Manual do Agente Comunitário

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EXPEDIENTE 
Prefeito 
João Henrique Andrade de Lima Campos 
 
Vice-Prefeita 
Isabella Menezes de Roldão Fiorenzano 
 
Secretária Municipal de Saúde 
Luciana Caroline Albuquerque Bezerra 
 
Secretária Executiva de Atenção Básica 
Juliana Martins Barbosa da Silva Costa 
 
Gerente Geral de Ações Integradas no Território 
Débora Mendonça Amaral de Holanda Cavalcanti 
 
Gerente de Políticas Transversais 
Renata Morais de Santana 
 
Gerente de Políticas de Ciclo de Vida e Populações Prioritárias 
Jany Welma de Sá Albuquerque 
 
Gerente de Apoio ao Território 
Mariana Farias Gomes 
 
Secretária Executiva de Coordenação Geral 
Pâmela Alves 
 
Gerente Geral de Articulação Distrital 
Edivânia Barros 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário I 
Josué Regino da Costa Neto 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário II 
Isabô Ângelo Beserra Ramalho 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário III 
Bruno de Luna Oliveira 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário IV 
Luciana Bezerra da Silva 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário V 
Juliana Santiago 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário VI 
Suênia da Cunha Gonçalves de Albuquerque 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário VII 
Fabiana Damo Bernart 
 
Gerente Geral de Distrito Sanitário VIII 
Márcia Virgínia Bezerra Ribeiro 
 
 
 
 
 
 
 
GRUPO DE TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE 
Alberto Barbosa 
Alessandro Cavalcanti Rodrigues 
Ângela Maria da Silva 
Anilda Maria dos Santos 
Antônio Flávio de Souza 
Aurinete de Oliveira Silva 
Cintia Albuquerque de Souza Luz 
Claudeildo Morais de Oliveira 
Claudia Fernanda Correia 
Cláudia Fernanda de Souza 
Dayse Mendes de Andrade Lopes 
Ducinéia Josefa da Silva 
Eliane Maria Florêncio da Silva 
Elisângela da Conceição Vieira Cavalcanti 
Elza Nunes da Cunha 
Emerson Miranda de Souza 
Fátima Maria de Lima Bezerra 
Fernando Severino da Silva 
Ivonete Maria da Silva 
Izabel Cristina Francisca de lima 
Jandaci Patrícia Viana 
José Ailton de Lima 
Karina Betânia Alves 
Luciene Lima Cordeiro 
Maria Alice Bulhões de Farias 
Maria da Conceição Silva dos Santos 
Míriam Maria Florêncio da Silva 
Mitiam Alcenir de Souza Santiago 
Nayane Santos da Silva 
Otávia Félix da Silva 
Shirley Maria Lopes da Silva 
Simone da Silva Barros 
Valdete Caetano da Silva 
 
 
 
 
 
ELABORAÇÃO 
Alice Maria Barbosa da Silva 
Ariane Cristina Bezerra Silva Martins 
Camilla Luna 
Debora Mendonca Amaral de Holanda Cavalcanti 
Fabyola de Souza Bezerra 
Fagner Arruda de Lima 
Francijane Diniz de Oliveira 
Geisany Amanda Veiga Barbalho de Moura 
Humberto Tavares Gonçalves 
Karla Regina Viana Coutinho 
Laís de Souza Monteiro 
Luciana Brito Ferreira 
Manuela de Lira Silva 
Marcela Natal Lucena 
Marcela da Mata Atroch 
Maria das Graças Santos Cavalcante 
Maria de Fátima Maciel Nepomuceno 
Maria Gorete Medeiros 
Maria Heloisa Lira Rodrigues dos Santos 
Márcia Virgínia Bezerra Ribeiro 
Osvaldo Nascimento Pascoal 
Pedro de Araújo Gomes 
Renata Morais de Santana 
Roberta Lisandra Durant da Silva 
Rodrigo Arruda Pinho 
Sandra Sayonery Nascimento Souza 
Sandreany Silva Alves de Lima 
Tania Macêdo Costa 
Valéria Corrêa de Araújo Peres 
Verônica Galvão Freires Cisneiros 
 
REVISÃO TÉCNICA 
Ariane Cristina Bezerra Silva Martins 
Debora Mendonca Amaral de Holanda Cavalcanti 
Maria Gorete Medeiros 
Márcia Virgínia Bezerra Ribeiro 
Renata Morais de Santana 
Sandreany Silva Alves de Lima 
 
REVISÃO FINAL 
Juliana Martins Barbosa da Silva Costa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
1. Introdução __________________________________________________04 
2. Atribuições dos agentes comunitários de saúde ____________________08 
3. Processo de territorialização ___________________________________ 13 
4. Planejamento e organização das visitas domiciliares ________________17 
5. Acompanhamento para grupos específicos ________________________23 
6. Acompanhamento compartilhado - supervisão das ações ____________60 
 
ANEXOS_________________________________________________________63 
 
REFERÊNCIAS___________________________________________________69 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
A Atenção Básica (AB) tem um papel fundamental dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), 
uma vez que se trata da principal porta de entrada do SUS e se encontra no centro de 
comunicação com toda a Rede de Atenção do SUS, devendo estar fundamentada nos 
princípios da universalidade, da acessibilidade, da continuidade do cuidado, da integralidade 
da atenção, da responsabilização, da humanização e da equidade. Um sistema de saúde que 
tem como base uma AB fortalecida possui maior efetividade, no sentido de resolutividade 
para os problemas de saúde mais prevalentes, além de maior eficiência, visando melhor 
aplicabilidade de recursos. 
Com responsabilização pela saúde da população adscrita, as equipes de AB ofertam o cuidado 
de forma regionalizada, contínua e sistematizada, com ações de promoção, prevenção e 
recuperação da saúde no âmbito individual e coletivo, principalmente através da Estratégia 
de Saúde da Família (ESF). 
O Recife, capital do Estado de Pernambuco, é um município urbano situado no litoral 
nordestino, com extensão de 218,8 km², possui densidade demográfica de 7.039,64 hab./km² 
e população estimada em 1.661.017 pessoas (IBGE, 2021). É a sede da Região Metropolitana 
do Recife e possui Índice de Desenvolvimento Humano Municipal 0,772 (IBGE, 2021). 
Implantado oficialmente em 1991, pelo Ministério da Saúde, o então Programa de Agentes 
Comunitários de Saúde (PACS) teve início no final da década de 80 como uma iniciativa de 
algumas áreas do Nordeste (e outras regiões, como o Distrito Federal e São Paulo) em busca 
de alternativas para melhorar as condições de saúde da sua população. Era uma nova 
categoria de trabalhadores, formada pela e para a própria comunidade, atuando e fazendo 
parte da saúde prestada nas localidades. 
O objetivo do trabalho do(a) Agente Comunitário(a) de Saúde (ACS) é contribuir para a 
qualidade de vida das pessoas e da comunidade, por meio da informação acessível e também 
do olhar atento às necessidades individuais e coletivas da população sob sua responsabilidade. 
O seu trabalho se destaca pela boa capacidade de comunicação com as pessoas e pela 
habilidade de se vincular com a comunidade, uma vez que é parte integrante desta, 
compartilha do mesmo contexto social, funcionando como elo entre a população e a equipe 
de Saúde da Família (eSF). Essa compreensão ampliada do território e o contato permanente 
com as famílias o tornam um segmento efetivo na assistência à saúde, através do seu apoio 
nas atividades de promoção, prevenção e vigilância à saúde realizadas pela equipe 
 
 
 
 
multiprofissional. A interação ACS-população-equipe garante a estruturação da AB e aumenta 
a sua capacidade resolutiva, pois fortalece o elo cultural, através do trabalho educativo, que 
une o saber científico e o saber popular. 
Outra atuação do(a) ACS de relevância é a possibilidade de transitar por espaços, gestão e 
comunidade, intermediando o diálogo entre esses atores, com participação ativa no 
planejamento e efetivação de projetos e ações em prol da comunidade. Dentre as atividades 
desenvolvidas pelo(a) ACS estão: a territorialização, o cadastro e as visitas domiciliares, que 
são os pilares do seu processo de trabalho na ESF. 
O processo da Territorialização pressupõe o reconhecimento das principais características 
demográficas, socioeconômicas, epidemiológicas e culturais inerentes à população adscrita. 
Esse processo se apresenta como uma ferramenta que facilita o trabalho dos profissionais de 
saúde na comunidade. O seu objetivo é permitir a identificação de prioridades em termos de 
problemas nos grupos sociais, o que se refletirá na definição das ações mais adequadas 
conforme a natureza dos problemas identificados, com maior impacto sobre os níveis de 
saúde e condiçõesvisitas domiciliares às pessoas idosas conforme planejamento assistencial, dando 
prioridade às frágeis ou em processo de fragilização 
➔ Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à Unidade, mantendo 
a equipe informada, principalmente, a respeito dos idosos frágeis 
➔ Estar em contato permanente com as famílias 
➔ Avaliar condições de risco de quedas observáveis no domicílio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.8 Saúde da População Negra 
A Política de Saúde Integral da População Negra - PSIPN é fruto de um 
processo de lutas sociais da sociedade civil. As ações desenvolvidas 
possuem o objetivo de combater o racismo institucional na rede de 
saúde do município, fortalecendo o quesito raça/cor em todos os 
formulários da rede, capacitando os profissionais quanto ao tema do 
racismo na saúde e atuando no combate ao racismo religioso. 
Atualmente, sua atuação tem se dividido em três eixos principais: 
 
Implementação da política 
A população do Recife é constituída por mais de 50% de pessoas afrodescendentes, pretos e 
pardos. Além disso, é sede de centenas de comunidades tradicionais de terreiro, que 
conservam e celebram a espiritualidade e religiosidade afro-brasileira, e também representam 
o cuidado em saúde para a população negra. Considerando esse contexto, a PSIPN 
desenvolveu dois projetos que são ofertados nos terreiros da cidade: “Ninar nos Terreiros” e 
“Colorindo os Terreiros”. 
Quesito Raça/Cor 
O quesito Raça/Cor é essencial para traçar um perfil da população negra de cada região, 
permite conhecer as características desta população e, através disso, traçar metodologias de 
ação. 
Linha de cuidado para a pessoa com doença falciforme 
A doença falciforme (DF) é uma das enfermidades genéticas e hereditárias mais comuns no 
mundo. Nesse sentido, é essencial garantir o acolhimento da pessoa com DF na atenção 
básica, para que estes sujeitos que passam “invisíveis” dentro dos serviços de saúde, tenham 
a especificidade de seu adoecimento compreendida 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde deverá: 
➔ Realizar o preenchimento adequado do quesito raça/cor em todos os formulários 
inerentes ao seu processo de trabalho 
➔ Identificar pessoas com o diagnóstico de Doença Falciforme no território 
➔ Participar das ações voltadas à saúde da população negra nos espaços do território 
➔ Participar das rodas de conversa sobre racismo e saúde 
 
 
 
 
5.9 Saúde da Pessoa Com Deficiência - PCD 
A Política Municipal de Atenção Integral à Saúde da Pessoa com 
Deficiência foi instituída em 2016, como resultado de discussões 
acerca da base conceitual da pessoa com deficiência, sobretudo na 
área da saúde. Possui caráter transversal e abrange a produção de 
conhecimento, participação social, promoção, atenção e cuidado. 
Os/as usuários/as com deficiência possuem necessidades básicas 
comuns, como: vacinação, consultas, pré-natal, planejamento familiar, puericultura e saúde 
bucal. Dessa forma, o/a ACS deve atentar-se a identificação desse público em seu território, 
buscando realizar planejamento e direcionamento das ações necessárias, junto a sua equipe. 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde deverá: 
➔ Registrar o tipo de deficiência encontrada e atentar-se as informações de sexo, raça-cor e 
idade, nos instrumentos de registro utilizados rotineiramente (por exemplo: ficha de cadastro 
no eSUS) 
➔ Registrar as condições de acessibilidade (se existem rampas, se o local é plano, se é de 
barro ou de asfalto, se crianças com deficiência frequentam o ensino regular, entre outras) 
➔ Registrar se a pessoa recebe algum benefício: Benefício de Prestação Continuada da 
Assistência Social/BPC, Bolsa-Família; se a pessoa faz uso de algum equipamento assistivo: 
órtese, prótese ou meio auxiliar de locomoção 
➔ Registrar as dúvidas mais frequentes sobre as necessidades de saúde da pessoa com 
deficiência e buscar informações, com a referência técnica da Política de Atenção à Saúde da 
Pessoa com Deficiência de seu Distrito Sanitário 
 No que diz respeito às visitas domiciliares, realizadas pelos(as) ACS e como importante 
estratégia de cuidado às pessoas com deficiência na atenção básica, algumas atribuições 
devem ser priorizadas: 
➔ Conhecer as condições e contexto de vida das pessoas com deficiência: situação atual da 
família, realização das atividades de vida diária, contexto de moradia da família, uso de 
benefícios sociais, uso do transporte, participação na escola, estado de saúde geral, ocupação 
da pessoa com deficiência e da família, se usa órteses, próteses ou outros meios de locomoção 
➔ Identificar sobre o grau de independência, se precisa de auxílio e avaliar junto à eSF e 
equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde - eMulti, intervenções necessárias 
visando a autonomia da pessoa com deficiência 
 
 
 
 
➔ Identificar formas de participação das pessoas com deficiência na comunidade, junto a 
associações, ONGs no território e demais equipamentos que promovam interação social e 
promoção à saúde (por exemplo: Polos da Academia da Cidade (PAC), Unidades de Cuidados 
Integrais à Saúde (UCIS), Compaz, dentre outros) 
➔ Identificar os movimentos de liderança, as associações de pessoas com deficiência na 
comunidade/território e no Conselho de Direitos da Pessoa com Deficiência (COMUD - Recife), 
junto à referência da Política de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência de seu Distrito 
Sanitário 
➔ Orientar a família e a pessoa com deficiência na busca por serviços de saúde, atentando-
se ao acesso à Unidade Básica de Saúde, principalmente às barreiras arquitetônicas e outras 
encontradas, e se têm oportunidades iguais aos outros usuários em todos os atendimentos e 
atividades (vacinação, consultas, pré-natal, planejamento familiar, puericultura, saúde bucal 
e outros) 
 
5.10 Política Municipal de Atenção Integral à Saúde da População LGBT 
A Política Municipal de Atenção Integral à Saúde da População LGBT 
do Recife foi instituída em 2016 e tem como objetivo promover a 
saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros (homens e 
mulheres transexuais, mulheres travestis e pessoas não-binárias), 
pessoas intersexo, assexuais, eliminando a discriminação e o preconceito institucional, 
contribuindo para a redução das desigualdades e para a consolidação do SUS como sistema 
universal, integral e equânime. 
A política tem caráter transversal, tendo como marca o reconhecimento dos efeitos da 
discriminação e da exclusão no processo de saúde-doença dessa população. Violências e 
discriminações acontecem em diversos âmbitos das vidas das pessoas LGBTIA+: família, 
escola, mercado de trabalho, serviços de saúde, vias públicas. Sendo assim, ações para 
eliminar os processos discriminatórios nos serviços e no território devem ser um compromisso 
ético-político para todas as instâncias do SUS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quem são as pessoas LGBTIA+? 
A sigla LGBTIA+ tem como finalidade representar diversas orientações sexuais e identidades 
de gênero possíveis para cada ser humano, enxergando sua individualidade e singularidade 
em relação aos seus corpos, sua identidade e suas formas de se relacionarem de forma afetiva 
e sexual com outras pessoas. 
Orientação sexual: Refere-se à capacidade de cada pessoa de ter uma profunda atração 
emocional, afetiva ou sexual por indivíduos de gênero diferente, do mesmo gênero ou de mais 
de um gênero, assim como ter relações íntimas e sexuais com essas pessoas. 
Identidade de gênero: É uma experiência interna e individual do gênero de cada pessoa, que 
pode ou não corresponder ao sexo atribuído no nascimento, incluindo o senso pessoal do 
corpo. 
Lésbicas e gays: são pessoas que sentem atração pelo mesmo gênero. 
Bissexuais: são pessoas que sentem atração por dois ou mais gêneros. 
Transexuais, transgêneros e/ou travestis: são pessoas que se identificamcom um gênero 
diferente do designado no nascimento a partir da sua genitália (vagina ou pênis). 
Intersexo: são pessoas que não se enquadram na norma binária, ou seja, o feminino e o 
masculino. Os fatores que podem definir isso são as combinações biológicas e 
desenvolvimento corporal como cromossomos, genitais, hormônios etc. 
Assexuais: são pessoas que sentem nula ou mínima atração sexual por alguém. Isso não 
significa falta de interesse romântico; essas pessoas podem ou não se relacionar e desenvolver 
sentimentos afetivos. 
Pansexuais: desenvolvem atração física, amor e desejo sexual por outras pessoas 
independentemente de sua identidade de gênero. 
Não-binários: são múltiplos! Podem ser pessoas sem gênero, com gênero fluido, com gêneros 
separados de homem e mulher, com gêneros parecidos com homem ou mulher, entre outras 
coisas. 
 
 
 
 
 
Fonte: Imagem retirada da “Cartilha de Letramento para Mães que Resistem” 
 
Algumas ações podem ser feitas pelos(as) ACS, como: 
➔ Orientar sobre o direito de inserir o nome social das pessoas transgêneras no Cartão 
Nacional de Saúde, garantido através da Portaria do Ministério da Saúde 1.820/13. Inclusive 
informando o local onde realizar a alteração! 
➔ Preencher o nome social de pessoas transgêneras no Cadastro Individual;
 
 
 
 
 
Figura 3 - Tela Cadastro do cidadão no PEC APS - CDS 
 
Figura 4 - Tela Cadastro do cidadão no e-SUS território 
➔ Incentivar participação da população LGBTIA+ nos grupos, atividades e ações de promoção 
à saúde realizadas pela Equipe de Saúde da Família, Equipe de Saúde Bucal, e-Multi e 
Programa de Academia da Cidade. 
➔ Observar as questões relacionadas à orientação sexual e identidade de gênero que 
interferem no processo de saúde-doença da população LGBTIA+ e suas famílias, levando para 
as discussões de caso das equipes. Ex.: violência doméstica por motivos de ser uma pessoa 
LGBTQIA+; rede de apoio fragilizada em decorrência do preconceito. 
➔ Promover espaços de discussão e educação em saúde com a comunidade objetivando 
contribuir no combate à LGBTfobia. 
➔ Lembrar de sempre preencher os campos de Orientação Sexual e Identidade de Gênero, 
pois assim podemos entender melhor a configuração da população do território e pensar em 
ações estratégicas. 
 
