PrincA_pios bAsicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate

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Princípios básicos do acesso venoso guiado por
ultrassom
INTRODUÇÃO
Estabelecer acesso venoso é extremamente importante e às vezes pode ser tecnicamente
desafiador. O uso de ultrassom para orientar a colocação do cateter reduz o número de
tentativas de acesso e também pode reduzir outras complicações [ 1-8 ]. A orientação
ultrassonográfica pode ser usada para a colocação de cateteres venosos centrais, bem como
para a colocação de cateteres venosos periféricos. Os médicos que colocam dispositivos de
acesso venoso central (ocasionalmente ou frequentemente) são fortemente encorajados a
aprender técnicas guiadas por ultrassom [ 3,4 ].
Os princípios do acesso venoso guiado por ultrassom em adultos, com considerações para
populações pediátricas, são revisados. Uma visão geral, incluindo anatomia da veia central,
tipos de dispositivos venosos e sua seleção, e técnicas para acesso venoso central em locais
específicos, é apresentada separadamente. (Ver "Acesso venoso central em adultos:
Princípios gerais" e "Acesso vascular (venoso) para reanimação pediátrica e outras
emergências pediátricas" e "Colocação de cateteres venosos femorais" e "Colocação de
cateteres venosos subclávios" e "Colocação de cateteres venosos jugulares" " .)
SITES DE ACESSO
®
�������: Jeremiah J Sabado, MD, Albeir Y Mousa, MD, FACS, MBA, MPH, RPVI
�������� �� �����: Ingemar Davidson, MD, PhD, FACS, Allan B Wolfson, MD, Anne M Stack, MD
������ �������: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  março de 2024.
Última atualização deste tópico:  8 de maio de 2023.
Acesso venoso central – Um dispositivo de acesso venoso central é definido como um
cateter que tem sua ponta localizada na veia cava superior, átrio direito ou veia cava
inferior. (Consulte "Acesso venoso central em adultos: Princípios gerais", seção 'Seleção
de dispositivo e local' .)
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https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/contributors
https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
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USO GLOBAL DE ULTRASSOM
Um conceito denominado "o uso global do ultrassom" reconhece o papel do ultrassom para
muitos aspectos diferentes do acesso venoso, desde o planejamento do acesso até a
Cateteres venosos centrais incluem:
Aqueles que são colocados nas veias centrais torácicas através de um local de
acesso na extremidade superior proximal ou no pescoço (por exemplo, veia
subclávia, veia axilar, veia jugular interna, veia jugular externa, veia cefálica
proximal).
•
Aqueles que são colocados nas veias centrais abdominais através de um local de
acesso na virilha (por exemplo, veia femoral comum, veia femoral, veia safena
magna).
•
Aqueles que são colocados nas veias centrais através de um local de acesso venoso
periférico, geralmente na extremidade superior (por exemplo, veia basílica, veia
braquial, veia cefálica distal).
•
A punção venosa guiada por ultrassom dinâmica em tempo real pode ser usada em
qualquer um desses locais. Os únicos dispositivos de acesso venoso central para os
quais a orientação ultrassonográfica não pode ser utilizada são os cateteres
epicutâneo-cava em neonatos, para os quais o cateter é inserido em uma veia
superficial, e os cateteres venosos umbilicais, para os quais o cateter é inserido
diretamente em uma veia aberta. A colocação percutânea de outro acesso venoso
central em um neonato é normalmente realizada com orientação ultrassonográfica.
Dispositivos intravenosos periféricos – A orientação por ultrassom também é útil
para acesso intravenoso periférico quando se espera dificuldade ou quando a técnica
cega falhou [ 4,9-16 ]. Isto pode ser conseguido pela colocação guiada por ultrassom de
um cateter de linha média padrão em uma veia do braço ou pela colocação guiada por
ultrassom de uma cânula periférica curta ou longa em uma veia do antebraço ou da
fossa antecubital. (Veja "Acesso venoso periférico em adultos" .)
●
Acesso intraósseo – O ultrassom também tem sido usado para confirmar a colocação
da agulha intraóssea (IO) em adultos. A eficácia desta abordagem foi ilustrada em um
estudo com cadáveres humanos [ 17 ]. A detecção do fluxo Doppler dentro da cavidade
medular quando o transdutor de ultrassom foi colocado cefálico ao local de acesso IO
previu corretamente o posicionamento apropriado do acesso IO em todos os casos e
foi superior à avaliação de gotas da bolsa de fluido intravenoso no reservatório do tubo
intravenoso.
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orientação da inserção e para a identificação de complicações precoces e tardias [ 5,18 ]. Esta
mudança de prática não é surpreendente, dada a amplahttps://www.uptodate.com/contents/central-venous-access-in-adults-general-principles?sectionName=Confirming%20catheter%20tip%20position&search=acesso%20venoso%20central&topicRef=6315&anchor=H1232392311&source=see_link#H1232392311
https://www.uptodate.com/contents/central-venous-access-in-adults-general-principles?sectionName=Confirming%20catheter%20tip%20position&search=acesso%20venoso%20central&topicRef=6315&anchor=H1232392311&source=see_link#H1232392311
ARMADILHAS E COMPLICAÇÕES
Não foram relatadas complicações exclusivas do acesso vascular guiado por ultrassom. O
risco de complicações inerentes ao acesso vascular, como hematoma, punção inadvertida de
vasos ou nervos próximos ou canulação malsucedida, é significativamente reduzido com o
uso de orientação por ultrassom [ 31 ]. Além disso, a orientação por ultrassom encurta o
tempo para uma canulação bem-sucedida e reduz os custos do procedimento. (Consulte
"Cateteres Venosos Centrais: Visão Geral das Complicações e Prevenção em Adultos" .)
O uso incorreto do aparelho de ultrassom pode dificultar a identificação de estruturas
vasculares. Uma armadilha comum é aplicar muita pressão com o transdutor, colapsando a
veia e tornando-a invisível. Outro problema é usar configurações incorretas na máquina de
ultrassom.
A principal causa de eventos adversos durante a punção venosa guiada por ultrassom é o
mau treinamento do operador. O papel central do treinamento não pode ser subestimado [
4,73-76 ]. O autotreinamento e o treinamento inadequado/insuficiente estão associados a
erros grosseiros na técnica de punção e a complicações relacionadas à punção. É altamente
recomendável que os médicos que inserem dispositivos de acesso venoso central sejam
devidamente treinados de acordo com as recomendações do consenso da Conferência
Mundial sobre Acesso Vascular (WoCoVA), um documento baseado em evidências que
analisou a estratégia de treinamento mais adequada para o ensino guiado por ultrassom.
acesso venoso [ 74 ].
RECURSOS ADICIONAIS
Vídeos instrutivos de alta qualidade sobre acesso jugular interno e venoso periférico guiado
por ultrassom estão disponíveis em outros lugares [ 77,78 ].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Acesso venoso" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
Uso global de ultrassom – O ultrassom auxilia na colocação de vários dispositivos
intravenosos, incluindo dispositivos intravenosos centrais (por exemplo, cateteres
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tunelizados, bainhas venosas, portas totalmente implantáveis) e periféricos, bem como
cateteres intraósseos. O “uso global do ultrassom” refere-se à aplicação do ultrassom
em todas as fases do manejo do acesso venoso. Isto inclui (consulte 'Uso global de
ultrassom' acima):
Planear o acesso – O ultrassom é utilizado para selecionar uma veia-alvo adequada,
identificar potenciais obstáculos, como trombos ou estenose a jusante, e garantir
que a veia terá o tamanho adequado para o calibre do cateter a ser inserido.
•
Orientação da canulação venosa e colocação do dispositivo – Durante a
canulação venosa, o ultrassom dinâmico (em tempo real) permite que o operador
veja a agulha entrando na veia, reduzindo assim o número de tentativas de acesso e
complicações. A orientação ultrassonográfica dinâmica é a técnica de escolha
durante a punção venosa. O uso da localização ultrassonográfica "estática" da veia
com uma técnica de punção venosa "cega" subsequente é desencorajado. A
visualização em tempo real da ponta da agulha permite a punção precisa da veia
alvo e evita lesões em artérias ou nervos próximos. O ultrassom dinâmico também
pode ser usado para solucionar problemas e potencialmente corrigir a passagem
errônea do fio-guia ou cateter.
