Bases para Implantação do MACC - 2024

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EXPEDIENTE
Prefeito da cidade do Recife
João Henrique Andrade de Lima Campos
Vice-Prefeita
Isabella Menezes de Roldão Florenzano
Secretária Municipal de Saúde
Luciana Caroline Albuquerque D’Angelo
Secretaria Executiva de Atenção Básica
Juliana Martins Barbosa da Silva Costa
Gerente Geral de Ações Integradas no Território
Débora Mendonça Amaral de Holanda Cavalcanti
Gerente Geral de Políticas Estratégicas
Carolina Piedade Morais de Freitas Soares Silva
Gerente de Gestão da Rede da Atenção Básica
Maria Gorete de Sousa Medeiros
Gerente de Políticas Transversais
Renata Morais de Santana
Gerente de Políticas de Ciclo de Vida e Populações Prioritárias
Jany Welma de Sá Albuquerque
Coordenação de Doenças Crônicas Não Transmissíveis
Marcela da Mata Atroch
Secretária Executiva de Coordenação Geral
Pâmela Alves
Gerente Geral de Articulação Distrital
Edivânia Barros
Gerente Geral de Distrito Sanitário I
Josué Regino da Costa Neto
Gerente Geral de Distrito Sanitário II
Isabô Ângelo Beserra Ramalho
Gerente Geral de Distrito Sanitário III
Bruno de Luna Oliveira
Gerente Geral de Distrito Sanitário IV
Luciana Bezerra da Silva
Gerente Geral de Distrito Sanitário V
Juliana Santiago
Gerente Geral de Distrito Sanitário VI
Suênia da Cunha Gonçalves de Albuquerque
Gerente Geral de Distrito Sanitário VII
Fabiana Damo Bernart
Gerente Geral de Distrito Sanitário VIII
Márcia Virgínia Bezerra Ribeiro
ELABORAÇÃO
Isabella Martins Barbosa da Silva Paes
Maria Gorete de Sousa Medeiros
Maria Heloisa Lira Rodrigues dos Santos
Mariana Troccoli de Carvalho
COLABORAÇÃO
Alice Maria Barbosa da Silva
Alexandra Priscilla Batista Oishi
Ana Clara Chaves de Oliveira
Bárbara Katiene Magno Gaião
Fagner Arruda de Lima
Eduarda Melquiades Pirette dos Santos (Residente em Saúde Coletiva)
Josias Rosa Netto
Juliana Costa Cunha
Letícia Aiko Sawada
Luciana Brito Ferreira
Manuela de Lira Silva
Marcela da Mata Atroch
Maria de Fátima Maciel Nepomuceno
Maria Gorete de Sousa Medeiros
Maria Nativa Matias Rodrigues (Residente em Saúde Coletiva)
Pedro de Araújo Gomes
Renata Vieira de Souza
Roberta Lisandra Durant da Silva
Tania Macêdo Costa
Tereza Cristina Martins de Paula
Thales Willys do Nascimento Gomes
Sandra Sayonery Nascimento Souza
Valéria Corrêa de Araújo Peres
REVISÃO TÉCNICA
Ariane Cristina Bezerra Silva Martins
Ana Clara Chaves de Oliveira
Débora Mendonça Amaral de Holanda Cavalcanti
Carolina Piedade Morais de Freitas Soares Silva
Maria Carolina Melo de Oliveira
Maria Gorete de Sousa Medeiros
Marcela da Mata Atroch
Renata Morais de Santana
Jany Welma de Sá Cavalcanti
REVISÃO FINAL
Carolina Piedade Morais de Freitas Soares Silva
Débora Mendonça Amaral de Holanda Cavalcanti
Juliana Martins Barbosa da Silva Costa
Luciana Caroline Albuquerque D’Angelo
Apresentação
Este documento tem como principal referência o livro “O cuidado das condições
crônicas na atenção primária à saúde”, desenvolvido pelo autor Eugênio Vilaça Mendes
(2012), e objetiva instrumentalizar os profissionais da saúde para o manejo deste
modelo, proposto como estratégia de reorganização dos processos de trabalho na
Atenção Básica do município do Recife.
A perspectiva de atuação baseada no Modelo de Atenção às Condições
Crônicas (MACC), tem como foco o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP), a
assistência contínua e personalizada, com linhas de cuidados mais horizontais e
compartilhadas, que permeiam todos os serviços e que contribuem para autonomia dos
usuários.
Os serviços de Saúde, em sua organização, têm a finalidade de garantir acesso
e qualidade na atenção às pessoas. A Atenção Básica (AB), como porta de entrada
preferencial e como centro articulador do acesso aos usuários ao Sistema Único de
Saúde (SUS) e às Redes de Atenção à Saúde (RAS), tem papel fundamental de
reconhecer o conjunto de necessidades em saúde e organizar as respostas de forma
adequada e oportuna. Assim, a AB desempenha um papel central na garantia do
acesso e qualidade dos serviços, promovendo diagnósticos mais precisos, tratamentos
eficazes, redução de custos e satisfação dos usuários, impactando positivamente nas
condições de saúde.
