
▪ Zanamivir injetável (em PT só existe uma reserva no Hospital 
Santa Maria, só requisitada em casos excecionais e é necessário 
comprovar a sua real necessidade – pessoas que precisam de 
terapia antiviral e que não podem tomar oseltamivir) 
o Inibidores da proteína M2 (canal iónico) do vírus A 
▪ Amantadina 
 Terapêutica e quimioprofilaxia da gripe sazonal: 
o Em época de atividade gripal o início do tratamento antiviral não deve 
depender da confirmação laboratorial; 
o Em doentes inicialmente não medicados, perante sinais e sintomas de 
gravidade/agravamento clínico, deve iniciar-se a terapêutica antiviral, 
independentemente do tempo de evolução da doença; 
o A história de vacinação contra a gripe sazonal não é motivo para 
protelar a terapêutica, quando clinicamente aconselhável; 
o Adultos Oseltamivir: 75 mg de 12/12 h (5 dias) 
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o Em meio hospitalar, nos doentes gravemente doentes ou com doença 
progressiva, incluindo grávidas e crianças ≥6 meses, e principalmente 
se documentada persistência da replicação viral, é recomendado: 150 
mg/dose de 12 em 12 horas (adultos) durante 10 dias. 
 
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TOSSE 
-- Expiração explosiva que constitui um mecanismo fisiológico de defesa e que tem 
por objetivo limpar a árvore traqueobrônquica de secreções e material estranho. É 
um sintoma e não uma doença. 
 
 
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CAUSAS 
 Produção de grandes quantidades de muco como mecanismo de defesa contra 
mo’s invasores: tosse produtiva 
 Irritação e inflamação da faringe causada por mo’s infetantes: tosse seca 
 Descarga das fossas nasais e corrimento nasal para a garganta 
 Asma, neoplasia, DPOC, bronquite crónica, DRGE, insuficiência cardíaca, 
fármacos 
CARACTERIZAÇÃO 
 Aguda: < 3 semanas 
 Crónica: > 3 semanas 
 Seca 
 Produtiva 
REFERENCIAÇÃO MÉDICA 
 Tosse noturna nas crianças 
 Asmáticos 
 Doentes com bronquite crónica 
 Tosse por mais de 2 semanas ou que piora 
 Muco escuro (colonização bacteriana) 
 Muco com sangue 
 Tosse produtiva em idosos com dispneia (insuficiência cardíaca) 
 Dor severa ao inspirar 
 Suspeita de RAM 
 Tosse associada a perda de peso ou fadiga 
TRATAMENTO 
-- 4 tipos de tosse: seca (irritante e não produtiva); produtiva (muco); asmática não 
produtiva e asmática produtiva 
 Supressores ou Antitússicos (tosses secas e irritantes) 
 Expectorantes (tosses produtivas) 
 Descongestionantes (tosses asmáticas) 
 Demulcentes (todos os tipos de tosse) 
TOSSE SECA E IRRITANTE: 
 Opióides (codeína e dextrometorfano) 
o Atuam no centro da tosse inibindo o seu reflexo 
o Efeitos secundários: obstipação, comportamento aditivo, depressão 
respiratória (mais na codeína, mas apenas em doses elevadas) 
o Codeína 10-20mg de 4h/4h a 6h/6h (máx. 120mg/dia) 
 Anti-histamínicos (prometazina 10-25mg/dia e difenidramina) 
o Atuam sobre as vias neuronais que envolvem o reflexo da tosse 
o Efeitos secundários: sedação, ação anticolinérgica 
o Contraindicações: glaucoma e retenção urinária 
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o Interação com outros depressores do SNC 
TOSSE PRODUTIVA: 
-- Não deve ser suprimida, porque promove a limpeza das vias aéreas 
 Expetorantes 
o Ação reflexa (iodetos e ipeca) 
o Ação direta (óleos voláteis, cânfora, mentol) 
 Mucolíticos 
o Atuam rompendo as ligações dissulfureto características do muco, 
tornando-o mais fluído e facilitando a tosse 
o Acetilcisteína 600mg/dia ou 300mg via EV ou nebulização a cada 
12horas 
o Bromexina e Ambroxol(reações alérgicas graves e reações adversas 
cutâneas graves como efeito secundário) 
TOSSE ASMÁTICA: 
-- Usam-se agentes simpaticomiméticos como descongestionantes e 
broncodilatadores 
 Efedrina e Pseudoefedrina 
 Efeitos secundários: ação cardíaca (taquicardia, vasoconstrição…) 
 Interagem com os iMAO e bloqueadores beta 
TOSSE DE ETIOLOGIA DIVERSA: 
 Demulcentes: revestem a mucosa da faringe, diminuindo a irritação que 
provoca tosse. Formas farmacêuticas diversas que contém glicerol, mel, limão, 
etc. Visto que têm um teor de açúcar elevado é necessário ter precaução com 
diabéticos e crianças. 
RINITE ALÉRGICA 
-- Doença nasal sintomática; reação de hipersensibilidade tipo I, mediadas por IgE 
-- Sazonal, perene ou ocupacional 
CAUSAS 
 Alergénios 
 Poluentes 
 Aspirina 
DOENÇAS ASSOCIADAS 
 Asma 
 Sinusite 
 Conjuntivite 
 
