Câncer de Mama

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CÂNCER DE MAMA
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
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CÂNCER DE MAMA
INTRODUÇÃO
É o primeiro câncer em mortalidade e o segundo em incidência (só perdendo para o câncer de pele 
não melanoma) nas mulheres brasileiras, desde 2003.. O grande problema é que não conseguimos 
diagnosticar a sua lesão precursora – não consigo diagnosticar e tratar a hiperplasia epitelial ou 
ductal atípica porque ela não fornece sinal ou sintoma específico, e sem alteração no exame de 
imagem. Procuramos fazer o diagnóstico precoce do câncer de mama antes que se torne palpável 
(antes de atingir 1 cm no seu maior diâmetro). 
A mamografia consegue detectar lesões na mama a partir de 2mm no seu maior diâmetro. Quanto 
mais precoce o diagnóstico, maior a chance de cirurgias conservadoras, e menor a mortalidade. 
Devemos realizar três diagnósticos – clínico, radiológico e citológico. Se algum deles vier com 
suspeita de malignidade, realizamos o diagnóstico histológico. 
• Carcinoma tipo não especial (antigo ductal): tipo histológico mais comum
• Carcinoma lobular: mais associado a bilateralidade 
• Carcinoma de Paget: compromete o complexo aréolo mamilar 
• Tumor filoide (variante do fibroadenoma, podendo ser benigno, maligno ou borderline): com 
maiores dimensões e maior taxa de recidiva 
• Carcinoma inflamatório: pior prognóstico, espalha-se pelos vasos linfáticos da derme; pele fica 
vermelha com aspecto de casca de laranja. 
• Carcinoma tubular: melhor prognóstico 
• Independente do tipo histológico, após vir no anatomopatológico neoplasia maligna, devemos 
estadiar.
• Características de nódulo maligno: Sólido, irregular, mal definido, fixo, espiculado (BIRADS 5), 
alta densidade na mamografia. 
ESTADIAMENTO
É clínico e cirúrgico, porque posso examinar a paciente sem linfonodo palpável e ele estar 
acometido cirurgicamente. 
Estadiamento TNM: 
• T: tamanho 
• N: Linfono 
• M: Metástase 
T: Tamanho
• T0: sem tumor primário 
• Tis: carcinoma in situ 
• T1: tumor menor ou igual a 2cm 
• T2 : maior que 2cm e menor ou igual a 5cm 
• T3: maior que 5cm 
• T4: qualquer diâmetro acometendo pele (4b), gradeado costal (4a) ou ambos (4c) ou câncer 
inflamatório (4d) 
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N: Linfonodo
• N0: sem linfonodos suspeitos 
• N1: linfonodos de consistência aumentada e não aderido (móveis) a outras estruturas
• N2: linfonodo fixo, acima de 3cm ou coalescido 
• N3: metástase homolateral em linfonodos intra-torácicos (M1). Hoje consideramos metástase 
a distância (não usamos mais a classificação N3)
M: Metástases. 
• M0: ausência de metástases clínicas 
• M1: metástases clínica a distância 
ESTADIOS: 
• Estadio I: Tumor menor que 2 cm, sem linfonodos axilares palpáveis. 
• Estadio II: Tumor menor que 2 cm com linfonodos pouco aumentados e ainda móveis ou entre 
2-5cm sem linfonodos axilares palpáveis. 
• Estadio III: tumor menor que 2cm com linfonodos axilares fixos, aderidos, ulcerados ou tumor 
entre 2-5cm com linfonodos pouco aumentados e ainda móveis ou tumor >5cm sem linfonodos 
palpáveis. 
• Estadio IV: metástases à distância. A principal forma de disseminação do câncer de mama é a 
hematogênica. Os principais sítios de metástases são: osso, pleuro pulmonar, fígado, cérebro, 
ovário – na ordem de frequência. 
TRATAMENTO
A melhor forma de tratar o câncer de mama ainda é o cirúrgico, que pode ser conservador ou 
radical. Para ser conservador, devo garantir para a paciente que o câncer não recidivará na mama 
que estou preservando. 
