PACIENTE CRÍTICO (TRAUMA E QUEIMADURA)

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resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
PACIENTE CRÍTICO
trauma
- evento agudo que altera a homeostase do organismo, desencadeando uma complexa resposta
neuroendócrina e imunobiológica, cujos efeitos metabólicos e cardiorrespiratórios tendem a preservar
algumas funções vitais
• é a capacidade do organismo de apresentar uma situação físico-química característica e constante, dentro
de determinados limites, mesmo diante de alterações impostas pelo meio ambiente (respiração,
temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, etc).
• passamos por diversas mudanças ambientais e o nosso corpo possui mecanismos internos que mantém as
características dentro de um padrão estável, e é isso o corpo tenta fazer durante um trauma, para a
sobrevivência
SITUAÇÕES CLÍNICAS QUE CARACTERIZAM O
TRAUMA
- politrauma
- intervenções cirúrgicas
- sepse
- queimaduras
- hemorragia
- pancreatite aguda grave
- acidentes (veículos, tiros, feridas por facas,
quedas)
PARÂMETROS
a) volemia (volume sanguíneo)
b) débito cardíaco
c) oxigenação tecidual
d) oferta e utilização de substratos energético
FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA
- resposta metabólica ao stress é dividida em duas fases: Refluxo (Ebb) e Fluxo (Flow)
- há uma fase de refluxo, onde há um
choque (hipovolêmico), ou seja, uma
perda de volemia, seja por uma
hemorragia ou inflamação exacerbada
decorrente do trauma severo, que
promove uma vasodilatação ou edema
(fuga de água/líquido) para o espaço
intersticial, saindo do espaço
intravascular para os tecidos. portanto,
há poucos nutrientes e oxigênio no vaso
sanguíneo, levando à falência múltipla
de órgãos.
- nos primeiros dias há a fase de fluxo,
uma fase de catabolismo, ou seja, o corpo tenta utilizar o máximo de energia possível para produzir
proteínas e células que respondem ao trauma, para promover reparação tecidual. caso o paciente passe por
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esta fase sem transtornos, ele vai para uma fase de recuperação (fase de anabolismo), investindo na
recuperação nutricional.
- na fase de catabolismo é importante a resposta ao trauma, não pode investir em muitos nutrientes para
promover metabolismo de vários nutrientes, somente na fase de recuperação para o paciente ter uma
melhor resposta.
- na fase inicial o gasto energético (fase de refluxo - ebb) cai e depois sobe (fase de fluxo - flow)
• fase ebb
- fase pré-reanimação
- resposta inicial ao evento traumático
- instabilidade hemodinâmica
- extremidades frias e hipotermia
- diminuição das NE
- hipometabolismo
• fase flow
- fase de recuperação
- estabilidade hemodinâmica
- cicatrização de lesões e convalescença
- aumento da TMB
- aumento da temperatura corpórea
- hipermetabolismo
JEJUM
alterações metabólicas
• preservação da massa corporal
• conservação da oferta de energia para as células
• preservação do volume circulatório.
processo de adaptação
• reduz o consumo basal de oxigênio
• diminui a síntese proteica e as perdas de
nitrogênio
• aumenta a excreção urinária de corpos
cetônicos
alterações metabólicas no jejum prolongado
• maior utilização de lipídios
• maior eficiência da gliconeogênese a partir do
glicerol e do lactato, com redução da
gliconeogênese a partir dos aminoácidos
• redução da utilização da glicose pelo SNC que
começa a usar corpos cetônicos
alterações metabólicas no jejum
- alterações adaptativas fisiológicas
- como no jejum há um processo
fisiológico, há uma mudança na
produção de hormônios,
catecolaminas, substâncias e
componentes que contribuem para o
processo adaptativo. aumenta a
produção então de glicocorticóides
(glucagon) e redução de insulina. com
isso, o glucagon atua no fígado,
promovendo processo de
glicogenólise, glicólise,
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gliconeogênese, e a glicose ‘’alimenta’’ células dependentes (hemácias, leucócitos, neurônios, etc),
mantendo homeostase. com o passar do tempo, a glicose não é mais suficiente para as demandas internas,
então inicia-se o processo de glicólise anaeróbica, que tem o produto final o lactato, e o lactato retorna
para o fígado para haver a gliconeogênese, com isso, o indivíduo consegue manter a homeostase, porém,
esse processo já é catabólico, porém pequeno. nos adipócitos, o glucagon também age sobre eles,
estimulando a lipólise (AG livres para corrente sanguínea), e os AG são transformados em cetonas, para
‘’alimentar’’ os tecidos que podem receber esses corpos cetônicos como fonte de energia (ex: cérebro). em
uma situação de jejum mais prolongada, os aminoácidos, como alanina e glutamina, podem ser utilizados
também para a gliconeogênese, para
haver formação de glicose.