 
 
 
 
Figura 5 - Campo de orientação sexual e identidade de gênero 
➔ Pensar e construir, junto com as pessoas usuárias do serviço, estratégias para minimizar 
desconfortos, violências e discriminações na rotina da unidade. Assim, poderemos contribuir 
para a produção e melhoria da saúde dessa população. 
➔ Encaminhar, quando necessário, junto com a Equipe da Estratégia de Saúde da Família 
para os serviços de referência em saúde LGBT. 
 
5.11 Saúde da População em Situação de Rua 
O Consultório na Rua é um equipamento da Atenção Básica para a 
população em situação de rua. Funciona com os mesmos fundamentos 
e diretrizes definidos para as equipes de atenção básica, sendo porta de 
entrada da população, realizando o cuidado longitudinal, com 
resolutividade e coordenando o cuidado. 
As equipes multiprofissionais atuam diretamente na rua, de forma itinerante, bem como nas 
unidades referências para as equipes do Consultório na Rua(eCR), buscando garantir o cuidado 
integral à população em situação de rua. É importante destacar que o atendimento dessa 
população não é atividade exclusiva das eCR e deve ser realizado, na Atenção Básica, pela 
unidade de referência mais próxima do local de permanência do usuário. 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde deverá: 
➔ Realizar o tratamento (TDO) das pessoas em situação de rua com diagnóstico de 
Tuberculose, em sua área adscrita; 
 
 
 
 
➔ Acompanhar o cuidado das pessoas em situação de rua, em parceria com o Consultório na 
Rua; 
➔ Participar das atividades de matriciamento ofertadas pelas equipes de Consultório na Rua; 
➔ Desenvolver ações integradas no território junto às equipes do Consultório na Rua; 
➔ Identificar pessoas em situação de rua na área adscrita e acionar o Consultório na Rua para 
realizar o acompanhamento compartilhado; 
➔ Participar de discussões de casos e contribuir com a construção do projeto terapêutico 
singular do usuário; 
➔ Desenvolver ações de integração das pessoas em situação de rua com a comunidade; 
➔ Estimular a participação da população em situação de rua nos grupos de promoção à 
saúde; 
➔ Realizar visitas compartilhadas com os profissionais do Consultório na Rua; 
➔ Conhecer os serviços socioassistenciais voltados ao atendimento da população em situação 
de rua. 
 
5.12 Hipertensão arterial e Diabetes Mellitus 
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial 
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial – PA (PA 
≥140 x 90 mmHg). Associada, frequentemente, a alterações funcionais e/ou 
estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e 
alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). A condição pode ser tratada e controlada 
com mudanças no estilo de vida, com medicamentos de baixo custo e de poucos efeitos 
colaterais, comprovadamente eficazes e de fácil aplicabilidade na Atenção Básica (AB). 
O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta 
em comum a hiperglicemia, resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina 
ou em ambas. As consequências do DM, a longo prazo, incluem a disfunção e falência de vários 
órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Os sintomas mais 
comuns são cansaço, aumento do apetite, sede excessiva, boca seca, emagrecimento e urina 
aumentada. Para prevenir as complicações é importante controlar o peso, a glicose e a pressão 
arterial, cuidar dos pés, não fumar, praticar atividades físicas e ter uma alimentação adequada 
e saudável. 
 
 
 
 
 
Na visita domiciliar deve ser realizada a identificação do paciente, a verificação das condições 
gerais de autocuidado e fatores desfavoráveis para a adesão e sucesso do tratamento. 
 
Classificação do Diabetes Mellitus de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes 
Tipo 1 Resulta da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência à 
cetoacidose. 
Tipo 2 O DM tipo 2 é considerado síndrome de resistência à insulina, com relativa 
deficiência de insulina, a um defeito predominante secretório. 
Diabetes 
gestacional 
Com início ou diagnóstico durante a gestação, é a diminuição da tolerância à 
glicose, de magnitude variável. 
Fonte: Adaptado da Sociedade Brasileira de Diabetes. 
 
ROTEIRO PARA A VISITA DOMICILIAR DO(A) ACS NO CUIDADO À PESSOA COM HIPERTENSÃO E COM DIABETES 
O QUE FAZER? COMO FAZER? 
 
Identificar o 
paciente 
● Preencher e manter atualizado o cadastro dos usuários com 
hipertensão e/ou diabetes 
● Identificação de hábitos de vida/fatores de risco: tabagismo, 
etilismo, sedentarismo e hábitos de alimentação 
● Visitas domiciliares a cada 6 meses 
Verificar 
agendamento de 
consultas e exames 
● Verificar a data das próximas consultas com o médico, enfermeiro 
ou odontólogo (pelo menos a cada seis meses ou a critério da 
equipe). 
 
Verificar medicação 
● Verificar se o paciente compreende a prescrição médica 
(medicações e auto monitorização da glicemia capilar) 
● Verificar as condições de armazenamento 
● Verificar e orientar o descarte adequado dos insumos 
 
Verificar capacidade 
de autocuidado 
● Higiene pessoal 
● Capacidade de locomoção 
● Capacidade de comunicação 
● Compreensão e aceitação da sua condição de saúde 
● Motivação para a adesão ao tratamento (MEV) 
Observar redes de 
apoio 
● Identificar a presença de apoio familiar para auxílio à adesão ao 
tratamento (medicamentoso e MEV) 
● Identificar potenciaiscuidadores fora do âmbito familiar 
Identificar na 
população pessoas 
com fatores de risco 
para as DCNT 
● Pessoas com alimentação inadequada, sobrepeso e obesidade, 
sedentárias, tabagistas e/ou com consumo excessivo de bebidas 
alcoólicas 
Educação em saúde ● Realizar atividades educativas para que os indivíduos tenham a 
capacidade de melhorar suas condições de saúde 
● Pode ser realizada em grupo, nos serviços de saúde e/ou nos 
diversos espaços sociais existentes na comunidade. 
 
 
 
 
 
 
 
Cuidados com a Insulina 
 APRESENTAÇÃO DA INSULINA TEMPERATURA VALIDADE 
Insulina lacrada Sob refrigeração entre 2 e 8°C 2 a 3 anos a partir da data de 
fabricação 
Insulina em uso: 
Frasco e Caneta 
descartável em uso 
Sob refrigeração entre 2 a 8°C 
Temperatura ambiente até 30° C 
 4 a 8 semanas após a data 
de abertura e o início de uso 
Insulina em uso: 
Caneta recarregável 
contendo refil 
 
Temperatura ambiente até 30° C 
4 a 8 semanas após a data 
de abertura e o início de uso 
Fonte: Adaptada de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020 
 
Quanto ao descarte da insulina, todo o lixo deve ser descartado em coletores específicos para 
perfurocortantes. Na ausência do coletor 
próprio, descarte utilizando embalagens com 
material rígido, resistente a rupturas e bem 
vedado. Preencher até dois terços do coletor, 
fechar bem e levar até a unidade de saúde mais 
próxima da residência. Canetas recarregáveis, 
sem o refil de insulina, e tampas de canetas descartáveis podem ser depositadas em lixo 
comum. As pilhas e baterias dos monitores de glicose devem ser descartadas em coletores 
específicos, disponibilizados em alguns serviços de saúde, incluindo farmácias e mercados de 
grandes redes. 
Quanto ao transporte da insulina: 
- O transporte doméstico pode ser feito em embalagem comum, evite exposição ao sol ou 
calor excessivo; 
- Quando usado em embalagem térmica ou isopor, a insulina não deve entrar em contato 
direto com gelo ou similar; 
- Em qualquer deslocamento, independentemente da forma e do tempo, a insulina deve ser 
transportada em bagagem de mão. 
 
5.13 Tuberculose 
A tuberculose é um sério problema de saúde pública no Brasil e no 
Recife, e se trata de uma doença infecto contagiosa, que acomete 
principalmente os pulmões, mas pode afetar qualquer parte do corpo. É 
transmitida por via aérea através da inalação de partículas contendo 
 
 
 
 
bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro da pessoa doente. 
Os sintomas mais comuns incluem tosse, emagrecimento, febre baixa vespertina, sudorese 
noturna, falta de apetite e fadiga. Possui grupos com maior vulnerabilidade para adoecimento 
em relação à população em geral, sendo eles: pessoas vivendo em situação de rua, pessoas 
vivendo com HIV, pessoa privada de liberdade, indígena. 
Considerando a importância do diagnóstico precoce, acompanhamento dos casos e a quebra 
da cadeia de transmissão, segue as principais ações a serem desenvolvidas pelo(a) ACS para 
o enfrentamento e vigilância à tuberculose no município de Recife: 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde deverá: 
➔ Orientar a população sobre sinais e sintomas, tratamento, medidas preventivas da 
tuberculose através de ações com a comunidade; 
➔ Orientar sobre a importância da realização do tratamento correto conforme prescrito, com 
objetivo de fortalecer vínculos para prevenção do abandono e alcançar cura da doença; 
➔ Realizar Tratamento Diretamente Observado (TDO) - Verificar a ingestão da medicação 
para todas as pessoas em tratamento, por no mínimo 3 vezes na semana, no domicílio ou 
serviço de saúde de referência; 
➔ Orientar a respeito dos possíveis efeitos colaterais das medicações (mudança de coloração 
na urina/suor, eczema leve, dor articular, prurido, febre, náuseas, vômitos, neuropatia 
periférica, cefaléia, mudança de comportamento, entre outros) para o tratamento da 
tuberculose e que o usuário busque a unidade de saúde caso ocorra alguma intercorrência e 
ao mesmo tempo sinalizar ao profissional (médico e/ou enfermeiro) os usuários que estão 
apresentando reações adversas à medicação; 
➔ Usuário sintomático respiratório suspeito para tuberculose: Realizar na visita domiciliar a 
identificação de sintomático respiratório e encaminhar para a Equipe de Atenção Primária 
mais próxima da residência do usuário; 
➔ Contatos de usuários com diagnóstico de tuberculose que não realizaram os exames: 
Orientar os usuários quanto a necessidade da realização dos exames diagnósticos 
(baciloscopia, genexpert e cultura) e o exame de radiografia como apoio diagnóstico (para que 
sejam tratados precocemente os possíveis casos de tuberculose, com intuito de realizar a 
quebra de cadeia de transmissão da doença); 
➔ Abandono de tratamento: Buscar os usuários que possuem diagnóstico de tuberculose e 
não iniciaram o tratamento e aqueles que estão com 30 dias ou mais sem o uso da medicação 
 
 
 
 
para retornar ao tratamento; 
➔ Busca ativa de possíveis casos de abandono: Realizar visita domiciliar aos usuários que 
estão em tratamento para tuberculose. Observar o uso da medicação corretamente e caso o 
paciente esteja sem o uso da medicação deve ser orientado o retorno à unidade de saúde e 
comunicar imediatamente a equipe de saúde antes do caso ser considerado como “abandono 
de tratamento” (mais de 30 dias sem o uso da medicação). 
 
5.14 Hanseníase 
A Hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, causada pelo 
Mycobacterium leprae. Acomete principalmente os nervos superficiais 
da pele e troncos nervosos periféricos. Se não tratada na forma inicial, 
poderá levar a incapacidades físicas. A transmissão ocorre pelas vias 
respiratórias (pelo ar) e os principais sinais e sintomas são: manchas 
ou áreas da pele com alterações de sensibilidade; formigamentos, choques e câimbras nos 
braços e pernas, que evoluem para dormência. O tratamento é gratuito, interrompe a 
transmissão e cura a doença. 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde deverá: 
➔ Orientar sobre a tomada diária da medicação e importância de comparecer mensalmente 
à unidade de saúde para a dose supervisionada; 
➔ Orientar que todos os contatos de casos confirmados sejam avaliados; 
➔ Orientar sobre os efeitos adversos das medicações (ex: intolerância gástrica, urina com 
coloração avermelhada, aumento da pigmentação da pele, entre outros); 
➔ Realizar orientações sobre a importância do autocuidado; 
➔ Realizar atividades educativas sobre Hanseníase para a comunidade; 
➔ Identificar sinais e sintomas através da busca ativa de casos suspeitos na comunidade; 
➔ Realizar busca ativa dos usuários que estão em tratamento e sem comparecer à unidade 
de saúde, orientando sobre a importância da continuidade do tratamento; 
➔ Realizar busca ativa dos usuários que abandonaram o tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
5.15 Tabagismo 
O tabagismo é uma doença crônica devido à dependência à nicotina, 
substância presente nos derivados do tabaco, como cigarro, charuto, 
cachimbo, cigarro de palha, cigarrilha, rapé, narguilé, entre outros. A 
exposição passiva ao tabaco e o tabagismo são importantes fatores de 
risco para o desenvolvimento de uma série de doenças crônicas, tais 
como câncer, doenças pulmonares e doenças cardiovasculares, de modo que o uso do tabaco 
continua sendo líder global entre as causas de mortes evitáveis (WORLD HEALTH 
ORGANIZATION, 2014, 2018). 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde deverá: 
➔ Realizar um levantamento do número de fumantes residentes no domicílio; 
➔ Orientar os fumantes a não fumarem em ambientes fechados, evitando o tabagismo 
passivo e suas consequências para as pessoas que convivem com eles; 
➔ Alertar os adultos para não fumarem na presença de crianças e não estimularem a comprar 
cigarros; 
➔ Aconselhar sempre os fumantes a deixarem de fumar, por meio deuma abordagem 
mínima ou breve, ou de encaminhamento para as unidades de saúde; 
➔ Motivar os fumantes que se encontram em tratamento para tabagismo que continuem 
frequentando os encontros nas unidades de saúde; 
➔ Ajudar a prevenir a experimentação e a iniciação ao tabagismo do público jovem, por meio 
de uma abordagem positiva e enfatizando os benefícios de não fumar; 
➔ Alertar que a fumaça do cigarro contém substâncias que prejudicam a saúde da mulher 
grávida; 
➔ Auxiliar o fumante com algumas ideias para ajudá-lo a parar de fumar, como: escovar os 
dentes logo após as refeições, chupar gelo, comer frutas, praticar atividades físicas, quando 
possível, são exemplos que ajudam a resistir à vontade de fumar; 
➔ Orientar familiares e amigos do fumante sobre os malefícios do cigarro e os benefícios de 
parar de fumar para que eles o apoiem e incentivando-o a conseguir manter-se sem o cigarro; 
➔ Quando o usuário deixa de fumar, o(a) ACS deve sempre parabenizá-lo e ajudá-lo a manter-
se motivado; 
➔ Quando acontecer recaída, acolher e incentivar o fumante a voltar a procurar um 
atendimento nas unidades de saúde. 
 
 
 
 
O agente pode realizar uma abordagem breve ou básica do fumante em cada visita domiciliar, 
que consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar o fumante para que 
deixe de fumar: 
 
 Fonte: Ministério da Saúde, 2021, Linhas de Cuidado - Tabagismo 
 
Portanto, sugere-se perguntar: 
- Você fuma? Há quanto tempo? 
(permite diferenciar a experimentação do uso regular) 
- Quantos cigarros fuma por dia? 
(≥ 20 cigarros/dia - maior chance de ter fortes sintomas de síndrome de 
abstinência) 
- Quanto tempo após acordar acende o 1º cigarro? 
(fumar nos primeiros 30 minutos após acordar - maior chance de ter fortes sintomas de 
síndrome de abstinência) 
- Quanto tempo, após acordar, você fuma o primeiro cigarro? 
(pacientes que fumam nos primeiros 30 minutos, após acordar, possivelmente, terão maior 
chance de desenvolverem fortes sintomas de síndrome de abstinência na cessação de fumar) 
- O que você acha de marcar uma data para deixar de fumar? 
(permite avaliar se o fumante está pronto para iniciar o processo de cessação de fumar) Em 
caso de resposta afirmativa, perguntar: 
 - Já tentou parar de fumar antes? - Em caso afirmativo, perguntar: 
 - O que aconteceu? 
 (para identificar o que ajudou e o que atrapalhou a deixar de fumar, de modo que 
esses dados sejam trabalhados na próxima tentativa). 
 
 
Aquelas pessoas que ainda não estão dispostas a parar de fumar, devem se sentir apoiadas 
 
 
 
 
pela sua equipe de saúde e o(a) ACS pode estimulá-las a pensar sobre o assunto. E em todas 
as visitas, estando o paciente sem fumar, o(a) ACS deve parabenizá-lo. É fundamental mostrar 
interesse por sua conquista e mantê-lo motivado. 
 
Sugerimos consultar também a “Cartilha do Agente Comunitário de Saúde e o 
Tratamento do tabagismo no Brasil” por meio do link abaixo: 
O Agente Comunitário de Saúde e o Controle do Tabagismo no Brasil 
 
5.16 Saúde Bucal 
As demandas de Saúde Bucal identificadas pelo(a) ACS durante a visita 
domiciliar deverão ser informadas à eSF e eSB. As principais situações que 
indicam a necessidade de avaliação do usuário são: rosto inchado com 
presença ou não de dor; dentes escuros; dentes quebrados; dentadura mal 
adaptada ou quebrada e ausência de dentes na boca, principalmente as que causam 
dificuldade para falar, sorrir e comer. 
 
Ações para o(a) ACS em vigilância à Saúde Bucal: 
➔ Desenvolver ações de promoção em Saúde Bucal, orientando quanto ao 
hábito de higienização oral depois das refeições e quais alimentos devem 
ser evitados a fim de se promover saúde bucal; 
➔ Identificar as necessidades, as dificuldades e os riscos em relação à Saúde 
Bucal junto às famílias; 
➔ Orientar a higiene e cuidado bucal adequados incluindo próteses dentárias com foco nas 
seguintes situações: Escovação inadequada, prótese com má higienização, sangramento das 
gengivas, prótese mal adaptada, dor de dente e usuário acamado sem avaliação odontológica 
há mais de 01 ano; 
➔ Orientar sobre alimentação saudável, bem como os riscos do uso do fumo e bebida alcoólica; 
➔ Orientar sobre a prevenção de traumatismo dentário e ações iniciais antes do 
encaminhamento para o cirurgião dentista; 
➔ Identificar usuários que necessitem de visita domiciliar da eSB (pessoas acamadas ou com 
dificuldades de locomoção), bem como acompanhar os profissionais nas visitas; 
➔ Orientar sobre fluxos e horários para acessar o serviço e os grupos de promoção da Saúde 
Bucal no território. 
 
