Inflamação Cronica

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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
PPNN 
REPARAÇÃO
Patologia Básica
Professora: Priscila Resmer
FEBRE TIFÓIDE
 É uma doença infectocontagiosa causada pela ingestão da bactéria Salmonella typhi em alimentos ou água contaminada. Trata-se de uma forma de salmonelose restrita aos seres humanos e caracterizada por sintomas proeminentes, sendo endêmica em países subdesenvolvidos. 
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CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES
A classificação das inflamações é determinada conforme sua velocidade de instalação. 
Inflamação aguda
 é aquela que se instala rapidamente, como por exemplo após um acidente onde ocorre lesão tecidual de forma súbita. 
A inflamação crônica 
se instala de forma lenta e insidiosa*, como por exemplo nas doenças reumatológicas tais como a artrite reumatóide e o lúpus. 
* de forma corrupta; que arma ciladas.
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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
O termo crônico → refere-se a tempo (cronologia), 
significando que a inflamação é de longa duração. 
A inflamação aguda caracteriza-se pela permeabilidade vascular, edema e abscesso. 
Enquanto a crônica pela participação de:
células mononucleadas (linfócitos, plasmócitos e macrófagos)
fenômenos proliferativos (fibro e angiogênese), 
havendo concomitantemente fenômenos de inflamação aguda (destruição), 
de reparação (tecido de granulação e fibrose), 
de resposta imune
 → mantendo-se equilíbrio entre hospedeiro e agente agressor. 
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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Dependendo das características pode ser granulomatosa ou não. As granulomatosas geralmente são específicas → pela inflamação é possível determinar o agente lesivo e consequentemente o diagnóstico. 
O agente agressor:
geralmente persiste nos tecidos, estando em equilíbrio com o hospedeiro,
tem baixa toxicidade, e,
muitas vezes estimula reação de hipersensibilidade tardia.
 	Na reação granulomatosa são importantes a pouca agressividade do agente lesivo, a alta resistência a digestão e a resposta imunológica. 
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 SITUAÇÕES DE INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
a. partículas não digeríveis: asbestos, sílica, berílio, cristais de urato (gota), queratina (cisto epidermóide rompido), fios de sutura. 
b. irritação crônica: hiperplasia fibrosa inflamatória, úlcera péptica 
c. resposta deficiente do organismo: úlcera do membro inferior, associada a diabete ou veias varicosas (varizes).
d. equilíbrio entre irritante e hospedeiro: tuberculose, paracoccidioidomicose, leishmaniose, hanseníase, brucelose, goma sifilítica, doença da arranhadura do gato (bacilos Gram), esquistossomose, lesão periapical, doença periodontal, linfogranuloma inguinal. Muitas vezes são patógenos intracelulares. 
e. causa não conhecida: sarcoidose, artrite reumatóide. 
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ÚLCERA PÉPTICA CRÔNICA
O ácido clorídrico e enzimas proteolíticas destroem o epitélio (ulceração) do estômago ou duodeno. Numa úlcera crônica organizada observa-se da superfície para o interior do tecido três regiões: inflamação aguda (camada 1), tecido de granulação (camada 2) e cicatriz fibrosa (camada 3). 
Se a lesão progredir pode causar perfuração e se tratada pode regredir ou permanecer crônica. 
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TUBERCULOSE (Tb) 
O protótipo da inflamação crônica é a tuberculose, doença que estava controlada, mas que nos últimos anos voltou a ser uma das mais freqüentes e importantes. 
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Em 1882 Robert Koch descobriu que a Tb é causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose foi quase erradicada nos países mais desenvolvidos e controlada nas outras regiões.
 
Atualmente é uma das principais infecções em pacientes aidéticos. Nas décadas de 60 e 70 com o quase desaparecimento da doença, diminuíram em muito as pesquisas sobre tuberculose. 
 A OMS estima que em 1993:
8 milhões de pessoas ficaram doentes e,
3 milhões morreram de Tb em todo o mundo. 
É a doença que mais mata no mundo. Cerca de 2 bilhões de pessoas estão infectadas pelo Mycobacterium. A Tb floresce onde há pobreza e desnutrição. Negros, índios americanos e esquimós são particularmente vulneráveis, talvez por não terem sido expostos a Tb até um passado recente. 
