Triagem-Manchester-Manual-Formando-2ed-1

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TRIAGEm no sERvIço 
dE uRGêncIA
Manual 
do forMando
2.ª edição © GRUPO PORTUGUÊS DE TRIAGEM 2010 protocolo de triageM de Manchester
creo
Triagem no Serviço de Urgência
Protocolo de Triagem de Manchester
MANUAL 
DO FORMANDO
©   Grupo Português de Triagem 2010
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
Ficha Técnica
	 título	 Triagem no Serviço de Urgência 
 (2.ª	edição)	é	publicada	sob	licença	da	Blackwell Publishing Ltd,	oxford
	
	 EDIÇÃo	 Grupo	Português	de	triagem
	 	 IC	19,	2720-276	Amadora
	 	 gptriagem@gmail.com
	 tRADuÇÃo	 A	tradução	é	da	autoria	do	Grupo	Português	de	triagem,		
	 	 do	original	inglês:	Emergency	triage,	Second	Edition	by		
	 	 Advanced	life	Support	Group,	ISBN	9780727915429.
	 	 A	responsabilidade	da	tradução	é	exclusivamente	do	Grupo	Português	de	triagem,		
	 	 e	não	da	responsabilidade	da		Blackwell	Publishing	ltd.
	
	 PAGINAÇÃo	E		
	 ImPRESSÃo	 DPI	Cromotipo
	 	 Rua	Alexandre	Braga,	21	B,	1150-002	lISBoA
	 	 tel.:	217	711	600			Fax:	217	711	601
	 ISBN		 978-989-96652-0-0
	 2.ª	Edição	–	Amadora,	Dezembro	de	2010
todos	os	direitos	reservados
©	GPt	2010
Triagem no Serviço de Urgência
Protocolo de Triagem de Manchester
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
Triagem no Serviço de Urgência
Protocolo de Triagem de Manchester
Editores
António Marques
Paulo Freitas
Contribuíram para esta edição
Amélia Gracias
Ângela Valença
António Pereira
Arsénio Gregório
Cidália Gomes
David Teixeira
Fernando Moura
Francisca Frade
Henrique Martins
Humberto Machado
José Carlos Teixeira Maio
José Coincas
José Manuel Almeida
Jorge Nunes
Luís Cuna
Manuel Fernando Silva
Maria das Dores Pombinho
Vilagelim Ribeiro
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
�
Índice
Capítulo 1 – História da implementação da triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Capítulo 2 – O processo de tomada de decisão e a triagem . . . . . . . . . . . . . 27
Capítulo 3 – Método de triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Capítulo 4 – Avaliação da dor como parte do processo de triagem . . . . . . 43
Capítulo 5 – A triagem e a gestão de doentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Capítulo 6 – Para além da priorização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Capítulo 7 – Protocolo de Triagem de Manchester e gestão de risco 
à gestão do Serviço de Urgência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Capítulo 8 – Auditoria ao Protocolo da Triagem de Manchester: 
Auditoria interna e externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Capítulo 9 – Triagem telefónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Índice de fluxogramas de apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Dicionário de discriminadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Anexos – Tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
 • Régua de dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
 • Régua de dor (pediátrica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 
 • Escala de Coma de Glasgow (GCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
 • Temperaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
 • Fluxo expiratório máximo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
 • Folha de catástrofe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
 • Critérios para atribuição da prioridade branca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
�
Prefácio da 1.ª Edição Portuguesa
A Triagem no Serviço de Urgência tem como objectivo único priorizar os doentes consoante a gravidade clínica com 
que se apresentam no Serviço.
Ao traduzir este Livro, não posso deixar de agradecer ao Editor Kevin Mackway-Jones e à British Medical Journal Publishing 
Group a quem pertence o Copyright.
Quero também agradecer ao Conselho de Administração e ao Centro de Formação do Hospital Fernando Fonseca a opor-
tunidade que deram ao Grupo de trabalho para implementar este método de triagem.
Saliento que a implementação do método em Portugal foi iniciada simultaneamente no HFF e Hospital Geral de Santo 
António, no dia 18 de Outubro de 2000, o que só foi possível graças ao apoio do Conselho de Administração e Centro de 
Formação do Hospital Geral de Santo António e à colaboração do Dr. António Marques, director do Serviço de Urgência.
Por último, quero agradecer a todos os colaboradores do Grupo Português de Triagem sem os quais este projecto não 
seria implementável.
Dr. Paulo Freitas
Março 2003
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
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Prefácio da 2.ª Edição Portuguesa
Passaram 9 anos desde o início da implementação do Protocolo de Manchester em Portugal.
É gratificante constatar que um projecto que se iniciou por vontade de dois hospitais (Hospital Fernando Fonseca e 
Hospital de Santo António) se generalizou a todo o País, com representação expressiva nas diversas áreas geográficas do 
continente e das regiões autónomas. Presentemente, o sistema encontra-se implementado em sessenta serviços de 
urgência nacionais, com mais unidades em fase de implementação, podendo ultrapassar, a breve trecho, os setenta ser-
viços aderentes. 
O Protocolo de Manchester afirma-se hoje como ferramenta indispensável para o planeamento e gestão dos serviços de 
urgência em Portugal.
O início do projecto em Espanha (2005) e no Brasil (2007) foi igualmente promovido com a participação activa do Grupo 
Português de Triagem. 
Desde a edição de 2003, muitas mudanças no conhecimento científico e na reestruturação funcional dos serviços de 
urgência, nomeadamente, na área das tecnologias de informação, tornaram possível demonstrar a segurança e utilidade 
do protocolo. As implicações vão para além do objectivo para o qual o sistema foi inicialmente desenvolvido, isto é, a 
estratificação de risco dos doentes que recorrem aos serviços de urgência. Para a actualização, na mais recente edição, 
considerou-se o avanço do conhecimento e valorizou-se o consenso internacional e as contribuições de muitos 
profissionais.
Muito foi feito, e o Grupo Português de Triagem tem de estar orgulhoso e grato a todos os profissionais de saúde que, 
com espírito de serviço público e de forma abnegada, tornaram este trabalho possível. 
Espera-se que a nova edição cumpra as vossas expectativas e que o projecto continue a contribuir para a crescente 
organização dos cuidados prestados aos doentes.
Paulo Freitas, António Marques
Lisboa, Maio 2009
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
13
Prefácio à 1.ª Edição Inglesa
As Urgências são confrontadas diariamente com um grande número de doentes que apresentam uma vasta gama de 
problemas. A sobrecarga de trabalho dos serviços varia de hora para hora e depende do número de doentes que aí 
acorrem e do estado que apresentam. É absolutamente essencial que exista um sistema de triagem implementado para 
assegurarque estes doentes sejam observados por ordem de necessidade clínica e não por ordem de chegada.
Foram recentemente dados passos importantes para o estabelecimento de um método de Triagem Nacional. Este livro 
destina-se a possibilitar ao pessoal da triagem o trabalho de elaboração de uma nova norma pela aplicação deste método 
aos doentes que recorrem aos seus serviços. Os elementos do grupo multidisciplinar de consenso que conceberam esta 
metodologia esperam que ela seja usada individualmente por profissionais de saúde, com vista a melhorar o processo de 
triagem e a assegurar que as suas decisões relativas à triagem são tão válidas quanto reproduzíveis.
Este manual contém os conhecimentos básicos necessários para os profissionais da triagem começarem o desenvolvi-
mento da sua competência na realização de uma triagem. Esperamos que este manual constitua um recurso de referência 
útil e um auxiliar de memória.
Kevin Mackway-Jones
Manchester, Abril 1996
 
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
15
Prefácio à 2.ª Edição Inglesa
Já passaram mais de dez anos desde que um grupo de médicos e enfermeiros do serviço de urgência se reuniram, pela 
primeira vez, para debater soluções para combater a desorganização que se vivia nos serviços de urgência, no Reino Unido. 
Mal sabíamos que a solução para o nosso problema local seria suficientemente pertinente (e suficientemente oportuna) 
para se tornar a solução para todo o Reino Unido. Nunca, nos nossos sonhos mais arrojados, imaginámos que o Protocolo 
de Triagem de Manchester (PTM) seria suficientemente genérico para ser adoptado em todo o mundo. No entanto, para 
nossa grande surpresa, ambos os sonhos tornaram-se realidade, e o PTM é utilizado em muitas línguas para triar dezenas 
de milhões de utentes dos Serviços de Urgência, todos os anos
Enquanto os princípios básicos que estão subjacentes ao PTM (reconhecimento da queixa de apresentação e identificação 
de um discriminador) são inalteráveis, tornou-se necessário fazer alguns ajustes. A segunda edição incorpora o resultado 
de todos os comentários que nos foram enviados por utilizadores durante vários anos (pelos quais estamos muito gratos). 
Também procura incluir alterações que reflectem novas práticas, tais como a possibilidade de técnicas de revascularização 
para os doentes que sofreram uma trombose ou enfarte agudo do miocárdio. As principais alterações incluem novos flu-
xogramas de Alergia e Palpitações, juntamente com fusão e ampliação de outros fluxogramas, para manter 50 fluxogramas. 
Alguns novos discriminadores foram introduzidos, tais como Défice neurológico agudo e História respiratória significativa, 
enquanto outros foram redefinidos. 