 
 
 
5. 17 Doenças transmitidas por vetores 
O papel desenvolvido pelo agente comunitário de saúde e o agente de 
controle de endemias é fundamental para o controle e redução das doenças 
transmitidas por vetores. Os profissionais são a ligação entre a comunidade e 
os serviços de saúde e devem atuar de maneira integrada de forma a 
potencializar o resultado do trabalho, evitando duplicidade de ações. 
Durante uma visita domiciliar, ao identificar uma caixa d’água de difícil acesso ou um 
criadouro que não consiga destruir e que precisa da utilização do larvicida, deverá contatar o 
agente de controle de endemias (ACE) para planejamento das ações. 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde deverá: 
➔ Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenças e orientar os casos suspeitos para 
procurarem a Unidade Básica de Saúde para diagnóstico e tratamento de acordo com as 
orientações da Secretaria Municipal de Saúde; 
➔ Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteção individual, familiar e da 
comunidade para a prevenção das doenças; 
➔ Planejar e programar as ações de controle das doenças em conjunto com o agente 
comunitário de endemias e a equipe de Atenção Básica/Saúde da Família; 
➔ Incentivar e mobilizar a comunidade para desenvolver ações simples de manejo ambiental 
para controle de vetores (insetos, roedores, moscas, entre outros); 
➔ Atuar nas residências, informando os seus moradores sobre as doenças – seus sintomas e 
riscos –, os agentes transmissores e as medidas de prevenção; 
➔ Realizar ações de educação em saúde e de mobilização social. 
 
5.18 Saúde Mental 
É crescente o número de pessoas que vivem sob circunstâncias favoráveis 
para o agravamento da Saúde Mental, como a pobreza, carência alimentar, 
conflitos familiares e territoriais, hábitos de vida e relacionamento com 
substâncias psicoativas (WHO, 2019). A proximidade das eSF com as 
comunidades facilita o acesso às suas necessidades pelo vínculo e a 
confiança. O(A) ACS é fundamental nesse processo, pois o seu saber sobre a 
cotidianidade da vida no território possibilita a esses profissionais serem elos entre a 
comunidade e os serviços de saúde, sendo um elemento importante no fortalecimento da 
rede de cuidado em saúde mental no campo da saúde pública. 
 
 
 
 
 
Algumas ações podem ser feitas pelos(as) ACS durante as visitas 
domiciliares, como identificar: 
➔ Sinais de uso abusivo de álcool e outras drogas; 
➔ Comportamento suicida; 
➔ Autolesão; 
➔ Problemas relacionados ao sono; 
➔ Sinais de demência, esquecimento; 
➔ Violências intrafamiliar; 
➔ Problemas no desenvolvimento social, cognitivo e emocional em crianças e adolescentes; 
➔ Sintomas como fadiga, irritabilidade e dificuldade de concentração. 
 
É importante a observação do contexto individual na identificação dos possíveis sinais e da 
possibilidade de inserção dos casos na rotina de reuniões da eSF e com os profissionais de 
equipes multiprofissionais na Atenção Básica à Saúde - eMulti e CAPS. Uso inadequado de 
psicotrópicos/má aderência ao tratamento, suspeita de uso abusivo de álcool ou outras 
substâncias psicoativas, orientações nas situações de suicídioe automutilação, evidências 
de maus tratos/negligência, negligência e abandono, abusos físicos também denominados 
sevícias físicas. 
O Estatuto da Criança e Adolescente estabelece que os casos de suspeita ou confirmação de 
maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva 
localidade de moradia da vítima. A notificação cabe a qualquer cidadão que seja testemunha 
ou tome conhecimento e tenha provas de violações dos direitos de crianças e adolescentes. 
Ela pode ser feita até mesmo de forma anônima aos vários serviços de proteção da infância e 
da juventude mais próximos como os SOS, Disque Denúncia, e tantas outras organizações 
criadas para essa finalidade. A elas caberá sempre repassar tais informações aos Conselhos 
Tutelares mais próximos à residência da vítima. 
 
Serviços de Saúde Mental 
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), tem por finalidade a ampliação de oferta de serviços 
direcionados ao acompanhamento e cuidado de pessoas em sofrimento mental agudo ou 
crônico, decorrente ou não do uso e abuso de substâncias psicoativas. 
 
 
 
 
Os CAPS são serviços de cuidado à saúde mental e atenção à crise nos territórios, acolhem, 
atendem e assistem a população do município, que é referenciada para o serviço de acordo 
com seu bairro e DS (ANEXO II). 
As três Unidades de Acolhimento (UA) para os munícipes do Recife, oferecem acolhimento 
transitório para usuários que tenham problemas em decorrência de substâncias psicoativas, 
vínculos familiares fragilizados, vulnerabilidades socioterritoriais e estão em 
acompanhamento no CAPS Ad. 
Os Leitos Integrais de Saúde Mental são componentes da RAPS na Rede Hospitalar e estão 
sob a gestão de regulação de acesso orientada pelos CAPS de referência dos usuários. São 
dispositivos utilizados como oferta para investigação clínica diferencial e retaguarda para o 
acompanhamento hospitalar. 
 
5.19 Equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde - eMulti 
Conforme portaria GM/MS n.º 635, de 22 de maio de 2023, as equipes Multiprofissionais 
(eMulti) são equipes multidisciplinares que atuam de maneira complementar e integrada às 
demais equipes da Atenção Primária à Saúde (APS), atuando como corresponsáveis pela 
população e pelo território. 
Tem como principais objetivos facilitar o acesso da população e ampliar o escopo de cuidados 
em saúde aprimorando a resolubilidade da APS, integrar práticas de assistência de maneira 
contínua ao longo do tempo, favorecer os atributos essenciais e derivados da APS, oportunizar 
a comunicação, integração e articulação da APS com os outros serviços da rede intra e 
intersetoriais, contribuindo, assim, para a continuidade de fluxos assistenciais. 
As possibilidades de ações a serem desenvolvidas envolvem o atendimento individual, em 
grupo e domiciliar, atividades coletivas, discussões de casos, atendimento compartilhado 
entre profissionais e equipes, oferta de ações de saúde à distância, construção conjunta de 
projetos terapêuticos e intervenções no território e práticas intersetoriais. Essas ações são 
realizadas tanto na unidade de saúde como em outros espaços do território. 
 
Algumas ações que podem ser feitas pelos(as) ACS, como: 
➔ Realizar visitas domiciliares compartilhadas com os profissionais e-Multi; 
➔ Informar ao comunitário de agendamento da e-Multi; 
➔ Realizar atualização e discussão de casos em reunião entre e-Multi e eSF; 
➔ Apoiar os projetos terapêuticos singulares (PTS) desenvolvidos entre a eSF e-Multi; 
 
 
 
 
➔ Participar e co-facilitar as atividades coletivas e grupos desenvolvidos; 
➔ Apoiar nas atividades de sala de espera; 
➔ Identificar e atualizar sobre os equipamentos sociais no território, entre outros. 
 
5.20 Programa Academia da Cidade (PAC) 
O programa Academia da Cidade (PAC) foi implantado em 2002, tornando-
se política em 2006. Caracteriza-se como uma estratégia de promoção da 
saúde, através da prática de atividades físicas, que está em consonância com 
a Política Nacional de promoção da saúde. Configura-se como um ponto da 
Rede de Atenção à Saúde (RAS) e representa a ampliação de serviços e acesso à Atenção Básica 
(AB). 
Com ênfase na orientação e prática de atividades físicas, lazer e orientação para adoção de 
hábitos saudáveis, tem o objetivo contribuir para a promoção da saúde coletiva da população 
Recifense. A equipe é composta por Profissionais de Educação Física (PEF) distribuídos em 42 
polos, localizados nos 8 Distritos Sanitários (ANEXO IV). Os horários regulares de 
funcionamento são das 5h30 às 11h30 e das 14h às 20h de segunda-feira a sexta-feira. 
Dentre as atividades desenvolvidas estão as coletivas (aulas de ginástica, educação em saúde, 
acompanhamento de caminhada/corrida orientada e caminhada supervisionada, interpolos e 
outras) e individuais (acolhimento, informação, orientação, aconselhamento, Avaliação Física, 
protocolo de cuidado da pessoa com hipertensão, protocolo de cuidado da pessoa com 
diabetes e atendimento com práticas integrativa e outros). 
 
Algumas ações que podem ser feitas pelos(as) ACS, como: 
➔ Divulgar o programa na comunidade 
➔ Realizar orientações aos usuários infrequentes, para retorno às atividades do programa 
➔ Apoiar as ações de promoção e prevenção realizadas nestes equipamentos, em parceria 
com a equipe de saúde 
O acesso aos serviços da Academia da Cidade podem ser através de demanda espontânea - o 
usuário pode procurar um dos polos e falar diretamente com os Profissionais de Educação 
Física, ou referenciada por profissional das unidades de saúde. No momento do acolhimento, 
o profissional irá fazer o cadastro do usuário no Programa e agendar Avaliação Física. Para 
este atendimento o usuário precisa levar o número do cartão SUS ou um documento com foto. 
 
 
 
 
 
5.21 Práticas Integrativas e Complementares em Saúde - PICS 
No Brasil, são chamadas de Práticas Integrativas e 
Complementares em Saúde (PICS) os sistemas médicos 
complexos e recursos terapêuticos que envolvem 
abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais 
de prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras. 
As PICS se caracterizam por apresentarem, como orientação de trabalho, a ênfase na escuta 
acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com 
o meio ambiente e a sociedade, com visão ampliada do processo saúde-doença e a promoção 
global do cuidado humano, especialmente, da autonomia e do autocuidado (BRASIL, 2006). 
Na cidade do Recife, há duas Unidades de Cuidados Integrais 
em Saúde, com o acesso do(a) usuário(a) aos serviços através 
de demanda espontânea ou de encaminhamento de 
profissionais do SUS. 
Atualmente, são ofertadas cerca de 35 práticas integrativas, 
como: acupuntura, dança circular, arteterapia, 
auriculoterapia, bioenergética, entre outras práticas que estão organizadas a partir da sua 
forma de operar o cuidado. 
 
Algumas ações podem ser feitas pelos(as) ACS, como: 
➔ Divulgar as propostas das PICS na comunidade 
➔ Realizar orientações quanto ao acesso às UCIS 
➔ Apoiar as ações de promoção e prevenção realizadas nestes equipamentos, em parceria 
com a equipe de saúde 
➔ Participar das formações em PICS 
➔ Ofertar e aplicar PICS para a comunidade após formação 
 
5.22 Serviço de Atenção Domiciliar - SAD Recife 
O Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) é um serviço complementar 
aos cuidados realizados na atenção básica e em serviços de urgência, 
substitutivo ou complementar à internação hospitalar, responsável 
pelo gerenciamento e operacionalização das Equipes 
 
 
 
 
Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) composta por profissional médico, 
enfermeiro, técnicos de enfermagem, fisioterapeutae e Equipes Multiprofissionais de Apoio 
(EMAP) composta por profissional assistente social,fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e 
terapeuta ocupacional. 
Dentre o perfil elegível ao SAD, considera-se o usuário que, tendo indicação de atendimento 
domiciliar, e com o fim de abreviar ou evitar hospitalização apresenta afecções com 
necessidade de cuidados intensificados e sequenciais por uma equipe multidisciplinar, que 
demanda atendimento mínimo semanal. 
Para inclusão no programa, dependendo da condição funcional e clínica do usuário(a) 
(dependentes funcionalmente para as atividades da vida cotidiana), deverá estar presente no 
atendimento domiciliar, o cuidador - pessoa(s), com ou sem vínculo familiar com o usuário, 
apta(s) para auxiliá-lo em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde poderá: 
➔ Identificar usuário que necessite de acompanhamento multiprofissional no domicílio com 
perfil para o SAD, sinalizando essa demanda à equipe de atenção básica, que 
consequentemente acionará os cuidados da EMAD do território, se necessário, ocorrendo o 
compartilhamento do cuidado 
➔ Orientar a família/cuidadores que participe ativamente e siga o planejamento das ações a 
serem desenvolvidas no domicílio proposta pela equipe do SAD para que os objetivos 
terapêuticos sejam alcançados 
➔ Participar das discussões de casos em reuniões entre eSF e SAD 
 
5.23 Política Municipal de Alimentação e Nutrição - PMAN 
O conhecimento da situação de saúde da população é essencial para a 
organização e a execução de práticas mais adequadas ao enfrentamento 
dos problemas alimentares e nutricionais. A Vigilância Alimentar e 
Nutricional (VAN) é um importante instrumento de monitoramento, 
análise e direcionador de intervenções. 
As atividades do(a) ACS relacionadas a VAN, como a realização da aferição das medidas (peso 
e estatura) do público alvo e adequado registro dos dados nos sistemas vigentes, são 
essenciais para o conhecimento e acompanhamento adequado da saúde do(a) usuário(a) 
assistidos pela equipe de saúde. 
 
 
 
 
 
Ao alimentar o sistema de informação com os dados de peso, estatura, tipo de aleitamento 
materno, registro do consumo alimentar e informar sobre os programa de suplementação 
(Vitamina A, ferro e ácido fólico) estaremos ajudando a direcionar as políticas públicas, uma 
vez que conhecer o estado nutricional da população, o consumo e comportamento alimentar 
serão essenciais para conhecer a realidade local e construir atividades educativas e coletivas 
que promovam o controle de doenças como obesidade, hipertensão, diabetes, entre outras. 
Além de ser essencial o incentivo a práticas de apoio ao aleitamento materno, gestação 
saudável e introdução alimentar em tempo oportuno. 
 
Registro Marcador de consumo alimentar 
O registro do consumo deve ser realizado na rotina dos serviços da Atenção Básica, de forma 
a permitir a observação de comportamento ou padrão que caracteriza marcadores positivos 
e/ou negativos da alimentação. Para a avaliação de marcadores do consumo alimentar, utiliza-
se uma aba no PEC, durante o atendimento. Assim, é uma ferramenta para que todos os 
profissionais da atenção básica se sintam pertencentes no direcionamento da promoção à 
alimentação adequada e saudável. 
 
Acompanhamento dos beneficiários do Programa Bolsa família 
Os(as) Agentes Comunitários(as) de Saúde devem monitorar os beneficiários do Programa 
Bolsa Família, registrando por semestre o peso, altura, data de avaliação, indicar se crianças 
estão com as vacinas em dia e identificar as gestantes, a partir da disponibilidade da data da 
última menstruação (DUM). 
5.24 Programa de Saúde na Escola 
O Programa Saúde na Escola (PSE) foi instituído em 2007, 
com a finalidade de contribuir para a formação integral dos 
estudantes da rede pública de educação básica por meio de 
ações de prevenção, promoção e atenção à saúde. Constitui 
estratégia para a integração e a articulação permanente 
entre as políticas e ações de educação e de saúde, com a participação da comunidade escolar, 
envolvendo as equipes de saúde da família - eqSF e da educação básica. 
As ações no âmbito do PSE devem considerar a atenção, promoção, prevenção e assistência. 
 
 
 
 
As eSF devem realizar visitas periódicas e permanentes às unidades escolares participantes do 
programa para avaliar as condições de saúde dos educandos e realizar ações de educação em 
saúde, bem como para proporcionar o atendimento à saúde ao longo do ano letivo, de acordo 
com as necessidades locais de saúde (BRASIL, 2007). 
 
O(A) Agente Comunitário(a) de Saúde poderá: 
➔ Apoiar e realizar atividades e ações de promoção da saúde e prevenção de agravos 
direcionadas aos escolares e comunidade escolar no âmbito do programa 
➔ Realizar o registro na ficha de atividade coletiva do e-SUS 
➔ Ser articulador da comunidade junto às instâncias de atenção à saúde e também de 
controle social da saúde e da educação, visando sensibilizar a comunidade na busca de 
respostas aos problemas mais frequentes apresentados pela população escolar 
➔ Contribuir em atividades de mobilização social e participar de censos escolares quando 
necessário 
 
6. ACOMPANHAMENTO COMPARTILHADO - SUPERVISÃO DAS AÇÕES 
 
A Atenção Básica (AB) prevê ações de cuidado à saúde individual, familiar e coletiva, através 
de estratégias de promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, 
redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, realizadas por uma equipe 
multiprofissional. 
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é considerada um meio de expansão, qualificação e 
consolidação da AB, reorientando o processo de trabalho em busca da ampliação da 
resolutividade e impactando na situação de saúde das pessoas e coletividades. 
Neste contexto, os(as) ACS são considerados atores estratégicos para a superação dos 
modelos tradicionais de assistência e para o fortalecimento da AB. No âmbito da ESF, o 
trabalho do ACS é essencial para a territorialização, o diagnóstico dos problemas comunitários 
e o êxito das ações desenvolvidas no território. 
 
Conceitos de supervisão 
A supervisão é apresentada como elemento capaz de influenciar positivamente o trabalho dos 
agentes, com a ampliação da motivação e do desempenho (KOK et al., 2015b). É um processo 
 
 
 
 
em que profissionais especializados ou mais experientes prestam suporte para garantir o 
desempenho adequado do trabalho, além de envolver a orientação e apoio para melhorar a 
capacidade de atuação dos profissionais. 
Outra perspectiva considera a supervisão como integrante dos processos de avaliação em 
saúde, assumida como uma das tecnologias de gestão com maior capacidade de apoiar 
decisões e apresentar os melhores resultados (FONSECA; MENDONÇA, 2014). 
Ela pode se dar através das reuniões semanais de equipe para planejamento das visitas 
domiciliares e discussão do relatório de atividades. De acordo com a Política Nacional de 
Atenção Básica (PNAB, 2017), o(a) ACS deve fazer parte de uma equipe de Atenção Básica 
(eAB) ou uma equipe de Saúde da Família (eSF), sendo coordenados por profissionais de saúde 
de nível superior. 
Nas localidades em que não houver cobertura por eAB ou eSF, o(a) ACS deve se vincular à 
equipe da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), como uma possibilidade para 
a reorganização inicial da Atenção Básica com vistas à implantação gradual da ESF. 
Destaca-se na PNAB que são atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam 
na AB, incluindo Enfermeiro, Médico e Cirurgião-Dentista, planejar, gerenciar e avaliar as 
ações desenvolvidas pelos técnicos/auxiliares de enfermagem e pelo(a) ACS, em conjunto com 
os outros membros da equipe. Já exclusivo do profissional Enfermeiro estaria supervisionar as 
ações do técnico/auxiliar de enfermagem e do(a)ACS. 
O planejamento das visitas deverá ser feito semanalmente utilizando ferramentasde 
organização e a classificação de risco realizada nas famílias da microárea de responsabilidade 
do(a) ACS. 
 
