Resumo 02 e 03 Dismenorreia e SPM (2)

Prévia do material em texto

Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
GINECOLOGIA 2º UNIDADE
LIA DAMÁSIO
DISMENORREIA
___
INTRODUÇÃO 2
DISMENORREIA PRIMÁRIA 2
Etiologia 3
História 3
Exame Físico 4
Diagnóstico 4
Fatores de risco 4
Tratamento 5
Não farmacológico: 5
INTRODUÇÃO 6
QUADRO CLÍNICO 7
ETIOLOGIA 7
DIAGNÓSTICO 8
Critérios diagnósticos 8
Critérios para Transtorno Disfórico Pré-Menstrual 8
TRATAMENTO 9
1
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
INTRODUÇÃO
Dismenorreia significa a dor pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual, mais
conhecida como “cólica”. É o sintoma ginecológico mais comum, presente em 90% das
mulheres.
É classificada, em relação à etiologia, como primária ou secundária.
1. Dismenorreia primária
Consiste em uma dor abdominal que ocorre durante o ciclo menstrual e não está
associada a outras doenças ou patologias, sendo derivada do próprio ciclo menstrual.
2. Dismenorreia secundária
Consiste em dor abdominal associada a patologias dentro ou fora do útero, a exemplo da
endometriose.
Molime menstrual: aparecimento de discretas perturbações antes e durante a menstruação,
como cólicas uterinas leves, indisposição geral e sensibilidade mamária, que não chegam a
prejudicar a atividade diária da mulher.
DISMENORREIA PRIMÁRIA
Cólica na região suprapúbica, podendo haver irradiação para a região lombar e coxas, na
ausência de doença pélvica. Inicia-se antes e/ou durante a menstruação e costuma durar entre 8
e 72 horas, sendo mais intensa no 2º dia da menstruação.
Os sintomas costumam ser os mesmos em todos os períodos menstruais e podem estar
associados a náuseas, vômitos, diarréia, dor lombar, tontura, fadiga, enxaqueca, insônia e,
raramente, síncope e hipertermia.
Sua aparição está relacionada aos ciclos ovulatórios e sua primeira manifestação se dá, em
média, 6 meses após a menarca, visto que, antes disso, os ciclos costumam ser anovulatórios.
Quanto à prevalência, se dá, principalmente, entre 20 e 30 anos e decresce com a idade (ao
contrário da secundária).
É necessário excluir causas secundárias:
- Início tardio dos sintomas (>2 anos após a menarca), podendo apresentar uma dor
diferente a cada ciclo;
- A dor dura mais de 72 horas;
2
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
- Causas não ginecológicas: GI (SII, constipação crônica, intolerância a lactose); urinária
(cistite, litíase); osteomuscular; psicogênica (trauma, história de abuso)
Etiologia
Na fase secretora uterina, há um aumento da síntese e liberação de prostaglandinas, o que causa
uma hipercontratilidade do miométrio, resultando em isquemia muscular e hipóxia, ou seja,
dor.
Os lisossomos (responsáveis
pelas fosfolipases) são
regulados pela progesterona.
Com a queda do hormônio
ao final do ciclo menstrual,
há um aumento da
fosfolipase A2, o que leva à
hidrólise da membrana dos
fosfolipídeos e à síntese do
ácido aracdônico.
Durante a menstruação, o
aumento da disponibilidade de ácido aracdônico, a destruição intracelular e o trauma tecidual
favorecem a produção de prostaglandinas. Esse mecanismo só ocorre nos ciclos ovulatórios
(visto que a progesterona é produzida pelo corpo lúteo).
A principal prostaglandina envolvida é a PG F2α, que causa vasoconstrição uterina e contração
do miométrio.
O papel dos prostanóides (tromboxano A2) e leucotrienos ainda não está bem esclarecido.
As prostaciclinas são potentes vasodilatadores e relaxantes no útero, diminuindo a
dismenorreia.
Os leucotrienos podem ser responsáveis por alguns casos de dismenorreia primária resistente a
AINEs.
História
Avaliar a localização da dor, o início, as características e a duração dos sintomas, além de
sintomas associados.
3
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
Exame Físico
Sua realização é obrigatória para diferenciação da dismenorreia secundária. Na dismenorreia
primária, o exame físico é normal.