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MICOBACTÉRIA
As micobactérias possuem fosfolipídios na parede celular que conferem ácido resistência (conservam o corante fucsina após lavagem em ácido). As principais para o homem são as da Tb e lepra. São intracelulares facultativas e proliferam lentamente, caracterizando infecção moderada e crônica. 
 Identificação das micobactérias:
Coloração de Ziehl-Nielsen. 
Não se coram pelo Gram.
 O crescimento em cultura é lento 
e o bacilo da lepra não é cultivável. São aeróbios absolutos e por isso são mais escassos em tecidos necróticos. 
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Na Tb três espécies infectam o homem: 
M.tuberculosis hominis 
M.tuberculosis bovis está erradicada em países desenvolvidos. Envolve principalmente linfonodos e é transmitida pelo leite contaminado. 
M. avium-intracellulare parasitam principalmente os macrófagos, causando lesão semelhante ao que ocorre na lepra lepromatosa. A infecção ocorre a partir do meio ambiente e parece não ocorrer de pessoa para pessoa. 
Deve-se ainda considerar outros tipos de micobactérias:
M. leprae afeta principalmente a pele. Se o paciente tiver boa imunidade desenvolve-se a forma granulomatosa, caso contrário a lepromatosa (proliferação de bacilos em macrófagos). 
O M. scrofulaceum envolve linfonodos cervicais. 
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TRANSMISSÃO
Os bacilos da Tb ficam no escarro úmido por meses e a maioria das infecções são contraídas por exposição constante. Sob o sol as bactérias são destruídas em até uma hora. A transmissão da Tb é pelo ar, quando o paciente fala ou tosse. Em ambientes fechados, escuros, podem durar até meses. 
A transmissão é feita apenas por pessoas que têm o parasita no escarro. Nem todos os infectados ficam doentes, afetando principalmente pessoas desnutridas ou debilitadas, como na AIDS. 
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INCIDÊNCIA
 Todas as pessoas infectadas correm o risco de desenvolver a doença, entretanto apenas uma pequena fração de pessoas manifestam a doença clinicamente. 
Em 1986 nos USA cerca de 15 milhões foram positivos para o teste de tuberculina e 22.800 tinham a doença ativa. 
É a 1ª doença no mundo em termos de pessoas infectadas. 
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COMPLEXO PRIMÁRIO DA Tb
No primeiro contato a micobactéria causa lesão na periferia do pulmão, próximo a pleura, causando necrose tecidual caseosa, envolta por tecido fibroso, com áreas de calcificação. É chamado foco de Ghon. 
As bactérias migram para linfonodos hilares onde provocam lesões semelhantes. Estas lesões são chamadas de complexo primário. Contém bactérias que podem sofrer reativação. 
Se o hospedeiro não controlar a reação, o linfonodo pode sofrer supuração, com bactérias invadindo os pulmões (broncopneumonia tuberculosa) ou sistemicamente, envolvendo rins, fígado e baço, desenvolvendo a T. miliar, com morte do indivíduo antes da caseificação dos tubérculos. 
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T. miliar: disseminação pelo sangue e linfáticos. As lesões são pequenas, amarelo-esbranquiçadas e quase invisíveis (milho pequeno). Alguns tecidos são resistentes a disseminação: coração, músculo estriado, tireóide, pâncreas. 
Locais preferidos: medula óssea, gânglios, fígado, baço, rins, supra-renais, meninges, fundo de olho (útil pela facilidade de exame). 
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TUBERCULOSE SECUNDÁRIA
A bactéria pode ser oriunda do foco primário ou neo-adquirida. Afeta o ápice do lobo superior (foco de Assmann). 
pouco envolvimento de linfonodos, devido a resposta de hipersensibilidade presente. 
A Tb secundária também pode ser subclínica ou evoluir para a Tb progressiva pulmonar. 
Também sofre fibrose, necrose caseosa e calcificação, contendo bacilos viáveis. 
Também pode sofrer reativação (Tb fibrocaseosa reativada).Eventualmente bacilos caem na circulação, causando Tb em órgãos isolados como adrenal, rins, cérebro, meninges, osso. É diferente da T. miliar onde vários órgãos são afetados simultaneamente e os tubérculos são pequenos e não caseosos. 