•
Identificação de complicações – O ultrassom pode identificar problemas e
complicações precoces relacionadas à inserção do dispositivo de acesso venoso.
Vasoespasmo, trombo, hematoma perivascular, lesão arterial e pneumotórax
podem ser detectados por ultrassonografia. A ultrassonografia também pode
identificar complicações tardias (por exemplo, trombose venosa, migração do
dispositivo).
•
Limitações – As limitações e deficiências relacionadas ao uso do ultrassom incluem o
seguinte:
●
Equipamento de ultrassom adequado pode não estar disponível ou ser viável em
uma situação específica (por exemplo, acesso de emergência). (Veja 'Avaliação
ultrassonográfica de vasos' acima.)
•
A resolução do ultrassom diminui com a profundidade. Para pacientes com
obesidade, as estruturas vasculares podem ser difíceis de visualizar e acessar.
•
A transmissão do ultrassom será bloqueada por qualquer enfisema subcutâneo (isto
é, ar nos tecidos) na região do local de acesso.
•
Equipamento de ultrassom – O equipamento básico de ultrassom geralmente é
suficiente para o acesso venoso guiado por ultrassom; no entanto, unidades de
qualidade superior provavelmente produzem melhores resultados.
●
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Geralmente é usado um transdutor de alta frequência (5 a 15 MHz) (por exemplo,
configuração linear ou "taco de hóquei").
•
A imagem bidimensional padrão em escala de cinza (modo B) geralmente é tudo o
que é necessário para a canulação venosa. A ultrassonografia Doppler pode ser útil
para a seleção de veias (por exemplo, identificação de trombose, diferenciação de
veia de artéria) ( imagem 2 ).
•
Para prevenir a infecção, além de utilizar precauções de barreira, a técnica asséptica
inclui garantir a esterilidade do transdutor de ultrassom. Mangas plásticas longas e
estéreis para manter a esterilidade do transdutor de ultrassom estão disponíveis
comercialmente. Os operadores também devem estar cientes de sempre usar gel de
ultrassom estéril para acesso venoso e desinfetar o transdutor de ultrassom entre
pacientes.
•
Técnicas de ultrassom – Para acesso venoso em qualquer local, recomendamos
orientação ultrassonográfica dinâmica (em tempo real), sempre que disponível, em vez
de usar apenas ultrassom estático para identificar e marcar o local de acesso venoso
pretendido ( Grau 1B ). A orientação dinâmica por ultrassom permite a visualização da
agulha em tempo real, a passagem do fio-guia e o avanço do cateter, aumentando, em
última análise, o sucesso da colocação e minimizando as complicações. Nas populações
adulta e pediátrica, o equipamento de ultrassom e o conhecimento especializado em
seu uso devem estar disponíveis sempre que for necessário acesso venoso. (Consulte
'Avaliação ultrassonográfica dos vasos' acima e 'Preparação' acima e 'Técnicas
dinâmicas de ultrassom' acima.)
●
Vistas ultrassonográficas – A relação espacial entre o transdutor de ultrassome a
veia pode ser transversal (eixo curto; transdutor perpendicular à veia) ou
longitudinal (transdutor paralelo à veia). Cada visão tem vantagens e desvantagens.
Uma combinação de pontos de vista pode ser necessária. (Consulte 'Visualizações
de ultrassom' acima.)
•
Visão transversal – A visão transversal (eixo curto) é tecnicamente fácil de usar
e pode ser melhor para localização da veia, pois fornece melhor imagem da
estrutura anatômica ao redor da veia. Contudo, a vista transversal proporciona
uma visão limitada da agulha de acesso durante a canulação.
-
Visão longitudinal – A visão longitudinal (eixo longo) fornece mais informações
sobre a veia (por exemplo, diâmetro, presença de válvulas venosas, morfologia
da veia). Ele também fornece imagens de toda a agulha durante a canulação.
No entanto, é tecnicamente mais desafiador e a visão das estruturas
circundantes é limitada.
-
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AGRADECIMENTOS
A equipe editorial do UpToDate agradece Lauren Averill, MD, Erica Mitchell, MD, FACS, e
Mauro Pittiruti, MD, que contribuíram com versões anteriores desta revisão do tópico.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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Orientação da agulha – A relação espacial entre a agulha e o transdutor pode ser
descrita como "no plano" (agulha paralela ao transdutor) ou "fora do plano" (agulha
perpendicular ao transdutor). As veias braquiocefálica, subclávia e jugular externa
são todas puncionadas e canuladas necessariamente usando uma abordagem de
"eixo longo no plano".
•
Abordagem•
Uma abordagem "no plano" do eixo transversal é usada exclusivamente para a
veia jugular interna.
-
Uma abordagem de eixo transversal "fora do plano" é comumente usada para
cateteres centrais de inserção periférica ou cateteres venosos femorais, mas
também é possível para acesso na área infraclavicular (por exemplo, veia axilar,
veia cefálica).
-
Uma visão do eixo longitudinal usa exclusivamente uma técnica "no plano" e é
normalmente usada para a veia jugular externa e uma abordagem
supraclavicular para as veias subclávia ou braquiocefálica. Também tem sido
adotada como uma das possíveis abordagens infraclaviculares à veia axilar. A
visão longitudinal também pode ser muito útil para a colocação de cateteres
venosos femorais e cateteres centrais de inserção periférica.
-
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Tópico 6315 Versão 40.0
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GRÁFICOS
Vantagens e desvantagens das abordagens da veia central
Abordagem Vantagens Desvantagens
Jugular externa Vaso superficial que é
frequentemente visível
Coagulopatia não proibitiva
Risco mínimo de pneumotórax
(especialmente com orientação dos
EUA)
Acesso ao chefe da mesa
Proeminente em pacientes idosos
Acesso venoso rápido
Não é ideal para acesso venoso
prolongado
Marcos ruins em pacientes com
obesidade
Alta taxa de mau posicionamento
O cateter pode ser difícil de enfiar
Jugular interna Risco mínimo de pneumotórax
(especialmente com orientação dos
EUA)
Acesso ao chefe da mesa
Sangramento relacionado ao
procedimento passível de pressão
direta
Menor taxa de falhas com operador
novato
Excelente alvo usando orientação
dos EUA
Não é ideal para acesso prolongado
Risco de punção da artéria carótida
Desconfortável
Curativos e cateteres difíceis de
manter
Lesão do ducto torácico possível à
esquerda
Marcos deficientes em pacientes
com obesidade/pacientes
edematosos
Possíveis problemas de acesso e
manutenção com traqueostomia
concomitante
Veia propensa a colapsar com
hipovolemia
Acesso difícil durante emergências
quando o controle das vias aéreas
está sendo estabelecido
Subclávia Mais fácil de manter curativos
Mais confortável para o paciente
Melhores marcos em pacientes com
obesidade
Acessível quando o controle das vias
aéreas está sendo estabelecido
Associado a menor incidência de
infecção relacionada ao cateter* 
Aumento do risco de pneumotórax
Sangramento relacionado ao
procedimento menos passível de
pressão direta
Diminuição da taxa de sucesso com
inexperiência
Caminho mais longo da pele ao
vaso
Mau posicionamento do cateter é
mais comum (especialmente VCS
direito)
[1]
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Interferência nas compressões
torácicas
Risco de estenose/oclusão, que
impacta o futuro acesso
arteriovenoso para hemodiálise
Femoral Acesso rápido com alta taxa de
sucesso
Não interfere na RCP
Não interfere naintubação
Sem risco de pneumotórax
Posição de Trendelenburg não
necessária durante a inserção
Circulação retardada de
medicamentos durante a RCP
Impede a mobilização do paciente
Difícil manter o local estéril
Difícil para inserção do cateter PA
Aumento do risco de trombose
iliofemoral
US: ultrassonografia; VCS: veia subclávia; RCP: reanimação cardiopulmonar; AP: artéria pulmonar.