ciclo de cori
- o ciclo de Cori consiste na
conversão de glicose em lactato em
tecidos musculares, durante um
período de privação de oxigênio,
seguido da conversão de lactato em
glicose no fígado. em um jejum
prolongado e doenças/traumas,
essa conversão vem de uma
fermentação láctica e o saldo de
ATP acaba sendo negativo, levando a
uma perda de massa muscular.
- esse ciclo pode acontecer tanto
em uma situação fisiológica quanto
no câncer, por exemplo.
TRAUMA
- características gerais:
• ativação de uma resposta cardiocirculatória do tipo hiperdinâmica, dependente da resposta
neuroendócrina. lesões internas são detectadas pelo SNC e disparam informações para órgãos produzirem
hormônios e outros componentes necessários para ativar a resposta ao trauma.
• aumento do gasto energético e do consumo de oxigênio (catabolismo)
• complexa alteração do metabolismo proteico, que, ao contrário do jejum, é marcada não apenas pela
proteólise no músculo esquelético, mas também por aumento da síntese protéica visceral, priorizando as
proteínas de defesa (proteína de fase aguda inflamatória, com funções imunológicas, a PCR por exemplo)
• gliconeogênese maior que no jejum, não suprimida com a administração de glicose e associada a um
estado de resistência à insulina com hiperglicemia (muitos glicocorticóides, atuando no núcleo dependente
de insulina, para que não haja formação de transportadores de glicose, pois evita metabolização de glicose
na célula e disponibiliza glicose aos órgãos vitais durante o trauma)
• alterações do metabolismo intermediário não modificadas facilmente com a administração de nutrientes
como se dá no jejum.
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alterações metabólicas no jejum e trauma
- quanto mais ‘’+’’, mais intensidade
a alteração metabólica.
- em trauma ou queimadura grave, a
excreção de nitrogênio é muito grande, e
a recuperação não é fácil. já em jejum, ele
poupa proteínas (massa muscular), e usa
mais fonte de glicose como fonte de
energia através de corpos cetônicos.
PACIENTE CRÍTICO
queimaduras
- lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição ou
contato com chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas,
radiação, atrito ou fricção
- 1 milhão de acidentes por queimadura/ano
- cerca de 100.000 são atendidos em serviços de emergência
- mortalidade: 2.500 óbitos por ano
- faixa etária de maior risco: < 10, 20-39 e > 60 anos
- principal agente causador entre adultos e crianças: álcool e líquidos superaquecidos, respectivamente
- centro de referência em queimados em MS: Santa Casa de Campo Grande.
- comprometem as funções básicas da pele
- podem causar alterações das funções normais de outros órgãos e sistemas.
- sua gravidade é determinada, principalmente, pela extensão da superfície corporal queimada e pela
profundidade.
- a profundidade da lesão é dependente da temperatura e duração da energia térmica aplicada à pele
- o contato da pele com o calor, substâncias químicas ou eletricidade resulta na destruição do tecido em
graus variáveis
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CLASSIFICAÇÃO
quanto ao agente etiológico
- queimaduras térmicas: vapor, objetos aquecidos, água quente, chamas
- queimaduras químicas: produtos à base de ácidos, álcool, gasolina
- queimaduras elétricas: choque elétrico- queimaduras por atrito: raios ultra-violeta, nucleares
- outras: água-viva, látex de certas plantas
quanto à profundidade
1 GRAU
- atinge a epiderme
- hiperemia, calor, edema discreto, ardência e
ressecamento da pele
- exposição excessiva ao sol (raios ultravioleta)
e/ou ao calor extremo
- descama em 4-6 dias.