Achados sugestivos de dismenorreia secundária:
- Idade>25 anos
- Secreção vaginal alterada, dor à mobilização do colo → indicativo de infecções genitais
- Associação com disúria, dispareunia, infertilidade, nódulos, massas palpáveis →
indicativo de endometriose, miomas, doenças do ovário e causas não ginecológicas
- Sangramento uterino anormal e aumento do volume uterino (assimétrico) → indicativo
de mioma
- Obstrução e anormalidades congênitas
- Massas pélvicas → mioma, neoplasias, cistos de ovário
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico. Apresenta 3 critérios:
1. História compatível
2. Exame físico normal
3. Ausência de doenças de base que justifiquem a dor (pélvica ou não, ginecológicas ou
não)
Fatores de risco
Não modificáveis:
- História familiar
- Idade 7 dias
- Nuliparidade
Modificáveis:
- IMC 30
- Baixa ingestão de ômega 3
- Tabagismo
- Consumo de cafeína
- Depressão e ansiedade
- Relações conflituosas
4
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
Tratamento
Não farmacológico:
- Educação em saúde
- Dieta saudável (reduz produção de ácido aracdônico e aumenta o aporte de ômega 3)
- Atividade física (menores de 25 anos, 45 a 60 minutos, 3x por semana)
- Cessação do tabagismo
- Calor local
Farmacológico:
- 1º linha: AINES: inibem a COX, reduzindo a produção de prostaglandinas.
- Mais usados:ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenâmico e cetoprofeno
- 2º linha: contraceptivos combinados (E+P) - atuam na supressão da ovulação e do
crescimento endometrial. Sem crescimento endometrial, não há formação do tecido
secretor, logo não há produção de prostaglandinas. O padrão estudado é o ACO (pílula),
no entanto podem ser usados outros tipos de contraceptivos hormonais.
- Os AINES e os contraceptivos combinados são efetivos tanto para a amenorreia primária
quanto para secundária e podem ser iniciados antes do diagnóstico definitivo.
Cirúrgico:
- Usado em casos de resistência ao tratamento farmacológico
- LUNA: ablação laparoscópica do nervo uterosacral
- PSN: neurectomia pré sacral
- Histerectomia
Outros tratamentos:
- Tocolíticos: bloqueiam a hipercontratilidade uterina. Apresentam muitos efeitos
colaterais e ainda estão em estudo. Ex: óxido nítrico, nitroglicerina e bloqueadores de
canal de cálcio.
- Vitamina E: ação na supressão da fosfolipase A2 e atividade da COX.
- Vitamina B1: usado nos casos de deficiência de vitamina B1, com sintomas associados,
como câimbras, fadiga e redução da tolerabilidade da dor.
- Ômega 3: Há poucas evidências. Possui como efeitos adversos a exacerbação de acne e
náuseas.
5
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
SÍNDROME
PRÉ-MENSTRUAL
___
INTRODUÇÃO
A síndrome pré-menstrual é um conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais,
que apresentam caráter cíclico e recorrente. Ela se inicia na semana anterior à menstruação e se
alivia com o início do fluxo menstrual.
6
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
Esses sintomas ocorrem de uma a duas semanas antes do início da menstruação, ou seja,
durante a fase lútea, sendo tipicamente grave o suficiente para interferir em alguns aspectos da
vida.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas são muitos e variados.
Físicos:
- Aumento do volume
abdominal
- Sensação de fadiga
- Cefaleia tensional
- Enxaqueca
- Mastalgia
- Dores generalizadas
- Aumento de peso
- Tonturas
- Náuseas
- Palpitações
Psicológicos:
- Labilidade de humor
- Ansiedade
- Irritabilidade
- Depressão
- Sentimento de desvalia
- Insônia ou aumento de
sonolência
- Diminuição da memória
e concentração
- Confusão e distração
Comportamentais:
- Aumento de apetite
- Avidez por alimentos
específicos
- Não participação em
atividades sociais ou
profissionais
- Maior permanência em
casa
- Aumento do consumo
de álcool
- Diminuição da libido
ETIOLOGIA
A etiologia ainda é desconhecida. Sabe-se que a SPM é secundária à atividade cíclica ovariana.