* De Parienti, taxas de infecção: subclávia 0,5%; jugular 1,4%; femoral 1,2%.
Adaptado de: Fator P, Sznajder JI. Canulação vascular. In: Princípios de Cuidados Críticos, Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH
(Eds), McGraw-Hill, Nova York, 1992.
Referência:
1. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, et al. Complicações intravasculares do cateterismo venoso central por local de
inserção. Grupo de Estudos 3SITES. N Engl J Med 2015; 373:1220.
Gráfico 71716 Versão 11.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Variedade de opções de transdutores
A sonda central, um transdutor linear de 12-5 mHz, é mais frequentemente usada para imagens
vasculares periféricas. A sonda esquerda, chamada de “taco de hóquei”, pode ser útil em locais
apertados. A sonda direita é um transdutor curvo de baixa frequência que permite maior penetração
nos tecidos em pacientes obesos.
Cortesia de Lauren W Averill, MD.
Gráfico 59421 Versão 4.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Ultrassonografia de vasos normais do pescoço
Imagens ultrassonográficas transversais do pescoço direito demonstram anatomia normal, incluindo
veia jugular interna (seta azul), artéria carótida comum (seta vermelha), músculo
esternocleidomastóideo (ECM) e glândula tireoide (T). B mostra o colapso da veia jugular interna
quando a compressão é aplicada com o transdutor. A artéria carótida não é facilmente comprimida
com uma leve pressão da sonda.
Cortesia de Lauren W Averill, MD.
Gráfico 72691 Versão 5.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Ultrassonografia de vasos femorais normais
Imagens ultrassonográficas transversais da virilha direita demonstram a orientação vascular normal,
com a veia femoral comum (seta azul) medial à artéria femoral comum (seta vermelha). Músculos
próximos também são vistos, incluindo o sartório (S), reto femoral (RF) e pectíneo (P).
(A) Imagem da virilha direita sem compressão mostra artéria e veia femoral comum patentes.
(B) Imagem da virilha direita com compressão mostra colapso da veia femoral comum enquanto a
artéria permanece pérvia.
Cortesia de Lauren W Averill, MD.
Gráfico 61917 Versão 4.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Comparação ultrassonográfica de veia versus artéria
Veia Artéria
Compressível Resiste à compressão
Não pulsátil Pulsátil (aumenta com a compressão)
Paredes finas Paredes espessas
Canal irregular Canal suave
Válvulas vistas Sem válvulas
Distende com torniquete ou manobras de
aumento
Nenhuma alteração de diâmetro com
torniquete ou manobras de aumento
O lúmen torna-se mais hiperecóico com o
torniquete
Lúmen permanece anecóico com torniquete
Fluxo lento no Doppler Alto fluxo no Doppler
Forma de onda plana (monofásica) ou atrial
(trifásica) com análise espectral
Forma de onda arterial com análise espectral
Gráfico 119158 Versão 1.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Ultrassonografia Doppler da artéria carótida comum
A imagem ultrassonográfica longitudinal do pescoço direito com Doppler colorido e espectral
demonstra o movimento ascendente acentuado normal da forma de onda da artéria carótida comum.
A variedade de cores mostradas na artéria carótida (profundamente até a veia jugular interna) é
chamada de "aliasing", um fenômeno observado quando a escala de cores é definida muito baixa
para o vaso interrogado. Neste caso, foi escolhida uma predefinição venosa e uma escala de
velocidade menor foi selecionada pela máquina.
Cortesia de Lauren W Averill, MD.
Gráfico 79020 Versão 5.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 34/45
Forma de onda Doppler da veia braquial com e sem torniquete
Imagens ultrassonográficas longitudinais do braço direito com Doppler colorido e espectral mostram
formas de onda venosas normais na veia braquial. A artéria (profunda da veia) tem a mesma cor da
veia devido à pulsatilidade arterial e à porção do ciclo cardíaco capturada. A) Sem torniquete, há
pulsabilidade leve na forma de onda venosa refletindo as pressões do átrio direito, mas sem
movimento ascendente acentuado. B) Quando um torniquete é aplicado, a forma de onda torna-se
plana.
Cortesia de Lauren W Averill, MD.
Gráfico 54834 Versão 3.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 35/45
Visão ultrassonográfica da agulha penetrante
(A) Visão transversal (eixo curto) da veia com agulha penetrante.
(B) Visão longitudinal (eixo longo) da veia com agulha penetrante. Girar o transdutor 90 graus no
sentido horário ou anti-horário passará de uma visualização para outra.
Reproduzido com permissão de: Kost SI. Acesso venoso assistido por ultrassom. In: Livro didático de procedimentos de
emergência pediátrica, 2ª ed, King C, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadélfia 2008. Copyright © 2008
Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .
Gráfico 50251 Versão 12.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 36/45
http://www.lww.com/
Técnicas de punção venosa "fora do plano" versus "no plano"
Transversal
("fora do plano")
Longitudinal
("no plano")
Mais fácil de ver artérias e nervos adjacentes em
todos os momentos (preferido para veia jugular
interna)
Maior risco de "deslizar" para fora da veia e
confundir a artéria adjacente com o vaso alvo
(preferido para veias superficiais do braço ou
durante a canulação da veia safena durante a
ablação venosa)
Mais fácil de confirmar a compressibilidade da
veia
Melhor visualização de toda a veia, incluindo
presença de válvulas e alterações de
profundidade (preferencial se for necessária a
trajetória do fio do cateter)
É mais fácil para iniciantes encontrar e localizar a
agulha, mas a localização precisa da ponta da
agulha pode ser mais desafiadora
Mais desafiador tecnicamente para dominar, mas
melhora a visualização de toda a agulha e a
localização precisa da ponta da agulha
Mais fácil de corrigir a trajetória da agulha
esquerda-direita
Mais fácil de ver e corrigir o ângulo de entrada da
agulha
Mais fácil de garantir a punção precisa da posição
das 12 horas da veia
Mais fácil de confirmar a passagem bem-sucedida
do fio-guia e fazer as correções necessárias
Gráfico 141063 Versão 1.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDatehttps://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 37/45
Ajuste do ganho do ultrassom
O ajuste do ganho do ultrassom altera o brilho de toda a imagem do ultrassom. À medida que o
ganho aumenta da imagem (A) para (C), a imagem fica mais clara. A imagem (B) foi otimizada para
fornecer a melhor imagem da veia alvo e dos tecidos circundantes.
Cortesia de Jeremiah J Sabado, MD.
Gráfico 119676 Versão 2.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 38/45
Seleção de profundidade de ultrassom para acesso vascular
Imagens ultrassonográficas transversais do braço direito demonstram a importância da seleção
adequada dos parâmetros de imagem.
(A) Má qualidade de imagem devido à profundidade excessiva (seta verde) e zona focal mal
posicionada (asterisco). Observe a queda do sinal na metade inferior da imagem, pois o transdutor de
alta frequência não consegue penetrar até 8 cm de profundidade.
(B) Melhor qualidade de imagem com profundidade adequadamente selecionada (seta verde) e zona
focal (asterisco). Agora há resolução detalhada da artéria braquial (seta vermelha), das veias braquiais
emparelhadas (setas azuis) e do músculo bíceps. O úmero também é visto como uma linha curva
brilhante profundamente aos vasos.
Cortesia de Lauren W Averill, MD.
Gráfico 81876 Versão 5.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 39/45
Ajuste da compensação de ganho de tempo de ultrassom
As imagens mostram o efeito da configuração TGC do ultrassom, que ajusta o ganho (brilho) em
seções específicas da imagem com base na profundidade do tecido. No painel A, o ganho do campo
próximo é muito claro e o ganho do campo distante é muito escuro. O ajuste do TGC resulta em uma
imagem em tons de cinza mais uniforme, conforme mostrado no painel B.
TGC: compensação de ganho de tempo.
Cortesia de Jeremiah J Sabado, MD.