 
Comunicado de Visita Domiciliar 
Durante a realização da Visita, o profissional ao encontrar um imóvel fechado poderá utilizar 
o comunicado de Visita Domiciliar conforme modelo abaixo: 
 
 
 
 
 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RECIFE 
COMUNICADO DE VISITA DOMICILIAR 
AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE - ACS 
 
 
Prezado Sr. (a):_______________________________________________________________________ 
informo que eu _______________________________________, Agente Comunitário(a) de Saúde da 
USF________________________________________ estive em sua residência no dia ____/____/_________ 
às _____:_____horas para: 
● Visita Domiciliar 
● Realização ou atualização de Cadastro 
● Atendimento Domiciliar com equipe 
● Entrega de agendamento de consulta 
● Outros motivos: ___________________________________ 
 
Se possível comparecer a unidade em: _____/_____/_________ às _____:_____ horas, com este 
comunicado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO I 
 
PROPOSTA DE FICHA DE PLANEJAMENTO DE VISITA DOMICILIAR 
INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO DE VISITA DOMICILIAR DO ACS - RECIFE 
Mês: 
USF: Equipe: 
ACS: Microárea: 
RUA 
casa A casa B casa C casa D casa E 
casa F casa G casa H casa I casa J 
RUA 
casa A casa B casa C casa D casa E 
casa F casa G casa H casa I casa J 
RUA 
casa A casa B casa C casa D casa E 
casa F casa G casa H casa I casa J 
 
Verde – visitado sem problema 
Vermelho – visitado com problema 
Sem marcação - não visitado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO II 
 
RELAÇÃO DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 
TIPO DE CAPS PÚBLICO 
ATENDIDO 
NOME DO CAPS HORÁRIO DE 
FUNCIONAMENTO 
Centros de Atenção 
Psicossocial (tipo II) 
 
Adulto 
(transtorno 
mental) 
CAPS BOA VISTA - DS I 
CAPS ESPERANÇA - DS II 
CAPS ESPAÇO VIDA - DS IV 
 
08h às 17h 
 
Centros de Atenção 
 Psicossocial (tipo 
III) 
 
 
 
Adulto 
(transtorno 
mental) 
CAPS JOSÉ CARLOS SOUTO - DS II 
CAPS ESPAÇO AZUL - DS III 
CAPS GALDINO LORETO 
CAPS ESPAÇO - DS V LIVREMENTE - 
VI 
CAPS DAVID CAPISTRANO - VI 
 
 
24h 
 
Centros de Atenção 
 Psicossocial Ad 
 
 
 
Adulto (álcool 
e outras 
drogas) 
CAPS AD VICENTE ARAÚJO - DS II 
CAPS AD EULÂMPIO - DS IV 
CORDEIRO 
CAPS AD RENÉ RIBEIRO - DS V 
CAPS AD JOSÉ LUCENA - DS VI 
 
 
08h às 21h 
Centros de Atenção 
 Psicossocial Ad 
(tipo III) 
Adulto (álcool 
e outras 
drogas) 
 
CAPS AD CPTRA - DS III 
 
24h 
Centros de Atenção 
 Psicossocial i - 
Infanto Juvenil 
0 a 12 anos 
incompletos 
CAPS ZALDO ROCHA - DS II 
CAPS CEMPI - DS V 
 
 08h às 17h 
Centros de Atenção 
 Psicossocial i - 
Infanto Juvenil 
 12 a 18 anos 
incompletos 
 
CAPS CLEA LACET - DS V 
 
08h às 17h 
Centros de Atenção 
 Psicossocial i - III 
 
 
 12 a 18 anos 
incompletos 
 
CAPS LUIZ CERQUEIRA - DS I 
 
 24h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO III 
ESPAÇO MÃE CORUJA RECIFE 
ESPAÇO DS LOCAL ENDEREÇO BAIRROS COBERTOS UNIDADES COBERTAS 
JOANA 
BEZERRA 
I 
COMPAZ - 
Dom Helder 
Câmara 
R. Lourenço de 
Sá, 140 - Ilha 
Joana Bezerra, 
Recife 
Cabanga, Ilha de Joana 
Bezerra, Coelhos 
USF Cabanga, USF São José do 
Coque, USF Coque/Berilo, USF 
Coelhos 1 e 2 
SANTO 
AMARO 
I 
Policlínica 
Waldemar de 
Oliveira 
Rua do 
Pombal, 115 
Santo Amaro 
Santo Amaro, parte do 
Bairro do Recife 
(Comunidade do Pilar) 
USF Santo Amaro 1, USF Santo 
Amaro 2, USF Santo Amaro 3, USF 
Ilha Santa Terezinha, USF União 
das Vilas, EACS João de Barros, 
USF Pilar 
ÁGUA FRIA II 
Policlínica 
Salomão 
Kelner 
Estrada Velha 
de Água Fria , 
1658 
Água Fria, Bomba do 
Hemetério, Alto Santa 
Terezinha e parte do 
Arruda(EACS Arruda e 
área descoberta do 
bairro) 
USF Alto do Pascoal, USF Luiz 
Wilson, Upinha Eduardo Campos, 
USF Byron Sarinho, USF Tia 
Regina, EACS Arruda, EACS Água 
Fria 
CHÃO DE 
ESTRELAS 
II 
USF Chão de 
Estrelas 
Rua Dr. Elias 
Gomes, 65 - 
Campina Do 
Barreto 
Campina do Barreto, 
Fundão, Cajueiro, parte 
de Campo Grande(EACS) 
e parte do Arruda(coberta 
pela Eq. 3 da USF Chão de 
Estrelas) 
USF Chão de Estrelas, USF Irmã 
Terezinha, USF José Severiano, 
EACS Fundão, EACS Campo 
Grande/Hipódromo, EACS 
Cajueiro 
FERNANDA 
WANDERLEY 
II 
Upinha 
Fernanda 
Wanderley 
R. Uriel de 
Holanda - 
Linha do Tiro 
Dois Unidos, Linha do 
Tiro, Parte do Porto da 
Madeira(USF Alto do 
Céu/Porto da Madeira) 
Upinha Fernanda Wanderley, USF 
Clube dos Delegados, USF Bianor 
Teodósio, EACS Sitio do 
Rosario/Linha do Tiro, USF Alto do 
Capitão, USF Córrego do Curió, 
USF Alto dos Coqueiros, USF Alto 
do Maracanã, USF Alto do 
Céu/Porto da Madeira 
EMOCY 
KRAUSE 
IV 
Upinha 
Emocy Krause 
R. Cantora 
Clara Nunes - 
Torre 
Iputinga, parte Cordeiro e 
parte da Torre (cobertas 
pela AB) 
Upinha Emocy Krause, USF 
Casarão do Cordeiro, USF Skylab, 
UBT José Dustan (EACS) e USF Vila 
União 
TORRÕES IV 
UBT Prof. 
Joaquim 
Cavalcanti 
Avenida do 
Forte, 1350 
Torrões 
USF Roda de Fogo Cosirof, USF 
Roda de Fogo Macaé, USF Roda de 
Fogo Sinos, USF Vietnã, USF Sítio 
das Palmeiras , EACS Torrões, UBT 
Joaquim Cavalcanti 
COQUEIRAL V 
CSU BIDO 
KRAUSE 
Rua 11 de 
Agosto, s/n, 
Recife - PE 
Coqueiral, Totó, Sancho e 
Tejipió 
USF Coqueiral, EACS Toto, EACS 
Sancho e EACS Tejipió 
SAN MARTIN V 
USF San 
Martin 
Barreto 
Campelo 
Rua 
Comendador 
Franco 
Ferreira, 876 
San Martin, 
Mangueira,Bongi 
USF Geraldo Barreto Campelo, 
USF Mangueira 1, USF Mangueira 
2 e USF Bongi/Boa ideia, Upinha 
Novo Prado 
GASPAR 
REGUEIRA 
V 
CS Gaspar 
Regueira 
Costa/Barro 
R. Guiragibe, 2-
156 - Barro 
Caçote, Barro e Areias 
USF Chico Mendes/ Ximboré, USF 
Jardim Uchôa, CS Gaspar Regueira, 
EACS Caçote/Vila Cardeal, EACS 
Areias e EACS Barro 
 
 
 
 
BERNARD 
VAN LEER 
VI 
USF Bernard 
Van Leer 
Rua Francisco 
Valpassos - 
Brasília 
Teimosa 
Brasília Teimosa, parte do 
Pina(área coberta João 
Rodrigues e EACS Pina) 
USF Bernard Van Leer, USF Djalma 
de Holanda, USF João Rodrigues, 
EACS Pina 
ROMILDO 
GOMES 
VI 
CS Vereador 
Romildo 
Gomes 
 R. Jalisco - 
Imbiribeira 
Imbiribeira 
USF Ilha de Deus, USF Cafesópolis, 
USF Sitio Grande, USF Dancing 
Days, USF Coqueiral/Imbiribeira, 
EACS Tijolos, Coronel Fabriciano e 
Joca, CS Romildo Gomes 
BREJO DA 
GUABIRABA 
VII 
Upinha Hélio 
Mendonça 
Av da 
Recuperação, 
6429 
Brejo da Guabiraba, 
Guabiraba, Córrego do 
Jenipapo, Macaxeira 
USF Guabiraba, USF Córrego da 
Bica e Upinha Hélio Mendonça, 
USF Macaxeira 
BRUNO MAIA VII 
US Prof. 
Bruno Maia 
Rua Alto do 
Refúgio, s\n, 
Córrego da 
Areia - Nova 
Descoberta. 
Nova Descoberta, parte 
do Vasco da Gama, parte 
Brejo do Beberibe e parte 
da Macaxeira (USF 
Córrego do Eucalipto) 
US Bruno Maia, USF Bruno Maia, 
USF Córrego do Eucalipto 
DOM HÉLDER VII 
Upinha Dia 
Dom Hélder 
Câmara 
R. Grijalva 
Costa - Brejo 
de Beberibe, 
Recife - PE 
Brejo do Beberibe, parte 
do Vasco da Gama 
Upinha Dom Hélder Câmara, USF 
Vila Boa Vista e USF Alto do 
Eucalipto 
ACS MARIA 
RITA 
VII 
Upinha ACS 
Maria Rita 
R. Córrego do 
Euclídes, 309 - 
Alto José 
Bonifácio, 
Recife - PE, 
52080-000 
Alto José Bonifácio, Alto 
José do Pinho e 
Mangabeira 
USF Dr Alcides Codiceira(Alto José 
Bonifácio), USF Irmã Denise (Alto 
José do Pinho), USF Mangabeira e 
Upinha ACS Maria Rita 
COHAB - IVO 
RABELO 
VIII 
Centro de 
Saúde Prof. 
Ivo Rabelo 
Avenida 
Campina 
Grande, s/n, 
UR1 
COHAB (UR 01, UR 02, UR 
03, Pantanal, Monte 
Verde) 
USF UR 2, USF Josué de Castro(27 
nov), USF UR-3, USF Vila dos 
Milagres, USF Monte Verde,USF 
Pantanal, USF Parque dos Milagres 
COHAB - UR 
04/05 
VIII 
Upinha UR 
04/05 
R. Cap. Vicente 
Curado, 33 - 
COHAB, Recife 
- PE, 51300-
010 
COHAB (Lagoa encantada, 
Vila das Aeromoças, UR 
10, UR 12, Três Carneiros 
Alto e Três Carneiros 
Baixo) 
Upinha UR 04/05,USF Lagoa 
Encantada, USF Três Carneiros 
baixo, USF Três Carneiros alto, USF 
Vila das Aeromoças, USF UR-12/5, 
UR 10 
IBURA VIII 
UPINHA RIO 
DA PRATA 
IBURA, RECIFE 
- PE, 51.230-
325 
Ibura de Baixo 
Upinha Rio da Prata, USF Paz e 
Amor, USF Cidade Operária, USF 
Alto da Bela Vista, USF Agua Viva e 
USF Vila do Sesi 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO IV 
 UNIDADES DO PROGRAMA ACADEMIA DA CIDADE 
DS POLO ENDEREÇO 
I US 358 ACADEMIA DA CIDADE POLO DE SANTO AMARO AV AGAMENON MAGALHÃES , S/N - SANTO 
AMARO 
I US 374 ACADEMIA DA CIDADE POLO 13 DE MAIO PARQUE 13 DE MAIO - SANTO AMARO 
I US 356 ACADEMIA DA CIDADE POLO DA ILHA DO LEITE / 
MIGUEL DE CERVANTES 
PRACA MIGUEL DE CERVANTES - ILHA DO LEITE 
I US 357 ACADEMIA DA CIDADE POLO COQUE AV MARTIN LUTHER KING, S/N - ILHA JOANA 
BEZERRA 
II US 353 ACADEMIA DA CIDADE POLO ILHA DO JOANEIRO AV AGAMENON MAGALHAES - TORREAO 
II US 355 ACADEMIA DA CIDADE POLO HIPÓDROMO PRAÇA DO HIPÓDROMO - HIPÓDROMO 
II US 377 ACADEMIA DA CIDADE POLO CHIE AV AGAMENON MAGALHÃES - CAMPO GRANDE 
II US 391 ACADEMIA DA CIDADE POLO CHÃO DE ESTRELAS AV PROFESSOR JOSÉ DOS ANJOS, S/N - 
CAMPINA DO BARRETO 
II US 392 ACADEMIA DA CIDADE POLO JOVEM CAP RUA CORONEL URBANO RIBEIRO DE SOUZA S/N 
- CAMPINA DO BARRETO 
II US 354 ACADEMIA DA CIDADE POLO ALTO DO CAPITÃO RUA TUPIRACABA, S/N - DOIS UNIDOS 
II US 390 ACADEMIA DA CIDADE POLO CSU AFRÂNIO 
GODOY 
COMPAZ EDUARDO CAMPOS- AV ANÍBAL 
BENEVOLO, S/N - ALTO SANTA TEREZINHA 
III US 146 ACADEMIA DA CIDADE POLO ERMÍRIO DE 
MORAES 
AV 17 DE AGOSTO, 2388 - MONTEIRO 
III US 359 ACADEMIA DA CIDADE POLO SÍTIO DA TRINDADE ESTRADA DO ARRAIAL, S/Nº - CASA AMARELA 
III US 361 ACADEMIA DA CIDADE POLO JAQUEIRA RUA DO FUTURO, S/N - PARQUE DA JAQUEIRA 
III US 389 ACADEMIA DA CIDADE POLO PARQUE SANTANA RUA JORGE GOMES DE SÁ - PARQUE SANTANA 
IV US 362 ACADEMIA DA CIDADE POLO DA PRAÇA DA AV DO 
FORTE 
PRAÇA DA AVENIDA DO FORTE - TORRÕES 
IV US 363 ACADEMIA DA CIDADE POLO BEIRA RIO / TORRE AV BEIRA RIO, S/N - TORRE 
IV US 375 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA DO 
SALGUEIRO 
PRAÇA DO SALGUEIRO - IPUTINGA 
IV US 398 ACADEMIA DA CIDADE POLO CAVOUCO PRAÇA PROF. COELHO DE ALMEIDA, AV. 
ÁLVARES PEREIRA DE LIRA - CORDEIRO 
IV US 364 ACADEMIA DA CIDADE POLO DA PRAÇA DO 
ENGENHO DO MEIO 
PRAÇA DO ENGENHO DO MEIO - ENGENHO DO 
MEIO 
IV US 386 ACADEMIA DA CIDADE POLO RODA DE FOGO AV PROFESSOR ARTUR COUTINHO, S/N - 
TORRÕES 
IV US 365 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA DO POETA PRAÇA DO POETA, AV. CAXANGÁ 
IV US 382 ACADEMIA DA CIDADE POLO VÁRZEA PRAÇA DA VÁRZEA, AV. AFONSO OLINDENSE 
V US 367 ACADEMIA DA CIDADE POLO DE SAN MARTIN PRAÇA NOEL RODRIGUES - SAN MARTIN 
V US 388 ACADEMIA DA CIDADE POLO ABC AV MANOEL GONCALVES DA LUZ - 
MUSTARDINHA 
V US 379 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA SIMÃO 
BORBA 
RUA SIMÃO BORBA, S/N - AREIAS 
V US 381 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA HEROIS DA 
RESTAURACAO 
RUA IPOJUCA - AREIAS 
V US 383 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA DAS 
LAVADEIRAS 
RUA PALMARES, S/N - AREIAS 
V US 366 ACADEMIA DA CIDADE POLO DA PRAÇA DE 
JARDIM SÃO PAULO 
PRAÇA DE JARDIM SÃO PAULO - JARDIM SÃO 
PAULO 
VI US 368 ACADEMIA DA CIDADE POLO DA PRAIA DE BOA 
VIAGEM 
SEGUNDO JARDIM DE BOA VIAGEM - BOA 
VIAGEM 
VI US 369 ACADEMIA DA CIDADE POLO DE BRASÍLIA 
TEIMOSA 
RUA JOÃO MARQUES DOS SANTOS - BRASÍLIA 
TEIMOSA 
VI US 371 ACADEMIA DA CIDADE POLO IPSEP PRAÇA SENADOR ROBERTO KENEDY - IPSEP 
VI US 372 ACADEMIA DA CIDADE POLO LAGOA DO ARAÇÁ AV JOSE F LINS, LAGOA DO ARAÇÁ - 
 
 
 
 
IMBIRIBEIRA 
VI US 384 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA CAFESOPOLIS RUA CAFESÓPOLIS, S/N - IMBIRIBEIRA 
VII US 360 ACADEMIA DA CIDADE POLO DO MORRO DA 
CONCEIÇÃO 
PRAÇA DO MORRO DA CONCEIÇÃO, 589 - 
MORRO DA CONCEIÇÃO 
VII US 387 ACADEMIA DA CIDADE POLO UM POR TODOS RUA VILA UM POR TODOS, S/N - VASCO DA 
GAMA 
VII US 380 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA DO BURITI AVENIDA NORTE, S/N - MACAXEIRA 
VIII USF 385 ACADEMIA DA CIDADE POLO PRAÇA JORDÃO / 
JORDÃO BAIXO 
AV ALBERTO LUNDGREN, S/N - JORDÃO 
VIII US 370 ACADEMIA DA CIDADE POLO IBURA / PRAÇA DA 
VITÓRIA / DOS TAXISTAS 
AVENIDA PERNAMBUCO, UR 01 - COHAB 
VIII US 402 ACADEMIA DA CIDADE POLO UR-05 RUA CAPITÃO VICENTE - COHAB 
VIII US 396 ACADEMIA DA CIDADE POLO VILA DOS MILAGRES RUA CANTORA DALVA DE OLIVEIRA, S/N - 
BARRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da família: uma estratégia para reorientação do modelo 
assistencial. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 1997. Disponível em: 
https://pesquisa.bvsalud.org/bvsms/resource/pt/mis-6900. 
Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de Diabetes e 
Hipertensão Arterial, 2001. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. SIAB: manual do sistema de Informação de Atenção Básica / Ministério da Saúde, 
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed., 4.ª reimpr. – 
Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 10- 20p. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 1.028 de 01 de julho de 2005. Determina que as ações 
que visam à redução de danos sociais e à saúde, decorrentes do uso de produtos, substâncias 
ou drogas que causem dependência. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 
BRASIL. Portaria nº 750, de 10 de Outubro de 2006. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção 
à Saúde. https://saude.campinas.sp.gov.br/lista_legislacoes/legis_2021/U_PT-MS-SAES-
37_180121.pdf. 
 