Reconhecendo a Atenção Básica como porta de entrada principal e essencial
para o sistema de saúde, o município do Recife está em processo de expansão deste
primeiro nível de atenção à saúde, visando fortalecer sua infraestrutura e capacidade de
atendimento, ampliando a cobertura, garantindo o acesso universal, a integralidade e as
ofertas de cuidado para a população.
Além disso, existe o desafio de transitar do modelo de atendimento focado em
episódios agudos e na abordagem centrada na doença, para um modelo de cuidado
contínuo, centrado nas pessoas, e que envolva ativamente os indivíduos e a sociedade,
baseado no Modelo de Atenção às Condições Crônicas.
As condições crônicas são prevalentes, multifatoriais, com coexistência de
determinantes biológicos e socioculturais e sua abordagem para ser efetiva requer
mudanças significativas, exigindo novas competências em relação ao modo de fazer e
organizar as práticas em saúde.
Uma efetiva consolidação dessas práticas também depende de transformações
no modo de pensar e agir, em uma perspectiva de reconstrução, com ênfase na
coordenação do cuidado, no envolvimento dos usuários e familiares na tomada de
decisões, no autocuidado apoiado, na promoção de hábitos saudáveis, no suporte às
decisões baseadas em evidências e na capacidade de acessar e manejar os sistemas
de informação.
Para enfrentar estes desafios é necessário um trabalho interdisciplinar das
equipes, atuando não apenas como provedor de cuidados, mas também como agente
de transformações significativas no modelo de atenção. Isso envolve a oferta de ações
diversas e resolutivas, que comprovadamente colaboram com a melhoria da saúde e
redução da morbimortalidade. Alguns elementos-chave dessas ações são o acesso, o
acolhimento, a promoção, a prevenção, o gerenciamento eficaz e a busca constante por
inovações na prestação de cuidados, para atingir uma maior qualidade de vida e, em
última análise, construir uma sociedade mais saudável diante das condições crônicas.
SUMÁRIO
1. Introdução 7
2. Atenção às Condições Crônicas 8
2.1 Modelo de Atenção às Condições Crônicas – MACC 8
2.2 Método Clínico Centrado na Pessoa - MCCP 11
2.3 Autocuidado Apoiado 13
2.4 Ofertas de Cuidado 15
3. Casos Práticos 18
3.1 Caso da USF Ilha da Felicidade 18
3.2. Caso João da USF Ilha da Felicidade 20
REFERÊNCIAS 23
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Modelo de Atenção às Condições Crônicas 9
Figura 2 - Componentes do Método Clínico Centrado na Pessoa 11
Figura 3 - Metodologia dos “5 A” 14
Figura 4 - Ofertas de Cuidado proposta para o Nível 1 de Estratificação 16
Figura 5 - Ofertas de Cuidado proposta para o Nível 2 de Estratificação 17
Figura 6 - Ofertas de Cuidado proposta para os Níveis 3, 4 e 5 de Estratificação 17
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1. Introdução
A abordagem na gestão de condições crônicas tem se transformado
consideravelmente, destacando a necessidade de modelos de atenção mais
integrados e centrados no usuário. O Modelo de Atenção às Condições Crônicas
(MACC) emerge como uma resposta eficaz para enfrentar os desafios complexos e
se fundamenta na proposta de cuidados e intervenções mais personalizadas e
coordenadas.
Este modelo implica a necessidade de redes de atenção à saúde bem
articuladas, envolvendo diversos profissionais e níveis de atenção. Neste contexto, a
AB assume um papel imprescindível como ordenadora da rede e sua
responsabilidade ultrapassa a definição das ações necessárias para o manejo
adequado das condições crônicas, estendendo-se à efetiva coordenação dos
cuidados entre os diversos profissionais e níveis de atenção. A integração eficaz
desses elementos visa garantir uma abordagem mais eficiente, contínua e centrada
na pessoa. Essa visão abrangente e integradora se torna essencial para enfrentar os
complexos desafios apresentados pelas condições crônicas.
Outro aspecto relevante do MACC é a valorizaçãodo autocuidado e da
autogestão. Empoderar os usuários no gerenciamento de sua própria saúde é um
dos princípios defendidos, reconhecendo que a colaboração ativa e formação de
vínculos entre profissionais de saúde e usuários é essencial para o sucesso do
tratamento. Isso implica em estratégias educativas, suporte emocional e o
desenvolvimento de planos de cuidado compartilhados, fortalecendo a autonomia e a
tomada de decisões. Ao priorizar a integralidade, a continuidade do cuidado e o
empoderamento do usuário, esse modelo oferece uma abordagem mais humanizada
e eficaz para o enfrentamento das complexidades inerentes às condições crônicas. A
implementação desses princípios na prática clínica objetiva não apenas melhorar os
desfechos de saúde, mas, também promover uma mudança substancial na forma
como as condições crônicas são gerenciadas na Atenção Básica.