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 40/45
Gráfico 119678 Versão 1.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 41/45
Visualização da ponta da agulha durante o acesso venoso
O ângulo de entrada da agulha pode afetar a facilidade de visualização da agulha durante a
orientação dinâmica por ultrassom. Um ângulo de entrada acentuado (A) pode dificultar a
visualização da agulha, principalmente na gordura subcutânea. Se o operador tiver dificuldade em
identificar a localização da ponta da agulha, inclinar a agulha para uma orientação mais horizontal
melhorará a visualização da agulha (B).
Cortesia de Jeremiah J Sabado, MD.
Gráfico 119679 Versão 2.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 42/45
Colocação de cateter na veia femoral sob orientação ultrassonográfica direta
Operador inserindo uma agulha na veia femoral comum sob orientação direta de ultrassom.
Recomenda-se uma posição transversal do transdutor em relação à veia para que o operador possa
ver a ponta da agulha entrando no centro do lúmen da veia. Com uma abordagem longitudinal, todo
o percurso da agulha é visto em uma imagem, mas é possível estar na parede lateral do vaso ou
próximo a ela sem perceber.
Cortesia de Lauren W Averill, MD.
Gráfico 54501 Versão 1.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 43/45
Local de entrada da agulha
As imagens de ultrassom mostram a ponta da agulha prestes a perfurar a parede da veia na posição
“12 horas”. Procure achatamento do topo da parede da veia na visualização "fora do plano" (A) e
procure recuo/deflexão do topo da parede da veia na visualização "no plano" (B).
Cortesia de Jeremiah J Sabado, MD.
Gráfico 119680 Versão 1.0
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=1567… 45/45aplicação do ultrassom em outras
áreas, particularmente no tratamento de pacientes gravemente enfermos [ 19,20 ].
A orientação ultrassonográfica é benéfica durante a punção venosa, mas a ultrassonografia
também pode ser utilizada para escolher a veia mais adequada [ 21 ], determinar a presença
de variações anatômicas, descartar qualquer trombose venosa, verificar a progressão do fio-
guia e/ou do cateter na veia venosa sistema (ou seja, "navegação da ponta") [ 22,23 ],
descartar complicações precoces relacionadas à punção (por exemplo, pneumotórax,
hematoma local) [ 24-26 ], avaliar a localização central da ponta (ou seja, "localização da
ponta, "por ecocardiografia) [ 27,28 ] e descartar complicações tardias (migração da ponta,
trombose venosa relacionada ao cateter, formação de manga fibroblástica) [ 5 ].
O uso do ultrassom pode reduzir complicações, reduzindo o número de tentativas de acesso
malsucedidas. Múltiplas passagens de agulha estão associadas a um maior risco de
pneumotórax, punção arterial e lesão nervosa. Além disso, múltiplas passagens da agulha
aumentam o risco de hematoma perivascular ou vasoespasmo, qualquer um dos quais pode
resultar em maior dificuldade técnica na canulação do vaso e pode aumentar o risco de
trombo associado ao cateter devido à diminuição do fluxo sanguíneo ao redor do cateter.
Melhorias nas taxas de sucesso na primeira tentativa também reduzirão o estresse e a dor
do paciente e aumentarão a satisfação do paciente. A medição ultrassonográfica do
tamanho da veia a ser acessada pode ajudar na seleção de um tamanho de cateter
apropriado, o que pode reduzir o risco de complicações trombóticas e infecciosas [ 4,29,30 ].
(Consulte "Trombose venosa da extremidade superior relacionada ao cateter em adultos",
seção sobre 'Fatores relacionados ao cateter' .)
Com base em ensaios randomizados e diretrizes de consenso multidisciplinar [ 4,5,22,25,27-
29,31-34 ], recomendamos o seguinte. (consulte "Acesso venoso central em adultos:
Princípios gerais", seção 'Uso de ultrassom e eficácia em locais específicos' )
Equipamentos de ultrassom e operadores devidamente treinados devem estar
disponíveis.
●
A orientação ultrassonográfica deve ser usada durante a canulação venosa,
independentemente do local de acesso, sempre que disponível, e é particularmente útil
em acesso venoso difícil e em pacientes de alto risco, como aqueles com coagulopatia.
●
A punção venosa guiada por ultrassom deve ser precedida da determinação da veia
mais adequada para acesso, com base na avaliação ultrassonográfica sistemática dos
possíveis locais de acesso.
●
A punção venosa deve ser realizada usando orientação ultrassonográfica dinâmica em
"tempo real", e não localização ultrassonográfica "estática" da veia com subsequente
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=15672… 3/45
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/5,18
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/19,20
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/21
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/22,23
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/24-26
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A orientação ultrassonográfica dinâmica em tempo real durante a colocação da agulha é
recomendada por inúmeras organizações de defesa da segurança e sociedades profissionais
[ 1,3,4,7,8,30,31,35-46 ]. É a técnica preferida para todos os procedimentos de acesso venoso
central [ 4 ]. Ensaios randomizados e estudos observacionais em populações de pacientes
pediátricos e adultos demonstraram que a ultrassonografia dinâmica durante a colocação da
agulha reduz o tempo para a canulação venosa e reduz o risco de complicações relacionadas
à inserção, aumentando assim a segurança e a qualidade do acesso venoso central [
29,31,47- 50 ]. O nível de benefício varia dependendo da habilidade do operador, local
anatômico, qualidade dos materiais utilizados (por exemplo, dispositivo de ultrassom,
agulha) e condições clínicas comórbidas. Assim, equipamento adequado deve estar
disponível sempre que for necessário um cateter central, e os operadores devem ser
devidamente treinados no uso de equipamentos de ultrassom.
Estas recomendações são apoiadas por diretrizes emitidas por organizações de defesa da
segurança, incluindo a Agência de Qualidade e Pesquisa em Saúde, o Instituto Nacional de
Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) e diversas sociedades profissionais, incluindo o
Instituto Americano de Ultrassom em Medicina, a Federação Europeia de Sociedades. para
Ultrassom em Medicina e Biologia, Força-Tarefa da Sociedade Americana de
Anestesiologistas sobre Acesso Venoso, Sociedade Americana de Ecocardiografia, Sociedade
de Anestesiologistas Cardiovasculares, Fundação WoCoVA, Sociedade de Medicina
Hospitalar, Sociedade Britânica de Anestesia, Grupo Italiano de Dispositivos de Acesso
Venoso (GAVeCeLT), Grupo francês de acesso venoso (GIFAV), grupo com sede no Reino
Unido chamado EPIC, Sociedade Escandinava de Anestesiologia e muitas outras associações
nacionais de diferentes países [ 1,3,7,8,30,36-46,51 ].
Contraindicações e precauções  —  Outras opções para acesso vascular rápido (por
exemplo, acesso interósseo) podem ser apropriadas em situações de risco de vida. (Consulte
“Infusão intraóssea” e “Acesso vascular (venoso) para reanimação pediátrica e outras
emergências pediátricas” .)
Se for necessário acesso venoso central de emergência e a orientação por ultrassom não
estiver imediatamente disponível, é preferível a colocação de um cateter central de inserção
femoral com base no ponto de referência, mas o cateter deve ser removido e substituído por
um cateter central de inserção central guiado por ultrassom ou por um cateter central de
inserção periférica dentro de 48 horas. (Consulte "Acesso venoso central: seleção de
dispositivo e local em adultos" .)
punção venosa "cega" [ 4 ]. (Consulte 'Técnicas dinâmicas de ultrassom' abaixo.)
Após a canulação venosa, a ultrassonografia deve ser utilizada para detectar possíveis
complicações, incluindo lesão arterial, pneumotórax ou mau posicionamento do
cateter.
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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As limitações e deficiências relacionadas ao uso do ultrassom incluem o seguinte:
Outras contraindicações ou precauções são as mesmas de outros procedimentos de acesso
vascular ( tabela 1 ). (Consulte "Acesso venoso central em adultos: princípios gerais",
seção 'Precauções' .)
EQUIPAMENTO DE ULTRASSOM
O nível de sofisticação dos equipamentos de ultrassom varia muito, mas mesmo os modelos
mais básicos costumam ser suficientes para fins de acesso venoso guiado por ultrassom,
embora unidades de maior qualidade provavelmente alcancem melhores resultados.