BRASIL. Decreto Presidencial nº 6.286, 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Saúde na 
Escola - PSE, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 2007. 
BRASIL. Guia prático do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 
(Série A. Normas e Manuais Técnicos). 
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde na escola. Caderno de Atenção Básica. Brasília, 2009. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde : 
Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN / Ministério da 
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério 
da Saúde, 2011. 76 p. : il. – (Série G. Estatística e Informação em Saúde). 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Passo a passo PSE: Programa Saúde na 
Escola, tecendo caminhos da intersetorialidade. Brasília, 2011. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, 2012. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica - Atenção ao Pré-Natal de baixo 
risco. Brasília : Ministério da Saúde, 2012. 
 
BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde mental / 
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica, 
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 
 
 
 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família – Volume 1: Ferramentas para a gestão e para o 
trabalho cotidiano. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica / Ministério 
da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : 
Ministério da Saúde, 2015. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase 
como problema de saúde pública. Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política 
Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da 
Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. Brasília, 
2017. 
BRASIL. Ministério da Saúde. O agente comunitário de saúde e ocontrole do tabagismo no 
Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de 
Prevenção e Vigilância, Programa Nacional de Controle do Tabagismo ; organização Valéria 
Cunha. – 2. ed. rev., 1ª reimpr. – Rio de Janeiro: Inca, 2018. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Domiciliar na Atenção Primária à Saúde. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2020. 
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Documentos e Manuais 
Técnicos. Passo a passo: Sistema Programa Auxílio Brasil na Saúde (e-Gestor) / Ministério da 
saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2023. 
CHIAVERINI, Dulce Helena et al. Guia prático de matriciamento em saúde mental. 2011. 
 
Conselho Regional de Psicologia do Distrito Federal. Orientações para a atuação profissional 
frente a situações de suicídio e automutilação / Organizado pela Comissão Espec, 2022. 
 
GÓES, G.R. Instrumento de Supervisão do Agente Comunitário de Saúde - ISACS [Produto 
Educacional]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2020 
 
GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. 
Protocolo de Classificação de Risco em Saúde Mental. Vitória, 2018. Disponível em: 
https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Protocolo/PROTOCOLO%20CLASSIFICACAO%20DE%20R
ISCO%20EM%20SAUDE%20MENTAL.pdf. 
 
GOVERNO DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. 
Manual do Agente Comunitário de Saúde da Atenção Primária de Belo Horizonte. Belo 
Horizonte, 2019. Disponível em: Manual do Agente Comunitário de Saúde da Atenção Primária 
à Saúde de Belo Horizonte. Acesso em 11 de outubro de 2022. 
 
GOVERNO FEDERAL. Lei nº 13.595 de 05 de janeiro de 2018, que altera a Lei nº 11.350, de 5 
de outubro de 2006, para dispor sobre a reformulação das atribuições, a jornada e as 
condições de trabalho, o grau de formação profissional, os cursos de formação técnica e 
 
 
 
 
continuada e a indenização de transporte dos profissionais Agentes Comunitários de Saúde e 
Agentes de Combate às Endemias. Disponível 
em:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2018/Lei/L13595.htm#art2. 
 
GOVERNO FEDERAL. Lei nº 13.595 de 05 de janeiro de 2018, que altera a Lei nº 11.350, de 5 
de outubro de 2006, para dispor sobre a reformulação das atribuições, a jornada e as 
condições de trabalho, o grau de formação profissional, os cursos de formação técnica e 
continuada e a indenização de transporte dos profissionais Agentes Comunitários de Saúde e 
Agentes de Combate às Endemias. Disponível 
em:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2018/Lei/L13595.htm#art2. 
 
HELLER, L. Relação entre saúde e saneamento na perspectiva do desenvolvimento. Ciênc. 
saúde coletiva [online]. 1998, vol.3, n.2, pp. 73-84. 
 
MAGALHÃES, T. Maus Tratos em Crianças e Jovens – Guia prático para profissionais. Saúde e 
Sociedade nº13. Coimbra. Quarteto. 2002. 
 
MARINHO, S.C., JÚNIOR, J. P. B. Supervisão de agentes comunitários de saúde na Estratégia 
Saúde da Família: entre controle, apoio e formação. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de 
Janeiro, v. 30(3), e300328, 2020 . 
 
MONKEN, Maurício; GONDIN, Grácia Maria de Miranda. Territorialização em saúde. In: 
PEREIRA, I. B.; LIMA, J. C. F. (org). Dicionário de educação profissional em saúde. 2. ed. Rio de 
Janeiro: EPSVJ, 2008, p. 392-399. 
 
MONKEN, Maurício; GONDIN, Grácia Maria de Miranda. Território e territorialização. Volume 
I. Disponivel em: 
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/39894/2/T%C3%A9cnico%20de%20Vigil%C3%A
2ncia%20em%20Sa%C3%BAde%20-
%20Territ%C3%B3rio%20e%20territorializa%C3%A7%C3%A3o.pdf. 
 
PAULINO, Janaina Aparecida. Demanda espontânea x demanda programada: lidando com a 
procura maior que a oferta. 25 páginas. Trabalho de conclusão de curso (Especialização) em 
Atenção Básica em Saúde da Família, Universidade Federal de Minas Gerais, Conselheiro 
Lafaiete, 2014. Disponível em: 
https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/5391/1/4674.pdf. Acesso em: 16 de agosto de 
2022. 
 
SAVASSI L, LAGE J, COELHO F. Sistematização de um instrumento de estratificação de risco 
familiar: Escala de risco familiar de Coelho Savassi. J Manag Prim Health Care. Disponível em: 
https://www.jmphc.com.br/jmphc/article/view/155/158. 
 
SANTOS, L. C. Sistematização das visitas domiciliares dos agentes de saúde, da Equipe de 
Saúde da Família 01 da Policlínica Padre José de Arimatéia. Curso de Especialização em 
Atenção Básica em Saúde da Família - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, 
2014. Disponível em: 
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Sistematiza%C3%A7ao_das_visit
as_domiciliares.pdf. 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Centro de Ciências da Saúde. Departamento 
de Saúde Pública. Territorialização como instrumento do planejamento local na Atenção 
Básica [Recurso eletrônico]/Universidade Federal de Santa Catarina. Organizadoras: Claudia 
Flemming Colussi; Katiuscia Graziela Pereira. Florianópolis: UFSC, 2016. Disponível em: 
ttps://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/13957/1/TERRITORIALIZACAO_LIVRO.pdf. 
Acesso em 11 de outubro de 2022. 
 
VIDAL, SV; MOTTA, LCS; SIQUEIRA-BATISTA, R. Agentes comunitários de saúde: aspectos 
bioéticos e legais do trabalho vivo. Saúde soc., São Paulo , v. 24, n. 1, p. 129-140, 2015.de vida da população. 
O cadastro do cidadão na AB, em especial na ESF, é realizado preferencialmente pelo(a) ACS, 
mas outros profissionais poderão realizá-lo. Por meio desse cadastro, obtém-se reconhecimento 
da população adscrita à equipe e a Unidade de Saúde da Família (USF), subsidiando o 
planejamento nas ofertas de serviços e o acompanhamento dos indivíduos, família e 
comunidade. Manter todos os dados atualizados do cadastro, incluindo o endereço e telefones, 
é extremamente importante, pois favorece a vinculação dos indivíduos com a equipe de saúde, 
possibilitando o planejamento das atividades em saúde para as necessidades de saúde daquela 
família. Além disso, facilita a localização e a busca ativa do cidadão na hora de avisar sobre 
exames, consultas, situação vacinal ou mesmo na hora de identificar alguma possível doença 
transmissível. 
Os(as) ACS constroem o elo entre a comunidade e o serviço de saúde por meio da visita 
domiciliar (VD), a qual é um momento importante para se estabelecer e fortalecer a relação 
de vínculo com usuários e famílias (BARALHAS e PEREIRA, 2011; SANTOS e MORAIS, 2011). A 
VD é a oportunidade para que o profissional conheça as necessidades da família, através da 
escuta ativa, e os auxilie na resolução dos problemas evidenciados (CARLI et al., 2014). 
Durante a VD, o(a) ACS deverá estar atento a situações de riscos e vulnerabilidades em todos 
os ciclos de vida, tais como: crianças com vacinas em atraso, gestantes que não compareceram 
 
 
 
 
às consultas de pré-natal, pessoas com dificuldades de adesão ao tratamento de doenças 
crônicas, entre outros. 
A VD precisa ser devidamente planejada para que alcance os objetivos. Quando o(a) ACS sai 
da unidade, é necessário ter um direcionamento de onde, porque, o que levar e como abordar 
os usuários na comunidade, no intuito de se obter o máximo de informações úteis que 
possibilitem descobrir as reais necessidades de saúde da população da área de abrangência e 
garantir a vigilância em saúde. 
Nessa perspectiva, o presente documento tem como objetivo estabelecer as diretrizes para a 
atuação dos(as) ACS da AB no município do Recife, considerando as especificidades e 
necessidades de atuação no território. 
 
2. ATRIBUIÇÕES DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 
 
As atribuições dos(as) ACS no município do Recife são baseadas na Política Nacional de 
Atenção Básica (PNAB) do Ministério da Saúde (MS), através da Portaria 2.436/2017, que 
estão descritas a seguir: 
I - Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias, em base geográfica definida, e cadastrar 
todas as pessoas de sua área, mantendo os dados atualizados no sistema de informação da 
AB vigente, utilizando-os de forma sistemática, com apoio da equipe, para a análise da 
situação de saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, 
demográficas e epidemiológicas do território, e priorizando as situações a serem 
acompanhadas no planejamento local; 
II - Utilizar instrumentos para a coleta de informações que apoiem no diagnóstico 
demográfico e sociocultural da comunidade; 
III - Registrar, para fins de planejamento e acompanhamento das ações de saúde, os dados de 
nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde, garantido o sigilo ético; 
IV - Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população 
adscrita à Unidade Básica de Saúde (UBS), considerando as características e as finalidades do 
trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividades; 
V - Informar os usuários sobre as datas e horários de consultas e exames agendados; 
VI - Participar dos processos de regulação, a partir da atenção básica para acompanhamento 
das necessidades dos usuários no que diz respeito à agendamentos ou desistências de 
consultas e exames solicitados; 
 
 
 
 
VII - Exercer outras funções que lhes sejam atribuídas por legislação específica da categoria, 
ou outra normativa instituída pelo gestor federal, municipal ou do Distrito Federal; 
VIII - Participar da equipe de acolhimento, de acordo com o fluxo organizado com as 
propostas de atendimento à demanda espontânea vigente. 
As atividades dos profissionais também são baseadas na lei 13.595/2018, que dispõe sobre a 
reformulação das atribuições e outras competências e define que os(as) ACS, em sua área de 
atuação, devem desenvolver: 
I - A utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sociocultural; 
II - O detalhamento das visitas domiciliares, com coleta e registro de dados relativos a suas 
atribuições, para fim exclusivo de controle e planejamento das ações de saúde; 
III - A mobilização da comunidade e o estímulo à participação nas políticas públicas voltadas 
para as áreas de saúde e socioeducacional; 
IV - A realização de visitas domiciliares regulares e periódicas para acolhimento e 
acompanhamento: 
a) Da gestante, no pré-natal, no parto e no puerpério; 
b) Da lactante, nos seis meses seguintes ao parto; 
c) Da criança, verificando seu estado vacinal e a evolução de seu peso e de sua altura; 
d) Do adolescente, identificando suas necessidades e motivando sua participação em ações 
de educação em saúde, em conformidade com o previsto na Lei 8.069, de 13 de julho de 1990 
(Estatuto da Criança e do Adolescente); 
e) Da pessoa idosa, desenvolvendo ações de promoção de saúde e de prevenção de quedas e 
acidentes domésticos e motivando sua participação em atividades físicas e coletivas; 
f) Da pessoa em sofrimento psíquico, com ou sem sinais de dependência química relacionada 
ao álcool ou outras substâncias, identificando a necessidade de renovação de receituário, 
monitoramento dos sinais de risco psicossocial (negligência, ideação suicida, uso abusivo de 
substâncias e outros sinais de sofrimento mental) e do acompanhamento longitudinal aos 
usuários acompanhados nos CAPS e em outros serviços da Rede de Atenção Psicossocial; 
g) Da pessoa com dependência química de álcool, de tabaco ou de outras drogas; 
h) Da pessoa com sinais ou sintomas de alteração na cavidade bucal; 
i) Dos grupos LGBTQIA+, desenvolvendo ações de educação para promover a saúde e prevenir 
doenças; 
j) Da mulher e do homem, desenvolvendo ações de educação para promover a saúde e 
prevenir doenças. 
 
 
 
 
V - Realização de visitas domiciliares regulares e periódicas para identificação e 
acompanhamento: 
a) De situações de risco à família; 
b) De grupos de risco com maior vulnerabilidade social, por meio de ações de promoção da 
saúde, de prevenção de doenças e de educação em saúde; 
c) Do estado vacinal da gestante, da pessoa idosa e da população de risco, conforme sua 
vulnerabilidade e em consonância com o previsto no calendário nacional de vacinação; 
VI - O acompanhamento de condicionalidades de programas sociais, em parceria com os 
Centros de Referência de Assistência Social (CRAS). 
Além das atribuições descritas anteriormente, o município do Recife identifica a necessidade 
do resgate do papel do(a) ACS para o fortalecimento do vínculo entre os profissionais e as 
comunidades, destacando alguns aspectos importantes que devem ser realizados com apoio 
da eSF: 
 
1. Cadastrar e manter atualizado os dados de saúde das famílias e dos indivíduos de sua 
microárea nos formulários e nos sistemas de informação vigentes; 
2. Realizar monitoramento do território de modo a identificar, o mais breve possível, 
novos indivíduos/domicílios elegíveis. Vale ressaltar que não há tempo mínimo de moradia 
do indivíduo no território para realização de cadastro. 
3. Ampliar os cadastros e visitas domiciliares, de acordo com os parâmetros 
estabelecidos pelo Ministério da Saúde e da Secretaria de Saúde do Recife, por meio da 
Secretaria Executiva de Atenção Básica; 
4. Participar das reuniões de equipes como espaço estratégico de planejamento das 
atividades; 
5. Construir o mapa de abrangência de sua microárea; 
6. Utilizar as informaçõessistematicamente para diagnóstico situacional, 
planejamento, organização e avaliação das ações em conjunto com a eSF, considerando as 
características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território; 
7. Realizar estratificação de risco familiar para organização do processo de trabalho; 
8. Planejar as visitas domiciliares a partir da estratificação de risco familiar e da lógica 
territorial; 
9. Realizar monitoramento de indivíduos não visitados a serem incluídos no roteiro de 
visitas; 
 
 
 
 
10. Registrar a visita domiciliar das famílias e dos indivíduos de sua microárea nos 
formulários e nos sistemas de informação vigentes para fins de planejamento das eSF, 
garantindo o sigilo ético; 
11. Realizar registro de visitas por indivíduo visitado, entendendo que a lógica da visita é 
o usuário; 
12. Qualificar as visitas domiciliares com planejamento e acompanhamento 
compartilhado entre os profissionais da equipe, nas reuniões semanais de equipe; 
13. Realizar visita domiciliar compartilhada com outros profissionais, como membros da 
eSF, equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde - eMulti e saúde mental, 
conforme pactuado nas reuniões de matriciamento; 
14. Realizar visitas domiciliares regulares às famílias e indivíduos com referência mínima 
de 70% (setenta por cento) da população cadastrada (vale ressaltar que o intervalo entre 
as visitas pode ser diminuído de acordo com o planejamento da eSF e estratificação de 
risco); 
15. Participar do processo de acolhimento à demanda espontânea conforme modelos de 
atenção vigentes; 
16. Reorganizar o processo de trabalho com planejamento das atividades que serão 
desenvolvidas; 
17. Utilizar as ferramentas tecnológicas e processuais implantadas pelo município para 
apoio à realização dos registros das atividades desenvolvidas, como realização de 
cadastros, atualização de dados, visitas domiciliares, atividades coletivas, entre outras; 
18. Fortalecer o acompanhamento dos ciclos de vida e condições crônicas a partir da 
identificação dos parâmetros definidos em cada condição; 
19. Realizar busca ativa da população e, em especial, os grupos de risco; 
20. Apoiar em conjunto com a equipe as ações de busca ativa realizadas pelos 
profissionais dos CAPS a usuários em crise, bem como nas ações territoriais realizadas pelos 
Agentes Redutores de Danos; 
21. Realizar visitas às Instituições existentes no território, sempre que necessário; 
22. Acompanhar as pessoas em situação de rua existentes em seu território; 
23. Apoiar as ações de ampliação da cobertura vacinal, incluindo as ações de busca ativa; 
24. Acompanhar e registrar no Sistema de Informação da Atenção Básica e no mapa de 
acompanhamento do Programa Bolsa Família (PBF) e/ou outros programas sociais 
equivalentes às condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias; 
 
 
 
 
25. Realizar levantamento do número de tabagistas residentes no domicílio, 
aconselhando-os a buscar as unidades de saúde credenciadas para abordagem e 
tratamento do tabagismo, frequentando as reuniões assiduamente; 
26. Realizar as atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, 
atuando como protagonista junto às equipes nessas atividades, valorizando a educação 
popular em saúde; 
27. Orientar indivíduos, famílias e grupos sociais quanto aos fluxos, rotinas e ações 
desenvolvidas pela eSF, além de orientar quanto à utilização dos serviços de saúde 
disponíveis; 
28. Acompanhar as ações de vigilância em saúde; 
29. Apoiar a identificação dos usuários que não aderiram às atividades programadas, 
ações de vigilância epidemiológica ou outras que tenham sido previstas pela eSF, 
convidando e estimulando a sua participação; 
30. Colaborar no controle e combate a doenças infectocontagiosas (arboviroses, 
tuberculose, hansen, entre outras), conforme orientação do município do Recife e MS; 
31. Orientar a comunidade sobre sintomas, riscos, agentes transmissores e medidas de 
prevenção de doenças e agravos através de ações educativas individuais e coletivas nas 
unidades de saúde, nos domicílios e outros espaços da comunidade; 
32. Informar e mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo 
ambiental e outras formas de intervenção no ambiente para o controle de vetores, 
realizando o apoio no bloqueio de transmissão de doenças infecciosas e agravos; 
33. Estimular a participação da comunidade em ações que busquem melhoria das 
condições de vida e saúde, identificando parceiros e recursos existentes na comunidade 
que possam potencializar as ações intersetoriais; 
34. Incentivar a comunidade a atuar em espaços de participação popular e controle 
social, bem como no planejamento, acompanhamento e avaliação das ações locais de 
saúde; 
35. Estimular a autonomia e o autocuidado do indivíduo enquanto cidadão; 
36. Acompanhar o processo ensino-serviço, participando da equipe preceptora; 
37. Apoiar projetos prioritários implementados pela gestão em parceria com outras 
instituições; 
38. Exercer outras atribuições que lhes sejam designadas por legislação específica da 
categoria ou outra normativa instituída pelo gestor federal, estadual ou municipal. 
 