Esta nova edição também procura colocar a triagem no contexto de alterações que estão a acontecer, em muitos sistemas 
de cuidados de urgência, em todo o mundo. Nos últimos 10 anos a prestação de cuidados de urgência tornou-se o foco 
de atenção política e, por isso, da gestão. Em particular o cuidado aos doentes com condições menos urgentes (que estão 
em maior número na maior parte dos contextos) tornou-se uma fonte de preocupação, uma vez que sistemas com recursos 
inferiores tratam em primeiro lugar os doentes com prioridade clínica mais elevada (correctamente). Deste modo inevi-
tavelmente, a terapêutica é atrasada para os doentes no outro extremo da escala de prioridade. Era mais fácil culpar o sis-
tema de priorização clínica (triagem), por este atraso, do que aceitar que o sistema tinha poucos recursos, o que significou 
que a triagem deixou de estar na moda nalgumas áreas. A nossa opinião foi sempre de que a triagem é vital, em todos os 
sistemas ou circunstâncias onde a procura de cuidados ultrapassa a capacidade de os tratar. Continuamos a acreditar que 
estas circunstâncias ocorrem ocasionalmente, mesmos nos sistemas mais bem geridos e com melhores recursos, e fre-
quentemente naqueles com pior capacidade de resposta. Assim, a priorização clínica (quer chamada triagem, avaliação 
inicial, ou qualquer outra coisa) continua a ser um ponto muito importante e central da gestão de risco clínico nos cuidados 
de urgência, pelo que abandoná-lo por completo não é uma opção. Como mostramos num dos nossos capítulos, o resul-
tado do processo de triagem do PTM pode ser usado de forma construtiva, “para além da priorização”, e isto realça a sua 
utilidade para os serviços de urgência.
Kevin Mackway-Jones, Janet Marsden, Jill Windle
Manchester, 2005
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
17
	 Membros	do	Protocolo	de	Triagem	de	Manchester
	
	 Kassim	Ali	 -	 Consultor	de	Medicina	de	Urgência
	 Simon	Brown	 -	 Enfermeiro	Sénior	de	Urgência
	 Helen	Fiveash	 -	 Enfermeira	Sénior	de	Urgência
	 Julie	Flaherty	 -	 Enfermeira	Pediátrica	Sénior	de	Urgência
	 Stephanie	Gibson	 -	 Enfermeira	Sénior	de	Urgência
	 Chris	Lloyd	 -	 Enfermeiro	Sénior	de	Urgência
	 Kevin	Mackway-Jones	 -	 Consultor	de	Medicina	de	Urgência
	 Janet	Marsden	 -	 Enfermeira	Sénior	de	Urgência	de	Oftalmologia
	 Sue	McLaughlin	 -	 Enfermeira	Sénior	de	Urgência	de	Pediatria
	 Rosemary	Morton	 -	 Consultora	de	Medicina	de	Urgência
	 Karen	Orry	 -	 Enfermeira	Sénior	de	Urgência
	 Barbara	Phillips	 -	 Consultora	de	Medicina	Pediátrica	de	Urgência
	 Phil	Randall	 -	 Consultor	de	Medicina	de	Urgência
	 Brendan	Ryan	 -	 Consultor	de	Medicina	de	Urgência
	 Ian	Smith	 -	 Consultor	de	Medicina	de	Urgência
	 Debbie	Stevenson	 -	 Enfermeira	Sénior	de	Urgência
	 Claire	Summers	 -	 Consultora	de	Medicina	de	Urgência
	 Steve	Southworth	 -	 Consultor	de	Medicina	de	Urgência
	 Jill	Windle	 -	 Instrutora	de	Enfermagem	de	Urgência
	 Joanne	Royle	 -	 Enfermeira	Sénior	de	Urgência
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
19
	 Núcleo	Fundador	do	Grupo	Português	de	Triagem	
	
	 António	Marques
	
	 David	Teixeira
	 França	Gouveia
	 Maria	das	Dores	Pombinho
	 Manuel	Fernando	Silva
	 Paulo	Freitas
	 Rui	Vieira
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
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Capítulo 1
História da implementação da triagem
Introdução
O Protocolo de Triagem de Manchester foi implementado em Novembro de 1994 com o objectivo expresso de estabelecer 
um consenso entre médicos e enfermeiros do Serviço de Urgência com vista à criação de normas de triagem. Ficou rapi-
damente claro que o objectivo do grupo podia ser definido em:
desenvolvimento de uma nomenclatura comum
desenvolvimento de definições comuns
desenvolvimento de uma sólida metodologia de triagem
desenvolvimento de um programa de formação
desenvolvimento de um guia de auditoria para a triagem
noMEnCLAturA E dEFInIçÕES
Uma análise da nomenclatura e das definições actualmente em uso revelou diferenças consideráveis. De seguida apre-
senta-se uma amostra representativa destas diferenças:
PrIorIdAdE tEMPo-ALvo PrIorIdAdE tEMPo-ALvo PrIorIdAdE tEMPo-ALvo PrIorIdAdE tEMPo-ALvo
Vermelho 0 A 0 Imediato 0 1 0
Amarelo < 15 BC
< 10
< 60
Urgente
Semiurgente
5 - 10
30 - 60 2 < 10
Verde < 120 D < 120
Azul < 240 E ~ Tempoaceitável ~ 3 ~
 
Ficou evidente que há um determinado número de tempos comuns a serem usados pelos diferentes sistemas de triagem, 
que são os seguintes:
PrIorIdAdE tEMPo-ALvo tEMPo-ALvo tEMPo-ALvo tEMPo-ALvo
1 0 0 0 0
2 < 15 < 10 5 - 10 < 10
3 < 60 30 - 60
4 120 < 120
5 < 240 ~ ~ ~
Uma vez identificados os temas de triagem comuns foi possível rapidamente chegar a acordo quanto a um novo sistema 
de nomenclatura e de definição. A cada uma das novas categorias foi atribuído um número, uma cor e um nome, sendo 
cada uma delas definida em termos de tempo-alvo aceitável até ao primeiro contacto com o médico de serviço. 
22 GPT – T. 214 348 331 - 214 348 268 F. 214 361 969 gptriagem@gmail.com
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
No Reino Unido realizaram-se reuniões ao nível nacional entre os representantes da Enfermagem e Corpo Clínico dos 
Serviços de Urgência para a discussão de uma escala nacional de triagem baseada em conceitos idênticos. Conseguiu-se 
um consenso em torno da seguinte escala de triagem:
NÚMERO NOMECOR TEMPO-ALVO
1 Emergente Vermelho 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarelo 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 Não urgente Azul 240
Deverá ser atribuída a cor branca a todos os doentes que apresentam situações não compatíveis com o Serviço de 
Urgência, de que são exemplos os doentes admitidos para transplante, para técnicas programadas, etc. Nestes casos, deve 
ser registada a cor branca e a razão da sua atribuição (este tema é abordado no Capítulo 3) .
METODOLOGIA DE TRIAGEM
Em termos gerais, um método de triagem pode tentar fornecer ao profissional não um diagnóstico, mas uma prioridade 
clínica baseada apenas na identificação de problemas. O Grupo Português de Triagem decidiu rapidamente que o objec-
tivo da metodologia de triagem devia ser concebida por forma a atribuir uma prioridade clínica. Esta decisão baseou-se 
em três grandes princípios. O primeiro é que o objectivo da triagem num Serviço de Urgência é facilitar a gestão clínica 
de doentes e, ao mesmo tempo, facilitar a gestão do Serviço; a melhor forma de isto ser conseguido é através da atribui-
ção exacta de uma prioridade clínica. O segundo é que se o tempo da “observação” de triagem visar a obtenção de um 
diagnóstico exacto está condenado ao fracasso. E, finalmente, é evidente que o diagnóstico não está precisamente rela-
cionado à prioridade clínica; a prioridade reflecte um número de aspectos de uma condição particular apresentada por 
um doente; por exemplo, um doente com um diagnóstico final de entorse do tornozelo pode apresentar-se com dor 
aguda moderada ou sem dor, e a sua prioridade clínica deve reflectir esta realidade.
Em traços gerais, o método de triagem proposto por este livro requer que os profissionais identifiquem a queixa de apre-
sentação, e procurem posteriormente um número limitado de sinais e sintomas em cada nível de prioridade clínica. Os 
sinais e os sintomas que fazem a discriminação entre as prioridades clínicas são chamados de discriminadores e estão 
apresentados na forma de fluxogramas para cada condição apresentada – os fluxogramas de apresentação. Os discrimi-
nadores que indicam níveis de prioridade mais altos são os primeiros a ser procurados, e, em grande medida, os doentes 
que são classificados pelas prioridades clínicas mais baixas, são seleccionados por defeito.
O processo de tomada de decisão é discutido no Capítulo 2 e o método de triagem propriamente dito é explicado em 
pormenor no Capítulo 3.
Prioridade e Gestão
É fácil, mas errado, fazer confusão entre prioridade clínica e gestão clínica de um doente. A primeira requer a recolha de 
informações que permitam a colocação do doente numa das cinco categorias definidas, já apresentadas; a última pode 
exigir uma maior compreensão das necessidades do doente, e pode ser afectada por um vasto número de factores extrín-
secos, tais como a hora do dia, a disponibilidade de pessoal e o número de camas disponível. A gestão de doentes é ana-
lisada em pormenor no Capítulo 5.
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
23
Formação em triagem
O presente livro e o curso que o acompanha tentam fornecer a formação necessária para a introdução de um método de 
triagem normalizado. Não se prevê que a leitura do livro e a frequência de um curso produzam uma perícia instantânea 
em triagem. Este processo, pelo contrário, vai introduzir o método e permitir aos profissionais o desenvolvimento da sua 
competência na utilização do material disponível. Este é o primeiro passo para a aptidão na utilização do sistema, devendo 
ser seguido de uma auditoria e avaliação do sistema em utilização.
a auditoria de triagem
O Grupo Português de Triagem dedicou uma quantidade de tempo considerável a tentar estabelecer “situações sentinela” 
– ou seja, problemas que possam ser identificados retrospectivamente e ser utilizados como “marcadores” de uma triagem 
precisa. Pelas razões supracitadas tornou-se rapidamente evidente que mesmo a análise retrospectiva não pode prever 
com exactidão a prioridade clínica real.