Modos  —  Os requisitos para identificação e localização de vasos para canulação incluem
modo B e modo Doppler. O modo B (modo de brilho) refere-se à imagem bidimensional
padrão em escala de cinza do tecido, enquanto o modo Doppler depende do fluxo de sangue
em direção ou longe do transdutor para fornecer informações de velocidade.
Ultrassom duplex refere-se à exibição simultânea de uma imagem Doppler colorida e da
forma de onda espectral. As velocidades de fluxo podem ser apresentadas graficamente em
uma linha do tempo (Doppler espectral ou pulsado). O Doppler colorido fornece informações
de velocidade apresentadas como cores sobrepostas em uma imagem em tons de cinza. O
médico deve ter em mente que tanto o Doppler colorido quanto o espectral são menos
sensíveis quando o vaso está orientado a 90 graus em relação ao transdutor, uma vez que o
fluxo em direção ao transdutor e na direção oposta ao transdutor são iguais. Se o operador
tiver dificuldade em identificar o fluxo com Doppler colorido ou espectral, inclinar o
transdutor para que o vaso não fique orientado horizontalmente na imagem pode ajudar a
obter um ângulo Doppler melhor (ou seja,https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F119158&topicKey=SURG%2F6315&search=acesso%20venoso%20central&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F59421&topicKey=SURG%2F6315&search=acesso%20venoso%20central&source=see_link
O diâmetro arterial permanecerá o mesmo durante as manobras acima mencionadas. Se a
aparência em tons de cinza de um vaso não for convincentemente uma veia com base nos
critérios acima, o ultrassom Doppler pode ser usado. O fluxo arterial é geralmente
distintamente pulsátil, com um som agudo de "whoosh" correspondente à sístole. Por outro
lado, o fluxo venoso produz um “zumbido” mais constante que muitas vezes se torna mais
pulsátil quanto mais próxima a veia está do coração. Com o Doppler colorido, esteja ciente
de que as cores vermelha e azul são arbitrárias, indicando apenas a direção do fluxo em
relação à localização do transdutor, e não o tipo de vaso. Por convenção, o vermelho é
definido como o fluxo em direção ao transdutor e o azul representa o fluxo que sai do
transdutor, mas essa orientação pode ser alterada usando o painel de controle da máquina
de ultrassom ou invertendo a orientação do transdutor. Essas questões estão associadas a
uma incidência significativa de erros de interpretação, de modo que o uso rotineiro do
Doppler colorido para essa finalidade não é recomendado.
Porém, quando em questão, a forma de onda Doppler (análise espectral) pode ser útil para
distinguir uma artéria de uma veia ( imagem 1 e imagem 2 ). As artérias produzem
uma forma de onda com um movimento ascendente acentuado ( forma de onda 1 ). As
veias produzem uma forma de onda ondulada que apresenta variação com os ciclos
respiratório e cardíaco ( forma de onda 2 ). O grau de variação dependerá da
profundidade da respiração, bem como da proximidade da veia ao átrio direito.
A análise espectral também pode ser útil para detectar estenose ou oclusão venosa central.
Tais obstáculos podem impedir a capacidade de passar com sucesso um cateter para a
circulação central e devem levar à consideração de locais de acesso alternativos. Conforme
mencionado, as formas de onda venosas normais têm uma morfologia polifásica,
particularmente quando a veia se aproxima do coração. Uma estenose ou oclusão central
amortece a amplitude das pulsações atriais transmitidas, resultando em uma forma de onda
mais monofásica, semelhante àquela observada quando um torniquete é aplicado (
forma de onda 2 ).
Orientação do transdutor  —  É importante que o operador oriente o transdutor
adequadamente. Os transdutores geralmente possuem marcações (indicadas por uma luz
ou um entalhe na lateral do transdutor) para auxiliar na orientação adequada. Por
convenção, as estruturas abaixo do marcador esquerdo são sempre exibidas no lado
esquerdo da tela de imagem. Se as marcações estiverem obscurecidas, o movimento do
transdutor para a esquerda ou para a direita enquanto observa a imagem ajuda a confirmar
a orientação correta [ 3 ].
Se o operador perceber que a configuração é oposta à esperada (ou seja, as estruturas
abaixo do lado esquerdo são vistas no lado direito da tela), girar o transdutor 180 graus
corrigirá a orientação. Uma exceção é quando se utiliza o transdutor “taco de hóquei”, que é
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=15672… 7/45
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https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/3
ergonomicamente projetado para ser segurado na mão de uma maneira específica. Neste
caso, a tela de exibição deve ser invertida (ajuste “esquerda/direita”) para criar a orientação
adequada. O ponto principal é que o operador garanta que o transdutor ou a tela esteja
orientado de tal forma que, quando a ponta da agulha for direcionada para a esquerda do
operador, a ponta da agulha se mova para a esquerda na tela. Isto criará o arranjo mais
intuitivo; qualquer outra orientação aumentará desnecessariamente a dificuldade técnica do
procedimento.
A posição do operador na cabeceira da cama é necessária para duas abordagens especiais
da veia jugular interna (isto é, "eixo curto fora do plano", "eixo longo no plano") (ver '"Eixo
curto fora do plano", "eixo longo no plano ") " versus punção venosa "fora do plano"' abaixo).
Nestes casos, o marcador deve ser orientado para a esquerda do operador (também para a
esquerda do paciente) para acesso à veia jugular interna direita e esquerda. Entretanto,
devido ao alto risco de complicações relacionadas à punção e à localização menos desejável
do local de saída do cateter, essas duas abordagens da veia jugular interna são menos
apropriadas em comparação com outras e são desencorajadas.
Visualizações de ultrassom  –  As visualizações transversais (eixo curto) e longitudinais (eixo
longo) são usadas para localizar e visualizar a veia selecionada [ 53,54 ]. Cada um tem suas
vantagens e desvantagens. A visualizaçãoutilizada pode depender da veia selecionada para
acesso e da anatomia da superfície do paciente. Poderá ser necessária uma combinação de
pontos de vista; a imagem da veia em duas direções pode fornecer mais informações sobre
a anatomia local e, assim, reduzir o potencial de danos às estruturas circundantes [ 55 ].
Visão transversal (eixo curto)  —  A visão transversal (eixo curto) é tecnicamente fácil de
usar e pode ser melhor para localização da veia, pois fornece melhor imagem da estrutura
anatômica ao redor da veia. É útil para identificar vasos próximos à superfície da pele (por
exemplo, veia jugular interna) ou veias profundas da extremidade superior. Contudo, a vista
transversal proporciona uma visão limitada da agulha de acesso durante a canulação.
A visão transversal é obtida com o transdutor formando um ângulo de 90 graus em relação
ao trajeto da veia. Os vasos aparecem em corte transversal nesta vista ("eixo curto").
Utilizando a visão transversal acoplada à técnica fora do plano, a posição da agulha é
ajustada para garantir a entrada do vaso na posição de 12 horas. Essa técnica minimiza o
risco de acesso à face lateral do vaso, que pode estar associado a hematoma perivascular,
falha na canulação ou hemostasia mais difícil após a remoção do cateter. A canulação da veia
com a técnica de "eixo curto fora do plano" apresenta diversas vantagens:
Distinguir a veia de uma artéria adjacente com a técnica de compressão é melhor
realizada com visão transversal. Com uma abordagem de eixo longo, o operador pode
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/print?search=acesso venoso central&topicRef=15672… 8/45
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https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/55
O tempo para uma canulação bem-sucedida pode ser menor com a visualização do eixo
curto [ 53 ]. No entanto, para operadores inexperientes, a ponta da agulha é menos
facilmente vista em comparação com a abordagem longitudinal, de modo que existe algum
risco de lesão de estruturas adjacentes (por exemplo, nervo ou artéria) ou perfuração da
parede posterior da veia [ 54,56 ]. (Consulte 'Visualização longitudinal (eixo longo)' abaixo.)
Visão longitudinal (eixo longo)  —  A visão longitudinal (eixo longo) fornece mais
informações sobre o diâmetro real da veia, a presença de válvulas venosas e a morfologia da
veia. Ele também fornece imagens de toda a agulha durante a canulação. No entanto, é
tecnicamente mais desafiador e a visão das estruturas circundantes é limitada.