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FENÔMENO DE KOCH
Em 1891 Koch injetou o M.t. no subcutâneo de cobaias. Nos primeiros dez dias nada foi evidente. Posteriormente houve formação de nódulo no local injetado e os linfonodos ficaram aumentados. O animal morreu em 8 semanas. Na 4ª semana após a 1ª injeção, aplicou-se uma 2ª injeção de M.t. no subcutâneo. Em 2-4 dias houve necrose, eliminação da área injetada e cicatrização. O animal morreu de Tb devido a 1ª injeção. 
 A evolução das alterações à 2ª injeção foi diferente porque a resposta imune já tinha se desenvolvido. 
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GRANULOMA
A característica microscópica principal da Tb é o granuloma (pequeno grão - tumor). 
O macrófago fagocita o M.t. mas tem dificuldades em digerí-lo. Pela interação com o bacilo, o macrófago sofre modificações, com diminuição da capacidade de fagocitose e de lise, tornando-se mais colunar. 
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GRANULOMA
Estes macrófagos, lembram células epiteliais, sendo chamados de epitelióides. As células epitelióides têm mais características de célula secretora do que fagocítica. 
 O R.E. e as mitocôndiras são abundantes, o Golgi é bem desenvolvido. Os macrófagos também formam células multinucleadas com os núcleos na periferia célula, sendo chamadas Células de Langhans. 
Há também presença de linfócitos, fibroblastos e fibras. Estes elementos envolvem uma área central, que por mecanismos imunológicos sofreu necrose (necrose caseosa). O conjunto tem a forma de um pequeno grão, chamado de granuloma. 
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Granulomas também se formam na hanseníase, schistosomíase, paracoccidioidomicose, corpos estranhos. 
Apresentam macrófagos, linfócitos e células multinucleadas, mas não necrose caseosa.
 Nestes casos é possível determinar o agente agressor, fazer o diagnóstico e a inflamação é chamada de granulomatosa ou específica. 
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TESTE DE MANTOUX
De 2 a 4 semanas após a infecção com o M.t., a sensibilização pode ser medida pelo teste tuberculínico. A proteína PPD (“purified protein derivative”) isolada do meio de cultura é injetada intradermicamente. O teste é positivo quando após 48 horas a área fica endurecida, com pelo menos 5 mm de diâmetro. É o protótipo do teste de reação de hipersensibilidade tardia. O teste é positivo quando do contato prévio com o bacilo, por infecção ou vacinação. 
 Resultados falso-negativos (5%) estão associados a diminuição da resposta imune. 
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VACINA
A vacina é feita de bacilos não virulentos - BCG (Bacilo Calmette-Guerin). O BCG foi desenvolvido em 1924, atenuando-se o bacilo bovino. Torna os vacinados com teste +, mas não está bem determinada sua eficácia, cuja estimativa varia de 0-80%. Nas áreas de baixa incidência de Tb, BCG não é aconselhável, para não dificultar a identificação da infecção. 
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AIDS e Tb
Em aidéticos a Tb é progressiva e atípica. Pode ser causada pelo M. avium-intracellulare. Quando o paciente apresenta pirexia1 inexplicável deve-se suspeitar de Tb. A Tb é epidêmica em comunidades pobres onde HIV é comum. Há extensas áreas de necrose, pobres em células e ricas em micobactérias. 
O diagnóstico pode ser difícil, podendo afetar gânglios, pleura e pericárdio. Geralmente os pacientes aidéticos não respondem bem à terapêutica convencional. Nos indivíduos imunosuprimidos grande parte do sistema mononuclear fagocitário pode ser comprometido pelos organismos intracelulares, como na histoplasmose disseminada. Há extensas áreas de necrose, pobres em células e ricas em micobactérias. 
1todo estado febril. 
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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Histórico: A Tb era tratada com repouso, boa alimentação e ar puro. Em 1944 foi introduzida a estreptomicina e em 1950 a isoniazida. A isoniazida atua quando penetra na micobactéria e é quebrada em princípios ativos. As bactérias resistentes não produzem as enzimas que quebram a isoniazida. Na Tb sensível ao tratamento a cura ocorre em 93-98% dos casos, se o paciente completar o tratamento. Se o bacilo for resistente as chances de cura se reduzem. Cerca de 10% das pessoas com bactérias não resistentes morrem e cerca de 50% dos portadores das resistentes. 