2 GRAU
- atinge a derme
- presença de bolhas com conteúdo líquido ou colóide
- apresenta edema que atinge regiões circunvizinhas, apresentando dor intensa por sua relação íntima com
vasos e terminações nervosas periféricas; a perda de água e eletrólitos pode provocar desidratação.
- restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias
3 GRAU
- destrói todas as camadas da pele, atingindo tecidos adjacentes e profundos
- a pele apresenta-se endurecida, muitas vezes indolor e não apresenta sangramento
- não re-epiteliza, necessita de enxertia de pele.
quanto à superfície corporal queimada
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quanto à complexidade das queimaduras
- pequeno queimado ou queimado de pequena gravidade
• queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, em qualquer idade e/ou
• queimaduras de segundo grau com SCQ de até 5% em crianças menores de 12 anos, ou de até 10% em
maiores de 12 anos
- médio queimado ou queimado de média gravidade
• queimaduras de segundo grau (<12 anos: SCQ entre 5%-15%; >12 anos: SCQ entre 10% a 20%)
• queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila ou grande articulação
(axila, cotovelo, punho, coxofemoral, joelho, tornozelo), em qualquer idade
• queimaduras que não envolvam face ou mão ou períneo ou pé, de terceiro grau (<12 anos: até 5% da SCQ;
>12 anos: até 10% da SCQ).
- grande queimado ou queimado de grande gravidade
• queimaduras de segundo grau: (<12 anos: SCQ >15%; >12 anos: SCQ >20%)
• queimaduras de terceiro grau: (<12 anos: SCQ >5%; >12 anos: SCQ >10%)
• queimaduras de segundo ou terceiro grau atingindo o períneo, em qualquer idade
• queimaduras de terceiro grau atingindo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila, em qualquer idade
• queimaduras por corrente elétrica
FISIOPATOLOGIA
resposta local
- zonas de queimadura
1- zona de coagulação
- zona de tecido morto que não irá
recuperar
2- zona de estase
- redução da vascularização e morte
das células da derme e epiderme
3- zona de hiperemia
- região onde aconteceu a queimadura,
onde há os vasos sanguíneos, onde
células imunológicas podem ir para a
região
resposta sistêmica
- afeta múltiplos órgãos e sistemas,
conduzindo a manifestações clínicas, incluindo:
• choque hipovolêmico
• alterações respiratórias
• alterações renais
• alterações gastrointestinais
• alterações no sistema imunológico
- a queimadura causa uma
exposição do colágeno que fica
na pele, e quando é exposto, o
organismo reconhece e dispara
uma resposta inflamatória que é
proporcional à extensão dessa
queimadura e ao grau de
exposição desse colágeno, como
os quatro fatores ao lado, e essas
respostas causam o aumento da
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permeabilidade capilar, para permitir a passagem de células que fazem a recuperação tecidual e combater
possíveis agressores que entram através da pele. isso faz com o que o líquido presente do soro possa sair,
causando um edema, e esse edema faz com que a velocidade de circulação sanguínea fique mais devagar e
permite a passagem de células imunológicas para o tecido afetado, o problema é que muito líquido sai do
espaço intravascular, causando uma hipovolemia, causando um choque, e o indivíduo necessita de
reposição de líquidos.
• respiratória
- há um acúmulo de água nos alvéolos
pulmonares causado pela inflamação,
que promove aumento da
permeabilidade vascular. o sangue está
mal oxigenado, e a troca gasosa não
acontece de forma certa, aumentando
frequência cardíaca e respiratória,
fazendo com que o indivíduo tenha um
gasto energético maior e venha a
desnutrir.
- reposição hidroeletrolítica: forma de
promover o edema pulmonar (reposição
de líquido).
- hipoproteinemia: conduz ao edema
pulmonar também pois o corpo não
possui proteína suficiente para
responder ao agravo da queimadura.
para a recuperação de músculos
respiratórios, capilares respiratórios é
necessário proteínas. mas se há pouca
proteína, há um maior agravo
respiratório.