Prevê-se que seja possível identificar o perfil das prioridades clínicas que subsequentemente estejam associadas a 
diagnósticos particulares, e o Grupo identificou um certo número de “marcadores” para este processo. Uma vez imple-
mentado o sistema, serão efectuados estudos que permitam determinar este perfil e a verificação da sua fiabilidade entre 
os diversos serviços.
A introdução com sucesso de um método sólido de auditoria é essencial para o futuro de qualquer metodologia normali-
zada, uma vez que tem de ser demonstrada a existência da reprodutibilidade entre profissionais e serviços individuais.
Para além da triagem no serviço de urgência
O conceito de triagem (que determina a necessidade clínica como um método de gerir o risco clínico), e o processo real-
çado neste livro (identificação da queixa de apresentação seguido pela procura de um discriminador) é aplicável noutros 
contextos. Nalguns destes (por exemplo médico, cirúrgico ou unidades de avaliação pediátrica) o sistema pode ser 
implementado exactamente da mesma forma como no Serviço de Urgência. Noutros contextos (por exemplo unidades 
de cuidados primários), muitos contactos podem ser feitos por telefone. Uma modificação do Protocolo de Triagem de 
Manchester (PTM) pode ser usada para esse fim, como é realçado no capítulo 9.
A informação obtida durante o processo de triagem pode também ser usada de outras formas para melhorar os cuidados 
do doente. É importante, por exemplo, que os pofissionais de saúde reconheçam qualquer agravamento no estado dos 
doentes o mais cedo possível. A valorização de sinais e sintomas foram aplicados em muitos contextos para formalizar 
esta função.
Finalmente, alguns utilizadores do PTM devem ter percebido que o resultado da selecção da apresentação – processo 
de avaliação da prioridade no PTM é colocar doentes individuais numa de 250 hipóteses, numa matriz de apresentação-
-prioridade de 50 × 5 alternativas.
24 GPT – T. 214 348 331 - 214 348 268 F. 214 361 969 gptriagem@gmail.com
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
Resumo
A triagem é uma parte fundamental da gestão do risco clínico, quando a carga assistencial ultrapassa a disponibilidade 
dos serviços. O PTM promove um sistema verificável que se pode ensinar, de como atribuir a prioridade clínica em 
contextos de urgência. Não é concebido para julgar se os doentes estão, apropriadamente, no local de atendimento 
adequado, mas para assegurar que os que precisam de cuidados urgentes e emergentes os recebem, de forma adequada 
e rapidamente. Pode ser utilizado para monitorizar cuidados e para identificar prioridades clínicas – isto será determi-
nado por prestações locais e disponibilidade real.
o futuRo
A prioridade clínica dos doentes é um dos marcadores dos variados casos que se encontram no serviço; é passível de ser 
utilizada como parâmetro em contratos de qualidade e pode ser usada também como variável na contratação 
financeira.
A triagem precisa de ser reprodutível e possível de auditoria se se pretender a implementação destes desenvolvimentos. 
É importante que os pontos de vista clínicos, bem como os que foram usados para a produção da metodologia que aqui 
se descreve, estejam no centro deste importante processo.
PRojecção NacioNal do PRotocolo de maNchesteR
O Hospital Fernando Fonseca e o Hospital de Santo António foram pioneiros no estabelecimento e na divulgação do PTM, 
alargando a novos horizontes a gestão do serviço de urgência, com a sua implementação a 15 de Outubro de 2000. Após 
celebração de um acordo com objectivos específicos, em Março do mesmo ano, os seus profissionais efectuaram treino, 
definindo um caminho comum, partilhando riscos, que decorrem de uma mudança radical, em relação ao funcionamento 
da rede de urgência hospitalar de então, e aceitando que os serviços necessitavam de ser organizados desde a entrada e 
por prioridade clínica.
Após a revisão sistemática e permanente dos fluxogramas e a consolidação da metodologia, outras Instituições demons-traram interesse na implementação da mesma filosofia de organização. Uma vez que a implementação noutras instituições 
ultrapassava as competências restritas do acordo bilateral atrás referido, foi celebrado, com o Ministério da Saúde, em Maio 
de 2001, um acordo que permitia às instituições hospitalares, que, voluntariamente, desejassem implementar o PTM, o 
fizessem, integrando o Grupo Português de Triagem (GPT).
Para tal, teriam de assinar um protocolo e uma declaração de princípios, onde aceitavam, tacitamente, as regras para a sua 
implementação, não existindo qualquer pagamento por adesão. Existia, sim, um código rígido de conduta, de modo a 
garantir a fiabilidade e a reprodutibilidade do sistema, permitindo ao GPT, nomeadamente, o acesso às bases de dados 
das Instituições.
Todas as Instituições eram parceiras de pleno direito no GPT, criando-se, espontaneamente, um fórum de discussão e de 
melhoria contínua do sistema. As adesões continuaram a aumentar, atingindo, actualmente, cerca de 75 serviços de 
urgência em funcionamento (tanto no domínio público como no privado), e com perspectivas de crescimento a toda a 
rede de urgência.
Portugal tem, neste momento, mais de 4500 profissionais de saúde creditados para efectuarem a triagem de doentes e 
cerca de 200 creditados como instrutores e auditores.
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
25
De seguida, demonstra-se a evolução desta implementação em Portugal:
0
10
20
30
40
50
60
N º Hos pitais C/PM 2 2 2 1 7 2 2 3 4 4 9 5 7 6 0
2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8
Evolução dos Hospitais com Protocolo Manchester 2000-2008
Fonte: Grupo Português de Triagem, 2008
Projecção InternacIonal do Protocolo de Manchester
Com o lançamento, em Março de 2003, da segunda edição portuguesa do Protocolo de Manchester, que incorporava ino-
vações desenvolvidas pelo GPT, os autores ingleses, a fim de formalizarem um fórum internacional de partilha de conhe-
cimentos, constituíram o International Working Group. Este Grupo constitui consenso internacional e é responsável pela 
actualização contínua e adaptação, nomeadamente para compatibilizar o método com os avanços da Medicina, de forma 
uniforme nos diversos países com hospitais aderentes. 
Em Março de 2005, o GPT, com o acordo dos autores ingleses, foi convidado por um grupo de profissionais espanhóis a 
iniciar o projecto em Espanha. Essa colaboração constituiu um verdadeiro desafio, que culminou com o primeiro Curso de 
Instrutores, em Madrid, em Outubro de 2005, e a constituição formal do Grupo Espanhol de Triagem (GET), sendo ratificado 
um acordo de parceria com o GPT. Foram cedidos todos os materiais para ensino e necessários para a implementação do 
protocolo de Manchester em Espanha.
Presentemente, Espanha conta com 30 serviços de urgência, que utilizam esta metodologia, esperando-se atingir os 60 
até ao final de 2009.
Em Maio de 2007, o GPT foi contactado pelo Governo do Estado de Minas Gerais, no Brasil, que, no âmbito do programa 
de reestruturação da rede de urgência e emergência, solicitou a implementação do PTM no referido Estado. Contando 
com o envolvimento de um número significativo de profissionais de saúde, foi criado o Grupo Brasileiro de Classificação 
de Risco (GBCR) como órgão técnico local para a promoção do PTM. Assinado o acordo de cooperação, em Outubro do 
mesmo ano entre os autores ingleses, GPT e GBCR, iniciou-se a formação, com o objectivo de assegurar 19 hospitais em 
funcionamento até ao final de 2008.
Através da internacionalização, foi possível a implantação do protocolo na Austrália, Nova Zelândia, Holanda, Alemanha, 
Itália, Áustria, Suécia, Japão, Canadá, Espanha e Brasil.
A internacionalização permitiu testar o PTM e adaptá-lo a culturas diversas, validando os parâmetros de qualidade e o 
modelo de gestão.
creo
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27
Capítulo 2
o proCesso de tomada de deCisão e a triagem
Introdução
A tomada de decisões é parte integrante e importante da prática clínica e de enfermagem. Uma sólida avaliação clínica 
de um doente requer tanto raciocínio como intuição, e ambos devem basear-se nos conhecimentos e aptidões profissio-
nais. Muitos profissionais argumentam que as decisões críticas são tomadas apenas com “senso comum” e como “solução 
de problemas”, e, têm razão, até certo ponto. No entanto, decidir é muito mais do que isso e requer um certo nível de 
competência. Parte do seu processo de tomada de decisão dos clínicos consiste em:
Interpretar 
discriminar 
Avaliar
Assim, é necessário interpretar, discriminar e avaliar a informação que recolhem acerca dos doentes, e fazer uma avaliação 
crítica das suas acções posteriores a essa decisão. Sem um quadro de referência em que basear as suas decisões não têm 
uma estrutura, ficando as opções ao acaso. A capacidade de tomar decisões sólidas é essencial para uma prestação de cui-
dados de boa qualidade aos doentes. Para esse fim, torna-se evidente que é necessário possuir um quadro referencial 
objectivo.