Sendo assim, o MACC promove a integração entre os diferentes pontos de
atenção à saúde, cuidado longitudinal e participação ativa dos usuários no
autocuidado, além de enfatizar a promoção da saúde e a prevenção de
complicações. O MACC também proporciona ferramentas norteadoras na construção
das linhas de cuidado das políticas públicas para o município do Recife, que tem por
diretrizes o enfrentamento às iniquidades e desigualdades, por meio de linhas de
cuidado antirracistas, antiLGBTQIAPN+fóbicas e anticapacitistas.
8
2. Atenção às Condições Crônicas
2.1 Modelo de Atenção às Condições Crônicas – MACC
Modelo de atenção é um sistema lógico que organiza o funcionamento das
Redes de Atenção à Saúde (RAS), articulando, de forma singular, as relações entre
os componentes da rede e as intervenções sanitárias.
Segundo Vilaça (2011), às condições crônicas vão além das doenças crônicas
(diabetes, doenças cardiovasculares, etc), e incorporam as doenças infecciosas
persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/Aids, doenças respiratórias crônicas,
etc.), condições ligadas à maternidade e ao período perinatal; condições ligadas à
manutenção da saúde por ciclos de vida; distúrbios mentais de longo prazo;
deficiências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras, etc.); doenças
metabólicas; doenças bucais; condições de saúde em que há sofrimento ou
mudança na dinâmica de vida do indivíduo e não apenas doenças que se estejam
nos padrões biomédicos.
Neste sentido, o MACC propõe o acesso coordenado pela Atenção Primária à
Saúde (APS) com estratificação de risco das condições crônicas, atenção focada no
cuidado multiprofissional e fortalecimento dos princípios do SUS, como
longitudinalidade do cuidado, vinculação, apoio matricial e fortalecimento da
autonomia do indivíduo. A estratificação tem como foco a abordagem integrada, a fim
de proporcionar uma assistência mais efetiva e abrangente, incluindo a compreensão
das necessidades nos contextos individuais e coletivos, levando em consideração a
saúde em suas dimensões: subjetivas, sócio-culturais e biológicas, melhorando a
vida dos indivíduos e promovendo a sustentabilidade do sistema de saúde.
O MACC deve ser lido a partir das três colunas, onde cada uma delas se
refere a um modelo (figura 1). Na imagem da esquerda: influência do Modelo de
Pirâmide de Riscos (1), tendo a população total dividida em subpopulações por
estratos de riscos. Na imagem do meio: influência do Clinical Care Model - Modelo
de Atenção Crônica (2), referente aos cinco níveis das intervenções de saúde sobre
os determinantes e suas populações, onde se inserem as intervenções
promocionais, as preventivas e as de gestão da clínica. Na imagem da direita:
influência do Modelo de Dahlgren e Whitehead da Determinação Social da Saúde
(3), como os determinantes sociais individuais.
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Modelo de Atenção à Saúde
para a Atenção Básica do Recife
Figura 1 - Modelo de Atenção às Condições Crônicas
Desta forma, a construção baseada nesses três modelos obteve como
resultado o MACC, que busca estratificar em níveis a condução do cuidado em
saúde e se adaptar às exigências de um sistema de atenção à saúde pública como o
SUS. Apresenta-se como estratégia para reorganização do processo de trabalho na
Atenção Básica, ao reconhecer a complexidade dos fatores que influenciam nos
processos de saúde e doença e aplicar essa compreensão para fornecer cuidados
mais eficazes e abrangentes, centrados na pessoa.
https://drive.google.com/file/d/10FuZsiY9KnjyoJnjdzzUYvykq9pCQpLc/view
https://drive.google.com/file/d/10FuZsiY9KnjyoJnjdzzUYvykq9pCQpLc/view
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Nível 1 – considera a população total em relação à qual se intervirá os
determinantes sociais da saúde intermediários;
Nível 2 – as subpopulações com diferentes fatores de risco ligados aos
comportamentos e aos estilos de vida (determinantes sociais da saúde proximais):
subpopulações de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, sedentárias,
usuárias excessivas de álcool, com alimentação inadequada, sob estresse exagerado
e outros;
Nível 3 – as subpopulações de pessoas com riscos individuais e/ou com
condição crônica estabelecida, mas de baixo e médio risco;
Nível 4 – as subpopulações de pessoas com condição crônica estabelecida,
mas de alto e muito alto risco;
Nível 5 – as subpopulações de condições de saúde muito complexas.
O conhecimento da população adscrita pela equipe de saúde da atenção
básica, assim como sua divisão em subpopulações por diferentes riscos, constituem
o alicerce da gestão da saúde. É importante observar também a linha na diagonal
que perpassa as três necessidades altamente complexas e/ou usuários frequentes
de atenção não programada de emergência, ambulatorial ou hospitalar, e que
requerem um gerenciamento ativo por parte de um gestor de caso dos níveis que
expressa uma divisão na natureza da atenção à saúde prestada às pessoas usuárias
e corresponde ao nível de autocuidado.