- a queimadura causa aumento dos
neutrófilos (cels imunológicas), que
aumenta a produção de radicais livres,
TNF-a e tomboxano A2, que
aumentam a permeabilidade
capilar/vasoconstrição periférica, que
causa edema pulmonar.
• renal
- quando um indivíduo sofre um
trauma, há uma saída de líquido para
o espaço intersticial, isso faz com que
haja pouco líquido nos vasos
sanguíneos (carência de água). esse
sangue tem um aumento da
osmolaridade, e isso pode conduzir à
distúrbios hidroeletrolíticos, as
células não conseguem trabalhar com
alterações de micronutrientes,
havendo um descontrole, que podem
levar ao óbito. para evitar que isso
aconteça, há uma ativação interna
endógena e uma série de mecanismos
resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
para promover a reabsorção de água
(ex: ativação da ADH), isso faz com
que a excreção de água seja diminuída
no rim. a quantidade de sangue que
passa pelo rim é pequena, que pode
levar o rim à falência.
- com a hipovolemia, o fluxo
sanguíneo renal é diminuído, o que
diminui também a taxa de filtração
glomerular e, consequentemente,
causa uma oligúria (pouca urina),
levando à uma lesão renal aguda.
- dependendo do grau da
queimadura, as fibras musculares
podem ser atingidas e podem
impactar o rim, impedindo a entrada
de sangue no rim e filtração glomerular, causando um dano tubular renal e lesão renal aguda
(mioglobinúria)
gastrointestinal
- como a queimadura causa uma
hipoperfusão mesentérica, a falta de
oxigênio é grande, isso causa uma
ativação de espécies reativas de oxigênio.
essa hipoperfusão também ativa um
processo inflamatório, levando à morte
de enterócitos. o indivíduo pode ter um
íleo adinâmico (sem trânsito intestinal),
reduz esvaziamento gástrico (alimento
impactado), diminuição de absorção de
nutrientes e translocação bacteriana
(processo de morte dos enterócitos
expõe a lâmina própria)
imunológica
- a queimadura ativa vários processos
imunológicos, que causa uma peroxidação
lipídica (oxidação da camada lipídica, as células
possuem uma função inadequada em todo o
organismo) e supressão de células T quando a
ativação imunológica está muito elevada. isso
faz com que o indivíduo tenha uma inflamação
e infecção grande, e todo esse processo causa a
sepse.
resumo das complicações sistêmicas
resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
PACIENTE CRÍTICO
terapia nutricional
OBJETIVOS
- oferecer energia, fluidos e nutrientes nas quantidades adequadas
- garantir as ofertas proteicas, minimizando o catabolismo proteico e nitrogenado
- reduzir o risco de hiperalimentação
- recuperar a atividade do sistema imunológico e reduzir complicações metabólicas
- minimizar a produção exacerbada de radicais livres
- prevenir a translocação bacteriana e úlceras de pressão
- viabilizar o processo de cicatrização
TRIAGEM NUTRICIONAL
- objetivo: definir o risco nutricional e auxiliar no plano terapêutico
- recomendados: NUTRIC Score e NRS-2002 (únicos que consideram a gravidade da doença)
- preferência: NUTRIC Score – Risco nutricional no doente crítico. (NUTrition Risk In the Critically Ill)
nutric
- o NUTRIC permite uma análise mais acurada da gravidade, pois usa um conjunto de índices prognósticos
em UTI, o Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) e o Sepsis-Related Organ Failure
Assessment (SOFA)
• APACHE II - Utiliza dados fisiológicos, condições mórbidas prévias e informações relativas à
natureza da doença atual para prever a probabilidade de óbito
• SOFA – Escore de disfunção de órgãos, especificamente de seis sistemas corporais:
cardiovascular, respiratório, hepático, hematológico, neurológico e renal
resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
abordagem pragmática (ESPEN guideline onclinical nutrition in the intensive care unit)
- risco nutricional (não precisa fazer nutric)
• UTI > 2 dias
• sob ventilação mecânica
• hipoalimentação > 5 dias; e/ou
• apresentar doença crônica grave
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
- marcadores tradicionais da proteína sérica (albumina, pré-albumina, transferrina, proteína ligadora do
retinol) são um reflexo da resposta de fase aguda (aumento da permeabilidade vascular e priorização
vascular da síntese hepática) e, portanto, NÃO REPRESENTAM com precisão o estado nutricional.