No Reino Unido a triagem era tradicionalmente uma função da equipa de enfermagem mas, durante uma década, as únicas 
linhas de orientação adoptadas foram as do instrumento de avaliação SOAPE de Blythin que estrutura a entrevista mas não 
fornecem orientações quanto ao resultado. Desta forma, o resultado do processo de triagem não era baseado numa meto-
dologia sólida – as decisões da triagem, relativas aos doentes, eram potencialmente únicas para cada triador fazendo parte 
inerente do seu próprio processo de tomada de decisões. Estas decisões podem ser fundamentalmente inválidas sem um 
quadro de referência. Tal problema só pode ser superado com o fornecimento deste quadro de referência (metodologia), 
para o processo de triagem, e pela concepção de um método que permita aos profissionais obter as competências neces-
sárias para a sua implementação.
o desenvolvImento dA CAPACIdAde
Foi descrita uma relação entre a experiência e a aquisição de competência, em que existem os cinco estádios de desen-
volvimento que se indicam abaixo:
Principiante
Principiante avançado
Competente
extremamente competente
Perito
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À medida que os profissionais se vão desenvolvendo, continuamente, vão adquirindo competências e aprendendo com 
as suas experiências. Nesse sentido altera-se e melhora-se a sua capacidade de tomada de decisões. Este processo pode 
ser facilitado pelo fornecimento de um sistema baseado num quadro comum, metodologicamente sólido, onde se avalie 
a sua eficácia.
Estratégias dE tomada dE dEcisõEs
Num processo de tomada de decisão recorre-se a um determinado número de estratégias, que se indicam a seguir:
raciocínio
reconhecimento de padrões
Formulação repetitiva de hipóteses
representação mental
intuição
raciocínio
Há essencialmente dois tipos de raciocínio envolvidos num pensamento crítico: o indutivo e o dedutivo. O raciocínio 
indutivo é a capacidade de ter em conta todas as possibilidades, e é especialmente útil aos menos experientes. Envolve 
um processo moroso de análise de todas as informações recolhidas sobre um doente, para se chegar a uma decisão con-
creta quanto aos cuidados de que necessita. O raciocínio dedutivo é a selecção da análise de diferentes soluções óbvias 
através da recolha de informações sobre o doente. Essa estratégia, que permite ao profissional a rápida distinção entre 
informações importantes e irrelevantes para chegar a uma decisão, é frequentemente ignorada ou não reconhecida, mas 
faz parte da prática de um perito.
reconhecimento de padrões
Vulgarmente usados pelos profissionais de saúde, reveste-se de particular importância na tomada de decisões rápidas 
com base num número limitado de informações necessárias à triagem. Este método permite juntar as peças da informação 
disponível com o objectivo de as analisar. Os clínicos interpretam os padrões dos sinais e sintomasdo doente por compa-
ração e relacionamento com outras condições observadas em casos anteriores, alcançando um diagnóstico ou decisão 
referente ao bem-estar dos doentes. A capacidade de utilização desta capacidade de tomar decisões desenvolve-se com 
a experiência, e, por vezes, pode parecer intuição. Os profissionais principiantes, extremamente competentes ou simples-
mente competentes, podem necessitar de recorrer à solução de problemas para chegar a uma solução, enquanto que os 
colegas mais experientes podem utilizar o reconhecimento de padrões.
Formulação repetitiva de hipóteses
A formulação repetitiva de hipóteses é usada pelos clínicos para testar o raciocínio do diagnóstico. Uma decisão pode ser 
tomada através da recolha de dados para a confirmação ou eliminação de hipóteses. Este método pode ser indutivo ou 
dedutivo, dependendo do grau de perícia.
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29
Representação mental
A representação mental é um método que consiste em simplificar uma situação para obter um quadro geral, permitindo 
ao profissional concentrar-se nas informações importantes. Esta estratégia é frequentemente usada em problemas muito 
complexos ou prementes. O uso de analogias ajuda o clínico a visualizar a situação pela simplificação do problema, per-
mitindo-lhe uma perspectiva diferente. As decisões de triagem têm de ser rápidas e o uso deste método é limitado nesta 
fase dos cuidados prestados ao doente.
Intuição
A intuição, profundamente inserida na perícia, é vista frequentemente como a capacidade de os profissionais resolverem 
problemas com relativamente poucos dados. A intuição raramente envolve uma análise consciente e é frequentemente 
expressa como “sentimento interior” ou “forte palpite”. Os profissionais peritos veem as situações de uma forma holística 
e recorrem à experiência adquirida. Muito do seu conhecimento é baseado na prática e é referido como tácito, quando as 
decisões eficazes são tomadas através da combinação dos conhecimentos com as teorias da tomada de decisões e o pen-
samento intuitivo. Muitos peritos não estão conscientes dos processos mentais que usam na avaliação e na gestão de 
doentes. Embora a intuição continue a ser imensurável, o seu valor para a prática clínica é reconhecido e está bem 
documentado.
Tomada de decIsões duRanTe a TRIagem
Apesar de todas as teorias, a tomada de decisões consiste simplesmente numa série de passos para chegar a uma conclusão 
e é composta por três fases: identificação de um problema, determinação das alternativas e selecção da alternativa mais 
adequada. Foi descrita uma abordagem para a tomada de decisões críticas que utiliza os cinco passos seguintes:
Identificação do problema
colheita e análise de informações relacionadas com a solução
avaliação de todas as alternativas e selecção de uma delas para implementação
Implementação da alternativa seleccionada
monitorização da implementação e avaliação dos resultados
Esta abordagem inclui um determinado número de teorias e métodos. Quando aplicadas à triagem, as decisões são for-
madas do seguinte modo:
Identificação do problema
É feita através da obtenção de informações do próprio doente, das pessoas que lhe prestam cuidados e/ou de qualquer 
pessoal de saúde pré-hospitalar. Esta fase permite a identificação do fluxograma de apresentação relevante.
Recolha e análise de informações relacionadas com a solução
Uma vez identificado o fluxograma, esta fase torna-se mais simples, uma vez que se podem procurar os discriminadores 
em cada nível. Os fluxogramas facilitam a avaliação rápida através da sugestão de perguntas estruturadas. O reconheci-
mento de padrões também desempenha um papel importante nesta fase.
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Avaliação das alternativas e selecção de uma delas para implementação
Os profissionais de saúde recolhem uma quantidade maciça de dados sobre os doentes que observam, são reunidos na 
sua própria base de dados mental e armazenados em compartimentos para fácil memorização; estes dados são mais efi-
cazes quando estão associados a um quadro de avaliação organizacional. Estes quadros servem de guias de avaliação e 
são organizados por compartimentos com subtítulos. O fluxograma de apresentação fornece o quadro organizacional para 
a ordenação do processo do raciocínio durante a triagem. Foi provado que os fluxogramas integram o processo de tomada 
de decisões no quadro clínico auxiliam a tomada de decisões, através do fornecimento de uma estrutura, e servem também 
de apoio ao pessoal júnior, no seu processo de aquisição de competência na tomada de decisões.
Implementação da alternativa seleccionada
A selecção possível limita-se às cinco categorias de triagem existentes e, como foi dito no Capítulo 1, todas elas têm um 
nome e uma definição específica. Os profissionais da triagem aplicam a categoria que melhor se adapta à urgência da 
condição apresentada pelo doente. Uma vez atribuída a prioridade, tem início o respectivo percurso.
Monitorização da alternativa implementada e avaliação dos resultados
A triagem é dinâmica e deve responder tanto às necessidades dos doentes como às do serviço. O método de triagem 
delineado neste livro garante que o processo que leva à tomada de decisões é acertado. Consequentemente, o pessoal 
que executa a triagem estará capacitado para identificar como e quando chegaram ao resultado (categoria). Isto facilita 
a reavaliação e posterior confirmação ou alteração de categoria. Outro aspecto tão importante quanto este é que todo 
o processo pode ser passível de auditoria e introduzido no sistema.
AlterAção dA prátIcA corrente de toMAdA de decIsões
Para muitos profissionais de saúde experientes a introdução de um novo quadro para a tomada de decisões na triagem 
apresenta alguns problemas. Vai ser difícil “desaprender” métodos individuais de tomada de decisões que foram desen-
volvidos ao longo de muitos anos de prática. No entanto, esta mudança deve ser vista como um aperfeiçoamento do seu 
sistema actual, proporcionando pela primeira vez um raciocínio claro para a decisão tomada e um sistema passível de 
auditoria. Esta abordagem sistemática será uma contribuição de grande importância para o corpo de conhecimentos 
quando utilizado na formação de pessoal júnior, que muito dependem de peritos para os informar e orientar na sua prática 
profissional. O actual processo de tomada de decisões na triagem, apresentado neste manual, é eficaz, adaptável a qual-
quer ambiente profissional e valioso para qualquer elemento, independentemente do seu grau de experiência.
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Capítulo 3
 Método de triageM
Introdução
O método delineado neste livro foi concebido para permitir ao profissional da triagem a atribuição rápida de uma prio-
ridade clínica a cada doente. O sistema selecciona os doentes com maior prioridade e funciona sem fazer quaisquer pre-
sunções sobre o diagnóstico: este modo de funcionamento é deliberado e reconhece que os serviços de urgência são, 
em grande medida, orientados pelos sinais e sintomas apresentados pelos doentes. Como já foi dito no Capítulo 2, as 
decisões tomadas na triagem seguem cinco passos.
Identificação do problema
Colheita e análise das informações relacionadas com a solução
Avaliação de todas as alternativas e selecção de uma para implementação
Implementação da alternativa seleccionada
Monitorização da implementação e avaliação dos resultados
Identificação do Problema
A prática clínica gira à volta do conceito da queixa apresentada – o principal sinal ou sintoma identificado pelo doente ou 
pelo profissional de saúde que motiva o doente a procurar o serviço de urgência. Apresentamos uma lista de condições 
apresentadas pertinentes para a triagem.