 
 
 
 
3. PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO 
 
Compreende-se como territorialização, no campo da saúde, o processo de reconhecimento 
do território, podendo ser visto como uma prática, um modo de fazer, uma técnica que 
possibilita a identificação do ambiente, assim como das condições de vida e da situação de 
saúde da população de determinado território. Além disso, o processo de territorialização 
possibilita o conhecimento acerca do acesso dessa população a ações e serviços de saúde, 
proporcionando o desenvolvimento de práticas de saúde voltadas à realidade cotidiana das 
pessoas (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA, 2019). 
A territorialização é uma ferramenta utilizada para definir a abrangência de atuação dos 
serviços para melhor adequar o modelo assistencial ao perfil populacional. Tem como base o 
reconhecimento territorial, como forma de organizar ações e delimitar áreas de abrangência 
para atuação específica como no território da atenção básica e da Estratégia de Saúde da 
Família (ESF). 
O Território é considerado como o espaço delimitado, produzido pela sociedade, no qual 
existem múltiplos objetos geográficos (naturais e construídos), atores sociais – pessoas 
(indivíduos e grupos) e instituições –, relações (fluxos) e poderes diversos. Essa concepção 
apresenta, de forma inicial e esquemática, a compreensão necessária para o estudo de 
território e sua incorporação nas diferentes práticas de vigilância, no campo da saúde pública 
e, especificamente, em seus usos no processo de trabalho do(a) ACS e eSF (MONKEN; 
GONDIM, 2017). 
No SUS, as práticas de saúde mais próximas do cotidiano da vida das comunidades são aquelas 
vinculadas às atividades da AB, concretamente estabelecidas pela ESF. Essa política representa 
uma reorientação do modelo assistencial de saúde e aponta modos de 'fazer' vigilância em 
saúde baseados nas seguintes características: estabelecimento de vínculos e de 
corresponsabilização entre a equipe de saúde e a comunidade; a família, compreendida em 
seu contexto relacional com o ambiente onde vive, como objeto de atuação e intervenção; a 
responsabilização sanitária por uma população adscrita ou 'territorializada'; e as práticas 
extramuros direcionadas para o território (BRASIL, 1997). 
Para tanto, a territorialização em saúde resulta em diagnósticos de situação de saúde e de 
condições de vida (evidências epidemiológicas e sócio-sanitárias) que subsidiam o sistema de 
saúde para o desenvolvimento de ações e para a definição de estratégias e arranjos 
 
 
 
 
institucionais a fim de vigiar, controlar e prevenir riscos e agravos à saúde, decorrentes das 
condições gerais da produção, da circulação e do consumo, manifestos nos espaçosde vida 
das pessoas. Nessa perspectiva, a territorialização abrange a história, os conflitos, as tensões, 
as políticas, o planejamento, a educação, o trabalho, as informações e a organização dos 
serviços e das ações de saúde (MONKEN; GONDIM, 2017). 
Nesse processo de territorialização, algumas etapas favorecem para o reconhecimento do 
território, sendo elas o cadastro das famílias, o mapeamento da área de atuação e inclusão 
dos dados no sistema de informação vigente. 
 
3.1 Cadastro das famílias 
O Cadastro Domiciliar é utilizado para registrar as características sociossanitárias dos 
domicílios no território das equipes de Atenção Primária. Por meio dele, é possível registrar 
também situações de populações domiciliadas em locais que não podem ser considerados 
domicílio, por exemplo, situação de rua (IBGE, 2010), mas que devem ser monitoradas e 
cadastradas pela equipe de saúde. As informações presentes neste cadastro são relevantes 
porque compõem indicadores de monitoramento e avaliação para a Atenção Básica e para as 
Redes de Atenção à Saúde. 
Esse cadastro deve acontecer por meio da visita domiciliar, que tem como principal objetivo 
registrar as ações de acompanhamento do usuário que se encontra adstrito no território da 
equipe da AB. As visitas também podem demandar ações às pessoas específicas de um núcleo 
familiar, tais como cadastramento/atualização, busca ativa, acompanhamento, egresso de 
internação, convites para atividades coletivas/campanhas de saúde, orientação/prevenção ou 
outros, deve ser registrada a visita ao cidadão. 
O fluxo da territorialização e cadastramento, é um processo contínuo que se inicia do primeiro 
contato da equipe de AB com uma família no território e é atualizado dentro de uma rotina 
pré-estabelecida pela organização da equipe, sempre buscando manter uma regularidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2 Mapeamento da área de atuação 
Com uma composição territorial diversificada, o município do Recife está dividido em 94 
bairros aglutinados em 06 Regiões Político-Administrativas (RPA) e em 08 Distritos Sanitários 
(DS). A partir do ano de 2013, estruturou-se uma nova divisão político administrativa da 
saúde, com a criação de dois novos DS (Figura 1). 
Figura 1. Divisão político administrativa dos oito Distritos Sanitários em Recife. 
 
 
A seguir, a divisão dos bairros por DS: 
➔ DS I (RPA 1 - centro: 11 bairros) - Recife, Cabanga, Soledade, Santo Amaro, São José, 
Coelhos, Boa Vista, Paissandu, Ilha Joana Bezerra, Santo Antônio, Ilha do Leite. 
➔ DS II (RPA 2 - norte: 18 bairros) - Torreão, Ponto de Parada, Rosarinho, Porto da Madeira, 
Fundão, Cajueiro, Encruzilhada, Beberibe, Hipódromo, Água Fria, Peixinhos, Bomba do 
Hemetério, Campina do Barreto, Arruda, Campo Grande, Alto Santa Terezinha, Linha do Tiro, 
Dois Unidos. 
➔ DS III (RPA 3 - noroeste: 16 bairros) – Aflitos, Alto do Mandú, Apipucos, Casa Amarela, Casa 
Forte, Derby, Dois Irmãos, Espinheiro, Graças, Jaqueira, Monteiro, Parnamirim, Poço, Santana, 
Sítio dos Pintos, Tamarineira. 
 
 
 
 
➔ DS IV (RPA 4 - oeste: 12 bairros) - Cidade Universitária, Engenho do Meio, Madalena, 
Várzea, Torrões, Torre, Iputinga, Prado, Zumbi, Cordeiro, Ilha do Retiro, Caxangá. 
➔ DS V (RPA 5 - sudoeste: 16 bairros) - Caçote, Mangueira, Bongi, Mustardinha, Curado, San 
Martin, Jardim São Paulo, Areias, Sancho, Barro, Estância, Tejipió, Coqueiral, Jiquiá, Totó, 
Afogados. 
➔ DS VI (RPA 6 - sul: 5 bairros) – Boa Viagem, Brasília Teimosa, Imbiribeira, Ipsep e Pina. 
➔ DS VII (RPA 3 - 13 bairros) – Alto José Bonifácio, Alto José do Pinho, Mangabeira, Morro da 
Conceição, Vasco da Gama, Brejo da Guabiraba, Brejo de Beberibe, Córrego do Jenipapo, 
Guabiraba, Macaxeira, Nova Descoberta, Passarinho, Pau Ferro. 
➔ DS VIII (RPA 6 - 3 bairros) – Ibura, Jordão e Cohab. 
Dentro da área de atuação das equipes da AB, existe a divisão por microárea de cobertura 
dos(as) ACS. As divisões de microáreas tem como objetivo a programação e 
acompanhamentos das ações destinadas à melhoria das condições de saúde e melhor 
entendimento daquela população. Dentro desse processo de acompanhamento, faz-se 
necessário o mapeamento, de forma recorrente, da microárea, tendo em vista a dinamicidade 
do território (BRASIL, 2006). 
As microáreas, por sua vez, são definidas pela Secretaria Municipal de Saúde a partir da 
caracterização de um espaço urbano delimitado por ruas, rios, avenidas, travessas, becos, 
praças, levando em consideração a homogeneidade socioeconômica-sanitária, isto é, a 
reunião de espaços onde se concentram grupos populacionais com características 
semelhantes. O tamanho da microárea pode variar de acordo com a concentração 
populacional em uma área e com a vulnerabilidade da população (SECRETARIA MUNICIPAL DE 
SAÚDE DE BELO HORIZONTE, 2019). 
 
3.3 Inclusão das informações no sistema de informação vigente 
As informações devem ser registradas no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) com 
o objetivo de melhorar a qualidade da informação em saúde e de otimizar o uso das 
informações pelos gestores, profissionais de saúde e cidadãos. 
Em substituição ao SIAB, foi criado o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica 
(SISAB). Este sistema é alimentado pelo Sistema e-SUS APS, por meio dos softwares: Sistema 
com Coleta de Dados Simplificada (CDS), Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), 
aplicativos móveis para a captação dos dados, ou ainda por sistemas terceiros/próprios que 
apenas utilizam o Sistema e-SUS APS para transmitir os dados para o SISAB. 
 
 
 
 
Nessa perspectiva, o desenvolvimento do Sistema e-SUS APS passa a priorizar o atendimento 
realizado pelos profissionais de saúde, e não mais o preenchimento de informações gerenciais 
e administrativas, as quais devem ser geradas de forma secundária pelo sistema. 
De encontro ao cenário nacional, a Secretaria Municipal de Saúde do Recife utiliza o aplicativo 
do e-SUS Território para atender ao cadastramento das pessoas, famílias e do território sob 
sua responsabilidade, bem como o registro do seu acompanhamento realizado nas visitas. 
 
4. PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO DAS VISITAS DOMICILIARES 
 
A Visita Domiciliar - VD é um dos dispositivos utilizados pelas eSF no seu cotidiano de trabalho 
e deve estar direcionada a sensibilização da população com relação à saúde e entendimento 
da dinâmica familiar para as intervenções necessárias relativas à saúde. A mesma poderá estar 
voltada para a pessoa, família ou comunidade, devendo ser realizada em domicílios e locais 
sociais, com vistas à maior equidade da atenção à saúde, garantindo o sigilo ético e 
profissional. A VD proporciona uma melhor compreensão do contexto de vida dos indivíduos 
e das coletividades, no intuito de observar os determinantes sociais e familiares 
presencialmente, além de facilitar o acesso, potencializar a coordenação do cuidado e permitir 
a equidade, no sentido de atender às necessidades reais do usuário. 
Alguns instrumentos podem ser utilizados para facilitar o reconhecimento de situações em 
saúde importantes para aquele domicílio e família visitados, como Escala de Risco Familiar de 
Coelho e Savassi (ERF-CS), desenvolvida no município de Contagem - Minas Gerais, baseado 
na ficha A do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB). A ERF-CS é um instrumento 
amplamente utilizado no Brasil que tem como objetivo estratificar o risco familiar, no qual 
estratificação é realizada através das sentinelas de risco, que são questões sociais e de saúde 
relacionadas à relevância epidemiológica e sanitária que podem impactar na qualidade de vida 
e dinâmica familiar. 
 O instrumento pode ser aplicado pelo(a) ACS na primeira VD (SAVASSI, LAGE, COELHO, 2012). 
A seguir, observamos um exemplo de aplicação da ERF-CS no cotidiano do(a) ACS: 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 1. Exemplo de aplicação da Escala de Risco Familiarde Coelho e Savassi em uma família. 
 
 Fonte: Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde, 2018. 
A ferramenta é considerada muito útil para uma melhor organização de demandas e 
direcionamento mais objetivo e apurado acerca do risco das famílias, qualificando o trabalho 
da equipe. De acordo com a estratificação das famílias por esse instrumento, é possível 
também esquematizar e planejar de forma mais efetiva e direcionada as ações da equipe a 
serem realizadas no território, permitindo ter uma leitura de território, situação de saúde e 
de vulnerabilidade (SAVASSI, LAGE, COELHO, 2012). 
A seguir estão descritas as sentinelas de risco consideradas pela escala e suas definições: 
Acamado: indivíduo restrito ao leito e que necessita de cuidados especiais (BRASIL, 2020); 
Deficiências física e mental: caracteriza-se por condição física ou mental de duração longa ou 
permanente que, de alguma forma, dificulta ou impede uma pessoa da realização de 
determinadas atividades cotidianas, escolares, de trabalho ou de lazer. Isto inclui desde 
situações em que o indivíduo consegue realizar sozinho todas as atividades que necessita, 
porém com dificuldade ou através de adaptações, até aquelas em que o indivíduo sempre 
precisa de ajuda nos cuidados pessoais e outras atividades (BRASIL, 2003); 
Baixas condições de saneamento: a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece o 
conceito de que saneamento deve ser considerado como o controle de todos os fatores 
ambientais que podem exercer efeitos nocivos sobre o bem-estar, físico, mental e social dos 
indivíduos e sociedade (HELLER, 1998); 
 
 
 
 
Desnutrição grave: condição de natureza clínico-social de causa multifatorial, podendo ser 
classificada pela relação peso/idade para crianças menores de 7 anos e pela classificação de 
Índice de Massa Corporal (IMC) nos demais ciclos de vida; 
Uso abusivo/ nocivo de substâncias psicoativas: uso intenso de substância, lícita, como 
álcool, tabaco, e/ou ilícita, com potencial para prejuízos psicossociais e dependência química; 
Desemprego: de acordo com o manual da ficha A do SIAB, o item “ocupação” se refere a um 
tipo de trabalho exercido, independente da profissão de origem ou de remuneração, mesmo 
que no momento do cadastramento o indivíduo esteja de férias, licença ou afastado 
temporariamente por qualquer motivo. A realização de tarefas domésticas caracteriza o 
trabalho doméstico, ainda que este não seja remunerado. Se o indivíduo referir mais de uma 
ocupação, deverá ser anotada aquela a que ele dedica o maior número de horas na semana, 
no seu período de trabalho (BRASIL, 2003); 
Analfabetismo: entende-se como analfabetismo “indivíduo que sabe ler e escrever no mínimo 
um bilhete”, assim como “o indivíduo que apenas assina o nome não é considerado 
alfabetizado” (BRASIL, 2003); 
Menor de 6 meses: crianças com idade até 5 meses e 29 dias; 
Maior de 70 anos: pessoa com 70 anos completos; 
Hipertensão Arterial Sistêmica: caracterizada pela pressão 140 mmHg e pressão arterial 
diastólica maior ou igual a 90 mmHg em indivíduos que não fazem uso de medicação 
antihipertensiva, podendo causar prejuízos ao sistema circulatório; 
Diabetes Mellitus: síndrome clínica caracterizada por alterações picos de glicemia e 
fortemente associado a complicações e disfunções de alguns órgãos;endócrino-metabólicas 
que alteram a homeostase do indivíduo, ocasionando 
Relação morador/cômodo: relação entre o número de moradores do local dividido pelo 
número de cômodos. Entende-se cômodo, de acordo com a ficha A do SIAB todos os 
compartimentos integrantes do domicílio, inclusive banheiro e cozinha, separados por 
paredes, e os existentes na parte externa da residência, desde que constituam parte 
integrante do domicílio, com exceção de corredores, alpendres, varandas abertas e outros 
compartimentos utilizados para fins não residenciais como garagens, depósitos, etc (BRASIL, 
2003). 
É importante destacar que algumas singularidades podem ser consideradas na utilização da 
escala na VD, como em casos de áreas onde alguma sentinela de risco seja mais prevalente, 
como a falta de saneamento, por exemplo, no qual pode seguir uma recomendação de não 
 
 
 
 
ser pontuada e ser feita uma observação no relatório final acerca dessa particularidade, para 
que essa questão seja apontada, sem ser considerada uma sentinela prioritária na avaliação 
geral e estratificação das famílias (SAVASSI; LAGE; COELHO, 2012). 
A elaboração de um roteiro da VD auxilia o(a) ACS na organização do seu processo de trabalho 
e na qualificação da visita, uma vez que permite levantar as informações e registrá-las de 
maneira adequada, focando nos problemas identificados. A discussão destes dados nas 
reuniões semanais de equipe servem de subsídio para diagnósticos situacionais, planejamento 
de ações em saúde, construção de planos terapêuticos e, consequentemente, para melhoria 
dos indicadores de saúde da Unidade. 
A VD deverá ser realizada de forma planejada, levando em consideração alguns aspectos, 
como: 
- Utilização da Escala de classificação de risco familiar de Coelho-Savassi; 
- Ter definido os objetivos da VD (assistencial, educativa, avaliativa, busca ativa, entre outros) 
nas reuniões de equipe com a participação de todos os membros, permitindo um equilíbrio 
entre os cadastros/visitas, orientação e busca ativa; 
- Confirmar se a pessoa/domicílio a ser visitado já está cadastrado na USF; 
- Conferir o roteiro das visitas para otimização do trabalho; 
- Realizar todos os registros da VD no sistema de informação vigente; 
- Utilizar o “Comunicado de visita domiciliar” em caso de encontrar o domicílio fechado no 
momento da visita; 
- Relatar as questões observadas na visita, para eSF, a fim de que os profissionais da eSF 
avaliem a conduta a ser tomada para cada caso. 
 