SINTOMAS 
 Rinorreia 
 Obstrução nasal 
 Prurido nasal 
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 Espirros 
 Sintomas oculares 
 Asma 
 Tosse (por vezes) 
SINTOMAS QUE SUGEREM RINITE ALÉRGICA: 
 2 ou mais dos seguintes sintomas durante mais de 1 hora na maioria dos dias: 
o Rinorreia anterior ou posterior aquosa 
o Espirros (normalmente paroxísticos) 
o Obstrução nasal 
o Prurido nasal 
o Conjuntivite (bilateral) 
SINTOMAS NÃO ASSOCIADOS COM RINITE (REFERENCIAR A MÉDICO): 
 Sintomas unilaterais 
 Obstrução nasal sem outros sintomas 
 Rinorreia mucopurulenta 
 Rinorreia posterior (com muco espesso e/ou sem rinorreia anterior) 
 Dor 
 Epistaxe recorrente 
 Anosmia 
 
REFERENCIAÇÃO MÉDICA 
 Sintomas persistentes moderados a severos 
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 Sintomas sugestivos de asma não diagnosticada ou descontrolada 
 Sinais de infeção associados (descarga purulenta, dor de garganta, febre…) 
 Sintomas que não resolvem até duas a quatro semanas da 1ª avaliação por 
farmacêutico 
 Gravidez 
 Crianças com menos de 12 anos 
AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE 
-- Escalas visuais analógicas (VAS) para sintomas nasais e para sintomas oculares 
TRATAMENTO 
1. Educação do paciente 
2. Evitar os alergénios (quando possível) 
3. Farmacoterapia (segurança, eficácia e facilidade de administração) 
4. Imunoterapia (eficácia, pode alterar o curso natural da doença) 
 
FÁRMACOS USADOS: 
 Anti-histamínicos H1 (oral, intranasal ou intraocular) 
 Corticosteróides (intranasal) 
 Cromonas (intranasal ou intraocular) 
 Descongestionantes (intranasal ou oral) 
 Anticolinérgicos 
 Antileucotrienos 
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-- Em caso de melhoria, baixar um degrau 
-- Em caso de agravamento, subir um degrau 
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DESCONGESTIONANTES NASAIS SISTÉMICOS: 
 Fenilefrina 10 mg 4-6h 
 Pseudoefedrina 60 mg 4-6h 
EFEITOS ADVERSOS: HIPERTENSÃO, PALPITAÇÕES, INQUIETAÇÃO, AGITAÇÃO, TREMOR, 
INSÓNIA, CEFALEIA, SECURA DAS MEMBRANAS MUCOSAS, RETENÇÃO URINÁRIA, 
EXACERBAÇÃO DO GLAUCOMA OU TIREOTOXICOSE 
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-- Precaução em doentes cardíacos 
-- Em associação com anti-histamínicos H1 orais são mais eficazes, mas os efeitos 
secundários são mais 
 
DESCONGESTIONANTES NASAIS TÓPICOS: 
 
Fármaco Concentração Adultos 6-12 anos 2 a 6 anos 
Fenilefrina 0,5% 4h/4h 
Não 
recomendado 
Não 
recomendado 
Fenilefrina 0,25% 4h/4h 4h/4h 
Não 
recomendado 
Oximetazolina 0,05% 12h/12h 12h/12h 
Não 
recomendado 
Oximetazolina 0,025% ----- ---- 12h/12h 
*2-3 gotas ou pulverização 
** Menos efeitos secundários que os descongestionantes sistémicos 
*** Atuam mais rapidamente e são mais eficazes 
Em uso prolongado (+ 10 dias) podem causar rinite medicamentosa (limitar duração 
do tratamento) 
 
ANTI-HISTAMÍNICOS H1: 
 
CORTICOSTERÓIDES: 
 
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ANTICOLINÉRGICOS: 
 
CROMONAS: 
 
ANTILEUCOTRIENOS: 
 
IMUNOTERAPIA SUBCUTÂNEA 
 Altera a história natural da doença alérgica 
 Após injeção, monitorizar durante 20 minutos 
 Doentes insuficientemente controlados pela farmacoterapia convencional 
 Não recomendado em crianças com menos de 5 anos 
 
IMUNOTERAPIA SUBLINGUAL E NASAL 
 Podem usar doses 50 a 100 vezes superiores 
 Doentes que tiveram efeitos secundários ou que recusaram a imunoterapia 
subcutânea 
 Não recomendado em crianças com menos de 5 anos 
RINITE ALÉRGICA NA CRIANÇA 
 Mesmos esquemas terapêuticos, basta ajustar a dose 
 Abaixo de 2 anos não é recomendado (pouca info) 
 Evitar anti-histamínicos H1, glucocorticóides orais ou IM 
 Glucocorticoides intranasais eficazes: Mometasona e Fluticasona (não 
interferem com o crescimento) 
 Mais seguro: Cromoglicato dissódico 
 