De acordo com os níveis, o Nível 1, traz como principal ferramenta a
promoção à saúde para a população em geral, por meio dos determinantes sociais
intermediários de saúde. No Nível 2, são elencadas as ações de prevenção em
saúde para subpopulação com risco de desenvolver condições crônicas, referente
aos determinantes sociais proximais, como comportamentos e estilos de vida.
Como referido por Vilaça, no Nível 3, evidências mostram que 70 a 80% dos
portadores de condições crônicas de baixo ou médio risco são atendidos,
principalmente, por tecnologias de autocuidado apoiado, com baixa concentração de
cuidados profissionais. No Nível 4 existe um equilíbrio entre a oferta de autocuidado
apoiado e cuidados profissionais e no 5, condições muito complexas, os cuidados
profissionais são a principal oferta de serviço.
Em síntese, o modelo de atenção às condições crônicas, delineia uma
abordagem abrangente e humanizada, com ênfase na integralidade da atenção, na
continuidade assistencial, no estímulo ao autocuidado e na parceria ativa entre
profissionais e usuários. No entanto, o MACC abre espaço para uma reflexão sobre
o método clínico centrado na pessoa (MCCP), uma abordagem inovadora que amplia
11
as fronteiras do cuidado ao considerar não apenas as condições médicas, mas
também as singularidades e aspirações individuais dos usuários, fortalecendo ainda
mais a relação terapêutica e proporcionando uma base sólida para a prática clínica,
para que de fato possamos chamá-las de cuidado.
2.2 Método Clínico Centrado na Pessoa - MCCP
O Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP), baseado no livro de Moira
Stewart e colaboradores (2017), surge da demanda por um atendimento que
contemple de maneira mais integral às necessidades, preocupações e vivências
relacionadas à saúde ou à doença.
O MCCP se mostra como uma ferramenta fundamental para a estruturação do
autocuidado apoiado, proposto pelo MACC, representando uma evolução
significativa no cuidado às pessoas com condições crônicas.
No cuidado às pessoas, o MCCP traz vantagens como: maior satisfação dos
usuários e dos profissionais; melhora na adesão aos tratamentos; reduçãode
preocupações e ansiedade; redução de sintomas; diminuição da utilização de
serviços de saúde; qualificação do cuidado; melhora na saúde mental; melhora na
situação fisiológica e na recuperação de problemas recorrentes.
O método está estruturado em 3 componentes que se complementam,
conforme figura 2 abaixo.
Figura 2 - Componentes do Método Clínico Centrado na Pessoa
Fonte: Adaptação Stewart et al. (2017).
12
Componente 1 - Explorando a Saúde, a Doença e a Experiência da
doença: Parte do princípio de que a experiência sobre a doença é única para cada
pessoa. Significa que o profissional de saúde precisa ter um olhar para além dos
sintomas da doença e explorar também os aspectos subjetivos implícitos, como a
percepção da pessoa sobre o que é ter saúde, seus sentimentos em relação à
doença, as ideias sobre a experiência da doença, como a doença atrapalha o seu
funcionamento, e quais as expectativas da pessoa em relação a consulta.
Componente 2 - Entendendo a Pessoa como um Todo: Inclui a família, o
trabalho, as crenças e as vivências nas várias etapas que compõem o ciclo vital
individual e familiar. Este componente faz uma avaliação integrada da pessoa, e dos
problemas que a afligem e podem interferir na história de sua doença atual. Deve-se
fazer também uma abordagem familiar, principalmente nos casos envolvendo
doenças mentais, condições crônicas, entre outras.
Componente 3 - Elaborando um Plano Conjunto de Manejo de Problemas:
O plano de manejo requer a concordância em relação à definição do problema a ser
manejado, o estabelecimento das metas e prioridades do tratamento e a
identificação dos papeis a serem assumidos pelo profissional de saúde e pelo
usuário. Os projetos e acordos devem ser sempre revisitados nas consultas
subsequentes.
Ao considerar as particularidades, valores e metas individuais dos usuários,
este modelo não apenas fortalece a relação entre profissional de saúde e paciente,
mas também potencializa os resultados clínicos e a satisfação do usuário. No
entanto, ao reconhecer a importância da autonomia do paciente, surge a
necessidade de explorar mais profundamente o conceito de autocuidado apoiado
como um próximo passo evolutivo no campo da atenção à saúde.
O Cuidado das Condições Crônicas
na Atenção Primária à Saúde: o
imperativo da consolidação da
Estratégia da Saúde da Família
https://apsredes.org/download/13578/
https://apsredes.org/download/13578/
https://apsredes.org/download/13578/
https://apsredes.org/download/13578/
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2.3 Autocuidado Apoiado
O autocuidado apoiado consiste na prestação sistemática de estratégias
educacionais e de suporte para aumentar a confiança e as habilidades das pessoas
em gerenciar seus problemas de saúde. O apoio familiar, dos amigos, das
organizações comunitárias e, sobretudo, da equipe de saúde são fundamentais para
a efetividade do autocuidado, o que inclui o monitoramento regular das condições de
saúde, o estabelecimento de metas e o apoio para a solução desses problemas.