Agressão
Alergia
Asma
Auto-agressão
Bebé que chora
Cefaleia
Comportamento estranho
Convulsões
Corpo estranho
Criança com dificuldade de locomoção
Criança irritável
Criança que não se sentebem
Diabetes
Diarreia e/ou vómitos
Dispneia
Dispneia na criança
Doença mental
Doenças sexualmente transmissíveis
Dor abdominal
Dor abdominal na criança
Dor cervical
Dor de garganta
Dor lombar
Dor testicular
Dor torácica
Embriaguez aparente
Erupções cutâneas
Estado de inconsciência/síncope
Exposição a químicos
Feridas
Grande traumatismo
Gravidez
Hemorragia GI
Hemorragia vaginal
Indisposição no adulto
Infecções locais e abcessos
Lesão torácico-abdominal
Mordeduras e picadas
Pais preocupados
Palpitações
Problemas estomatológicos
Problemas faciais
Problemas nos membros
Problemas oftalmológicos
Problemas nos ouvidos
Problemas urinários
Quedas
Queimaduras profundas e superficiais 
Sobredosagem ou envenenamento
T.C.E.
Catástrofe – avaliação primária
Catástrofe – avaliação secundária
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Esta lista foi compilada após consenso e abrange quase todas as situações apresentadas nos serviços de urgência. Estas 
situações enquadram-se grosso modo nas categorias doença médica, trauma/lesão, crianças, comportamento anormal 
e grandes incidentes.
A primeira parte do método de triagem requer que o profissional seleccione uma condição apropriada da lista apresen-
tada. Ao seleccionar esta condição adequada o profissional é levado para um fluxograma de apresentação que identifica 
os discriminadores e que permite a determinação da prioridade clínica.
Houve o máximo cuidado para garantir que os fluxogramas têm uma abordagem consistente, com informação cruzada 
entre fluxogramas, uma vez que um determinado número de condições principais apresentadas pode conduzir a mais de 
um fluxograma de apresentação. Desta forma, por exemplo, um "doente indisposto" (que não se sente bem), e que apresente 
o pescoço rígido e cefaleias/dores de cabeça, terá a mesma prioridade, quer o profissional use os fluxogramas Indisposição 
no Adulto, Dor Cervical ou Cefaleia.
Os fluxogramas propriamente ditos são apresentados mais adiante neste livro.
Recolha e análise de infoRmações
A escolha do fluxograma de apresentação é, em grande medida, ditada pela condição apresentada pelo doente. Depois 
desta selecção, é necessário proceder à recolha e análise de informações que permitam a determinação da prioridade real. 
O fluxograma estrutura este processo mostrando discriminadores-chave (perguntas) em cada nível de prioridade – a avalia-
ção é feita encontrando o grau mais elevado de resposta positiva (ou que não se consegue negar) para a pergunta discri-
minadora. Os discriminadores são deliberadamente colocados na forma de perguntas para facilitar o processo.
discriminadores
Discriminadores, como o nome indica, são factores que à discriminação dos doentes, permitem a sua inclusão numa das 
cinco prioridades clínicas e podem ser gerais ou específicos. Os primeiros aplicam-se a todos os doentes, independente-
mente da condição que apresentam e, consequentemente, surgem repetidas vezes ao longo dos fluxogramas; em todos 
os casos, os mesmos discriminadores gerais remetem o profissional da triagem para a mesma prioridade clínica. Os dis-
criminadores específicos aplicam-se aos casos individuais, ou a pequenos grupos de apresentações, e tendem a relacio-
nar-se com características-chave de condições particulares. Desta forma, por exemplo, dor aguda é um discriminador 
geral, dor pré-cordial e dor pleurítica são discriminadores específicos. Os discriminadores gerais surgem em muito mais 
fluxogramas que os específicos. Todos os discriminadores usados são definidos no dicionário (glossário) de discrimina-
dores no fim do livro; as definições dos discriminadores específicos usados em fluxogramas individuais são repetidos nas 
notas que acompanham o fluxograma para permitir uma fácil referenciação.
Os discriminadores gerais são uma característica recorrente dos fluxogramas, e é essencial que sejam bem entendidos 
para uma boa compreensão do método de triagem. Serão discutidos aqui seis discriminadores gerais – os que se encon-
tram na tabela.
Risco de vida
dor
hemorragia
Grau de estado de consciência
Temperatura
início das queixas
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33
Risco de vida
Para um enfermeiro ou médico do serviço de urgência os discriminadores relacionados com o risco de vida de todos. 
Em termos gerais, este discriminador reconhece que qualquer paragem ou ameaça das funções vitais (ABC: via aérea, 
ventilação, circulação) coloca o doente no primeiro grupo de prioridades.
Os doentes que não são capazes de manter premeável a 
sua via aérea, por qualquer período de tempo, têm com-
promisso da via aérea. Além disso, os doentes com estri-
dor apresentam grave compromisso respiratório – pode 
ser um ruído na inspiração, na expiração ou em ambas. 
O estridor é mais audível quando se respira de boca 
aberta. A apneia é definida como ausência de respiração 
ou esforço para respirar, avaliada por observação directa 
e auscultação durante 10 segundos. Respiração ineficaz 
é um conceito mais difícil – mas, em termos gerais, os 
doentes que não conseguem respirar por forma a manter 
uma oxigenação adequada apresentam respiração inefi-
caz. Pode verificar-se um aumento de esforço respira-
tório, sinais de utilização de músculos acessórios ou 
exaustão. A ausência de pulso só é diagnosticada com 
palpação de um pulso central durante 5 segundos ou 
com a ausência evidente de sinais de circulação. 
O choque pode ser difícil de detectar – os sinais clássicos 
incluem: sudação, palidez, taquicardia, hipotensão e 
alteração do estado de consciência.
Dor
Na perspectiva dos doentes a dor é um factor importante 
para a determinação da prioridade. O uso da dor como 
discriminador geral ao longo dos fluxogramas de apresen-
tação reconhece este facto e torna implícito que todas as 
avaliações de triagem devem incluir uma avaliação da dor. 
A avaliação da dor é tratada em pormenor em capítulo 
próprio e os leitores são remetidos para lá para obterem 
uma discussão detalhada; em termos gerais, o discrimina-
dor “dor severa” pretende representar uma dor intolerável 
– significativa e insuportável –, muitas vezes descrita como 
a pior de sempre, enquanto que "dor moderada” refere-se 
a uma dor intensa, significativa mas suportável. Qualquer 
doente com um grau de dor inferior ao atrás descrito tem 
uma dor ligeira que, se inferior a 7 dias e salvo se existirem 
outros discriminadores que sugiram uma priorização mais elevada, no mínimo implica a prioridade pouco urgente (verde). 
Na prioridade não urgente (azul) serão colocados, por exclusão, os doentes de dor ligeira há mais de 7 dias, inclusive.
O discriminador geral dor descreve apenas a intensidade ou gravidade da dor. Outras características da dor, tais como a 
localização, irradiação e a periodicidade, podem figurar como discriminadores específicos noutros fluxogramas de apre-
sentação particulares.
S
N
N
S
S
vermelho
respiração? 
ineficaz?
Compromisso da 
via aérea? 
estridor?
Ausência 
de pulso ou 
choque?
lArAnjA
AmArelo
verde
dor moderada?
dor severa?
dor ligeira 
< 7 dias?
Azul dor ligeira ≥ 7 dias?
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Hemorragia
A Hemorragia apresenta-se de várias formas – espe-
cialmente, mas não exclusivamente, a que envolve trau-
matismo. Os discriminadores de hemorragia são 
exsanguinante, grande hemorragia incontrolável ou 
pequena hemorragia incontrolável.
A tentativa de controlar com sucesso a hemorragia por 
compressão, determina a gravidade da mesma. De um 
modo geral, uma hemorragia contínua tem uma maior 
prioridade clínica. Embora, certamente, na prática possa 
ser difícil decidir em que categoria se enquadra uma 
hemorragia, as definições dos discriminadores estão con-
cebidas para facilitar ao profissional a sua decisão. 
Verifica-se uma hemorragia exsanguinante quando a 
morte ocorrerá rapidamente a menos que esta seja parada. Uma hemorragia quenão é controlada pela aplicação de uma 
pressão directa constante, e que continua a sangrar abundantemente ou ensopa rapidamente pensos grandes é descrita 
como grande hemorragia incontrolável, enquanto que uma hemorragia que continua a sangrar ligeiramente ou intermi-
tentemente é descrita como pequena hemorragia incontrolável.
Qualquer hemorragia, por muito pequena que seja, e salvo se existirem outros discriminadores que conduzam a uma maior 
prioridade clínica – deve merecer, no mínimo, a prioridade urgente.
Grau de estado de consciência
O grau de estado de consciência é tido em conta separadamente para adultos e crianças. Nos adultos, apenas os doentes 
em estado de mal epiléptico são sempre colocados na categoria de intervenção “emergente”, enquanto que todas as 
crianças que não respondem são colocadas neste grau de prioridade. Os doentes adultos com um grau de consciência 
alterado em relação ao estado prévio ou em que não se consiga negar alteração recente (segundo a Escala de Coma de 
Glasgow – por exemplo, que apenas respondam à voz ou a dor, ou que não respondem) são incluídos na categoria de 
“muito urgente”. São igualmente muito urgentes as crianças que apenas respondam à voz ou à dor. Todos os doentes com 
história de perda de consciência devem ser colocados na categoria de urgente.
vermelho
laranja
amarelo
Grande hemorragia 
incontrolável?
hemorragia 
exsanguinante?