Há uma interação complexa entre hormônios ovarianos, peptídeos opióides endógenos,
neurotransmissores centrais, prostaglandinas e sistemas autonômicos periféricos e endócrinos.
O neurotransmissor mais implicado nas manifestações clínicas da SPM é a serotonina. Contudo,há indícios da participação da β-endorfina, do GABA e do sistema nervoso autônomo.
A progesterona é metabolizada em alopregnanolona (ALLO), um neuroesteroide modulador
positivo dos receptores GABA. Acredita-se que mulheres com TDPM podem ser resistentes à
ALLO.
O estrogênio age, no sistema nervoso central, integrando e melhorando o humor e a memória,
sendo um estimulante do SNC. Por outro lado, a progesterona age como depressor do SNC,
7
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
sendo um agonista GABAa, ativador da MAO e estimulador da ação opióide das β-endorfinas.
Desse modo, o humor “bipolar” feminino (labilidade emocional) é fisiológico e esperado.
DIAGNÓSTICO
Deve haver uma diferenciação de sintomas psiquiátricos que apenas se exacerbam no período
menstrual.
Excluir causas como hipo ou hipertireoidismo.
Uso de entrevistas e questionários estruturados.
DRSP: anotação diária da severidade dos problemas.
PSST: escala de auto aplicação recordatória que reflete os critérios com escala de graus de
gravidade.
Critérios diagnósticos
1. Presença de um ou mais sintomas afetivos ou somáticos durante os 5 primeiros dias
antes da menstruação em cada um de 3 ciclos menstruais prévios
a. Sintomas afetivos: depressão, raiva, irritabilidade, ansiedade, confusão,
introversão
b. Sintomas somáticos: mastalgia, distensão abdominal, cefaléia, edema de
extremidades
2. Sintomas aliviados pelo início da menstruação
3. Sintomas presentes na ausência de qualquer terapia farmacológica, consumo de
hormônios ou abuso de drogas ou álcool
4. Sintomas ocorrem reprodutivamente durante 2 ciclos de registros prospectivos
5. Há disfunção identificável do desempenho social ou econômico
Critérios para Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
1. Pelo menos 5 sintomas afetivos ou somáticos
2. Labilidade de humor e irritabilidade em primeiro lugar, humor deprimido acentuado ou
depressão como obrigatórios
3. Sofrimento e interferências significativos
8
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
TRATAMENTO
- Educação e orientação de pacientes e familiares
- É uma patologia endócrino-ginecológica, de etiologia incerta, e não fruto da imaginação
- Apoio, empatia, escuta, acolhimento, discussão e paciência
- Tratamento individualizado
- Sempre iniciar MEV:
- Dieta equilibrada
- Evitar alimentos que possam causar retenção hídrica, café e refrigerantes
(estimulantes que podem piorar a irritabilidade)
- Evitar uso de álcool e drogas
- Aconselhamento nutricional
- Exercício aeróbico
- Suplementações:
- Vitamina B6
- Sem evidências: suplemento de cálcio, Vitex agnus castus, óleo de prímula
- Tratamento não-farmacológico:
- Terapia cognitivo comportamental
- Acupuntura
- Tratamento farmacológico:
- Atuação no SNC - agentes psicotrópicos
- 1º linha: ISRS
- Citalopram: 20-40mg
- Fluoxetina: 20-60 mg
- Paroxetina: 20-30mg
- Sertralina: 50-150mg
- ISRN: venlafaxina 50-200mg
- O uso pode ser contínuo ou intermitente (apenas na fase lútea)
- 2º linha: benzodiazepínicos
- Alprazolam 0,25 mg 2x/dia na fase lútea
- Situações de extrema ansiedade
- Uso criterioso
- Supressão da ovulação
- Busca eliminar a ciclicidade ovariana, assim ter a eficácia terapêutica
- Resultados controversos na literatura
- Boa opção para pacientes com dismenorreia
- 1º linha: ACO contínuo ou com intervalos
9
Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
- 1º escolha: 20 Ug de EE2 + 3 mg de drospirenona 24/4 (melhora os
sintomas físicos devido sua ação diurética)
- ACO com LNG
- O uso apenas de progesterona não mostra melhora superior à do placebo
- O análogo de GnRH pode ser usado para suprimir a ovulação em
situações extremas
10