Grupos de risco: desnutridos, alcoólatras, viciados em drogas, aidéticos, imunodeprimidos. 
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Processos Proliferativos Não Neoplásicos
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HIPERPLASIA FIBROSA
A hiperplasia fibrosa (HF) é uma resposta proliferativa da mucosa bucal a trauma, com formação excessiva de epitélio e conjuntivo fibroso, que se projeta de forma pediculada ou séssil para a cavidade bucal.
Ulcerações são comuns nas hiperplasias, visto que são causadas por traumas. São as lesões mais freqüentes da mucosa bucal, felizmente não evoluindo para neoplasias. Dependendo das características microscópicas pode ser classificada microscopicamente em inflamatória e/ou ulcerada. 
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GRANULOMA PIOGÊNICO 
É um tecido de granulação hiperplásico, correspondendo a reação excessiva a trauma ou irritação crônica. Pode ser encontrado em qualquer área da mucosa bucal passível de trauma, como língua, lábio inferior e mucosa jugal. A gengiva interdental vestibular é o local mais freqüente, devido a presença de placa e espaço que permite o crescimento do tecido de granulação. 
Não causa reabsorção óssea. 
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MUCOCELE
Mucocele é uma denominação clínica dada a duas lesões com patogenia e características histológicas distintas que podem ocorrer em glândulas salivares menores: 
(1) fenômeno de extravasamento de muco e
(2) cisto de retenção de muco. 
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PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
É causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, um fungo encontrado no solo de certas áreas da América do Sul e Central (Guatemala), mas o habitat natural ainda não foi determinado. Na América do Sul, a maior parte dos casos ocorrem na Colômbia, Venezuela e sul do Brasil, sendo São Paulo o estado mais prevalente. 
A contaminação ocorre por inalação do fungo, com infecção primária nos pulmões. Não há evidências de transmissão de homem para homem. 
A maior parte dos casos têm evolução crônica, com lesões granulomatosas nos pulmões e outros tecidos, como mucosa bucal e linfonodos. Mais freqüentemente ocorre em adultos (29-40 anos) numa proporção de 15 homens para 1 mulher.
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REPARAÇÃO
Reparo 
Substituição das células e tecidos alterados por um tecido neoformado derivado do parênquima e/ou estroma do local injuriado. 
Se a reparação for feita principalmente :
pelos elementos parenquimatosos: uma reconstrução igual a original pode ocorrer (regeneração) 
se for feita em grande parte pelo estroma, um tecido fibrosado não especializado será formado (cicatriz). 
	Poderá ocorrer um ou outro processo ou os dois, dependendo de alguns fatores sendo os mais importantes: a capacidade dos elementos do parênquima se regenerarem e a extensão da lesão. 
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Resumindo...
Reparo pode ser pelo: 
 PARÊNQUIMA - regeneração 
 ESTROMA - cicatrização 
 QUELÓIDE - cicatrização hipertrófica 
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CÉLULAS
Categorias de acordo com a capacidade de regeneração: 
lábeis, estáveis e permanentes. 
As lábeis são aquelas que continuam a se multiplicar durante a vida toda
células epiteliais, hematopoiéticas e linfóides
 As estáveis normalmente não se dividem, contudo têm a capacidade de proliferar quando estimuladas 
são as células das glândulas fígado, pâncreas, salivares, endócrinas e as células derivadas do mesênquima como fibroblastos, osteoblastos
 Aspermanentes são aquelas que perderam totalmente a capacidade de se dividir,
 como as células do sistema nervoso central e músculo.
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Uma reconstrução original da área lesada só poderá ocorrer se as células afetadas forem do tipo lábil ou estável porque se for do tipo permanente, ocorrerá a substituição por tecido conjuntivo. 
 O processo de reparo pode ser dividido em duas grandes classes, que são a REGENERAÇÃO e a CICATRIZAÇÃO. 
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Regeneração vs Reparo
Regeneração:
Substituição das células danificadas com células iguais as originais deste tecido.