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ASMA 
-- Inflamação crónica das vias aéreas 
 
CAUSAS 
 Fatores genéticos (rinite, urticária e eczema, testes subcutâneos positivos, 
níveis elevados de IgE) 
 Fatores ambientais (vírus, exposição ocupacional, alergénios) 
 
SINTOMAS 
 Pieira 
 Falta de ar 
 Aperto no peito 
 Tosse 
* Podem ser desencadeados ou agravados por infeções virais, alergénios, tabaco, 
exercício físico e stress 
* Variam ao longo do tempo e em intensidade 
* Presença de mais que um sintoma 
 
 Fluxo de ar expiratório variável (dificuldade em expulsar o ar para fora dos 
pulmões) devido a broncoconstrição, espessamento da parede das vias aéreas 
e muco aumentado 
 
SINTOMAS PODEM NÃO SER CAUSADOS POR ASMA SE: 
 Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios 
 Produção crónica de expetoração 
 Falta de ar associada a tonturas, sensação de cabeça leve ou formigueiro 
periférico 
 Dor no peito 
 Dispneia induzida por exercício físico com inspiração ruidosa 
 
DIAGNÓSTICO 
1) Paciente tem sintomas respiratórios que apoiem o diagnóstico de asma? 
2) Historial clínico e exames apoiam o diagnóstico de asma? 
3) Espirometria/FEV com teste de reversibilidade apoiam o diagnóstico de 
asma? 
4) Tratar como asma 
 
*Verificar a possibilidade de diagnóstico alternativo 
** Repetir testes se inconclusivos 
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** Em caso de urgência clínica (e outros diagnósticos forem improváveis) usar 
tratamento empírico: glucocorticóide inalatório (ICS) + SABA (short acting beta2 
agonist) → Ver resposta → Fazer testes de diagnóstico 1-3 meses 
 
 
LIMITAÇÃO VARIÁVEL DO FLUXO AÉREO 
PRESENÇA DE LIMITAÇÃO DE FLUXO DE AR : 
 FEV/FVC reduzido 
o Normal → ADULTOS: > 0,75-0,80; CRIANÇAS: > 0,90 
CONFIRMAR QUE A VARIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR É MAIOR QUE EM INDIVÍDUOS 
SAUDÁVEIS: 
 Reversibilidade excessiva ao broncodilatador (ADULTOS: FEV aumenta > 
12% e > 200 ml; CRIANÇAS: > 12%) 
 Variabilidade diurna excessiva em 1-2 semanas 2x/dia 
 Aumento significativo no FEV1 ou PFE após 4 semanas de tratamento de 
controlo) 
SE O TESTE INICIAL FOR NEGATIVO : 
 Repetir quando sintomático ou após administração de broncodilatador 
 Referenciar para testes adicionais (< 5 anos ou idoso) 
 
EXAME FÍSICO 
 Pieira na auscultação, mas geralmente normal 
PIEIRA TAMBÉM SE PODE ENCONTRAR EM INFEÇÕES RESPIRATÓRIAS, 
DPOC, DISFUNÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES, OBSTRUÇÃO 
ENDOBRÔNQUICA OU APÓS INALAÇÃO DE UM CORPO ESTRANHO 
 Pieira pode estar ausente em exacerbações de asma grave (“peito silencioso”) 
 
AVALIAÇÃO DA ASMA 
 Avaliar controlo dos sintomas nas últimas 4 semanas 
 Avaliar fatores de risco para maus resultados 
 
PROBLEMAS DO TRATAMENTO: 
 Verificar técnica inalatória e adesão 
 Perguntar sobre efeitos colaterais 
 Plano de ação escrito? 
 Atitudes e metas do paciente para a asma? 
 
COMORBILIDADES: 
 Rinosinusite, DRGE, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão, 
ansiedade (sintomas e má qualidade de vida) 
 
AVALIAÇÃO “GINA” PARA O CONTROLO DE SINTOMAS: 
 
1) Controlo de sintomas 
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2) Fatores de risco para maus resultados 
3) Fatores de risco para exacerbações: 
a. Já foi intubado para asma 
b.Sintomas de asma não controlados 
c. Ter uma ou mais exacerbações no último ano 
d. FEV1 baixo 
e. Má técnica inalatória e má adesão 
f. Tabagismo 
g. FeNO elevado em adultos com asma alérgica (Durante a inflamação 
das vias aéreas, produção de NO aumenta) 
h. Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea 
4) Fatores de risco para limitação de fluxo aéreo: 
a. Não fez tratamento com ICS 
b. Tabagismo 
c. Exposição ocupacional 
d. Hipersecreção de muco 
e. Eosinofilia sanguínea 
5) Fatores de risco para efeitos secundários da medicação: 
a. Toma corticoesteróides orais frequentemente 
b. ICS em dose elevada 
c. Inibidores CYP450 
 