Não posso deixar câncer residual na mama da paciente, tenho que deixar margens livres e dar 
um bom resultado estético, de forma que devemos encontrar o equilíbrio. 
Fatores prognósticos: é o que auxilia a escolher o tratamento cirúrgico de forma adequada. São 
características da paciente e do tumor, que indicaram se terá uma boa ou má evolução. 
• Status axilar: principal fator prognóstico
• Clínicos: 
 ◦ Idade da paciente: quanto mais jovem, pior prognóstico. Principal fator prognóstico clínico.
 ◦ Status menopausal: diagnóstico antes da menopausa é de pior prognóstico 
• Histológicos 
 ◦ Comprometimento axilar: se é positivo, é pior. É o principal fator prognóstico histológico e 
entre todos.
 ◦ Tamanho do tumor: quanto maior, pior prognóstico
 ◦ Subtipo histológico: o de pior prognóstico é o inflamatório, tubular é o de melhor 
 ◦ Grau histológico (diferenciação): mais diferenciado, melhor prognóstico
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• Imunohistoquimicos: 
 ◦ Receptores de estrogênio e progesterona no tumor: principal fator prognóstico 
imunohistoquimico. Se presentes, indica que o tumor é mais diferenciado e que podemos 
usar uma modalidade terapêutica no pós-operatório, a hormonioterapia (tamoxifeno 20mg/d 
por 5-10a ou inibidores da aromatase)
 ◦ Marcadores de proliferação tumoral: quanto mais eles proliferam, pior prognóstico – marcadores 
como PCNA, vimentina, ki67, c-erb-2NEU.
Recorrência local – para realizar a cirurgia conservadora, devemos avaliar aspectos que predispõem 
à recorrência e, se presentes, não realizar essa cirurgia conservadora. 
• Fatores inerentes a paciente: como pacientes jovens com menos de 35 anos; Susceptibilidade 
hereditária como mutação do gene BRCA 1 ou BRCA 2.
• Fatores inerentes ao tumor: câncer inflamatório, componente intraductal extenso 
• Necessidade de margens livres e radioterapia após a cirurgia: margens livres ideais de 3cm. 
 ◦ 1cm -> recidiva 59%
 ◦ 2cm -> recidiva 42%
 ◦ 3cm -> recidiva 17% (por isso a radioterapia é obrigatória no tratamento conservador. Para 
levar a recidiva de 17% para 0)
 ◦ 4cm -> recidiva 10%
• Fatores inerentes ao tratamento: extensão da ressecção vai delimitar a chance de recidiva. 
 ◦ Quadrantectomia -> recidiva 7% 
 ◦ Lumpectomia -> recidiva 15%
 ◦ Setorectomia -> recidiva 17% 
 ◦ Tumorectomia -> recidiva 19%
Hoje a cirurgia conservadora do câncer de mama é a oncoplastica (oncológica + plástica), em 
que aplicamos técnicas de cirurgia plástica para tratamento do câncer de mama. Mamoplastia de 
Pitanguy (em ancora, periareolar, vertical no sulco mamário), a mama fica aberta como uma flor, 
temos acesso a qualquer quadrante da mama, mando para o patologista na sala. Se ele falar que as 
margens estão livres, eu reconstruo a mama na hora. Se tiramos muito tecido, preenchemos com 
silicone na hora; na outra mama fazemos a mesma coisa para ficar simétrica. 
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Contraindicações de cirurgia conservadora:
• Absolutas: 
 ◦ Tumor multicêntrico – que ocupa mais de um quadrante
 ◦ Microcalcificações suspeitas ou qualquer outra lesão suspeita em uma grande área mamaria 
- o câncer tem que ser a única lesão suspeita na mama. 