A visão longitudinal é ideal para a colocação de cateteres centrais de inserção central nas
veias braquiocefálica, subclávia, jugular externa e axilar [ 4,6,57,58 ]. A visão longitudinal
também é muito útil para a colocação de cateteres venosos femorais e cateteres centrais de
inserção periférica.
A visão longitudinal está sempre associada à técnica “in-plane”. Ao acessar uma veia com
esta técnica, o médico deve primeiro identificar a localização da veia utilizando a visão
transversal; o transdutor deve então ser girado 90 graus para que seu longo eixo fique
paralelo ao curso da veia ( forma de onda 2 ). Esta visualização normalmente permite a
observação direta da penetração da agulha na veia e da passagem do fio-guia ( imagem 3
).
Em um modelo simulado de acesso vascular guiado por ultrassom, a ponta da agulha foi
vista em 24 das 39 canulações usando a visão longitudinal [ 54 ]. Com treinamento adequado
e escolha adequada do material (aparelho de ultrassom de boa qualidade, agulhas
ecogênicas), pode ser visualizado em 100% dos casos. (Consulte 'Técnicas dinâmicas de
ultrassom' abaixo.)
Uma limitação potencialmente importante é que a visão longitudinal pode ser tecnicamente
mais difícil de realizar e de manter o centro do vaso à vista durante procedimentos de acesso
vascular [ 54,55,59 ].
deslizar para fora do eixo do vaso durante a compressão, em vez de realmente
comprimir o vaso.
Para iniciantes que aprendem a técnica bimanual, é mais fácil encontrar e localizar
rapidamente a agulha na técnica "fora do plano". Contudo, manter a visualização da
verdadeira ponta da agulha pode ser mais difícil "fora do plano".
●
A abordagem do eixo curto permite ao operador corrigir facilmente a trajetória
esquerda-direita da agulha e manter o alvo na posição de 12 horas da veia durante a
inserção.
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/54,55,59
Visão do eixo oblíquo (oblíqua)  —  Uma visão oblíqua para visualização, punção e
canulação guiada por ultrassom foi proposta para a veia jugular interna e para a veia axilar [
60,61 ]. Segundo alguns autores, tal abordagem pode apresentar algumas vantagens em
termos de segurança, embora exija mais treinamento. É sempre realizada como punção “no
plano”.
Punção venosa "no plano" versus "fora do plano"  -  A técnica real de punção será "no
plano" (agulha paralela à sonda) ou "fora do plano" (agulha perpendicular à sonda) , que são
termos que definem a relação espacial entre a agulha e a sonda. Observe que o termo
“transversal” ou “eixo curto” descreve apenas a relação espacial entre a sonda e a veia. A
tabela fornece uma comparação entre técnicas de punção venosa transversal "fora do plano"
e longitudinal "dentro do plano" ( tabela 3 ). (Consulte 'Orientação do transdutor' acima.)  
Um estudo comparou a ocorrência de punção da parede posterior usando um "eixo curto
fora do plano" (40 pacientes), "eixo longo no plano" (40 pacientes) ou eixo curto combinado
com eixo longo (40 pacientes) abordagem [ 63 ]. A inserção bem-sucedida do fio-guia sem
punção da parede posterior foi realizada em 100 por cento dos pacientes no grupo de
abordagem combinada de eixo curto e eixo longo, 70 por cento no grupo de abordagem
"eixo curto fora do plano" e 95 por cento em o grupo de abordagem "eixo longo no plano".
O planejamento do local de saída desempenha um papel importante na escolha da
abordagem da veia jugular interna [ 64 ]. A maioria das evidências sugere que algumas
técnicas de abordagem da veia jugular interna (por exemplo, a abordagem do "eixo curto no
plano") podem ser mais seguras do que outras. A abordagem do "eixo curto fora do plano"
está associada a um local de saída desfavorável no meio do pescoço, que é desencorajado
pela maioria das diretrizes, uma vez que o cateter pode ser mais propenso a infecções e
deslocamento [ 30,37 ]. A abordagem "eixo curto fora do plano" também pode estar
Uma punção venosa guiada por ultrassom com identificação da veia em uma visão
transversal (eixo curto) pode ser realizada como uma manobra de "eixo curto no plano"
ou como uma manobra de "eixo curtofora do plano". O primeiro é usado
exclusivamente para a veia jugular interna [ 62 ]. Este último é comumente usado para
qualquer cateter central de inserção periférica (PICC) ou inserção de cateter central
inserido na veia femoral, mas também é uma abordagem possível para cateteres
venosos de inserção central na área infraclavicular (veia axilar ou veia cefálica).
●
A punção venosa guiada por ultrassom com visualização da veia em corte longitudinal
(eixo longo) é realizada exclusivamente como "eixo longo no plano". É normalmente
usado para abordagem supraclavicular da veia braquiocefálica, subclávia, veia jugular
externa ou veia axilar. Também pode ser utilizado com sucesso para colocação de PICC
nas veias braquial, basílica, cefálica ou safena, além de cateteres centrais de inserção
femoral.
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/64
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/30,37
https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-ultrasound-guided-venous-access/abstract/62
associada a complicações devido à perfuração acidental da parede posterior da veia, com
posterior lesão da artéria subclávia. (Consulte 'Visualizações de ultrassom' acima.)
As veias braquiocefálica, subclávia e jugular externa são todas puncionadas e canuladas
necessariamente por uma abordagem de "eixo longo no plano".
PREPARAÇÃO
Para acesso venoso guiado por ultrassom, as etapas preparatórias (incluindo o uso de
técnica estéril) são as mesmas de qualquer procedimento de acesso vascular, com a etapa
adicional de preparação do equipamento de ultrassom [ 65 ]. Eles são revisados brevemente
abaixo e discutidos com mais detalhes separadamente. (Ver "Acesso venoso central em
adultos: Princípios gerais", seção 'Preparação geral' e "Acesso vascular (venoso) para
reanimação pediátrica e outras emergências pediátricas", seção 'Abordagem geral' .)
A preparação específica para locais de acesso individuais é discutida em detalhes em outro
lugar. (Ver "Colocação de cateteres venosos subclávios", seção 'Preparação geral' e
"Colocação de cateteres venosos femorais", seção 'Preparação geral' e "Colocação de
cateteres venosos jugulares", seção 'Preparação geral' .)
Imagem venosa pré-procedimento  —  Antes da colocação de qualquer cateter central, a
ultrassonografia deve ser usada para avaliar todas as veias possíveis potencialmente úteis
para canulação. A avaliação rápida da veia central (RaCeVA) de todas as veias da área
supraclavicular e infraclavicular foi descrita [ 21,52 ]. RaCeVa inclui insonação no meio do
pescoço, depois na base do pescoço olhando primeiro para o mediastino, depois
lateralmente na região supraclavicular e, finalmente, na região infraclavicular. A avaliação
ultrassonográfica da veia axilar é igualmente importante, pois os achados de uma veia axilar
"difícil", como de pequeno calibre, muito profunda ou colapsando a cada inspiração,
sugerirão um benefício no uso da veia supraclavicular.
A abordagem mais segura (que geralmente corresponde à mais fácil) é escolhida somente
após a varredura pré-procedimento [ 1 ]. É utilizada ultrassonografia bidimensional, com
imagens abrangendo toda a área de possível canulação venosa e verificando o calibre,
patência e posição das veias mais relevantes. Os exames duplex geralmente não são
necessários. O uso de agulhas de micropuntura compatíveis com ultrassom agregará mais
segurança à técnica proposta. (Consulte "Acesso venoso central em adultos: Princípios
gerais", seção 'Uso de ultrassom' e "Acesso venoso central: seleção de dispositivo e local em
adultos", seção 'Local de acesso' e "Acesso venoso central em adultos: Princípios gerais ",
seção sobre 'Seleção de dispositivo e local' .)