AVALIAR GRAVIDADE DA ASMA 
-- Avaliada retrospetivamente a partir do nível de tratamento necessário para controlar 
os sintomas e as exacerbações 
-- Avaliar após o doente ter feito tratamento por vários meses 
-- Gravidade pode variar ao longo do tempo 
 
 Asma ligeira (Passos 1 ou 2) 
 Asma moderada (Passo 3) 
 Asma grave (Passos 4 ou 5) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ver técnica inalatória do paciente. Discutir aderência e barreiras ao uso
Confirmar diagnóstico de asma
Remover potenciais fatores de risco. Avaliar e gerir comorbilidades
Considerar aumentar degrau do tratamento
Referenciar a especialista (se não controlada em 3-6 meses com passo 4)
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OBJETIVOS DO MANUSEAMENTO DA ASMA 
 Controlar sintomas 
 Reduzir o risco de exacerbações 
 
TRATAMENTO INICIAL 
 Instituir cedo um tratamento de controlo 
 Indicações para ICS regular em baixas doses se: 
o Sintomas de asma mais de 2x por mês 
o Acordar devido a asma mais que 1 vez por mês 
o Sintomas de asma + Fator de risco para exacerbações 
 Considerar subir um degrau se: 
o Sintomas de asma problemáticos na maioria dos dias 
o Acordar devido a asma uma ou mais vezes por semana 
 Se a apresentação inicial da asma for uma exacerbação: 
o Curso curto de corticoesteróides orais e iniciar tratamento regular 
 
* Rever a resposta 2-3 meses depois ou se houver urgência clínica. Ajustar o 
tratamento se necessário. 
* Considerar descer um degrau se a asma estiver bem controlada por 3 meses 
 
 
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PASSO 5: 
 Tiotrópio: pacientes com 12 anos ou mais com historial de exacerbações 
 Anti-IgE (Omalizumab): pacientes com asma alérgica grave 
 Anti-IL5 (Mepolizumab (SC) ou Reslizumab (IV): asma eosinófila grave (12 
anos ou mais) 
 Outros tratamentos: 
o Tratamento dirigido ao muco 
o Dose baixa de corticosteróide oral (efeitos 2ºs sistémicos – monitorizar 
osteoporose) 
* Doses baixas apresentam mais benefícios clínicos 
* Uso prolongado – efeitos secundários sistémicos 
 
 
ADULTOS E CRIANÇAS > 12 ANOS: 
 
 
CRIANÇAS 6-11 ANOS: 
 
 
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MONITORIZAÇÃO E AJUSTE DO TRATAMENTO 
 
MONITORIZAÇÃO: 
 Avaliar 1-3 meses após o início do tratamento e a cada 3-12 meses 
 Gravidez: a cada 4-16 semanas 
 Exacerbação: após 1 semana 
 
AUMENTAR DEGRAU DE TRATAMENTO: 
 Asma mal controlada: aumento sustentado durante 2-3 meses 
 Infeção viral ou alergénio: aumento durante 1-2 semanas 
 Ajuste diário se tomar ICS em baixa dose + Formoterol + regime de alívio 
 
DESCER DEGRAU DE TRATAMENTO: 
 Asma bem controlada durante 3 meses 
 Encontrar dose mínima eficaz de cada doente 
 
SKILLS E ADESÃO – NEBULIZADORES 
 Treino de habilidades para uso de dispositivos inaladores: 
o Escolher o mais apropriado 
o Rever técnica de inalação 
o Demonstrar uso correto 
o Checklists 
 Verificar e melhorar a adesão com medicamentos para a asma 
 
TRATAR FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS 
 Autogestão (sintomas, FEV, plano escrito…) 
 Uso de um regime que diminui exacerbações 
 Evitar exposição ao fumo do tabaco 
 Alergia alimentar confirmada: prevenção alimentar 
 Asma grave: consultar centro especializado 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 Cessação tabágica 
 Atividade física 
 Gestão da asma ocupacional 
 AINE’s (não usar se tiver asma) 
MANUSEAMENTO DE EXACERBAÇÕES (3 NÍVEIS) 
1) Pelo próprio doente, com planos escritos 
2) Nos cuidados de saúde primários 
3) Nos cuidados de agudos 
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GESTÃO DE EXACERBAÇÕES EM CUIDADOS PRIMÁRIOS OU AGUDOS: 
 Avaliar a gravidade da exacerbação ao iniciar o SABA e o oxigénio 
 Considere causas alternativas da falta de ar aguda 
 Organizar a transferência imediata para uma unidade de tratamento agudo se 
grave 
 Iniciar o tratamento com doses repetidas de SABA. Corticosteróide oral 
precoce e fluxo controlo de oxigénio. 
 