O objetivo principal é o de tornar as pessoas agentes produtores sociais da sua
saúde, sendo também uma importante ferramenta para a aplicação do MACC. O
autocuidado apoiado parte do princípio que as pessoas portadoras de condições
crônicas conhecem tanto quanto, ou mais, a sua condição e suas necessidades de
atenção, do que os profissionais de saúde, o que concorda com a lógica do Método
Clínico Centrado na Pessoa - MCCP.
No MACC (figura 1), a linha transversal que vai desde o nível de prevenção
das condições de saúde até a gestão de caso, sinaliza que, o que estiver acima
dessa linha deve ser, principalmente, objeto da atenção profissional voltada para
ações diretas da equipe de saúde; e o que estiver abaixo dessa linha deve ser,
especialmente, manejado por meio de intervenções de autocuidado apoiado.
O autocuidado é baseado na metodologia dos “5 A”: avaliação,
aconselhamento, acordo, assistência e acompanhamento, inicialmente utilizado para
pessoas tabagistas. Os “5 A” se referem a:
Avaliação: avaliação inicial das crenças, conhecimentos e práticas do
indivíduo, relacionada aos condicionantes da saúde e/ou a condição crônica daquele
indivíduo, onde são identificadas necessidades, recursos e desafios.
Aconselhamento: se refere à orientação e suporte fornecidos com base na
avaliação, ajudando a pessoa a entender suas opções, riscos e benefícios, e a tomar
decisões informadas sobre seu cuidado. O aconselhamento é uma importante
ferramenta de educação em saúde para que o indivíduo compreenda sua condição e
saiba a forma adequada de manejá-la, com ferramentas como
perguntar-informar-perguntar, onde o profissional de saúde questiona o que o
usuário tem dúvida ou gostaria de saber sobre sua condição e após orientá-lo,
perguntar se o mesmo entendeu o que foi informado.
Acordo: definição de um plano de cuidado colaborativo entre o profissional de
saúde e o usuário, estabelecendo metas realistas e os passos necessários para
alcançá-las de acordo com a realidade do indivíduo. Este deve conter quais são as
14
mudanças a serem feitas de forma descritiva, o quê, quando a frequência com que
serão feitas as mudanças, as possíveis dificuldades para alcançá-las e como
superá-las e o grau de confiança do indivíduo sobre essas mudanças. O apoio da
eSF, familiares e rede de apoio é fundamental para a elaboração do plano de
cuidado.
Assistência: refere-se à implementação do plano acordado, onde o usuário
recebe apoio e intervenções necessárias para alcançar suas metas de saúde, que
podem incluir tratamento médico, mudanças de estilo de vida, entre outros.
Ferramentas ensinadas pelos profissionais de saúde como automonitoramento,
entrevista motivacional, ensinar habilidades de resolução de problemas referentes ao
manejo do seu plano de cuidado e revisar de forma recorrente o plano de ações
fundamentais nesta etapa.
Acompanhamento: envolve o monitoramento contínuo do progresso do
paciente, ajustando o plano de cuidados conforme necessário, fornecendo feedback
e apoio adicional para garantir que as metas de saúde sejam alcançadas e mantidas
ao longo do tempo.
Figura 3 - Metodologia dos “5 A”
15
Manual para Organização da
Oficina Sobre Ferramentas para
o Autocuidado Apoiado
2.4 Ofertas de Cuidado
As ofertas de cuidados de saúde englobam acesso a uma variedade de
serviços, que são apropriados, acessíveis, eficazes e seguros para atender às
necessidades do usuário ou de um território. Diante disso, para a Atenção Básica, é
importante o conhecimento da área adscrita, de quais são os principais
determinantes sociais intermediários e distais que norteiam o planejamento de ações
em saúde de forma coletiva. Para o cuidado individual, faz-se necessário conhecer
os determinantes proximais daquele usuário para um cuidado efetivo. Neste
processo é fundamental utilizar ferramentas potentes no território possibilitando às
equipes de atenção básica acessar os indivíduos para além da Unidade de Saúde da
Família.
