Anamnese Infantil

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Anamnese Infantil
Data: _______/_______/_______ Hora: _______:_______
1. Identificação da Criança e Responsáveis
Nome da criança: ______________________________________________________________________________
Data de nascimento: _______/_______/_______ Idade: ___________ Sexo: _____________
Nome do responsável: ________________________________________________________________________ 
Grau: ( Mãe ) ( Pai ) ( Avó ) ( Tia ) Outro: ________________________________
Nome do responsável: ________________________________________________________________________ 
Grau: ( Mãe ) ( Pai ) ( Avó ) ( Tia ) Outro: ________________________________
Profissão dos responsáveis: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Contato: _________________________ Setor: _____________________________ Cidade: ________________
Irmãos:					Idade:
__________________________________________ ________________
__________________________________________ ________________
2. Queixa Principal e Encaminhamento
Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________
Médico: ________________________________________________________________________________________
Medicação atual: ______________________________________________________________________________
O que espera da psicologia? __________________________________________________________________
Alergias: _________________________________________ Convulsões: ________________________________
Dietas/Restrição Alimentar: ___________________________________________________________________
Realiza refeições sozinho(a)? __________________________________________________________________
Padrão de sono (quantidade, despertares, pesadelos)? ______________________________________
Vai ao banheiro sozinho? ______________________________________________________________________
A criança foi desejada durante a gestação?____________________________________________________
Ocorreram intercorrências na gestação ou parto? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Cesárea
Marcos do desenvolvimento (sentar, andar, falar): _________________________________________________________________________________________________
3. Informação Educacional e de Tratamentos
Frequenta a escola? __________________________________________________________________________
Nome:_______________________________________________ Ano: ________________ Período:___________
Professora e Acompanhamento Individualizado: _____________________________________________
Tratamentos e terapias recebidos até o momento:
	Serviço
	Nome do Profissional
	Frequência
	· TO 
	
	
	· Fono
	
	
	· Psicologia
	
	
	· Pedagoga 
	
	
	· Nutricionista
	
	
	· Educador físico
	
	
	· Psicomotricista
	
	
	· Musicoterapeuta
	
	
4. Informação sobre Linguagem
Fala ou já falou alguma palavra? 	□ Sim 		□ Não
Se não, o seu filho (a) balbucia? 	□ Sim 		□ Não
5. Avaliação de Mando
Usa palavras para pedir coisas que ele (a) quer? Ex. doce, suco, bola, me empurra?
□ Sim □ Não
Se não, como comunica o que ele (a) quer? □ Gestos / apontando / puxando um adulto 	□ Linguagem de Sinais		 □ Fotos/Figuras 		 □ Chorando / agarrando
6. Avaliação de Tato
Consegue nomear figuras em um livro ou fotografias? 	□ Sim	 □ Não
7. Avaliação de Ecóico
Consegue imitar palavras ditas por você? Por exemplo, se você diz “fala bola” ele (a) diz “bola”? 	□ Sim		 □ Não
Ele (a) consegue imitar frases? Por exemplo, se você diz “Eu te amo” ele (a) diz “Eu te amo”
□ Sim		□ Não
Diz palavras/frases que ele (a) memorizou de filmes ou coisas que ele (a) escutou outras pessoas dizendo no passado? 	□ Sim	 	□ Não
8. Avaliação de Intraverbal
Consegue completar as palavras de uma música? Por exemplo, se você cantar “Parabéns pra ____” seu filho (a) fala “você”? E se você cantar “IA, IA, ___” seu filho (a) completa com “IO”?		□ Sim		 □ Não
Consegue completar frases em atividades funcionais e brincadeiras? Por exemplo, “Pegar” quando ele (a) escuta “Vou te ____” e responde “Cama” quando ela escuta “Você dorme na ____”?		□ Sim 		□ Não
Responde questões envolvendo “o quê, onde, por quê, quem” (sem figuras ou ajuda visual)? Por exemplo, se você disser “O que voa no céu?” e responde “pássaro” ou “avião”? 
□ Sim 		□ Não
Consegue nomear pelo menos três animais ou cores se você perguntar a ele (a)?	
□ Sim 		□ Não
9. Avaliação de Linguagem Receptiva
Responde quando você o chama pelo nome? 
□ Quase sempre 	□ Normalmente	 □ Algumas vezes	 □ Quase nunca
Se você pedir ao seu filho (a) que pegue seu copo ele consegue seguir direções sem o uso de gestos?
□ Quase sempre 	□ Normalmente	 □ Algumas vezes	 □ Quase nunca
Se pedir que bata palmas ou que se levante ele consegue fazer sem o uso de gestos?
□ Quase sempre 	□ Normalmente 	□ Algumas vezes	 □ Quase nunca
Consegue apontar partes do próprio corpo se você disser “Aponta seu nariz” ou “Aponta sua cabeça”? 		□ Sim			 □ Não
10. Avaliação de Imitação
Imita suas ações com brinquedos se você disser a ele (a) “Faz igual”? □ Sim	 □ Não
Imita movimento motores tais como bater palmas ou bater o pé no chão se você fizer e disser “Faz igual”?	□ Sim		 □ Não
Imita movimentos com os dedos (movimento motor fino) tal como esticar o dedo indicador ou fazer sinal de positivo com o polegar se você fizer e disser “Faz igual”?	□ Sim 	□ Não
11. Avaliação de Habilidades Visuais
Consegue emparelhar objetos com objetos, figuras com figuras, e figuras com objetos idênticos se você disser “Põe com o igual”?	□ Sim		 □ Não		 □ Não sei
Consegue completar quebra-cabeças apropriado para sua idade?
□ Sim		 □ Não		 □ Não sei
12. Avaliação de Qualidades
Quais as qualidades de seu filho? _____________________________________________________________
13. Avaliação Comportamental
É capaz de sentar-se em uma cadeira ou no chão e realizar tarefas simples com um adulto?
□ Sim 		□ Não		 □ Não sei
Costuma chorar, bater, morder, se jogar no chão, fazer barulhos, bater na própria cabeça?
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Acontece com frequência? ____________________________________________________________________
14. Interação Social e Brincadeiras
Prefere brincar sozinho ou com outras crianças? _____________________________________________
Quais brincadeiras ou temas preferidos? (Ex: dinossauros, ventiladores...) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Observações:
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