Pequena hemorragia 
incontrolável?
vermelho
laranja
apenas 
responde à voz 
ou à dor?
Convulsão actual 
não responde?
amarelo
vermelho
laranja
alteração do estado 
de consciência 
de novo?
Convulsão 
actual?
história de perda 
de consciência?
história de 
perda de 
consciência?
amarelo
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35
O facto de todos os doentes com alteração do estado de consciência de novo serem colocados na prioridade muito 
urgente pode ser conflituoso com a prática actual: isto é especialmente verdade para a prioridade clínica dada aos doen-
tes etilizados ou sob a influência de drogas. Acerca disto, há duas coisas a esclarecer. Em primeiro lugar, a etiologia das 
alterações do estado de consciência é irrelevante para a determinação do risco do doente – um estado de consciência 
alterado devido a drogas ou álcool tem a mesma importância clínica que se for provocado por outras causas. Em segundo 
lugar, a maior parte dos doentes embriagados não tem alterações de estado de consciência. Os pontos específicos para 
a atribuição de uma prioridade clínica a estes doentes aparentemente embriagados são tratados no fluxograma de 
apresentação que tem essa denominação.
Temperatura
A temperatura é usada como um discriminador geral. 
Pode ser difícil conseguir uma medição precisa durante 
o processo de triagem, embora os modernos termóme-
tros de leitura rápida no tímpano possam tornar isto 
possível; uma abordagem alternativa menos desejável é 
a impressão clínica da temperatura da pele seguida de 
uma avaliação exacta, logo que possível.
Se a pele está muito quente ao tacto diz-se que o doente 
está muito quente – isto corresponde a uma temperatura 
≥ 41°C – temperatura timpânica. Da mesma forma, se a 
pele estiver quente ao tacto, diz-se que o doente está 
quente, o que corresponde a uma temperatura ≥ 38,5°C 
e < 40,9°C – temperatura timpânica. Um doente com a 
pele ligeiramente quente corresponde ao discriminador 
Febrícula / Subfebril e corresponde a uma temperatura 
≥ 37,5°C e > 38,4°C – temperatura timpânica. Para melhor 
objectivar a situação, a triagem deve dispor de meios de 
medição rápida da temperatura.
Tabela de temperatura (Crianças)
TemperaTura TimpâniCa
Febrícula/Subfebril 37,5 – 38,4 °C
Quente 38,5 – 39,8 °C
Muito Quente = ou > a 39,9 ºC
Tabela de temperatura (adultos)
TemperaTura TimpâniCa
Febrícula/Subfebril 37,5 – 38,4 °C
Quente 38,5 – 40,9 °C
Muito Quente = ou > 41,0 °C
laranja
amarelo
verde
Subfebril?
Febrícula?
Hipotermia? 
Criança muito quente? 
adulto muito quente?
adulto quente?
Criança quente?
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Os doentes com a pele fria podem denominar-se clinicamente como frios – este discriminador corresponde a uma tem-
peratura < 35 °C.
Um adulto e criança muito quente deverão ser sempre postos na categoria de muito urgente, correspondendo respecti-
vamente a uma temperatura timpânica de maior ou igual a 41 ºC ou maior ou igual a 39,9 ºC. O adulto e a criança quente 
deverão ser colocados na categoria de urgente, correspondendo uma temperatura timpânica de maior ou igual a 38,5 ºC. 
Os doentes com temperatura timpânica < 35 ºC (independentemente da idade) devem ser sempre colocados na prioridade 
muito urgente.
Os serviços de urgência devem ter protocolos terapêuticos escritos para permitir a administração de antipiréticos.
Deve ser registada sempre a hora de administração de antipiréticos quer tenha sido efectuada no domicílio ou no serviço 
de urgência.
Inicio da queixa/agravamento 
O uso do tempo decorrente desde o aparecimento da 
lesão/ferimento ou doença como discriminador pode ser 
considerado controverso, especialmente se a razão de ser 
não for bem entendida. É determinado o tempo de ins-
talação do problema (“acuteness”) como forma de 
enquadrar temporalmente o aparecimento da situação. 
Um ferimento ou doença (problema) recente define-se 
como tendo aparecido (ou se tenha agravado) nos 7 dias 
anteriores. O tempo relativamente longo de existência do 
problema, sem agravamento e sinais de risco, indica que 
o doente pode ser incluído na prioridade não urgente 
sem risco clínico. O método de triagem está concebido de 
forma a que, se houver outros discriminadores gerais ou 
específicos importantes para a condição apresentada, o 
grau de prioridade suba.
Deste modo divide-se em quatro grupos a relação tem-
poral de ínicio da queixa/agravamento: Repentino, súbito, 
agudo, recente, ou não recente. 
O uso deste discriminador não se destina a “punir” os 
doentes por acorrerem “indevidamente” ao serviço, nem 
se destina a assegurar que os doentes que sofrem de 
ferimentos/lesões ou doenças há muito tempo tenham 
longos tempos de espera. O tempo de espera para doen-
tes com problemas estáveis, que não tenham aparecido 
recentemente, dependerá da gravidade, do número de 
casos no serviço e dos recursos disponíveis.
Azul
verdeProblema recente? lesão/Ferimento 
recente?
Sim
Não
Inicio da queixa/agravamento 
repentino minutos/segundos
súbito ≤ 12 horas
agudo ≤ 24 horas
recente < a 7 dias
não recente ≥ a 7 dias
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37
Fluxograma geral
Muitos doentes poderão ser colocados nas respectivas categorias através dos discriminadores gerais e de alguns específi-
cos mais comuns, independentemente da condição apresentada. De seguida apresenta-se um fluxograma com o resumo 
dos discriminadores gerais.
Não
• Pequena hemorragia incontrolável?
• História inapropriada?
• Vómitos persistentes?
• Adulto quente?
• Criança quente?
• Dor moderada?
AmArelo
VerDe
Sim
Não
Azul
lArAnjA
• Grande hemorragia incontrolável?
• Alteração do estado de consciência 
de novo?
• Criança muito quente?
• Adulto muito quente?
• Dor severa?
VermelHo
• Compromisso da via aérea?
• respiração ineficaz?
• Choque?
• Criança que não responde?
• Convulsão actual?
• Subfebril 
(Febrícula)?
• Vómitos?
• Dor ligeira 
< 7 dias?
• Problema 
recente?
creo
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AvAliAção dAs AlternAtivAs e sUA selecção
A escolha de um fluxograma de apresentação leva à selecção de um determinado número de discriminadores gerais e 
específicos que poderão ser então aferidos face à condição apresentada pelo doente. A capacidade de implementação do 
método de triagem aqui apresentado baseia-se na avaliação desta aferição. Os profissionais têm de decidir se os critérios 
para a presença de certos discriminadoresse verificam, assim como qual dos discriminadores presentes tem maior priori-
dade clínica.
implementAção dA AlternAtivA seleccionAdA
Este passo é basicamente um passo de procedimento. O resultado inevitável da recolha, análise e discussão de informações 
referidas acima é a decisão de que um determinado discriminador (geral ou específico) é o positivo. Este passo leva à atri-
buição de uma das prioridades mostradas na seguinte tabela:
nÚmero nome cor tempo-Alvo
1 Emergente Vermelho 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarelo 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 Não urgente Azul 240
documentação
A implementação envolve o registo da prioridade atribuída. O método de triagem delineado neste livro demonstra que a 
documentação é muito simples e precisa. É necessário registar o fluxograma de apresentação que está a ser aplicado, qual 
é o discriminador que define a categoria e qual a categoria que foi seleccionada. Desta forma, o registo de triagem de um 
doente que se apresenta com dor torácica pode ter o seguinte aspecto:
Fluxograma – dor torácica
discriminador – dor pleurítica
prioridade – UrGente
Esta abordagem simples da documentação permite não só uma auditoria simples como também significa que as razões 
que levaram à decisão são bastante evidentes.
monitorizAção e AvAliAção
A prioridade clínica pode mudar e, por isso, a triagem tem de ser dinâmica. O método de triagem descrito neste livro pode 
ser aplicado rapidamente e com confiança por pessoal treinado – torna-se, portanto, útil como instrumento para múltiplas 
reavaliações da prioridade clínica durante a espera do doente.
Toda a observação secundária de enfermagem pode servir como uma reavaliação de triagem, e quaisquer alterações na 
prioridade clínica podem ser rapidamente notificadas e rectificadas.
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AvAliAção do doente
A visão purista do evento de triagem é um encontro rápido e focado, no qual é recolhida informação e aplicada para atribuir 
uma prioridade. Este tipo de avaliação é uma capacidade em si própria. A seguinte estrutura pode ser utilizada para ensinar 
o processo aos triadores, assegurando que as decisões são baseadas em dados relevantes e adequados ao doente.
É importante que a avaliação de um doente seja sistemática, e que todos os elementos dessa avaliação sejam reunidos para 
dar uma imagem completa dos problemas do doente. Por esta razão, o profissional de triagem deve ter experiência suficiente 
de cuidados de urgência, e capacidades interpessoais para comunicar eficazmente com os doentes e as suas famílias.
A abordagem a esta avaliação deve ter o seguinte formato:
PASSoS 
dA AvAliAção ActividAde de triAgem
Cumprimentar o 
paciente
A avaliação começa com a visão dos doentes, olhe para eles quando se aproximam da área 
de triagem, e capte quaisquer sinais visuais que podem incluir:
• Nível de mobilidade
• Ferimento óbvio
• Idade do doente
Colheita sumária de 
dados
Perguntar aos doentes o que os levou ao serviço de urgência.