- cuidado com antropometria → grande possibilidade de erro devido à falta de cooperação do paciente
(quando sedado) e ao edema de membros
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
energia
ASPEN 2016
- ideal: calorimetria indireta (CI)
• 25-30 kcal/kg
• equações preditoras: menor acurácia na desnutrição e na obesidade. maior acurácia - Ireton-Jones
• deve ser reavaliada periodicamente
ESPEN 2019
- ideal: calorimetria indireta (CI)
• equações baseadas no VCO2 (Ventilação Mecânica) • 20-25 kcal/kg
• equações preditoras: erro de até 60% (hipo/hiperalimentação)
• fase inicial:
- se CI: isocalórica
- escalonar a oferta energética em três dias (80-100% após 3º dia)
BRASPEN 2018
- ideal: calorimetria indireta (CI)
• 25-30 kcal/kg após o 4º dia
QUEIMADOS ESPEN 2013
Adultos ( fórmula de Toronto): -4343 + (10,5 x % TBSA) + (0,23 x ingestão calórica) + (0,84 x necessidade
energética pela fórmula de Harris-Benedict) + (114 x t°C) - (4,5 + dias após a queimadura)
- fórmula de Harris-Benedict
Homens = 66 + [13,7 x Peso (kg)] + [5,0 x Altura em cm] – [6,8 x Idade]
Mulheres = 665 + [9,6 x Peso (kg)] + [1,8 x Altura em cm] – [4,7 x Idade]
- fórmulas de Schoffield
meninas
3-10 anos = [16,97 x Peso (kg)] + [1,618 x Altura (cm)] + 371,2
10-18 anos = [8,365 x Peso (kg)] + [4,65 x Altura (cm)] + 200
meninos
3-10 anos = [19,6 x Peso (kg)] + [1,033 x Altura (cm)] + 414,9
10-18 anos = [16,25 x Peso (kg)] + [1,372 x Altura (cm)] + 515,5
proteínas
ASPEN 2016
1,2 a 2,0 g/kg de peso atual/dia
BRASPEN 2018
1,5 a 2,0 g/kg de peso atual/dia
ISBI 2016
> 20% da SCQ: 1,5 a 2,0 g/kg de peso atual/dia
(adultos)
> 20% da SCQ: até 3,0 g/kg de peso atual/dia
(crianças)
ESPEN 2019
- ideal: determinado pelo balanço nitrogenado ou
da massa muscular por métodos acurados
(tomografia computadorizada)
• 1,3 g/kg de peso atual/dia
lipídios e carboidratos ESPEN 2019
resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
- NP (glicose) ou NE (carboidratos): não deve
exceder 5 mg/kg/min
- NP (lipídios): não exceder 1,5 g/kg/dia
(incluindo fontes não nutricionais - propofol)
- lipídios preferenciais: TCM + ácido graxo
monoinsaturado ômega-9, ácido graxo
poli-insaturado ômega-3
AG n-3 ESPEN 2016
- NE enriquecida com n-3 não deve ser utilizada
como rotina em pacientes clínicos
- NE enriquecida com n-3 pode ser considerada
em pacientes cirúrgicos
AG n-3 ASPEN 2019
- NE enriquecida com n-3 pode ser administrada,
evitando doses elevadas via bolus
- NP: emulsões de lipídeos com EPA+DHA (óleo
de peixe 0,1- 0,2g/kg/dia)
fibras
ASPEN 2016
- mix de fibras não deve ser utilizado na
prevenção de diarreia ou manutenção do trânsito
intestinal
- evitar fibras solúveis ou insolúveis em pacientes
com alto risco de isquemia intestinal ou
dismotilidade grave
- fibras solúveis (10-20g ao longo de 24h) podem
ser utilizadas como terapia adjuvante da diarreia
BRASPEN 2018
- em pacientes com diarreia persistente que
estejam hemodinamicamente compensados e que
não tenham dismotilidade, o uso de fibras
solúveis pode ser considerado
glutamina
ASPEN 2016
- NE enriquecida com glutamina não deve ser
utilizada como rotina em pacientes clínicos
- NE enriquecida com glutamina pode ser
considerada em pacientes cirúrgicos
ESPEN 2019
- trauma: via NE (0,2-0,3g/kg/dia) nos primeiros