Reparo/ Cicatrização:
Substituição das células danificadas por células diferentes e tipicamente sem função.
Reparo
Cicatrização
Regeneração
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REGENERAÇÃO
Regenerar = re-produzir, ou produzir de novo.
Compreende o processo onde o tecido lesado é reposto por células da mesma origem daquelas que se perderam. 
É necessário que se faça aqui a distinção entre a regeneração de tecido previamente lesado e a regeneração dita "fisiológica", que significa a reposição de células tais como as células do sangue e do epitélio, que são destruídas normalmente. 
Diariamente ocorre a substituição de 2% de células do organismo, isto representa 10 14 células e cerca de 1Kg. 
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CICATRIZAÇÃO
A cicatrização é a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo fibroso. 
Para tanto são necessárias:
a eliminação do agente agressor, 
a ativa manutenção do potencial de proliferação das células, complementadas pela irrigação e nutrição suficientes;
cicatrização por tecido fibroso.
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Cicatrização: tecido fibroso mais simples e mais primitivo do que os tecidos que ela substitui → perda da função fisiológica.
Cicatrização de uma região cardíaca, após um infarto, reduz a função do órgão, sendo a cicatriz uma marca residual permanente e irreversível. 
As cicatrizes via de regra se hialinizam e perdem a elasticidade devido a pobreza em fibras elásticas. 
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TECIDO DE GRANULAÇÃO
Resposta dos tecidos à injúria é um acúmulo de células inflamatórias na região atingida. 
Primeiras 24 horas: células acumuladas são principalmente polimorfonucleares. 
Posteriormente, os macrófagos tornam-se mais numerosos, e por volta do 3º dia, os fibroblastos começam a proliferar. 
Novos capilares avançam para a zona lesada, enquanto material extracelular, produzido pelos fibroblastos, começa a acumular-se. Este conjunto de células, material extracelular (fibras e componentes da substância fundamental) e vasos neoformados constituem o tecido de granulação jovem. 
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O tecido de granulação se caracteriza macroscopicamente pelo aspecto róseo granular, e microscopicamente pela proliferação de vasos e fibroblastos. 
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Segundo Dr. R. Ross – estudioso da presença de células, vasos e fibras na reparação de pele de cobaias:
 Inicialmente além de fibrina, predominam neutrófilos e macrófagos e posteriormente fibroblastos. 
A medida que aumenta a quantidade de colágeno, diminui o número de células e vasos. O colágeno inicialmente formado é do tipo III, que é substituído pelo tipo I. 
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1a. Camada:  
Exsudato fibrino-purulento. 
2a. Camada:  
Tecido de granulação. 
3a. Camada:  
Tecido fibroso frouxo com infiltrado inflamatório crônico. 
4a. Camada:  
Tecido fibroso denso com pouco infiltrado inflamatório. 
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REPARAÇÃO DE NERVOS, MÚSCULOS, OSSO E TENDÃO
NERVOS: 
Reparação dos nervos: processo é de regeneração. 
Como as células do sistema nervoso não se multiplicam, a regeneração ocorre pela neoformação do axônio e isto só é possível quando o corpo celular não sofreu necrose. A degeneração da porção distal do axônio é chamada de degeneração Walleriana.
Se o corpo celular sofreu lesão irreversível a regeneração não se processa, podendo ocorrer uma cicatrização da área. 
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O axônio lesado prolifera usando o caminho deixado pela fibra lesada, sendo portanto importante a preservação do endoneuro. 
Se, por exemplo, o nervo ciático de camundongos é seccionado, e as extremidades são presas com fio de nylon num tubo de 5 a 6mm de comprimento, deixando um espaço entre as extremidades do nervo de 4-5mm: há regeneração das fibras motoras e sensitivas. 
Inicialmente há formação de fibrina, seguida da proliferação de células endoteliais, fibroblastos, células de Schwann e finalmente por fibras nervosas. 
As fibras mielinizadas aparecem após 4-6 semanas. 
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Reparação no SNC 
Lesões no cérebro não são reparadas por fibroblastos, mas sim por astrócitos. 
O tecido necrótico é substituído por astrócitos que formam fibras gliais (gliose). 
Se a lesão for mais pronunciada, há formação de cavidade contendo liquido (cisto), envolvida por astrócitos e fibras gliais. 