Diante disso, as ofertas de cuidado são propostas de acordo com os níveis de
estratificação do cuidado. No primeiro Nível (Figura 4), as ofertas de cuidado visam a
promoção e prevenção em saúde para toda população, abrangendo a prática de
atividade física, orientação para uma alimentação saudável, formação de grupos de
convivência para educação em saúde de forma recorrente, entre outros serviços de
grande valia para a disseminação de boas práticas em saúde. Outro ponto
importante nas articulações com projetos intersetoriais, dispositivos educacionais,
práticas esportivas e de lazer daquele território, vistos como elementos potentes para
o alcance de um maior número de pessoas. Em Recife é possível a articulação com
os demais serviços de equipe da Atenção Primária à Saúde como a Academia da
Cidade (PAC), eMulti, Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS),
Programa Saúde na Escola (PSE).
https://planificasus.com.br/arquivo-download.php?hash=b71ed45c418ab48cb96af70e73cbd4ab8f43a0de&t=1655898492&type=bibliotecahttps://planificasus.com.br/arquivo-download.php?hash=b71ed45c418ab48cb96af70e73cbd4ab8f43a0de&t=1655898492&type=biblioteca
https://planificasus.com.br/arquivo-download.php?hash=b71ed45c418ab48cb96af70e73cbd4ab8f43a0de&t=1655898492&type=biblioteca
16
Figura 4 - Ofertas de Cuidado proposta para o Nível 1 de Estratificação
Fonte: Adaptado de Mendes, 2012.
Carteira de Serviços da
Atenção Básica
No Nível 2 (Figura 5), as ações são direcionadas para prevenção das
condições de saúde, como gravidez, incapacidade em pessoas idosas, entre outras,
e para indivíduos com maiores chances de desenvolvimento de doenças a partir de
fatores de risco. Neste nível, a educação em saúde e orientação no que tange aos
fatores comportamentais passíveis de mudança tornam-se fundamentais para que o
indivíduo obtenha as ferramentas necessárias na corresponsabilização de sua
saúde, por meio do autocuidado apoiado. Há também a possibilidade do suporte de
equipe multidisciplinar, além da equipe de Saúde da Família, como eMulti, PAC e
PICS.
Dentro das ofertas de saúde do Recife há também o serviço de Tele
Interconsulta para profissionais de saúde da Atenção Básica da rede SUS Recife,
além da teleorientação, teleconsulta e telemonitoramento dos usuárias(os), com
serviços como Atende em casa, Atende Gestante, Fale com sua equipe e outros
serviços disponíveis para a população Recifense pelo aplicativo ou site Conecta
Recife.
https://drive.google.com/file/d/17M0QywuwxMkzhju7Zlq0olULKuUv0sEF/view
https://drive.google.com/file/d/17M0QywuwxMkzhju7Zlq0olULKuUv0sEF/view
17
Figura 5 - Ofertas de Cuidado proposta para o Nível 2 de Estratificação
Fonte: Adaptado de Mendes, 2012.
Nos demais Níveis (Figura 6), 3 a 5, a condição crônica do indivíduo já está
estabelecida, sendo assim a estratificação de risco será norteadora no cuidado
oferecido, com planejamento e monitoramento do plano de cuidado, gestão de risco
da atenção com foco na segurança do indivíduo que envolvem acesso a
medicamentos essenciais, apoio emocional, educação sobre saúde e tratamento
personalizado, quando necessário. Nesses casos, a coordenação de cuidado é feita
pela equipe de Atenção Básica de referência que deve fazer a regulação para outros
níveis de atenção, utilizando os protocolos de acesso aos especialistas.
Figura 6 - Ofertas de Cuidado proposta para os Níveis 3, 4 e 5 de Estratificação
Fonte: Adaptado de Mendes, 2012.
18
Material complementar:
1. Materiais Programa Nacional de Controle do
Tabagismo
2. Materiais Práticas Integrativas e Complementares
3. Política Municipal de Práticas Integrativas e
Complementares em Saúde de Recife
Saiba mais:
Guia alimentar para a população brasileira
Matriz para Organização dos Cuidados em Alimentação e
Nutrição na Atenção Primária à Saúde
Guia de Atividade Física para a População Brasileira
Fluxo de Solicitação e Dispensação dos Medicamentos do
Programa Municipal do Controle do Tabagismo
3.Casos Práticos
A seguir serão descritos dois casos práticos, o primeiro descreve uma
situação relacionada à organização do processo de trabalho em uma unidade de
saúde denominada “Ilha da Felicidade”, com personagens fictícios e o segundo
descreve a condição social e de saúde de um usuário hipertenso acompanhado na
mesma unidade. A partir destas problemáticas, serão sugeridas alternativas de
organização do processo de trabalho e de cuidado baseado no Modelo de Atenção
às Condições Crônicas (MACC).
3.1 Caso da USF Ilha da Felicidade
Na equipe 2 da USF Ilha da Felicidade, a enfermeira Daniela e a médica
Paula, recém-chegadas, identificaram a necessidade de melhorar o
acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos. Notaram que muitos
pacientes não compareciam regularmente às consultas e apenas buscavam o
acolhimento para renovar receitas, causando sobrecarga na equipe. Após discussão
https://ninho.inca.gov.br/jspui/handle/123456789/2062
https://ninho.inca.gov.br/jspui/handle/123456789/2062
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/pics/publicacoes
https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/2016/page/pmpic_recife.pdf
https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/2016/page/pmpic_recife.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/matriz_organizacao_cuidados_alimentacao_aps.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/matriz_organizacao_cuidados_alimentacao_aps.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_atividade_fisica_populacao_brasileira.pdf
https://drive.google.com/file/d/1DESHxhOdYS_fAxZPR2RUr0UF5lm3lcQq/view
https://drive.google.com/file/d/1DESHxhOdYS_fAxZPR2RUr0UF5lm3lcQq/view
19
com a equipe, traçaram algumas estratégias para organizar de forma eficiente essa
demanda.