7 dias
- queimados: > 20% superfície corporal – via NE
(0,3-0,5 g/kg/dia)
- pacientes instáveis, com falência
renal/hepática: não deve ser administrado
BRASPEN 2018
- em pacientes traumatizados e queimados, o uso
de glutamina enteral pode ser considerado
probióticos
ASPEN 2016
- embora pareça ser seguro, não há
recomendação para uso de rotina
- avaliar evidências, utilizar em condições
específicas
- lactobacillus GG: redução pneumonia associada
à ventilação mecânica
BRASPEN 2018
- o uso de probióticos pode ser indicado em
doentes críticos selecionados, desde que não haja
imunossupressão. Populações com poucas
evidências científicas: imunossuprimidos,
pós-operatório recente de anastomose intestinal,
cirurgia de via biliar e pâncreas, isquemia
intestinal, portadores de doenças hematológicas
e reumatológicas e curta estada na UTI
imunomoduladores/anti oxidantes
ASPEN 2016
- fórmulas enterais com arginina + n-3 ou
glutamina não devem ser utilizadas em pacientes
clínicos
- considerar seu uso em pacientes cirúrgicos
BRASPEN 2019
- formulações enterais imunomoduladoras não
devem ser utilizadas rotineiramente em UTI. em
pacientes cirúrgicos hemodinamicamente
estáveis em pós-operatório de grandes cirurgias
por câncer, sua utilização deve ser considerada
ESPEN 2019
- antioxidantes não devem ser utilizados
micronutrientes
resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
implementação da terapia nutricional
ASPEN 2016
- priorizar via oral
- iniciar NE precoce (24-48 horas):
• gástrica
• risco de aspiração: pós pilórica
- se instabilidade hemodinâmica: aguardar início
ou reintrodução da NE. • Se NE não for possível,
implementar NP.
ESPEN 2019
- priorizar via oral
- iniciar NE precoce (24-48 horas):
• gástrica
• risco de aspiração: pós pilórica
- NE contínua deve ser priorizada. Se NE não for
possível, implementar NP entre 3 e 7 dias
- NP deve ser implementada quando NE
contraindicada ou paciente com desnutrição
grave
- NE + NP precoce deve ser evitada
BRASPEN 2018
- priorizar via oral
- iniciar NE precoce (24-48 horas):
• gástrica
• risco de aspiração: pós pilórica
- sugere-se o início precoce (24-48 horas) da TNE
em pacientes críticos que não conseguirem se
alimentar por via oral
- NP deve ser implementada quando NE
contraindicada ou paciente com alto risco
nutricional
monitorização da terapia nutricional
ASPEN e ESPEN
- monitorar diariamente
- tolerância da NE:
• vômito
• distensão abdominal
• desconforto abdominal
• volume residual gástrico elevado
• diarreia
• redução trânsito intestinal (flatos, bolo fecal)
situações específicas - obesidade
ASPEN e BRASPEN
- TN Precoce
- hipocalórica:
• 65 –70% do gasto energético total
• IMC 30-50 kg/m²: 11-14 kcal/kg peso atual/dia
• IMC >50 kg/m²: 22-25 kcal peso ideal/dia
- hiperproteica:
• IMC 30-40 kg/m²: 2,0 g/kg peso ideal/dia
• IMC >40 kg/m²: 2,5 g/kg peso ideal/dia
- monitorar glicemia, esteatose hepática,
componentes cardiometabólicos
CONSIDERAÇÕES FINAIS
- diretrizes devem ser utilizadas para planejar a
prescrição inicial
- prescrição deve ser individualizada
- avaliação e monitorização do estado nutricional
na admissão e durante a internação
- TN: início precoce
- implementação de protocolos
- equipe multidisciplinar
- priorizar a clínica do indivíduo!