EXACERBAÇÕES GRAVES: 
 Adicionar brometo de ipratrópio e considerar SABA em nebulizador 
 Se resposta inadequada: sulfato de magnésio IV 
 
DPOC 
-- Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 
-- Doença frequente, evitável e tratável 
-- Sintomas respiratórios e limitação persistente do fluxo de ar 
-- Resposta inflamatória aumentada das vias respiratórias devido a anomalias das vias 
aéreas e/ou alvéolos, causadas por exposição a partículas nóxias ou gases 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
 Fatores do hospedeiro 
 Ocupação 
Anormalidade nas 
vias aéreas, 
enfisema e efeitos 
sistémicos
Danos e 
inflamação 
pulmonar
Sintomas, 
Exacerbações e 
Comorbilidades
Limitação de 
fluxo de ar 
permanente
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 Fumo do tabaco 
 Poluentes 
SINTOMAS 
 Dispneia 
 Tosse crónica 
 Produção de expetoração 
DIAGNÓSTICO 
 Espirometria 
 
INDICADORES PARA DIAGNÓSTICO: 
 Dispneia progressiva ao longo do tempo, que piora com exercício físico e 
persistente 
 Tosse crónica que pode ser intermitente e não produtiva. Sibilos recorrentes. 
 Produção de muco crónica 
 Infeções do trato respiratório inferior recorrentes 
 Fatores de risco 
 História familiar 
 Fatores de infância (baixo peso ao nascer ou infeções respiratórias infantis) 
 
OUTRAS CAUSAS DE TOSSE CRÓNICA: 
 Intratorácicas 
o Asma, cancro do pulmão, tuberculose, bronquiectasia, insuficiência 
cardíaca esquerda, doença intersticial pulmonar, fibrose quística, tosse 
idiopática. 
 Extratorácicas 
o Rinite alérgica crónica 
o Síndrome de corrimento nasal posterior (PNDS) 
o Síndrome tússico das vias aéreas superiores (UACS) 
o RGE 
o Medicação (iECAs) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Asma 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Bronquiectasia 
 Bronquiolite obliterativa 
 Panbronquiolite difusa 
 
ESPIROMETRIA 
-- Permite fazer o diagnóstico da DPOC 
-- Avaliar a gravidade da obstrução das vias aéreas (prognóstico) 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 22 
-- Permite medir o volume de ar expirado por uma pessoa e o tempo necessário para 
o fazer 
-- Avaliação de follow-up: decisões terapêuticas (farmacológicas e não farmacológicas, 
diagnósticos alternativos) e identificação de um declínio rápido se existente. 
 
FVC (Forced Vital Capacity): volume máximo de ar que pode ser expirado 
FEV1 (Forced Expired Volume in 1 second): mede a rapidez com que o pulmão 
pode esvaziar 
FEV1/FVC: se abaixo de 0,70 → Fluxo limitado 
 
 
 Diagnostica-se com DPOC quando na presença de sintomas crónicos e/ou 
exposição a fatores de risco, se demonstra obstrução ao débito aéreo por 
alteração espirométrica (FEV1/FVC < 70% após broncodilatação) 
AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE 
 Avaliação deve incluir o impacto atual dos sintomas, o risco de exacerbações 
futuras e a gravidade da obstrução ao débito aéreo 
 Dispneia deve ser avaliada pela escala mMRC (Se >= 2 é elevada) 
 
AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA E GRAVIDADE DAS EXACERBAÇÕES: 
 2 ou + exacerbações no ano anterior: risco elevado de exacerbações futuras 
 1 ou + internamentos hospitalares por exacerbação da DPOC no ano 
anterior: risco elevado de exacerbações futuras 
 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA OBSTRUÇÃO CRÓNICA: 
 
Em pacientes com FEV1/FVC < 0,70: 
GOLD 1 Leve FEV1 > 80% 
GOLD 2 Moderado FEV1 entre 50% e 80% 
GOLD 3 Grave FEV1 entre 30% e 50% 
GOLD 4 MuitoGrave FEV1 < 30% 
 
VACINAS RECOMENDADAS 
 Influenza 
 Pneumococos 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 23 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DPOC: 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRUPO A: 
 Broncodilatadores inalados de curta duração (SABA ou SAMA) em 
monoterapia 
 Se sintomas persistentes: adicionar LABA ou LAMA 
 
GRUPO B: 
 LABA ou LAMA 
 Pessoas com dispneia persistente: LABA + LAMA 
 Dispneia grave: LABA + LAMA 
 
GRUPO C: 
 LAMA em monoterapia 
 Persistência de exacerbações: LABA + LAMA ou LABA + ICS 
 
GRUPO D: 
 LABA + LAMA 
 Persistência de exacerbações: adicionar ICS 
 
NUNCA PRESCREVER: 
 ICS em monoterapia 
 Antitússicos 
 Antagonistas dos leucotrienos 
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 24 
-- Seguimento clínico com consulta no mínimo a cada 6 meses com recurso a clínica 
e espirometria 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
 Atividade física diária 
 Reabilitação respiratória 
 
REFERENCIAÇÃO MÉDICA 
 Diagnóstico incerto ou não estabelecido 
 Início da doença antes dos 40 anos 
 Suspeita de défice de alfa-1-antitripsina 
 Formas graves de DPOC (C e D) 
 Sintomas desproporcionados para o grau de obstrução brônquica 
 Dispneia persistente (mMRC > 2) e/ou exacerbações recorrentes apesar de 
terapêutica otimizada 
 Indicação para reabilitação respiratória, quando não disponíveis nos cuidados 
de saúde primários 
 