Esta informação é curta, concisa e informa-o sobre o ferimento/doença/problema 
relacionado com a saúde dos doentes.
A apresentação da 
queixa
Doentes que apresentam queixas podem ser relacionados com a história subjectiva que 
fornecem.
Isto leva o triador a escolher o fluxograma de apresentação mais apropriado.
As questões focalizadas 
(entrevista)
É aqui que o conhecimento e capacidades do profissional de triagem são mais evidentes. 
Aplicação de conhecimentos anatómicos, reconhecimento de padrão de queixas 
apresentadas, e a capacidade de reagir eficazmente a situações de vida ou morte, são todas 
do domínio do profissional de triagem.
Questões focalizadas podem ser usadas para obter mais detalhes se necessário, ex. duração 
do problema, mecanismo de lesão, medicação actual, etc.
O formato destas questões será dirigido pelos discriminadores no fluxograma de 
apresentação escolhido.
Exame físico e análise 
dos parâmetros físicos
Se apropriado, segundo o indicado pelo fluxograma escolhido.
Localização das lesões actuais.
Registo de observações base, pulso, temperatura, ou informação mais detalhada, ex. obtida 
pela oximetria do pulso ou avaliação sumária da acuidade visual.
Avaliação da dor
Uma parte integral do PTM, tanto os valores da dor subjectiva (doente) como objectiva 
(profissional de triagem) são dignos de registo, com documentos de base racional, para 
diferenciar os valores.
Prioridade/plano de 
cuidados
Prioridade atribuída utilizando o discriminador aplicável ao doente.
Descrição sucinta, de qualquer outro cuidado identificado como resultado da avaliação de 
triagem.
Documentos
O registo desta informação deve ser feito num formato pré-acordado e mais uma vez claro, 
conciso e relevante da queixa apresentada.
Quando um sistema de triagem computorizado é utilizado o profissional de triagem deve 
certificar-se que o foco da atenção é sempre o doente e não o ecrã do computador/teclado.
Se relevante, incluir um registo de qualquer:
• Alergia
• Medicação
• Historia passada relevante
• Medidas de primeiros socorros aplicadas na triagem
• Observações
Assinatura legível/identificação objectiva
Nova avaliação
(se aplicável)
Registar a necessidade de nova avaliação, em particular quando foi administrado fármaco na 
triagem.
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Grupo Po r tuguês de Tr iagem
Ao seguir este processo sistemático, facilitado pela metodologia de triagem, a análise do doente pode ser executada 
rapidamente e com confiança, para alcançar uma prioridade clínica apropriada, de forma a guiar a tomada de decisão.
A introdução, com sucesso, de um método de verificação resoluto é essencial para o futuro de qualquer metodologia 
padrão, uma vez que se deve mostrar que existe reprodutibilidade entre os profissionais individuais e os departamentos. 
Isto será discutido, mais detalhadamente, no Capítulo 8.
Cor branCa na triagem
A utilização incorrecta dos serviços de urgência como porta de entrada administrativa, bem como o uso destes serviços 
para execução de actividade “programada” ou não urgente, agrava a pressão sobre os serviços e estimula a incorrecta uti-
lização dos serviços pelos profissionais e utentes.
Identificado o problema, e dada a diferença de cultura e postura no Reino Unido em relação a estas situações (que não 
são autorizadas), o Grupo Português de Triagem propôs aos autores ingleses uma cor que identificasse esses casos – a cor 
branca.
Essa cor permitiria quantificar a dimensão do problema em cada serviço, de modo a serem identificadas e sistematizadas 
soluções que promovam a correcta utilização dos recursos disponíveis.
Na última reunião de consenso do Grupo Português de Triagem, foi estabelecido como objectivo nacional que essa per-
centagem seja inferior a 5% da totalidade dos episódios de urgência.
Cabe aos serviços a correcta monitorização e planeamento de medidas correctivas para cumprimento deste objectivo.
Como atribuição da cor branca na triagem tem sido identificada nas auditorias externas como uma dificuldade, pela 
ausência de critérios uniformizados a nível nacional, esses critérios foram revistos.
São critérios para atribuição de cor branca:
1. Razões administrativas:
 • Doente de outro hospital que necessita de inscrição para execução de exame complementar de diagnóstico por 
acordo entre instituições (no caso de não ser aberta a inscrição para esta finalidade, o doente não é triado e não é 
atribuída cor de prioridade).
 • Cadáver que necessita de registo administrativo para admissão na casa mortuária.
 • Doente chamado para terapêutica não programada (transplante).
 • Doente admitido para o internamento para actividade programada, e que utiliza o posto administrativo da urgência 
para admissão.
2. Razões clínicas:
 • Doente referenciado por médico (independentemente do local de referenciação ou da especialidade) sem situação 
aguda ou de urgência, seja para a realização de técnica, exame complementar ou actomédico não urgente (por 
exemplo, doente enviado para reavaliação clínica, remoção ou renovação de imobilizações, etc.).
 • Doente referenciado por médico para inclusão em protocolo científico, sem situação aguda ou de urgência.
 • Utente que recorre ao serviço de urgência ao abrigo do programa de interrupção voluntária de gravidez.
Grupo Po r tuguês de Tr iagem
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3.	 Outras	razões:
	 •	 	Doentes	admitidos	para	reavaliação	por	referenciação	médica,	tendo	sido	observados	anteriormente	na	urgência,	
e	que	actualmente	não	apresentam	situação	aguda	ou	urgente.
	 •	 	Colheita	de	sangue	para	contra	prova	da	detecção	de	álcool	ou	drogas	–	por	indicação	de	autoridade	policial.
Não são critérios para atribuição de cor branca na triagem:
1.	 	Doente	readmitido	após	transferência	para	outro	hospital	para	efeitos	de	consultadoria	(deverá	assumir	o	processo	
anterior).
2.	 	Doente	referenciado	por	médico	(independentemente	do	local	de	referenciação	ou	da	especialidade)	à	urgência	com	
situação	 aguda	 ou	 urgente.	 Neste	 caso,	 o	 doente	 deve	 ser	 triado	 e	 atribuída	 a	 prioridade	 corresponde	 à	 sua	
situação.
3.	 	Doente	que	autonomamente	procede	à	inscrição	no	serviço	de	urgência	para	técnica	ou	acto	terapêutico	não	com-
paginável	com	o	serviço	de	urgência	(deverá	ser	recusado	e	encaminhado	para	área	/	serviço	mais	indicado	e	anulada	
a	inscrição).
4.	 	Doente	erradamente	inscrito	na	urgência	de	adultos	(doente	obstétrico).	Deverá	ser	reencaminhado	administrativa-
mente,	antes	de	ser	triado.
5.	 	Doente	transportado	pelo	 INEM	e	/	ou	com	apoio	de	VMER	 (deverá	ser	 triado	normalmente,	sem	 impedimento	da	
continuação	 do	 tratamento	 do	 doente	 grave	 e	 instável	 –	 que	 poderá	 mandatar	 seguimento	 imediato	 para	 sala	 de	
emergência	e	avaliação	e	registo	formal	da	triagem	à	posteriori).
6.	 	Funcionário	vítima	de	acidente	de	serviço.	Deve	ser	inscrito	e	triado	normalmente.	Deverá	ser	assegurado	o	cumpri-
mento,	em	tempo	útil,	do	protocolo	para	a	situação	respectiva.
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Capítulo 4
avaliação da dor Como parte do proCesso de triagem
INTRODUÇÃO
Não há muita informação disponível sobre a dor sentida pelos doentes que acorrem ao serviço de urgência. No entanto, 
a dor é uma questão importante por várias razões:
Há um número de vantagens em fazer a avaliação da dor como parte do processo de triagem. A avaliação garante que a 
dor é tratada na primeira oportunidade. Se o doente ficar tolerável é possível atribuir-lhe uma prioridade inferior, o que 
permite que o pessoal fique livre para tratar de doentes que requerem uma observação urgente por outras razões, reduz 
a ansiedade do doente e melhora a comunicação.
O processo de avaliação da dor na triagem
A avaliação da dor faz parte integrante da metodologia aqui apresentada. Constitui o reconhecimento deliberado e explícito 
da importância da dor pelas razões referidas acima. Reconhece-se que a avaliação da dor vai resultar na colocação de alguns 
doentes em categorias de maior prioridade que até então; é uma tentativa deliberada de mudar a má prática corrente onde 
nem sempre a dor é devidamente valorizada como 5.º sinal vital. Se for feita a avaliação formal da dor do doente na triagem, 
e se o resultado dessa avaliação ajudar a determinar a urgência com que esse doente tem de ser observado, isto significa 
que todos os profissionais têm de ser competentes na avaliação da dor - e a avaliação da dor tem de ser válida e reprodu-
zível. Não é realista esperar que só seja tida em conta a avaliação subjectiva do doente durante o processo. Pela mesma 
ordem de ideias, também não é apropriado que só seja tida em conta a avaliação subjectiva do profissional da triagem.
Avaliação da dor na urgência
Esta avaliação pode ser difícil uma vez que os doentes se sentem pressionados a dizer que têm dores para justificar o seu 
recurso ao serviço, e alguns doentes, especialmente as crianças, podem negar as dores para evitar tratamentos ou o inter-
namento no hospital. A avaliação e tratamento da dor por alguns profissionais pode ser influenciada por percursos clínicos 
e atitudes “tradicionais”. Por exemplo, os doentes que têm fracturas recebem analgésicos imediatamente enquanto que 
os que têm dores abdominais não os recebem até serem observados por um cirurgião; se se tratar de uma criança que 
não chora frequentemente subentende-se que a criança está sem dores. Por outro lado, pode haver a preocupação de que 
um doente se queixe mais para ser classificado numa prioridade mais elevada, se pensar que isso vai resultar num trata-
mento mais rápido.