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Para evitar um risco elevado de causar trombose associada ao cateter ou estenose/oclusãovenosa crónica, deve ser dada especial atenção ao calibre da veia. O diâmetro interno da veia
deve ser pelo menos três vezes o diâmetro externo do cateter para reduzir o risco de
trombose. Vários estudos demonstraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP)
está correlacionado com o aumento do diâmetro do cateter. (Consulte "Trombose venosa de
extremidade superior relacionada ao cateter em adultos", seção sobre 'Fatores relacionados
ao cateter' e "Trombose venosa relacionada ao cateter central de inserção periférica (PICC)
em adultos", seção sobre 'Fatores de risco' .)
Controle de infecções  -  A redução de infecções da corrente sanguínea associadas a
cateteres centrais é uma das Metas Nacionais de Segurança do Paciente para hospitais
atualmente promovidas pela Comissão Conjunta [ 68 ]. Reconhecendo a importância desta
meta de segurança do paciente, muitos hospitais tornaram esta questão uma prioridade
organizacional e estabeleceram protocolos para preparação do paciente, curativos e
manutenção de cateteres venosos centrais. (Consulte “Cuidados de rotina e manutenção de
dispositivos intravenosos” .)
Todos os operadores devem estar familiarizados com as suas diretrizes institucionais
específicas antes de colocar linhas centrais. Consulte o site dos Centros de Controle e
Prevenção de Doenças (CDC; Estados Unidos) para obter sua lista de verificação, que pode
servir como um exemplo dos elementos-chave que devem ser incluídos em uma política de
colocação de cateter venoso central [ 69 ]. Os pilares da prevenção de infecções durante o
acesso venoso central, de acordo com as diretrizes do CDC, Prevenção e Controle de
Infecções Baseadas em Evidências (EPIC; Reino Unido) e da Sociedade de Epidemiologistas
de Saúde da América (SHEA; Estados Unidos), incluem o seguinte [ 30, 37 ]:
Um estudo de coorte prospectivo de 136 pacientes adultos submetidos à colocação de
cateter central de inserção periférica (PICC) encontrou uma proporção ideal de corte do
diâmetro do cateter para a veia de 45 por cento. Os pacientes no estudo com um
diâmetro de cateter que excedia 45 por cento do diâmetro da veia tinham 13 vezes
mais probabilidade de ter tromboembolismo venoso em comparação com pacientes
com uma relação cateter-veia menor ou igual a 45 por cento [ 66 ].
●
Em um estudo observacional de 265 colocações de PICC em crianças, um dos fatores de
risco mais significativos para trombose venosa superficial e profunda relacionada ao
PICC foi uma proporção cateter-veia superior a 33 por cento [ 67 ].
●
Higienização das mãos antes de iniciar o procedimento.●
Precauções máximas de barreira, que incluem touca não estéril, máscara não estéril,
luvas estéreis, aventais estéreis, amplo campo estéril sobre o paciente (campo corporal
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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Máquina de ultrassom  —  Os médicos devem se familiarizar com as funções específicas
das máquinas de ultrassom usadas em suas instituições. A seguir estão as etapas típicas
envolvidas:
cobrindo pelo menos 85 por cento do paciente) e cobertura estéril longa sobre o
transdutor.
Antissepsia da pele com clorexidina 2% em álcool isopropílico 70%.●
Manutenção rigorosa da assepsia no manuseio de agulhas, fios-guia e cateteres.●
Fixação sem sutura do cateter à pele.●
Ligue a máquina de ultrassom.●
Insira os dados do paciente.●
Escolha o exame apropriado do programa da máquina, o que é fundamental. A
predefinição otimiza parâmetros como escala de velocidade, que podem afetar a
qualidade da imagem. A configuração “vascular periférica, venosa” ou “vascular
superficial, venosa” é geralmente a opção preferida.
●
Escolha um transdutor apropriado ( figura 1 ). (Veja 'Transdutores' acima.)●
Aplique gel de ultrassom no transdutor.●
Localize o vaso a ser canulado no plano transversal e/ou longitudinal e garanta a
orientação adequada do marcador de posição do transdutor, dependendo da
visualização e do local de acesso vascular. (Consulte 'Visualizações de ultrassom' acima
e 'Orientação do transdutor' acima.)
●
Assim que a veia selecionada estiver visível, o operador poderá ajustar a imagem.
Modifique a posição do paciente ou a via de acesso dependendo dos achados
ultrassonográficos. Ajuste os parâmetros da imagem conforme necessário, incluindo:
●
Ganho, que se refere ao brilho da imagem em tons de cinza, análogo ao volume de
um rádio ( imagem 4 ).
•
Profundidade, que se refere à profundidade do tecido incluído no campo de visão.
Uma profundidade apropriada inclui a veia a ser canulada e uma pequena
quantidade de tecido mais profundo ( imagem 5 ).
•
Compensação de ganho de tempo, que se refere ao ajuste do brilho (ganho) dos
sinais refletidos com base na quantidade de tempo decorrido desde que o sinal foi
emitido pelo transdutor. Normalmente, a imagem do ultrassom fica mais escura
•
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F81876&topicKey=SURG%2F6315&search=acesso%20venoso%20central&source=see_linkTransdutor de ultrassom  —  Ao usar ultrassom para monitoramento em tempo real
durante a colocação do cateter (em contraste com a localização e medição antes da
colocação do cateter), tome medidas para garantir a esterilidade do transdutor de
ultrassom. Mangas plásticas longas estéreis disponíveis comercialmente estão disponíveis
para esta finalidade. Nunca use uma luva estéril ou um pano plástico estéril ao redor do
transdutor, pois isso não garante assepsia [ 4 ]. Os operadores também devem estar cientes
da necessidade de desinfetar adequadamente o transdutor de ultrassom entre pacientes e
de usar sempre gel estéril. Para obter mais detalhes, consulte as diretrizes do Instituto
Americano de Ultrassom em Medicina [ 70 ].
Para preparar o transdutor para uso estéril:
com o aumento da profundidade devido à atenuação gradual das ondas sonoras
refletidas. Esta configuração permite ajustes direcionados do ganho nas seções de
campo próximo, intermediário e distante da tela para criar uma imagem em tons de
cinza mais uniforme ( imagem 6 ).
Zona focal, que se refere ao nível de profundidade no qual as ondas sonoras serão
focadas com mais precisão e produzirão a melhor resolução de imagem. Posicione a
zona focal ao nível da veia.
•
Doppler colorido e/ou espectral, se necessário. O ultrassom Doppler colorido pode
ser ativado com um único botão e seus parâmetros podem ser ajustados. Se uma
predefinição apropriada for escolhida, provavelmente apenas o ganho de cor
precisará ser ajustado. O Doppler espectral também é ativado com um único botão.
O operador precisa dirigir o portão (a pequena área hachurada usada para obter a
forma de onda) sobre a embarcação movendo o trackball lentamente para frente e
para trás, de forma análoga a mover o cursor na tela de um computador.
•
Aplique gel de ultrassom na cabeça do transdutor.●
Coloque o transdutor na manga estéril.●
Force a saída de qualquer ar. Bolhas de ar presas na tampa do transdutor resultam em
baixa qualidade de imagem.
●
Prenda a tampa estéril com um elástico estéril. É necessário um ajuste confortável da
tampa sobre o transdutor.
●
Esprema o excesso de gel pela manga, acima do elástico.●
Aplique meio condutor estéril adicional (por exemplo, gel lubrificante estéril, solução
salina ) entre o transdutor envolvido e a superfície da pele.
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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TÉCNICAS DINÂMICAS DE ULTRA-SOM
A ultrassonografia dinâmica é sempre preferida para orientar a colocação de cateteres
venosos centrais ou cateteres intravenosos periféricos. A orientação dinâmica por ultrassom
também permite a visualização da agulha em tempo real durante a punção do vaso, bem
como a passagem do fio-guia e o avanço do cateter, o que, em última análise, aumenta o
sucesso da colocação e minimiza complicações. Identificar uma veia apropriada, marcar sua
posição e, em seguida, tentar uma abordagem “cega” do ponto de referência é impreciso,
inseguro e não é rentável.