MANUSEAMENTO DE EXACERBAÇÕES 
 SABA e/ou SAMA em doses mais elevadas e/ou frequentes 
 Prednisolona 40mg/dia por via oral, ou equivalente, durante 5 dias 
 Terapêutica antibiótica empírica (5-7 dias): 
o Amoxicilina + Ácido Clavulânico OU Macrólido OU Doxiciclina 
o Levofloxacina (ou Moxifloxacina) em pessoas com terapêutica 
antibiótica prévia ou fatores de risco adicionais 
o Oxigenoterapia (hipoxemia) 
 
REFERENCIAÇÃO AO SERVIÇO DE URGÊNCIA 
 Dispneia grave 
 Hipoxemia e/ou sinais de insuficiência respiratória 
 Alteração do estado de consciência 
 Refratoriedade à terapêutica inicial 
 
COMORBILIDADES 
 Doença cardiovascular 
 Osteoporose 
 Carcinoma do pulmão 
 Infeções severas 
 Diabetes e síndromes metabólicos 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 25 
 
 
 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
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Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
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PNEUMONIA 
 
 Pneumonia comunidade: Streptococcus pneumoniae (principal) 
 Patogénios atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Clamydophila 
pneumoniae 
 Idosos em lares ou pessoas alcoólicas: Staphylococcus aureus ou bacilos 
Gram – 
 Pneumonia nosocomial: bacilos aeróbios Gram – e S. aureus 
 
Em idade pediátrica geralmente a causa é um vírus: VSR, parainfluenza e 
adenovírus. As bactérias envolvidas são S. pneumoniae, Streptococcus do Grupo A e 
S. aureus 
SINAIS E SINTOMAS 
 Início abrupto de febre, arrepios e tosse produtiva 
 Coloração rosada da expetoração e hemóptises 
 Dor no peito 
EXAME FÍSICO 
 Taquipneia e taquicardia 
 Sons respiratórios diminuídos na zona afetada 
 Crepitação inspiratória durante a expansão do pulmão 
RADIOGRAFIA TORÁCICA 
 Infiltrado segmentar 
TESTES LABORATORIAIS 
 Leucocitose com predomínio de polimorfonucleares 
 Gasimetria arterial com baixa saturação de oxigénio 
 Oximetria de pulso também com baixo teor de oxigénio 
CLÍNICA 
 Pneumonia por anaeróbios: aparece de forma indolente, com tosse, febre 
baixa, perda de peso. Expetoração com cheiro pútrido 
 Pneumonia nosocomial normalmente causada por ventilação mecânica. Risco 
aumentado com uso prévio de ABs e/ou anti-histamínicos H2 
 Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae: início gradual, com febre, dor de 
cabeça e mal-estar e tosse persistente, inicialmente não produtiva. Sinais 
extrapulmonares frequentes: náuseas, vómitos, diarreia, mialgias, artralgias, 
rash cutâneo 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 28 
TRATAMENTO 
-- Erradicar o agente causal e cura clínica completa 
-- Minimizar morbilidade associada 
-- Avaliar a função respiratória e despistar sinais de doença sistémica (desidratação ou 
sépsis) 
-- Cuidados de suporte: oxigénio para hipoxemia, ressuscitação com fluídos, 
broncodilatadores para broncoespasmo, fisioterapia do tórax se houver sinais de 
retenção de secreções 
-- Providenciar hidratação, suporte nutricional e controlo da febre 
-- Iniciar terapia empírica e depois ajustar 
-- Avaliar resolução dos sintomas 
ADULTOS 
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CRIANÇAS 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
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REFERENCIAÇÃO MÉDICA (CRIANÇAS) 
 Presença de hipoxémia (SpO2 < 92%) 
 Ausência de sons respiratórios na auscultação pulmonar e percussão revela 
macicez (possível derrame pleural) 
 Crianças < 4 meses 
 Crianças com vómitos incoercíveis, dificuldade respiratória significativa e 
incapacidade dos familiares para prestação de cuidados e vigilância 
 Febre que persiste após 48h do início da terapêutica, aumento da dificuldade 
respiratória ou outros sinais de deterioração clínica como agitação ou 
prostração 
 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 31 
OTITE MÉDIA 
-- Inflamação do ouvido médio 
-- Otite média aguda: início rápido de sinais e sintomas 
-- Maior prevalência na infância e em crianças 
-- Segue-se normalmente a infeção viral do trato respiratório superior que causa 
disfunção das trompas de Eustáquio e inchaço da mucosa do ouvido médio 
FATORES DE RISCO 
 Inverno 
 Frequência de creches 
 Alimentação com leite sintético na infância 
 Colonização nasofaríngea com patogénios do ouvido médio 
 