 ◦ Radioterapia prévia em tórax
 ◦ Gestantes 
• Relativas:
 ◦ Tumor grande em mama pequena – não consigo margens livres
 ◦ Pacientes com colagenose e cardiopatias: que podem descompensar na radioterapia 
 ◦ Tumores centrais: situação mais antiestética, dificílimo de reconstruir, além disso, todos os 
ductos partem do mamilo, nada me garante que nenhuma célula tumoral acometeu outro ducto 
 ◦ Impossibilidade de seguimento
Radioterapia: 
• Contraindicações:
 ◦ Absolutas: grávida ou paciente que já fez radioterapia em tórax
 ◦ Relativas: cardiopatias e colagenoses
Uso de terapia adjuvante: outras terapias que não a radioterapia
• Quimioterapia e hormonioterapia - muito usadas em pacientes que fizeram cirurgias 
conservadoras. 
• Se fizer quimioterapia, a recidiva é de 2,6%; se não fizer, 13,4%
• Se fizer hormonioterapia, recidiva 4,3%; se não fizer, 14,7%
Cirurgia conservadora na axila: É o estudo do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo a 
receber a drenagem linfática da mama que contém o tumor. Existem duas técnicas, uma com tecnécio, 
substância da medicina nuclear que se acumula no linfonodo sentinela; e a técnica do Azul patente 
(corante), que vai corar o linfonodo sentinela.
Mastectomia Halsted – radical 
• Primeira descrita na literatura
• Tiro mama inteira (pele, aréola, mamilo e toda a glândula) e esvazio os 3 níveis de linfonodos 
axilares; também retiromúsculo peitoral maior e menor. 
• Só faço essa quando o músculo peitoral maior tiver comprometimento pelo tumor
• Só retiro o músculo peitoral menor se ele possuir infiltração tumoral ou se estiver dificultando 
o acesso ao nível 3 dos linfonodos axilares 
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Mastectomia Patey – radical 
• Tiro mama inteira (pele, aréola, mamilo e toda a glândula) e esvazio os 3 níveis de linfonodos 
axilares; também retiro músculo peitoral menor 
• Só tiro o músculo peitoral menor se ele possuir infiltração tumoral ou se estiver dificultando o 
acesso ao nível 3 dos linfonodos axilares
Mastectomia Madden – radical
• Tiro mama inteira (pele, aréola, mamilo e toda a glândula) e esvazio os 3 níveis de linfonodos 
axilares; não retiro músculo peitoral menor e maior
• Faço essa quase sempre pois a tendência é ser o mais conservador possível
• O músculo da parte superior é o peitoral maior sem infiltração tumoral, o de baixo é o menor que 
não estava com infiltração tumoral e nem dificultou o acesso ao nível 3 de linfonodos axilares 
• Abaixo da margem inferior do peitoral menor: nível 1
• Entre margem superior e inferior: nível 2
• Acima da margem superior: nível 3 
• Toda vez que vamos abordar a axila, em tratamento conservador ou radical, temos que preservar 
o maior número de vasos e nervos possíveis e não podemos lesar o nervo de Bell ou torácico 
longo, que inerva o serrátil anterior. Se for lesado, provoca a escápula alada.
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PÓS-OPERATÓRIO
Realizamos radioterapia após tratamento conservador e radical. Só não fazemos radioterapia 
se houver contraindicações, evita recidiva local . Quimioterapia é indicada quando há linfonodo 
comprometido, e evita a recidiva sistêmica. 
Tratamento além da radioterapia:
• Axila negativa e baixo risco
 ◦ Julgamento médico, nenhuma terapia ou hormonioterapia (com tamoxifeno ou inibidores da 
aromatase) se receptor de estrogênio positivo
• Axila negativa e alto risco
 ◦ receptor de estrogênio positivo: hormonioterapia ou quimioterapia e tamoxifeno
 ◦ receptor de estrogênio negativo: quimioterapia
• Axila positiva e alto risco
 ◦ receptor de estrogênio positivo: hormonioterapia e quimioterapia
 ◦ receptor de estrogênio negativo: quimioterapia
Baixo risco:
• Tumor menor ou igual a 1 cm, sem comprometimento de linfonodo axilar, tumor bem 
diferenciando grau 1 e tipo histológico de bom prognóstico, como tubular, adenocístico, coloide, 
OU tumor 1-2 com receptor de estrógeno positivo e baixos índices proliferativos. 
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