Considerações gerais  —  Para realizar canulação venosa por ultrassom dinâmico, o
operador deve aprender a técnica bimanual de segurar o transdutor com uma mão
(normalmente não dominante) para identificar a veia alvo, avançar a agulha com a outra
mão e, simultaneamente, manter os olhos no ultrassom monitore o tempo todo. A técnica
bimanual pode ser bastante desafiadora de aprender e muitas vezes frustrante para
iniciantes. O domínio requer treinamento adequado e muita prática supervisionada. O uso
de fantasmas ou simuladores é útil para aumentar a habilidade e a confiança do operador
antes da transição para pacientes reais.
Um assistente é extremamente útil para ajustar os parâmetros de ultrassom, manter o braço
do paciente firme (como no caso de crianças) ou passar suprimentos ao operador. No
entanto, uma técnica de duas pessoas, com uma pessoa segurando o transdutor e a outra
segurando a agulha, causa confusão e deve ser desencorajada.
Manter a visualização contínua da ponta da agulha pode ser difícil, mas fundamental para o
sucesso. As técnicas que são úteis para a visualização da ponta da agulha incluem a
otimização das configurações de ultrassom (consulte 'Máquina de ultrassom' acima) e o uso
de uma agulha ecogênica [ 4,71,72 ]. "Varrer" ou "balançar" o transdutor de ultrassom sobre
a ponta da agulha de modo que a ponta da agulha "pisque" para dentro e para fora na tela é
útil para distinguir a ponta da agulha da haste. À medida que a agulha avança em direção à
veia alvo, o transdutor também precisará ser avançado em sincronia com a agulha para
manter a visualização contínua da ponta. Inclinar ou inclinar temporariamente a agulha para
que ela tenha uma orientação mais horizontal aumenta a reflexão das ondas sonoras (ecos)
e melhora a visualização da agulha ( imagem 7 ).
Sistemas de orientação por agulha foram propostos para ajudar a facilitar tanto a
abordagem "no plano" quanto a "fora do plano". Esses sistemas normalmente usam um guia
de plástico estéril para a agulha que se encaixa no transdutor [ 55 ]. O aparelho se desfaz
depois que o alvo é alcançado, liberando a agulha. Um estudo com residentes de anestesia
mostrou que o uso de um sistema de orientação de agulha aumentou significativamente a
visibilidade da ponta da agulha em comparação com a técnica longitudinal à mão livre ou
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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técnica transversal [ 53 ]. No entanto, o número de picadas e redirecionamentos de agulhas
não diferiu. Em mãos experientes, as guias de agulha são mais um obstáculo do que um
benefício, reduzindo a flexibilidade da manobra. Eles podem ser úteis exclusivamente como
ferramenta de ensino, especificamente durante o aprendizado de manobras de "eixo curto
fora do plano".
Etapas  —  Uma vez preparado e coberto o local da veia, as etapas a seguir devem ser
executadas em sequência para acesso venoso dinâmico guiado por ultrassom.
Centralize a veia alvo na tela de ultrassom (visão transversal) ( imagem 2 ) ou
obtenha uma visão longitudinal tomando cuidado para distinguir veias de artérias (
imagem 1 e imagem 2 ). (Consulte 'Avaliação ultrassonográfica de vasos' acima e
'Orientação do transdutor' acima.)
●
Anestesiar o local da punção (p. ex., lidocaína a 1%, ropivacaína a 0,75% ) por meio de
ultrassom, que é sempre recomendado. A administração de anestesia local guiada por
ultrassom ajuda a prevenir a punção inadvertida da artéria ou veia, oua administração
excessiva que pode distorcer a anatomia.
●
Para a colocação de cateter central (inserido centralmente ou inserido perifericamente),
é sempre recomendado o uso de uma agulha de calibre 21 (em vez de uma agulha de
calibre 18) com um fio-guia de 0,018 polegadas. A agulha menor permite uma punção
mais fácil e segura do vaso alvo, especialmente veias pequenas ou de baixa pressão.
Isto pode exigir o uso de um conjunto de micropuntura para aumentar o tamanho para
um fio-guia maior (0,025 ou 0,035 pol.).
●
Após anestesiar o local da punção, insira a agulha e avance lentamente no plano ou
fora do plano. Se a identificação da ponta da agulha for difícil, não continue avançando
a agulha; em vez disso, mova a sonda para encontrar a agulha e redirecioná-la
corretamente.
●
É importante focar na ponta da agulha e não na haste da agulha, o que pode ser
facilitado "balançando" o transdutor para frente e para trás de modo que a ponta
"pisque" para dentro e para fora na tela. Ao utilizar a técnica "fora do plano", a falha em
identificar adequadamente a ponta da agulha pode permitir que ela avance para um
nível mais profundo do que o desejado, o que pode levar a lesões inadvertidas. A
agulha não deve avançar mais profundamente no tecido, a menos que a ponta da
agulha seja definitivamente visualizada.
A agulha deve ser avançada lentamente em direção à veia, sob controle
ultrassonográfico. Isto pode ser mais fácil com a técnica "no plano" em vez de "fora do
plano". A agulha deve ser apontada para a posição “12 horas” da veia (como visto no
eixo curto). Seja usando a técnica "no plano" ou "fora do plano", procure recuo ou
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/lidocaine-drug-information?search=acesso%20venoso%20central&topicRef=6315&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/ropivacaine-drug-information?search=acesso%20venoso%20central&topicRef=6315&source=see_link
Ultrassom pós-canulação  —  Dependendo do tipo de dispositivo e da abordagem venosa,
o ultrassom pode ser útil após o procedimento para diferentes manobras para:
achatamento da parede superior da veia como confirmação de um local de punção
ideal ( imagem 8 ).
O retorno do sangue pode ser observado no centro quando a agulha perfura o
endotélio venoso, especialmente se houver um torniquete aplicado ou pressão venosa
central elevada. No entanto, nem sempre o retorno sanguíneo pode ser observado em
veias de baixa pressão, caso em que pode ser realizada aspiração suave com seringa
para confirmação. Alternativamente, pode-se confiar na ultrassonografia para
confirmar que a ponta da agulha é intravascular. Se utilizar a técnica "in-plane", a
passagem lenta do fio-guia na veia sem resistência pode ser visualizada e confirma a
posição intravascular satisfatória. Se o fio-guia não passar facilmente, será necessário
reposicionar ou avançar a agulha. Deve-se tomar extremo cuidado se o fio-guia for
retraído para dentro de uma agulha, pois a ponta do fio-guia pode ser facilmente
cortada e retida no paciente. Se for detectada a menor resistência à retração do fio-
guia, o fio e a agulha deverão ser removidos juntos.
Assim que a veia for acessada, coloque o transdutor no campo estéril, caso seja
necessário novamente, e coloque o cateter usando técnicas padrão. (Consulte
"Colocação de cateteres venosos jugulares" e "Colocação de cateteres venosos
subclávios" e "Colocação de cateteres venosos femorais" e "Acesso vascular (venoso)
para reanimação pediátrica e outras emergências pediátricas" .)
●
Avalie a presença de hematomas teciduais e/ou hematomas intramurais,
principalmente após uma punção difícil com repetidas passagens da agulha.
●
Controle a direção e a progressão do cateter ou do fio-guia usando ultrassom
supraclavicular (principalmente durante a inserção do cateter central inserido
perifericamente) ou após uma abordagem infraclavicular [ 22 ].
●
Verificar a presença do "sinal de deslizamento" pleural no espaço intercostal para
descartar pneumotórax (principalmente após punção venosa axilar ou subclávia). A
ultrassonografia pode ser mais sensível que a radiografia de tórax para detecção de
lesão pleural e pneumotórax [ 25,26 ]. (Consulte “Acesso venoso central em adultos:
Princípios gerais”, seção “Confirmando a posição da ponta do cateter” .)
●
Localize a ponta por ecocardiografia, que é particularmente fácil e precisa em neonatos
e bebês, mas viável também em pacientes adultos [ 5,61 ]. (Consulte “Acesso venoso
central em adultos: Princípios gerais”, seção “Confirmando a posição da ponta do
cateter” .)
●
27/04/2024, 20:31 Princípios básicos do acesso venoso guiado por ultrassom - UpToDate
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