4.1 Finalidade das visitas domiciliares 
Dentre os motivos da realização da VD, podemos considerar: 
a) Cadastro e atualização do cadastro: 
É necessário fazer o cadastramento de um núcleo familiar/membro novo no território, 
independente do tempo de chegada na área adstrita, considerando que: 
➔ Quando o cadastramento for da família, deverá ser preenchido prioritariamente o CPF de 
todos os membros; 
➔ Quando o cadastramento for de apenas novos integrantes da família, deverá ser 
preenchido prioritariamente o CPF apenas dos novos membros; 
➔ Em toda visita o(a) ACS deverá verificar a necessidade de atualização cadastral e realizar o 
 
 
 
 
processo quando houver necessidade, inclusive a retirada de pessoas que não compõem o 
núcleo familiar. 
 
b) Visita periódica: 
É aquela realizada para o núcleo familiar (coletivo) em que as famílias não apresentam 
situações de saúde. Não deverá ser registrado simultaneamente com os seguintes campos: 
“Busca Ativa”, “Acompanhamento”, “Egresso de Internação” e ‘’outros’’ (estes campos não 
poderão ser assinalados). 
Poderá ser registrado simultaneamente com os seguintes campos: 
“Cadastramento/Atualização’’, ‘’Controle ambiental/vetorial’’, ‘’Convite atividades 
coletivas/Campanha de saúde’’ e ‘’Orientação/Prevenção’’, quando essas atividades forem 
direcionadas para a coletividade e não para o indivíduo. Na visita periódica, deverá ser 
registrado prioritariamente o CPF, data de nascimento do responsável pelo núcleo familiar, 
mesmo que outros membros estejam no domicílio. 
 
c) Busca Ativa: 
É necessário realizar a busca ativa de indivíduos, quando: 
➔ Faltarem à consulta, exames, curativos, dentre outros, principalmente dos grupos de risco; 
➔ Vacinas atrasadas ou campanha de vacinação; 
➔ Casos suspeitos de Tuberculose (de acordo com a Lei 14.289/2022, que trata da 
preservação do sigilo sobre a condição da pessoa com tuberculose, a busca de contatos, 
faltosos e de abandono do tratamento de tuberculose ocorrerá mediante ao Termo deConsentimento Livre e Esclarecido - TCLE); 
➔ Mulheres grávidas que não iniciaram as consultas de pré-natal; 
➔ Gestantes e puérperas faltosas e/ou com exames alterados; 
➔ Busca de usuários que fazem parte do Bolsa Família que precisam estar atualizados nas 
condicionalidades do programa; 
➔ Busca de faltosos às consultas; 
➔ Em situações de surtos epidêmicos (Sarampo, arboviroses, COVID etc). 
 
 
 
 
 
 
 
 
d) Acompanhamento: 
A visita de acompanhamento deve ser realizada para: 
➔ Gestante; 
➔ Puérpera; 
➔ Recém-nascido; 
➔ Crianças; 
➔ Pessoa em reabilitação ou com deficiência; 
➔ Pessoa com Hipertensão e/ou Diabetes; 
➔ Acompanhamento de pessoa com asma e/ou com DPOC/Enfisema; 
➔ Pessoa com Câncer ou com outras Doenças Crônicas; 
➔ Pessoa com Hanseníase; 
➔ Pessoa com Tuberculose; 
➔ Sintomáticos Respiratórios; 
➔ Tabagista; 
➔ Domiciliados / Acamados; 
➔ Condições de Vulnerabilidade Social; 
➔ Condicionalidades do Bolsa Família; 
➔ Saúde Mental; 
➔ Usuário de álcool; 
➔ Usuário de outras drogas. 
 
Esse motivo de visita não deverá ser registrado simultaneamente com o motivo ‘’Visita 
periódica’’. Poderá ser registrado simultaneamente com os seguintes motivos: 
‘’Cadastramento/atualização’’, ‘’Controle ambiental/vetorial’’, ‘’Egresso de internação’’, 
‘’Convite atividades coletivas/Campanha de saúde’’ e ‘’Orientação/Prevenção’’, quando essas 
atividades forem direcionadas para o indivíduo e não para a coletividade. 
Quando todos os membros da família estiverem presentes durante a visita e a todas forem 
direcionadas alguma ação, deve ser registrado prioritariamente o CPF e o motivo de 
acompanhamento de todas as pessoas presentes. Quando um único membro da família 
estiver presente durante a visita e a ação for direcionada exclusivamente para ele, deverá ser 
registrado prioritariamente o CPF e o motivo de acompanhamento dessa única pessoa 
presente. Quando o único membro da família estiver presente durante a visita e o(a) ACS 
obtiver informações dessas pessoas ou realizar ações (ex.: orientações) direcionadas a todos 
 
 
 
 
os membros, deverão ser registrados prioritariamente CPF e o motivo de acompanhamento 
de todas as pessoas. 
a) Egresso de internação: usuário após alta hospitalar quando o(a) ACS fizer a primeira 
visita ao usuário após a alta hospitalar (independente do tempo entre a alta e a visita); 
b) Orientação e prevenção: Visita destinada à orientação aos usuários da família sobre 
o tema relacionado à promoção da saúde e prevenção de doenças. Neste caso, se a orientação 
for destinada especificamente a um indivíduo, registrar prioritariamente o CPF. Caso a 
orientação seja destinada a toda família, deverão ser registrados prioritariamente os CPF de 
todos os membros. 
 
4.2 Registro da visita domiciliar 
Os registros das visitas domiciliares devem ser realizados de forma rápida e segura, com o 
objetivo de facilitar o processo de trabalho dos(as) ACS. Esses registros deverão ser efetuados 
no sistema de informação em saúde vigente em Recife, no qual todas as informações deverão 
ser registradas através de aplicativos móveis para a captação dos dados coletados em ações 
fora da UBS, ou ainda por sistemas terceiros que apenas utilizam o Sistema e-SUS AB para 
transmitir os dados para o SISAB. 
A visita ao cidadão tem foco nas necessidades específicas de acompanhamento do cidadão no 
contexto familiar e vinculado a um domicílio dentro do território adstrito à equipe de saúde. 
Os seguintes passos devem ser seguidos para registrar a visita: 
 
5. ACOMPANHAMENTO PARA GRUPOS ESPECÍFICOS 
 
Considerando as particularidades de alguns grupos específicos, destacamos a seguir pontos 
importantes que devem ser considerados nesse acompanhamento: 
 
5. 1 Saúde da Criança 
A Política Municipal se espelha nos princípios e diretrizes da Política Nacional 
de Atenção Integral à Saúde da Criança - PNAISC, adequando-a à realidade local 
e valorizando as tradições de programas, projetos e ações referentes a sete 
Eixos Estratégicos. 
Cada objetivo específico da política corresponde a um dos eixos: 
 
 
 
 
Eixo 1: Atenção à gestação, parto, nascimento e ao recém-nascido; 
Eixo 2: Aleitamento materno e alimentação complementar saudável; 
Eixo 3: Promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral; 
Eixo 4: Atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância, e com doenças 
crônicas; 
Eixo 5: Atenção integral a crianças em situação de violências, prevenção de acidentes e 
promoção da cultura de paz; 
Eixo 6: Atenção à saúde de crianças com deficiência, e em situações específicas e de 
vulnerabilidades; 
Eixo 7: Vigilância do Óbito Fetal e Infantil. 
 
O(A) Agente Comunitário de Saúde deverá: 
➔ Conhecer a população infantil da área de abrangência da Unidade de Saúde ou da Equipe 
de Saúde da Família (eSF) para programar e avaliar as ações de saúde: aleitamento materno, 
calendário de acompanhamento do crescimento desenvolvimento, imunização, práticas 
educativas, medicamentos, ações de prevenção em saúde bucal etc.; 
➔ Conhecer o número de recém-nascidos na área de abrangência e realizar visita até o 5º dia 
após chegada no domicílio; 
➔ Cadastrar a criança no e-SUS; 
➔ Orientar sobre o Registro de Nascimento, se necessário; 
➔ Verificar se possui a Caderneta da Criança, e que contenha os registros necessários, 
relatório da alta da maternidade, bem como, os registros dos Testes da Triagem Neonatal. 
Providenciar a sua entrega caso não tenha; 
➔ Verificar condições de higienização do coto umbilical, corporal e condições gerais da 
criança, genitora e demais habitantes do domicílio; 
➔ Priorizar na criança de risco as ações de vigilância à saúde: captação precoce e busca ativa 
para a manutenção do calendário de atenção à saúde da criança segundo protocolos 
específicos, além de recomendar assistência especial com retornos mais frequentes e outros 
cuidados que a criança necessite; 
➔ Orientar e incentivar o aleitamento materno e cuidados com o recém-nascido; 
➔ Orientar a importância da amamentação; 
➔ Identificar as mulheres em situação de risco para a amamentação e encaminhá-las para 
USF, grupos de apoio ao aleitamento materno e/ou Banco de Leite Humano; 
 
 
 
 
➔ Orientar sobre o tempo oportuno para a realização do Teste do Pezinho; 
➔ Verificar e orientar quando não realizado, as vacinas BCG e contra hepatite; 
➔ Orientar sobre agendamento de Consultas na Unidade para o recém-nascido e para a 
puérpera (30 dias após o parto); 
➔ Observar na Caderneta da Criança os registros do estado vacinal e o crescimento e 
desenvolvimento infantil em todas as oportunidades: nas visitas domiciliares de rotina, nas 
instituições de educação infantil ou na unidade de saúde; 
➔ Verificar rotineiramente a execução do calendário de acompanhamento do crescimento e 
desenvolvimento para toda criança da área de responsabilidade da unidade de saúde ou da 
Estratégia Saúde da Família (ESF) com atenção prioritária para crianças de risco; 
➔ Orientar para aleitamento materno ressaltando a importância do mesmo por 2 anos, sendo 
exclusivo nos 6 primeiros meses; 
➔ Executar as ações de vigilância à saúde da criança, com busca ativa da criança faltosa: às 
consultas propostas no calendário de acompanhamento da Puericultura e retornos propostos 
pela equipe; 
➔ Orientar a família para trazer a Caderneta da Criança nas consultas de Puericultura e 
sempre que precisar de serviços da Unidade de Saúde; 
➔ Realizar grupos educativos abertos à comunidade tendo como participantes as mães e/ou 
responsáveis pelas crianças orientando sobre o controle ambiental nos vários momentos de 
abordagem da criança. 
 
5.2 Imunização 
A vacinação é uma das medidas mais importantes de prevenção contra doençastransmissíveis no mundo inteiro. Trata-se do processo pelo qual o indivíduo 
adquire proteção e resistência a uma doença infecciosa, através da 
administração de uma vacina. Tal processo possibilita que a vacinação proteja 
não só quem recebe a vacina, mas também toda a comunidade. 
As estratégias de vacinação, quando bem sucedidas, só são possíveis devido 
ao intenso trabalho e esforço dos profissionais que atuam no SUS, dentre 
eles o(a) ACS, que são como peça fundamental para as ações de imunização. 
Afinal, os(as) ACS possuem atribuições importantes para que se tenha êxito 
na recuperação vacinal e, consequentemente, o alcance das coberturas. 
 
 
 
 
O(A) Agente Comunitário de Saúde deverá: 
➔ Avaliar, durante a visita domiciliar periódica, a caderneta vacinal dos membros da família, 
identificando pessoas em atraso vacinal; 
➔ Acompanhar o usuário em esquema vacinal e orientá-lo quanto à importância de concluir 
todas as doses prescritas, checando sempre a existência de algum agendamento ou vacina 
pendente; 
➔ Identificar conhecimentos, dúvidas, crenças, mitos, tabus e preconceitos sobre as vacinas, 
estimulando a reflexão sobre os benefícios para a saúde individual e da comunidade; 
➔ Combater a disseminação de Fake News relacionadas a vacinação, com argumentos 
seguros acerca da segurança oferecida pelas vacinas; 
➔ Orientar a importância do cartão de vacinação para o correto registro das doses; 
➔ Mobilizar a comunidade para as campanhas de vacinação, divulgando e espalhando a 
notícia para o maior número de pessoas, utilizando diferentes meios possíveis, nos lugares 
mais frequentados da comunidade; 
➔ Orientar a procurar a unidade de saúde os usuários que: 
- Que não tiverem comprovação de vacinação; 
- Que não compareceram no dia agendado para vacinação; 
- Que apresentaram qualquer reação após a aplicação da vacina; 
- Que tiverem alguma dúvida sobre situação vacinal, que não possa ser esclarecido pelo(a) 
ACS. 
➔ Compartilhar com a equipe da unidade de saúde as informações colhidas durante a visita 
domiciliar, direcionando os demais profissionais àquelas famílias com atraso ou hesitação 
vacinal; 
➔ Realizar vigilância regular e criteriosa das coberturas vacinais da sua área adscrita; 
➔ Participar no apoio das ações de vacinação promovidas pelas equipes de saúde e 
profissionais do PNI, como Busca Ativa e Vacinação Extramuros, vacinação de rotina e 
vacinação de campanha. 
➔ Apoiar no registro de doses de vacinas nos formulários/mapas e sistemas oficiais de 
informações. 
➔ Identificar pessoas vítimas de agressão por animal e encaminhá-los à eSF para avaliação da 
necessidade de profilaxia da raiva humana; 
É de suma importância, portanto, que cada ACS se sinta familiarizado com o Calendário 
 
 
 
 
Nacional de Vacinação, não esquecendo que o esquema vacinal pode sofrer alterações ou 
adaptações ao longo do tempo. Sendo, então, imprescindível a comunicação com os demais 
profissionais da equipe para manter-se atualizado neste quesito. 
 
 
Calendário Nacional de Vacinação* 
Calendário de Vacinação da Criança 
 IDADE VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADAS 
AO NASCER 
BCG-ID Dose Única Formas graves de tuberculose 
Vacina Hepatite B Dose Hepatite B 
2 MESES 
Vacina Pentavalente (DTP + HB 
+ Hib) 
1ª Dose 
Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, 
meningite C e outras infecções causadas 
pelo Haemophilus influenzae tipo b 
VIP (Vacina Inativada 
Poliomielite) 
Poliomielite (Paralisia Infantil) 
VORH (Vacina Oral de Rotavírus 
Humano) 
Diarréia por Rotavírus 
Vacina Pneumocócica 10 
(valente) 
Doenças invasivas e otite média aguda 
causadas por Streptococcus pneumoniae 
por 10 sorotipos ( 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 
18C, 19F e 23F). 
3 MESES 
Vacina Meningocócica C 
(conjugada) 
1ª Dose 
Doenças invasivas causadas por Neisseria 
meningitidis do sorogrupo C 
4 MESES 
Vacina Pentavalente (DTP + HB 
+ Hib) 
2ª Dose 
Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, 
meningite e outras infecções causadas 
pelo Haemophilus influenzae tipo b 
VIP (Vacina Inativada 
Poliomielite) 
Poliomielite (Paralisia Infantil) 
VORH (Vacina Oral de Rotavírus 
Humano) 
Diarréia por Rotavírus 
Vacina Pneumocócica 10 
(valente) 
Doenças invasivas e otite média aguda 
causadas por Streptococcus pneumoniae 
por 10 sorotipos (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 
18C, 19F e 23F) 
5 MESES 
Vacina Meningocócica C 
(conjugada) 
2ª Dose 
Doenças invasivas causadas por Neisseria 
meningitidis do sorogrupo C 
6 MESES 
Vacina Pentavalente (DTP + HB 
+ Hib) 
3ª Dose 
Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, 
meningite e outras infecções causadas 
pelo Haemophilus influenzae tipo b 
VIP (Vacina Inativada 
Poliomielite) 
Poliomielite (Paralisia Infantil) 
Vacina Covid-19 3 Covid-19 
 
 
 
 
Doses¹ 
9 MESES Vacina Febre Amarela 1ª Dose Febre amarela 
 
12 MESES 
SRC (Tríplice Viral) 1ª Dose Sarampo, Caxumba e Rubéola 
Vacina Pneumocócica 10 
(valente) 
Reforço 
Doenças invasivas e otite média aguda 
causadas por Streptococcus pneumoniae 
por 10 sorotipos (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 
18C, 19F e 23F) 
Vacina Meningocócica C 
(conjugada) 
Reforço 
Doenças invasivas causadas por Neisseria 
meningitidis do sorogrupo C 
15 MESES 
VOP (Vacina Oral Poliomielite) 1º Reforço Poliomielite (Paralisia Infantil) 
Vacina hepatite A Dose Única Hepatite A 
DTP (Tríplice Bacteriana) 1º Reforço Difteria, tétano e coqueluche 
SRC (Tríplice Viral) 2ª Dose Sarampo, Caxumba, Rubéola. 
Varicela 1ª Dose Varicela/Catapora 
3 ANOS Covid-19 2 Doses¹ Covid-19 
4 ANOS 
VOP (Vacina Oral Poliomielite) 2º Reforço Poliomielite (Paralisia Infantil) 
DTP (Tríplice Bacteriana) 2º Reforço Difteria, tétano e coqueluche 
Vacina Varicela 2ª Dose Varicela (Catapora) 
Vacina Febre Amarela Reforço Febre amarela 
5 a 11 ANOS Vacina Covid-19 2 Doses¹ Covid-19 
9 ANOS *até 14 
anos, 11 meses e 
29 dias 
HPV Quadrivalente² 2 Doses 
Infecções pelo Papilomavírus Humano 6, 
11, 16 e 18 
CAMPANHA Influenza³ 
2 Doses ou 
Dose Única 
Infecções pelo vírus da influenza 
* Calendário Nacional do ano de 2023 
¹ A depender do esquema vacinal encontrado e do laboratório utilizado. 
² Intervalo de 6 meses entre a primeira e a segunda dose. 
³ Influenza - Crianças de 6 meses a menores de 6 anos de idade (5 anos, 11 meses e 29 dias): todas as crianças que receberam 
pelo menos uma dose da vacina influenza sazonal em anos anteriores, devem receber apenas uma dose em 2023. Para a 
população indígena e pessoas com comorbidades, a vacina está indicada para as crianças de 6 meses a menores de 9 anos de 
idade. Deve ser considerado o esquema de duas doses para as crianças de 6 meses a menores de 9 anos de idade, que serão 
vacinadas pela primeira vez, devendo-se agendar a segunda dose para 30 dias após a 1ª dose. Crianças acima de 9 anos de 
idade deverão receber dose única. 
 