CAUSA MAIS COMUM 
 Streptococcus pneumoniae (20 a 35%) 
 Estirpes atípicas de Haemophilus influenzae (20-30%) – níveis elevados de 
resistências 
 Moxarella catarrhalis (20%) – resistente a quase todos os AB’s 
 Etiologia viral 
SINAIS E SINTOMAS 
 Otalgia 
 Irritabilidade 
 Estiramento do ouvido 
 Membrana do ouvido acinzentada, abaulada 
 Febre (25% dos casos, geralmente crianças) 
 
* Por vezes antecedidos por sintomas de constipação 
* Resolução da afeção demora cerca de 1 semana, febre passa em 2-3 dias 
 
TRATAMENTO 
-- Redução dos sinais e sintomas, erradicação da infeção, prevenção de complicações, 
evicção de antibióticos desnecessários e desadequados 
-- Muitas crianças não precisam de antibioterapia, apenas tratamento sintomático 
-- Crianças 6 meses – 2 anos: tratamento AB atrasado (48h a 72h) → parece diminuir 
os efeitos secundários e minimizar resistências 
 
DOR E MAL ESTAR: 
 Paracetamol e Ibuprofeno 
 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 32 
ANTIBIÓTICO DE ELEIÇÃO: 
 Amoxicilina em doses elevadas (80-90 mg/kg/dia em 2 doses) durante 5-7 
dias 
 Em caso de falha, Amoxicilina + Ácido Clavulânico em doses elevadas OU 
Cefuroxima (30 mg/kg/dia em 2 doses diárias) durante 5-7 dias 
 Alergia a beta-lactâmicos: Azitromicina 10 mg/kg/dia (dia 1) e 5 mg/kg/dia 
(dia 2-5) 
 
OTITE MÉDIA RECORRENTE 
 3 episódios em 6 meses ou 4 episódios em 12 meses 
 Cuidado especial em crianças com menos de 3 anos (risco de perda de audição 
e disfunções de linguagem e aprendizagem) 
 Vacinação contra influenza e pneumococos pode diminuir risco de otite média 
aguda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
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FARINGITE 
-- Infeção aguda da orofaringe 
-- Complicações não supurativas: febre reumática, glomerulonefrite aguda e artrite 
reativa 
-- Período de incubação: 2-5 dias 
CAUSAS 
 Vírus (maioritariamente) 
 Streptococcus pyogenes (grupo A) 
SINAIS E SINTOMAS 
 Dor de garganta de início súbito (autolimitada) 
 Dor ao engolir 
 Febre 
 Dor de cabeça, náuseas, vómitos, dor abdominal (+ comum em crianças) 
 Eritema, inflamação das amígdalas e laringe 
 Gânglios linfáticos aumentados e moles 
 
TESTES 
 Pesquisa de estreptococosbeta hemolíticos do grupo A através de zaragatoa e 
cultura 
TRATAMENTO 
-- Melhorar sinais e sintomas, minimizar efeitos adversos dos fármacos usados, 
prevenção da transmissão, prevenção da febre reumática e complicações supurativas 
-- Limitar antibioterapia aos casos com teste laboratorial positivo e clínica apoiante 
 Dor e febre: Paracetamol e AINE’s (AINE’s aumentam o risco de fasceíte 
necrosante) 
 Teste positivo para S. pyogenes: Penicilina benzatínica IM, dose única, 
1 200 000 UI 
o Alternativa: Amoxicilina 500mg 8h/8h durante 10 dias 
o Alergia: Eritromicina (macrólidos) 500 mg 6h/6h durante 10 dias ou 
Azitromicina (menos efeitos secundários) 
 
SINUSITE 
-- Inflamação e/ou infeção da mucosa do sinus perinasal 
-- Geralmente de origem viral 
-- Sinusite de origem bacteriana pode ser aguda (menos de 30 dias com resolução de 
sintomas) ou crónica (episódios de inflamação de duração superior a 3 meses, com 
persistência de sintomas respiratórios) 
 S. pneumoniae e H. influenzae 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 35 
-- Sinusite crónica é geralmente polimicrobiana (aumento da prevalência de 
anaeróbios, bacilos Gram – e fungos) 
SINUSITE AGUDA 
ADULTOS: 
 Descarga nasal/congestão 
 Dor no maxilar ou no sinus, que pode irradiar 
 Sintomas severos que duram mais de 7 dias sugerem envolvimento bacteriano 
e devem ser tratados com antibioterapia 
 
CRIANÇAS: 
 Descarga nasal e tosse por mais de 10-14 dias e febre superior a 39ºC ou 
inchaço da face e dor são indicações para antibioterapia 
SINUSITE CRÓNICA 
 Sintomas similares aos da sinusite aguda, mas mais inespecíficos 
 Rinorreia associada a exacerbações agudas 
 Pode ocorrer tosse crónica não produtiva, dor de cabeça e laringite 
 Infeções crónicas e recorrentes até 4 por ano, que não respondem a 
nebulização nem descongestionantes 
TRATAMENTO 
-- Redução dos sinais e sintomas, manter a permeabilidade dos seios perinasais, 
erradicação da infeção bacteriana com tratamento adequado, diminuição da duração 
da doença, prevenção de complicações e prevenção da evolução para forma crónica 
-- Recuperação espontânea comum nas infeções virais 
 