1. Atualizar o cadastro de todos os usuários hipertensos e diabéticos da área;
2. Identificar usuários com fatores de risco para Hipertensão e Diabetes;
3. Incorporar usuários hipertensos e diabéticos a consultas periódicas de
acompanhamento;
4. Oferecer atividades educativas e promover hábitos alimentares saudáveis,
práticas de atividade física, diminuição do consumo de álcool e do tabagismo.
Após a reunião, a enfermeira Daniela pediu ajuda à gerente da USF, Marta, e
à apoiadora do território, Simone, para elaborar um plano de ação para organização
da demanda. Marta prontamente agendou reunião com a equipe e juntos elaboraram
o plano de ação da unidade.
De forma inicial foi sugerido atualização do cadastro dos hipertensos e
diabéticos a partir das listas obtidas na plataforma do e-gestor e relatório, pela
gerente da unidade e pelo relatório extraído do e-SUS Território (e-SUS T), pelos
Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Esta primeira etapa é importante para o
diagnóstico da população adscrita, quantificando o número de hipertensos e
diabéticos, seja por condição auto declarada ou avaliada pela equipe. Outro ponto
importante discutido foi a identificação de usuários que têm fatores de risco para
desenvolver estas condições.
Após a identificação dos usuários com a condição crônica estabelecida a
equipe elabora um plano de ação para avaliá-los, realiza a classificação de risco e
implanta um plano de cuidado de acordo com as necessidades apresentadas, sendo
considerada a severidade da condição crônica estabelecida e a capacidade para
autocuidado. Outros pontos citados apontam a importância de aumentar a adesão ao
tratamento, monitorar as atividades desenvolvidas e a evolução da situação de
saúde.
Para a estratificação de risco, a apoiadora de território apresentou a calculadora
de risco cardiovascular HEART que estima a possibilidade de ocorrência de infarto
do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte de origem cardiovascular em 10
anos.
Em relação ao acompanhamento adequado, a equipe discutiu a relevância de
organizar a agenda dos profissionais para consultas periódicas. Foram elencados os
desafios e as estratégias para os horários de atendimento, bem como calculadas as
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demandas dos usuários hipertensos e/ou diabéticos para determinar o número de
consultas semanais, turnos e pacientes por turno. A partir da estratificação do risco
cardiovascular, utilizando a calculadora HEART, as consultas médicas ou de
enfermagem serão marcadas a cada 3, 6 ou 12 meses, conforme necessário.
Além das consultas individuais faz-se necessário que existam atividades
coletivas, atendimentos coletivos e grupos de educação em saúde para dar suporte
ao autocuidado, tanto para populações com a condição já estabelecida, quanto para
pessoas com fatores de risco. Desta forma, a busca de recursos na comunidade
para a equipe fomentar esses grupos, aumentando a adesão às metas de
autocuidado e favorecendo a criação de redes de cuidado, tornam-se
imprescindíveis.
3.2. Caso João da USF Ilha da Felicidade
Após a discussão com a gerente da unidade e o apoio ao território, a equipe
decide iniciar a busca ativa dos usuários nas listas de hipertensos e diabéticos. Ao
olharas listas, a ACS Nalva notou que dona Edite não tinha feito sua consulta de
acompanhamento no último semestre e em sua rotina de visita passou na casa da
família. Já no domicílio fez as orientações a dona Edite e a sua nora, Marta, para que
fosse marcada no posto a consulta de acompanhamento. Durante a visita, seu João,
casado com Marta, e pai de Michelle, de 18 anos, e Silvia, de 15 anos, relatou que
gostaria de marcar uma consulta no posto de saúde, pois tem referido insônia,
irritabilidade e problemas de memória há aproximadamente um mês. Nalva o
orientou a ir à unidade de saúde e passar pelo Acolhimento para que sua demanda
fosse ouvida e a consulta marcada. João ficou meio relutante e disse que iria em
outro dia.
Seu João informa que começou a trabalhar como vigilante há dois meses em
uma fábrica de móveis, após um período desempregado. Trabalha no período
noturno devido a poucas opções de trabalho e melhor remuneração. Chega em casa
cansado e precisa dormir para estar preparado para o próximo turno, e por este
motivo resiste a ir ao posto, pois acha que levará muito tempo para ser atendido,
mas ao notar a persistência dos sintomas, decide buscar ajuda na unidade de saúde
mais próxima da sua casa.
Ao chegar à unidade, foi acolhido pelo ACS na primeira escuta, sendo
direcionado para a segunda escuta devido às suas queixas. Após avaliar os sinais
vitais de João, a enfermeira do acolhimento informa que sua pressão está alta (150 x
90 mmHg) e com peso acima do ideal para sua altura (85 kg e 1,70 cm), informa que
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agendou uma consulta com o médico da sua equipe de referência para investigar
sua condição de saúde.
