Antibioticoterapia no Paciente Crítico

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Antibioticoterapia no paciente crítico:
“Atirar para todos os lados?”
Maria Luisa Gonçalves
Infectologista Pediátrica
Hospital São Rafael – BA
Hospital Geral Roberto Santos – BA
CEDAP – BA
MBA em CCIH e Gestão em Saúde – INESP/SP
Membro da comissão local.
Sem patrocínio da indústria.
Encruzilhada: 
Lugar onde se 
cruzam duas ou 
mais ruas, 
estradas ou 
caminhos; 
cruzamento.
[Figurado] Dilema 
que torna difícil 
tomar uma 
decisão; apuro.
Infecções no paciente crítico: “Atirar para todos os lados?”
Cenário atual
• 20-50% de todos os antibióticos prescritos nos EUA são 
desnecessários ou inapropiados. 
• No Brasil, as unidades de terapia intensiva pediátrica e 
neonatal possuem taxas de infecção entre 18.9 e 57.7%.
• Desde 1990 aumento global da prevalência de resistência 
das BGN na população pediátrica (ESBL, enterobactérias 
resistentes a carbapenêmicos).
• A literatura pediátrica com poucos dados (resultados 
extrapolados dos adultos).
• Possibilidade terapêuticas limitada, especialmente para 
BGN.
ANVISA
cdc.gov
Clinical Infectious Diseases 2014;58(10):1439–48
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Distribuição de patógenos de infecção associada a cuidados 
de saúde em diferentes serviços de Pediatria
Lancet Infect Dis 2008; 8: 19–31
• Depende do 
sítio de 
infecção.
• Perfil da 
unidade.
Epidemiologia Global da KPC
Lancet Infect Dis. 2013 Sep; 13(9): 785–796. doi: [10.1016/S1473-3099(13)70190-7]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=23969216
https://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70190-7
Altas taxas de infecção por BGN-MR na UTIP:
50% de E.coli MR
46,6% de Klebsiella pneumoniae MR
62% de Acinetobacter baumanii MR
18,5% de Pseudomonas aeruginosa MR
Colonização dos pacientes admitidos por KPC:
2.6% UTI NEO
3.6% UTI PED
Depois de +/- 10.6 dias ...
39.0% na UTI PED
18.1% na UTI NEO
Desenvolveram infecção sistêmica.
Identificar fatores de risco
Biomarcadores?
Procalcitonina?
Infecções no paciente crítico: “Atirar para todos os lados?”
Diagnóstico de pacientes que receberam antibióticos na unidade de terapia intensiva pediátrica:
Indian J Crit Care Med. 2016 May; 20(5): 291–294. doi: 10.4103/0972-5229.182197
https://dx.doi.org/10.4103/0972-5229.182197
Infecções no paciente crítico: “Atirar para todos os lados?”
Número de antibióticos por paciente
Indian J Crit Care Med. 2016 May; 20(5): 291–294. doi: 10.4103/0972-
5229.182197
Antibióticos mais comuns e sua indicação
https://dx.doi.org/10.4103/0972-5229.182197
Infecções no paciente crítico: “Atirar para todos os lados?”
Recomendações 
Gerais
• Colher culturas antes de iniciar 
antibioticoterapia
• Suspender antibióticos se culturas 
negativas após 48h, exceto se:
• Criança com sinais de sepse grave
• Culturas colhidas depois do início 
da antibioticoterapia 
• Provável infecção em atividade
• Reduzir espectro de cobertura quando 
a sensibilidade estiver disponível
Empiric Antibiotic Guidelines for Paediatric Intensive Care Unit (PICU)
Children’s Health Queensland Hospital, 2017
Recomendações 
Gerais
• Determinar tempo de tratamento em 
infecções definidas:
• Pneumonia/PAV – 5 a 7 dias
• Sepse
• Hemocultura negativa – 5 a 7 dias
• Hemocultura positiva – 7 a 14 dias 
(discutir com especialista)
• Revisar diariamente a indicação/suspensão 
de antibióticos.
• Sempre que possível, discutir condutas 
com o especialista.
Empiric Antibiotic Guidelines for Paediatric Intensive Care Unit (PICU)
Children’s Health Queensland Hospital, 2017
Escolha da terapia empírica
Se colonizado por germe multirresistente, considerar o perfil da colonização para auxiliar na escolha da 
antibioticoterapia.
Avaliar esquemas utilizados anteriormente e medicações de uso continuo.
Considerar a epidemiologia e os protocolos locais para escolhas mais adequadas:
MDR? Surto? Sazonalidade
História Clínica e Gravidade da doença:
Complicação de infecção comunitária? 
Infecção habitual em paciente com condição 
especial?
IRAS?
Infecções no paciente crítico: “Atirar para todos os lados?”
Otimização farmacodinâmica de 
ß-lactâmicos em pacientes críticos
Administração do antibiótico: 
“Infusão estendida”
- 3h para o meropenem
- 4h piperacilina+ tazobactam
- 3h para o cefepime
Critical Care 2008, 12 (Suppl 4) : S2
PIDJ,30,(4), 336-337,2011
T>MIC= MAIOR EFEITO BACTERICIDA
ENTEROBACTERIAS RESISTENTES AO CARBAPENEM EM PEDIATRIA
Clinical Infectious Diseases 2014;58(10):1439–48
Fatores que 
influenciam a 
duração da 
terapia 
antimicrobiana:
• Características do microrganismo:
• Perfil de sensibilidade 
• Capacidade formação biofilme 
• Potencial foco metastático 
• Virulência 
• Características do paciente 
• Situação imunológica (idade, comorbidades e tratamentos 
imunossupressores) 
• Presença corpo estranho (prótese metálica, valvar, cateter etc.) 
• Característica da infecção 
• Duração 
• Localização 
• Gravidade e resposta ao tratamento 
• Característica do antimicrobiano 
• Perfil de sensibilidade do microrganismo 
• Bactericida versus bacteriostático 
• Monoterapia versus terapia combinada
einstein. 2015;13(3):448-53
Infecções no paciente crítico: “Atirar para todos os lados?”
Antibiotic surveillance on a paediatric intensive care unit: 
easy attainable strategy at low costs and resources.
Stocker M1, Ferrao E, Banya W, Cheong J, Macrae D, Furck A.
CDC campanha – 12 passos
3 meses
Uso apropriado de antibiótico
empírico em pacientes com cultura
negativa: 
18% (10/53)  74% (42/57); 
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