 Descongestionantes nasais: Fenilefrina e Oximetazolina 
o Reduzem a inflamação por vasoconstrição 
 Descongestionantes orais 
 Irrigação da cavidade nasal com soluções salinas 
 Anti-histamínicos contraindicados (efeito anticolinérgico que seca as mucosas 
perturbando a “clearance” das secreções 
 
SINUSITE AGUDA BACTERIANA: 
 Amoxicilina 500mg-1g 8h/8h (10-14 dias) 
o Alergia: Macrólidos (Azitromicina ou Claritromicina) ou 
Fluorquinolonas respiratórias (Levofloxacina) 
 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
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TUBERCULOSE 
-- Doença infeciosa transmissível causada por Mycobacterium tuberculosis 
-- Infeção silenciosa e latente ou doença ativa ou progressiva 
-- Transmite-se por tosse e espirros 
 
FATORES DE RISCO 
 Infeção por HIV (especialmente entre os 25 e 44 anos) 
SINAIS E SINTOMAS 
 Manifestações inespecíficas indicando apenas um processo infecioso lento. 
Início gradual 
 Perda de peso 
 Fadiga 
 Tosse produtiva 
 Febre 
 Suores noturnos 
 Contagem leucocitária ligeiramente aumentada com predomínio de linfócitos 
DIAGNÓSTICO 
 Teste de tuberculina (Método de Mantoux: injeção intracutânea de PPD 
contendo 5 unidades de tuberculina, com leitura 48h a 72h depois) 
 Confirmação necessária por radiografia do tórax e exame microbiológico da 
expetoração ou outro material infetado 
OBJETIVOS 
 Identificação rápida de novos casos 
 Isolamento dos doentes com doença ativa 
 Colheita de amostras para cultura 
 Resolução de sinais e sintomas 
 Atingir um estado “não infecioso” para terminar o isolamento 
 Adesão ao regime terapêutico 
 Curar o mais rápido possível (em geral 6 meses de tratamento) 
TRATAMENTO 
-- Mínimo de 2 fármacos, geralmente dão-se 3 ou 4 em simultâneo 
-- Tratamento continuado pelo menos durante 6 meses. Pode demorar anos nas 
formas multirresistentes 
-- Toma assistida pode melhorar a adesão à terapêutica 
-- Suporte nutricional e terapêutica de comportamentos aditivos se necessário 
-- Em alguns casos pode ser necessária cirurgia para remover tecidos destruídos 
 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
 37 
Tratamento farmacológico 
INFEÇÃO LATENTE: 
 Isoniazida 300 mg/dia durante 9 meses 
 Rifampicina 600 mg/dia durante 4 meses (se suspeita de resistência ou 
intolerância à Isoniazida) 
 Grávidas, alcoólicos e doentes com dieta pobre que tomem isoniazida devem 
tomar um suplemento de 10 a 50 mg diário de piridoxina (vitamina B6) para 
reduzir a incidência de efeitos no SNC e neuropatia periférica 
 
TRATAMENTO STANDARD: 
 Isoniazida 300 mg/dia 
 Pirazinamida 1500 mg/dia 
 Etambutol 1200 mg/dia 
 Rifampicina 600 mg/dia, tratamento de 2 meses, seguido de Isoniazida 300 
mg/dia + Rifampicina 600 mg/dia por mais 4 meses 
 
* Importante ir fazendo colheitas e medindo a sensibilidade aos AB’s 
 
 Respondedores lentos (mantém culturas positivas após 2 meses de terapêutica) 
com lesões cavitárias evidenciadas por RX e VIH+, devem ser tratados por 9 
meses e pelo menos mais 6 meses a partir do momento em que as culturas 
passem a ser negativas 
 Resistência: introduzir 2 ou mais fármacos para as quais o doente seja naif 
 
FÁRMACOS DE SEGUNDA LINHA: 
 Cicloserina 
 Etionamida 
 Estreptomicina 
 Amicacina 
 Capreomicina 
 Levofloxacina 
 Moxifloxacina 
AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO 
-- Maior problema é falta de adesão à terapêutica 
 Monitorizar azoto e ureia séricos, creatinina, transaminases e hemograma 
completo numa base periódica 
 Suspeita de hepatotoxicidade se transaminases > 5x o normal ou bilirrubina 
total > 3 mg/dl. Descontinuar o agente causal e escolher alternativa 
 Isoniazida: Hepatotoxicidade e Neurotoxicidade 
 Rifampicina: elevação das enzimas hepáticas, indutor enzimático e pode 
potenciar a eliminação de muitos fármacos; dá coloração avermelhada à urina, 
secreções e lentes de contacto 
Farmacoterapia e Saúde Pública 
 
 
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 Etambutol: nevrite retrobulbar, mudança na acuidade visual e incapacidade 
de ver a cor verde. 
 Estreptomicina: lesão do 8º nervo craniano (função vestibular e audição); 
nefrotoxicidade