A consulta é marcada com o médico da equipe para sete dias depois. Para
João esses sete dias foram de muita ansiedade, pois o que começou como um
simples “check-up” revelou-se uma preocupante “pressão alta”. Ele passa a
lembrar-se dos parentes que sofrem deste problema e das consequências graves
associadas: do avô, que faleceu aos 85 anos, de AVC; de sua mãe, que toma
remédio para pressão “todo dia”; e de seu tio, irmão de sua mãe, que faleceu aos 50
anos de “infarto fulminante”.
Na manhã da consulta, após uma longa noite de trabalho, João chega à
unidade para a consulta programada com o médico da equipe, Pedro, pela primeira
vez. Dr. Pedro expressa satisfação em finalmente conhecer João, mencionando que
Marta havia informado sobre a consulta.
– Meu nome é Pedro, sou médico da eSF que atende a área onde o
senhor mora. Em que posso ajudá-lo?
– Doutor, eu ando meio estranho. Não durmo bem, fico com o corpo todo
ruim de dia, ando no maior estresse com Marta e com Michelle, minhas mãos estão
suando.
O médico, pergunta há quanto tempo ele vem enfrentando esses problemas.
João responde que há cerca de dois meses.
Durante o exame físico, o médico observa que a pressão arterial de João é de
150 x 90 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, frequência respiratória de 16 ipm,
peso: 85 kg e altura: 1,70 cm. Nota mucosas coradas e hidratadas, bulhas cardíacas
normais, murmúrio vesicular fisiológico nos pulmões e tireoide de tamanho e
consistência normais à palpação. Além disso, identifica discreto edema na perna
direita.
Após registrar os achados, Dr. Pedro informa a João que a pressão está alta
novamente e o peso elevado, reforçando que isto aumenta o risco de problemas
cardiovasculares futuros como infartos e “derrames”. Ele sugere e solicita os
exames, deixando a consulta de retorno agendada no mês seguinte para monitorar a
pressão, glicemia e outros resultados.
Depois de um mês, João volta à consulta com o Dr. Pedro. Desde a última
consulta, não tinha mensurado a sua pressão. Sua esposa reduziu o sal da dieta e o
estimulou a iniciar suas caminhadas, porém sem sucesso.
Na verificação realizada pela técnica de enfermagem, a pressão de João está
em 145 x 90 mmHg. Ele apresenta os seguintes resultados dos exames solicitados
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pelo médico: ECG normal, colesterol total de 240 (LDL: 163, VLDL: 28, HDL: 49),
triglicérides de 140, glicemia em jejum de 107, creatinina de 1,0 e exame de urina
rotina normal.
Como João já possui a condição estabelecida, Dr. Pedro calcula o risco
cardiovascular usando a calculadora HEART, que o classifica como risco
cardiovascular baixo, e como Nível 3 no MACC, então, o médico decide iniciar
medicação para hipertensão e explica para João que ele também está com colesterol
alto. Durante a consulta o médico explica melhor sobre a doença, como mudar os
hábitos para perda de peso e controle do colesterol e juntos elaboram um plano de
autocuidado apoiado. Dentre as orientações, indica ir para a um polo da academia
da cidade próximo da sua casa e participar do grupo de educação alimentar e
nutricional da eMulti, com objetivo de auxiliar no cumprimento das metas
estabelecidas no plano. Ao final da consulta João sai com a data para o próximo
acompanhamento com a equipe.
Sua consulta com a enfermeira da equipe, Rita, foi realizada após três meses.
Durante o atendimento, Rita o reavalia e observa que as metas terapêuticas
propostas anteriormente foram atingidas e revê o plano de autocuidado em conjunto
para traçar outras metas dentro dos novos objetivos.
Em reunião de equipe, a enfermeira e o médico conversam com a ACS Nalva
para que atualize o cadastro de João como hipertenso no e-SUS Território e reforce
a atenção na adesão do remédio, se disponha a ajudá-lo nas visitas domiciliares e
faça seu cadastro no plano de Acompanhamento de Hipertensão e Diabetes da
Unidade de Saúde da Família.
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed., 1. reimpr.
Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde.
Departamento de Promoção da Saúde. Guia de Atividade Física para a População
Brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde.
Departamento de Promoção da Saúde. Matriz para Organização dos Cuidados em
Alimentação e Nutrição na Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Manual para
organização da oficina sobre ferramentas para o autocuidado apoiado. São
Paulo: PlanificaSUS - Hospital Israelita Albert Einstein, MS, 2022.
MENDES, E. V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde:
o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
STEWART, M. et al. Medicina Centrada na Pessoa: Transformando o Método
Clínico. 3 ed. Tradução: Anelise Burmeister e Sandra Maria Mallmann da Rosa.
Porto Alegre: Artmed, 2017.