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Mesmo após anatomicamente regeneradas, as fibras nervosas levam ainda algum tempo para retornar à função da inervação original. A neoformação das placas motoras é possível sob algumas condições, bem como a neoformação de terminações sensoriais. 
O tempo requerido para a regeneração das fibras nervosas é variável. 
Nervos esmagados em coelhos, começam a:
Regenerar-se após 5 dias, e os axônios crescem a uma taxa de 3-4mm por dia, 
Enquanto os nervos seccionados iniciam a regeneração após 7 dias e crescem 2-3mm por dia. 
No homem as taxas de crescimento dos nervos são menores do que na maioria dos animais. 
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MÚSCULOS 
O tecido muscular liso tem capacidade de regeneração, embora áreas extensas sofram reparação por cicatrização. 
 
A regeneração do músculo liso pode ser observada especialmente em duas condições: 
 regeneração de pequenas áreas da mucosa intestinal e 
 proliferação de vasos neoformados.
 A capacidade de regeneração do músculo estriado é muito limitada, podendo-se dizer que a capacidade de regeneração do músculo cardíaco é inexistente. Deve-se lembrar, entretanto, que as células musculares estriadas podem apresentar hipertrofias acentuadas. 
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Devido a reparação incompleta do tecido muscular do abdômen, é comum após cirurgias abdominais a formação de hérnias. As hérnias são projeções de vísceras devido a pressão abdominal nas áreas de enfraquecimento do tecido muscular. Hérnias inguinais e umbilicais são bons exemplos. Também pode ocorrer a protusão de um órgão para uma cavidade natural, como a vagina, no prolapso uterino. 
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OSSO
Enquanto o tecido ósseo pode ter uma reparação sem maiores complicações, a cartilagem pode formar um tecido desorganizado levando à lesões irreversíveis. 
Portanto, enquanto a fratura da tíbia pode voltar ao normal, a ruptura da cartilagem do joelho ou as alterações da cartilagem na artrite podem ser irreversíveis. 
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Na reparação óssea os seguintes passos ocorrem: 
REDUÇÃO DA FRATURA: para facilitar o processo de reparação e para evitar deformidades, os fragmentos da região fraturada são aproximados. Este processo é chamado de redução da fratura. 
Fatores predisponentes à fratura óssea: 
osteoporose (fêmur, coluna vertebral) 
osteomalácia (fraturas pequenas, mas não são substituídas) 
doença de Paget (alteração da veloc. Do metabolismo ósseo)
tumores primários e metástases 
osteogênese imperfeita 
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FATORES QUE PARTICIPAM DA REPARAÇÃO
SISTÊMICOS: 
a) Condições Fisiológicas do Indivíduo: Em geral os pacientes jovens apresentam capacidade de reparação maior, isto devido principalmente à presença de melhor suprimento sangüíneo no local afetado. 
b) Nutrição: Proteína e Vit. C: Já que a reparação é feita por tecido neoformado, sendo que:
deficiência protéica grave, envolvendo principalmente cisteína emetionina, pode retardar a reparação. 
Adeficiência de vitamina C retarda a reparação devido as alterações na síntese de fibras colágenas. 
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c) Diabetes: Além da possível diminuição na síntese protéica, um fator relevante é a alteração dos vasos na diabetes. 
d) Esteróides: Um dos mecanismos de ação dos glicocorticóides pode ser o aumento de produção das lipocortinas, que inibem a fosfolipase A2, importante para liberação do ácido aracdonico. 
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LOCAIS: 
a) Suprimento Sangüíneo: A reparação depende do suprimento sangüíneo local. O reparo não se faz ou é feito com demora em áreas mal irrigadas, como por exemplo na arterioesclerose acentuada. 
b) Presença de Corpo Estranho: A presença de qualquer corpo estranho impede que haja a reparação pois é um estímulo constante para a inflamação. O tecido necrosado (infarto) é estímulo para a inflamação e deve ser removido. 
c) Mobilidade: Nos casos de reparação óssea é importante que haja uma imobilização e redução da fratura. Em tecidos moles a imobilização também parece ajudar a reparação. 
d) Extensão da lesão 
e) Natureza do Tecido Lesado 
f) Infecção 
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