Calendário de Vacinação do Adolescente 
IDADE VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADAS 
Meninos e Meninas de 
9 até 14 anos, 11 
meses e 29 dias 
HPV Quadrivalente 2 Doses 
Infecções pelo 
Papilomavírus 
Humano 6, 11, 16 e 
18 
11 e 12 ANOS 
Vacina Meningocócica 
ACWY (conjugada) 
Dose Única 
Doenças invasivas 
causadas por 
Neisseria meningitidis 
dos sorogrupos A, C, 
W e Y 
 
 
 
 
11 a 19 ANOS 
Hepatite B - a 
depender da situação 
vacinal 
3 doses Hepatite B 
Dupla adulto (dT)¹ - a 
depender da situação 
vacinal 
3 doses ou reforço Difteria e tétano 
SCR (Tríplice Viral) - a 
depender da situação 
vacinal 
2 doses 
Sarampo, Caxumba e 
Rubéola 
Febre Amarela - a 
depender da situação 
vacinal 
Dose Única Febre Amarela 
12 a 17 anos Covid-19 2 Doses + 1 Reforço Covid-19 
¹ Reforço a cada 10 anos, por toda a vida. 
 
Calendário de Vacinação do Adulto 
IDADE VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADAS 
20 a 59 
ANOS 
Hepatite B - a depender da 
situação vacinal 
3 doses Hepatite B 
Dupla adulto (dT) - a dependerda situação vacinal 
3 doses ou 
reforço 
Difteria e tétano 
Febre Amarela - a depender da 
situação vacinal 
Dose Única Febre Amarela 
Tríplice Viral (SCR) - a depender 
da situação vacinal 
2 doses - até 
29 anos, 11 
meses e 29 
dias 
1 dose - a 
partir dos 30 
anos de idade 
até 59 anos, 
11 meses e 29 
dias 
Sarampo, Caxumba 
e Rubéola 
Covid-19¹ 
2 Doses + 
Reforço 
Covid-19 
¹São indicados 02 (dois) reforços para pessoas acima de 18 anos que sejam imunossuprimidos, profissional de saúde e portador 
de obesidade mórbida (IMC >40); e todo indivíduo acima de 40 anos. Para a população abaixo de 40 anos, a indicação é de 2 
doses + 1 Reforço. 
 
Calendário de Vacinação da Gestante 
GRUPO VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADAS 
GESTANTES 
Hepatite B - a depender da 
situação vacinal 
3 Doses Hepatite B 
Dupla adulto (dT) e/ou dTpa¹ 
tipo adulto - a depender da 
situação vacinal 
Doses ou 
Reforço 
dT: difteria e tétano 
dTpa: difteria, tétano e coqueluche 
Covid-19 
2 Doses + 1 
Reforço 
Covid-19 
¹dTpa - Uma dose em toda gestação 
 
 
 
 
 
Calendário de Vacinação do Idoso 
IDADE VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADAS 
60 ANOS + 
Reforço a 
cada dez anos 
Hepatite B - a depender da 
situação vacinal 
3 doses Hepatite B 
Dupla adulto (dT) - a depender 
da situação vacinal 
Doses ou 
reforço 
Difteria e tétano 
Influenza Dose única Infecções pelo vírus da Influenza. 
Pneumocócica 23 Valente¹ Dose única Infecções respiratórias. 
Covid-19 
2 Doses + 2 
Reforços 
Covid-19 
¹Pneumocócica 23 Valente - 60 anos + (acamados e institucionalizados) 
 
 
 
 
5.3 Saúde do adolescente 
Pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) a adolescência 
compreende a faixa etária de 12 a 18 anos. Trata-se de um momento 
da vida que compreende o início da transição da infância para a fase 
adulta, marcada pelo desenvolvimento e pela busca da autonomia. 
Os adolescentes são comumente vistos como um segmento saudável 
da população, o que faz com que suas necessidades de saúde sejam negligenciadas e seu 
acompanhamento não seja valorizado como fator de proteção e de prevenção. 
Sendo assim, deve-se buscar planejar ações de promoção da saúde, como os grupos de 
adolescentes, para trabalhar os temas estruturantes, tais como: equidade de gênero, direitos 
sexuais e direitos reprodutivos, cultura de paz, participação juvenil, igualdade racial e étnica, 
entre outros. É importante que haja estímulo à participação dos adolescentes, levando em 
conta seu contexto sociocultural e econômico, fortalecendo parcerias intersetoriais, como 
com as escolas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caderneta de Saúde de Adolescentes 
Com versões masculina e feminina, contém informações sobre o crescimento e 
desenvolvimento, alimentação saudável, prevenção de violências e promoção da cultura de 
paz, saúde bucal, saúde sexual e saúde reprodutiva e vacinação. É facilitador para o 
monitoramento da saúde e do desenvolvimento dos adolescentes e para o autocuidado dos 
adolescentes. 
 
As principais situações que indicam a necessidade de avaliação do 
usuário e que o(a) ACS deve ficar atento são: 
➔ Situação vacinal irregular; 
➔ Ações de promoção da saúde, especialmente de educação em saúde 
➔ Adolescente trabalhando de maneira irregular; 
➔ Adolescente fora da escola ou com atraso em relação à faixa etária e ano em curso na 
escola; 
➔ Uso de álcool, cigarro ou drogas; 
➔ Vida sexual ativa; 
➔ Corrimento vaginal; 
➔ Dentes em mau estado estado de conservação (comunicar a equipe de saúde bucal); 
➔ Sintomas de entristecimento, ansiedade exagerada ou choro fácil; 
➔ Comportamento agressivo. 
 
5.4 Saúde da mulher 
A Política Municipal de Atenção à Saúde da Mulher tem como princípios 
norteadores a Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PAISM). 
As ações da política têm como foco, principalmente, a atenção integral à 
saúde das mulheres em todos os ciclos da vida, priorizando a saúde 
sexual e reprodutiva, a redução da mortalidade materna, as questões de 
gênero, orientação sexual e raça/etnia, assim como os determinantes e condicionantes sociais 
que impactam na saúde e na vida das mulheres. Preconiza-se a assistência humanizada e 
qualificada em todos os níveis de atenção, com foco no acesso aos serviços de 
promoção,prevenção,assistência e recuperação da saúde. 
 
 
 
 
 
O(A) Agente Comunitário de Saúde deverá: 
➔ Saber o quantitativo de mulheres na sua área de abrangência e providenciar o cadastro das 
mulheres não-cadastradas; 
➔ Orientar as mulheres e adolescentes em relação à esquema vacinal, saúde sexual e 
reprodutiva, uso de álcool e outras drogas, violência física e sexual, hábitos saudáveis e saúde 
bucal; 
➔ Realizar visitas domiciliares às mulheres de sua microárea, para orientar sobre a 
importância da realização do exame citopatológico para aquelas que estejam dentro da faixa 
etária preconizada (25 a 64 anos), facilitando o acesso a estes exames; 
➔ Realizar visitas domiciliares às mulheres de sua microárea, para orientar sobre a 
importância da realização do exame de mamografia para aquelas que estejam dentro da faixa 
etária preconizada (50 a 69 anos), facilitando o acesso a estes exames; 
➔ Encorajar a adesão ao tratamento daquelas mulheres que apresentaram resultados 
citopatológicos e mamográficos alterados e realizar a busca ativa das faltosas; 
➔ O(A) ACS deverá estar atento e convidar as mulheres em idade fértil a participarem das 
consultas individuais e atividades coletivas de saúde sexual e reprodutiva; 
➔ Orientar as mulheres com suspeita de gravidez que a unidade básica de saúde disponibiliza 
teste rápido de gravidez e que este exame pode ser realizado dentro ou fora da unidade de 
saúde; 
➔ Realizar visitas domiciliares para identificação e captação precoce das gestantes e 
encaminhá-las à unidade de saúde, para a realização da primeira consulta, monitorar as 
consultas subsequentes, além de orientar sobre os cuidados básicos de saúde e nutrição, 
cuidados de higiene e sanitários; 
➔ Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas, expor a importância da 
realização do pré-natal de maneira adequada, reforçando que esse acompanhamento de 
maneira adequada leva a menor chance de complicações durante a gravidez; 
➔ Estimular a realização do pré-natal do parceiro; 
➔ Acompanhar as gestantes que não estão realizando o pré-natal na unidade básica de 
saúde, mantendo a equipe informada sobre o andamento do pré-natal realizado em outro 
serviço; 
➔ Orientar que a gestante confira seu cartão de vacina e quando necessário procurar a 
unidade de saúde para atualizá-lo; 
 
 
 
 
➔ Realizar orientações de cuidados para evitar a infecção pelo Toxoplasma Gondii, antes 
mesmo da concepção, como por exemplo: lavar as mãos após manusear carnes cruas e 
cozinhar bem as mesmas, lavar bem frutas e vegetais, não limpar ou mexer as fezes de gatos 
e usar luvas ao mexer no jardim; 
➔ Acompanhar as gestantes encaminhadas ao pré-natal de alto risco (PNAR) estimulando seu 
acompanhamento também pela eSF; 
➔ Realizar a busca ativa tanto das gestantes; 
➔ Realizar visita domiciliar à puérpera e ao recém-nascido e encaminhar para consulta 
puerperal; 
➔ Realizar a busca ativa das puérperas faltosas; 
➔ Estimular a amamentação exclusiva pelo menos até os 6 meses de vida do bebê, 
orientando que neste período sejam evitados suplementos (água, chás, outros leites), pois seu 
uso está associado com desmame precoce; 
➔ Desencorajar também o uso chupetas e mamadeiras pela possibilidade de interferir com o 
aleitamento materno; 
➔ Quando a puérpera apresentar dificuldades na amamentação, o(a) ACS deve indicar que 
seja feita uma avaliação com o enfermeiro ou médico de sua Unidade de Saúde; 
➔ Incentivar as puérperas sobre a doação de leite humano e orientar as maternidades da 
redeque possuem pontos de coleta a captação pelo banco de leite. 
A visita domiciliar do(a) ACS deverá ser planejada juntamente com o enfermeiro e/ou demais 
membros da equipe, de acordo com a vulnerabilidade clínica e social da mulher. Recomenda-
se, portanto, que as visitas domiciliares sejam realizadas da seguinte forma: 
- Para mulheres com gestação de risco habitual, uma visita mensal até a 36ª semana; 
- Para gestantes em situação de vulnerabilidade pessoal e risco social, uma visita quinzenal 
até a 36ª semana; 
- Para gestantes encaminhadas ao Pré- Natal de Alto Risco (PNAR), uma visita quinzenal até a 
36ª semana; 
- Para mulheres com mais de 36 semanas de gestação, uma visita semanal até o parto; 
- Para mulheres que o parto ocorreu, realizar uma visita em até 72 horas após a alta hospitalar 
e outra visita até 15 dias após o parto. 
 
 
 
 
 
 
 
5.5 Programa Mãe Coruja Recife (PMCR) 
O Mãe Coruja Recife é um Programa de Primeira Infância e transversal de atenção à mulher 
durante a gestação, parto e puerpério e à criança, do nascimento aos seis anos. Constitui-se 
como mais uma estratégia para reduzir a morbimortalidade materna e infantil na cidade do 
Recife, não sendo substitutivo às ações da Atenção Básica à Saúde. As gestantes são acolhidas 
e cadastradas nos Espaços Mãe Coruja. As crianças são aquelas cujas gestações foram 
acompanhadas pelas equipes do PMCR. 
Há atualmente 20 Espaços, dando cobertura a 47 bairros da cidade (anexo III). O PMCR atua 
com três modalidades de atendimento: individualmente, em rodas de gestantes/rodas de 
desenvolvimento infantil e atividades coletivas intersetoriais realizadas, também, por 
parceiros externos. 
Critérios para inclusão no PMCR: 
- Estar gestante; 
- Usuária do SUS; 
- Morar em um dos bairros cobertos pelo PMCR. 
 
O Agente Comunitário de Saúde deverá: 
➔ Divulgar o PMCR para as gestantes de sua área de abrangência; 
➔ Encaminhar todas as suas gestantes para o Espaço Mãe Coruja mais próximo da residência 
da gestante; 
➔ Compor, juntamente com sua equipe de Atenção Básica à Saúde e equipe do PMCR, grupo 
de discussão dos casos mais complexos, se necessário; 
➔ Realizar, juntamente com as equipes do PMCR, visitas domiciliares 
dos casos mais complexos, caso necessário; 
➔ Divulgar as Rodas de Gestantes, Rodas de Desenvolvimento Infantil, 
ações intersetoriais do PMCR (como cursos de qualificação profissional) dos 
espaços Mãe Coruja Recife; 
➔ Reforçar a importância das idas mensais, das gestantes e crianças, 
aos Espaços Mãe Coruja Recife. 
 
 
 
 
 
 
 
5.6 Saúde do Homem 
A Política Municipal de Atenção Integral à Saúde do Homem, visa promover a melhoria das 
condições de saúde da população masculina do município de Recife, contribuindo, de modo 
efetivo, para redução de morbidade e da mortalidade dessa população, por meio do 
enfrentamento racional dos fatores de risco e mediante a facilitação ao acesso, às ações e aos 
serviços de assistência integral à saúde. 
A principal estratégia para lidar com a complexidade que este campo apresenta consiste em 
incluir os homens, com suas especificidades, singularidades e necessidades em saúde, nas 
discussões do planejamento das ações do setor saúde e de outras políticas transversais. A 
política encontra-se estruturada em 05 eixos prioritários e estratégicos, que estão agrupados 
nos seguintes temas: 
Eixo 1: Acesso e acolhimento; 
Eixo 2: Saúde sexual e reprodutiva; 
Eixo 3: paternidade e cuidado; 
Eixo 4: Agravos e doenças prevalentes na população masculina; 
Eixo 5: Promoção da saúde e prevenção de acidentes e violências. 
 
O Agente Comunitário de Saúde deverá: 
➔ Atualizar o cadastro da população masculina do território no e-SUS AB; 
➔ Efetuar uma busca ativa de homens para a realização de pelo menos uma consulta por ano; 
➔ Dar visibilidade para os serviços voltados à população masculina (cartazes, folders, mutirão 
de divulgação); 
➔ Incentivar o homem a realizar consulta com o odontólogo; 
➔ Criar estratégias para que os homens realizem os exames de rotina e de testes rápidos; 
➔ Observar o cartão de imunização, caso esteja desatualizado estimular a atualização nos 
serviços de saúde ou locais com ações de imunização; 
➔ Convidar os homens para ações e atividades educativas voltadas para o planejamento 
reprodutivo; 
➔ Estimular a participação no pré-natal do pai/parceiro; 
➔ Estimular a participação paterna no parto, puerpério, crescimento e desenvolvimento da 
criança, através de rodas de conversas. 
➔ Promover ações educativas voltadas para prevenção de violências e acidentes, e uso de 
 
 
 
 
álcool e outras droga, em ambientes onde haja circulação masculina ( local de trabalho, 
domicílio, no território); 
 
5.7 Saúde do Idoso 
Considera-se pessoa idosa a pessoa com 60 anos ou mais. O envelhecimento está associado a 
um maior risco de vulnerabilidade física, cognitiva e social. É importante o(a) ACS identificar 
sinais de fragilidade da pessoa idosa e informar à eSF. 
 
As principais situações que indicam a necessidade de avaliação do 
usuário e que o(a) ACS deve ficar atento são: 
➔ Ter alguma dificuldade para se cuidar (tomar banho, comer, vestir-se, sair da cama, 
caminhar dentro de casa); 
➔ Usar quatro ou mais medicamentos; 
➔ Ter mais de duas doenças crônicas; 
➔ Morar sozinho; 
➔ Não ter renda própria; 
➔ Ter tido alguma queda ou internação nos últimos seis meses; 
➔ Pessoa que fica sozinha a maior parte do tempo e que tem várias doenças crônicas; 
➔ Pessoa que considera o seu estado de saúde como ruim ou muito ruim; 
➔ Pessoas acamadas ou com dificuldade de se locomover até a unidade de saúde. 
 
O instrumento de monitoramento à saúde da pessoa idosa é a CADERNETA DE 
SAÚDE DA PESSOA IDOSA!! 
 
Ações para o(a) ACS em vigilância à Saúde da Pessoa Idosa: 
➔ Planejar, programar e realizar as ações que envolvem a atenção à saúde da pessoa idosa 
em sua área de abrangência; 
➔ Identificar e acompanhar pessoas idosas frágeis ou em processo de fragilização; 
➔ Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das pessoas idosas, de 
suas famílias e da comunidade 
➔ Acolher a pessoas idosas de forma humanizada, na perspectiva de uma abordagem integral 
e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito 
 
 
 
 
➔ Prestar atenção contínua às necessidades de saúde da pessoa idosa, articulada com os 
demais níveis de atenção, com vistas ao cuidado longitudinal – ao longo do tempo; 
➔ Preencher, entregar e atualizar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, conforme Manual 
de Preenchimento específico 
➔ Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à saúde da pessoa 
idosa 
➔ Desenvolver ações educativas relativas à saúde da pessoa idosa, de acordo com o 
planejamento da equipe 
➔ Orientar quanto a importância e uso da caderneta de saúde da pessoa idosa 
➔ Participar, junto com a equipe de saúde, do preenchimento da caderneta de saúde da 
pessoa idosa 
➔ Verificar se a pessoa idosa está usando a medicação corretamente 
➔ Checar situação vacinal anualmente, de acordo com o calendário de vacinação da pessoa 
idosa 
➔ Avaliar o ambiente em relação aos riscos de queda no domicílio, atentando para a 
disposição dos móveis, tapetes soltos, desníveis no piso, ausência de corrimão, objetos 
espalhados pelo chão, iluminação dos ambientes, entre outros 
➔ Orientar a pessoa idosa e acompanhantes sobre os riscos de queda no domicílio e as 
possíveis modificações do ambiente respeitando a estrutura e cultura familiar 
➔ Orientar quanto a prática de atividade física 
➔ Observar e orientar sobre as questões de higiene pessoal e do ambiente 
➔ Cadastrar todas as pessoas idosas de sua microárea e manter o cadastro atualizado 
➔ Realizar