A maior parte dos doentes que vem às urgências sente qualquer grau de dor
O grau de dor influencia a prioridade
A gestão adequada da dor é um critério-chave para a satisfação do doente
O doente com dor pode tornar-se agitado e agressivo
O doente com dor é uma fonte de desestabilização 
para o pessoal e para os outros doentes
Por parte do doente há a expectativa de que a sua dor seja tratada
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INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO DA DOR
Alguns serviços de urgência estão já a utilizar um instrumento formal para a avaliação da dor. No entanto, a maior parte 
destes foi desenvolvida para utilizar em doentes no pós-operatório ou com doenças crónicas. De facto, não foi investido 
muito trabalho na avaliação da adequabilidade da utilização destes instrumentos no ambiente das urgências.
Existem três tipos principais de instrumentos de avaliação:
Escala descritiva verbal
Escalas visual analógica
Instrumentos comportamentais da dor
Escala descritiva verbal (EDV)
Este instrumento consiste num certo número de descritivos, normalmente três a cinco, que estão classificados por ordem 
numérica. Os descritivos mais comuns são
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
e o correspondente valor numérico aumenta com a gravidade da dor. A escala descritiva verbal é simples e relativamente 
fácil de usar pelos doentes, tendo já sido utilizada no ambiente de serviço de urgência.
VANTAGENS DESVANTAGENS
Fornece uma classificação fácil de analisar pelo profissional O uso de uma só palavra de uma lista limitada pode não reflectir a dor que o doente está a sentir
Provavelmente produz dados fiáveis Não é adequada para doentes que não falem a mesma língua do triador
Pode ser modificada para uso em crianças Representa a avaliação subjectiva do doente
Para o profissional de saúde, considera-se uma dor severa aquela que é significativa e insuportável para o doente (de 8-10 
na Régua de Dor).
Considera-se dor moderada, a dor que é significativa mas suportável para o doente (de 5-7 na Régua de Dor).
Considera-se ainda dor ligeira todas as que não são incluídas nas alíneas anteriores.
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Escala visual analógica (EVA)
Habitualmente, esta escala consiste numa linha recta que representa vários níveis de dor com expressões verbais fixas em 
cada extremidade.
SEM A MAIOR INTENSIDADE DE DOR
DOR QUE PODE EXISTIR
Os doentes podem assinalar um ponto qualquer na linha. Podem também ser acrescentados descritivos por baixo da linha 
além das expressões nas extremidades e a linha pode ser segmentada numericamente para facilitar a classificação para 
fins de avaliação ou comparação.
VANTAGENS DESVANTAGENS
Fácil e rápida de usar e de classificar Alguns doentes preferem marcar os pontos próximos das extremidades
Estas escalas podem ser mais sensíveis do que as escalas 
verbais
Não é adequada para doentes que não falem a mesma 
língua do triador
Se forem usadas correctamente, são reproduzíveis e fiáveis
Alguns doentes acham as EVA demasiado abstractas, 
especialmente os que sentem dor aguda, os que têm um 
grau de habilitações inferior ou os que são portadores de 
qualquer deficiência de coordenação motora. As pessoas 
idosas têm alguma dificuldade em usar estas escalas. 
Avaliação subjectiva do doente
Instrumentos comportamentais da dor (ICD)Estes instrumentos foram desenvolvidos com base no princípio de que os doentes com dores exibem certos comporta-
mentos e alterações psicológicas. Estes instrumentos podem medir:
Resposta verbal
Linguagem gestual
Expressão facial
Mudanças comportamentais
Estado de consciência
Alterações psicológicas
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Há alguns instrumentos baseados na combinação de um certo número dos factores acima referidos.
VANTAGENS DESVANTAGENS
Podem ser usados em doentes com problemas de 
comunicação Escalas complexas, comparação e classificação difícil
Não incluem a avaliação subjectiva do doente
Morosas – demoram 5-15 minutos a usar
O INSTRUMENTO IDEAL PARA A AVALIAÇÃO DA DOR
Um instrumento ideal para utilização num serviço de urgência deve ser rápido e simples de usar, deve ter sido aferido e 
deve fornecer resultados fiáveis e reprodutíveis. Estes instrumentos devem ter em conta tanto os dados do doente como 
os do observador.
A régua de dor
Não há um instrumento de avaliação da dor necessariamente melhor que outro, embora alguns pareçam estar mais adapta-
dos a certas áreas clínicas que outros. A régua de dor é um instrumento de avaliação de dor bem estabelecido, que parece 
prestar-se mais ao uso no serviço de urgência que algumas das outras alternativas. As suas principais vantagens são:
• Mede a intensidade da dor e os seus efeitos nas funções normais
• Combina o uso dos descritivos verbais com uma escala visual analógica
• É rápida e fácil de usar
• É facilmente ponderada para permitir que a avaliação da dor 
faça parte do processo de triagem
• Ao facilitar a avaliação das funções normais, permite ao profissional 
envolver-se no processo da avaliação da dor
• Promove o diálogo, o que, por sua vez, convence o doente de que a sua dor 
está a ser valorizada
• Produz uma classificação que facilita a avaliação contínua
• O resultado da avaliação é rápido e fácil de documentar
• Pode ser facilmente adaptada para o uso com crianças
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A seguinte figura representa a Régua de Dor
1
3
5
7
9
0
2
4
6
8
10
Sem 
qualquer dor
Actividades
normais
Poucos
problemas
Faz a maior
parte das coisas
Causa dificuldades
Cessa algumas 
actividades
Incapacitante
Cessa
actividades
normais
Sem 
controlo
Ligeira
Picada
Moderada
(significativa 
mas suportável) 
Bastante má
Muito má
Grave
Severa
(significativa e insuportável)
Dilacerante
Ao usar a Régua de Dor considera-se para efeitos de registo: Dor severa entre 8-10, dor moderada entre 5-7 e dor ligeira 
entre 1-4 (esta última independentemente da sua duração).
Dor ligeira 
≥ 7 Dias
< 7 Dias
Para efeitos de registo: Dor severa entre 8-10; dor moderada entre 5-7; dor ligeira entre 1-4 (esta última 
independentemente da sua duração).
Dor ligeira 
≥ 7 Dias
< 7 Dias
1
3
5
7
9
0
2
4
6
8
10
Sem 
qualquer dor
Actividades
normais
Poucos
problemas
Faz a maior
parte das coisas
Causa dificuldades
Cessa algumas 
actividades
Incapacitante
Cessa
actividades
normais
Sem 
controlo
Ligeira
Picada
Moderada
(significativa 
mas suportável) 
Bastante má
Muito má
Grave
Severa
(significativa e insuportável)
Dilacerante
creo
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AVALIAÇÃO DA DOR NA TRIAGEM
A avaliação da dor é um processo que exige perícia técnica 
em qualquer ambiente, e a avaliação feita durante a triagem 
não é excepção. Há restrições especiais neste ambiente que 
reflectem a natureza da urgência dos doentes e a falta de 
tempo para a avaliação. No entanto, é essencial uma inclusão 
precisa da dor dos doentes numa das categorias mostradas 
na figura se se pretender prestar cuidados atempados.
O profissional da triagem tem de ter em conta um número de 
factores que influenciam os doentes na percepção da sua 
dor.
Idade
As crianças podem imaginar o pior dos resultados possíveis 
da sua dor. Têm pensamentos catastróficos o que aumentam 
a ansiedade e o medo que, pode, portanto, aumentar a sua 
percepção da dor.
Muitos idosos sofrem de múltiplos problemas álgicos e podem considerar um nível significativo de dor como aceitável. 
Muitos aceitam a dor e lidam bem com ela.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
Identificar os doentes cuja idade afecta a avaliação da dor.
A percepção da dor aumentou ou diminuiu?
Como é que esta situação pode ser ultrapassada?
Experiência prévia de dor
Os doentes são influenciados pelas suas experiências anteriores de dor. Podem comparar esta dor com episódios anterio-
res, quanto a ser mais ou menos grave. São também influenciados pela forma como a dor foi tratada anteriormente.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
Identificar se o doente já teve anteriormente uma dor semelhante.
O que é diferente desta vez?
Como é que o doente tratou a dor anteriormente?
Cultura
O comportamento na doença e, consequentemente, o comportamento na dor, tem uma componente fortemente cultural, 
e é devido às diferentes influências culturais e sociais que nem todos os indivíduos exprimem a dor da mesma forma. 
Os comportamentos na dor vão sendo reforçados ao longo da vida pelo grupo social em que o indivíduo está inserido.
laranja
amarelo
verde
dor moderada?
(5-7)
dor severa?
(8-10)
dor ligeira 
< 7 dias?
(1-4)
azul
dor ligeira 
≥ 7 dias?
(1-4)
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Os diversos grupos culturais não sentem menos dor que os outros. A única diferença é a forma como respondem à dor, 
ou como a exprimem. É essencial que o profissional da triagem reconheça que os seus próprios antecedentes culturais e 
sociais vão inevitavelmente influenciar a sua forma de interpretar o comportamento do doente com dor. Este facto iden-
tifica uma dificuldade particular em confiar nos instrumentos de avaliação que têm em conta apenas a avaliação subjectiva 
dos doentes (ou dos profissionais).
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
Reconhecer os seus próprios antecedentes culturais 
e também os dos doentes.
Como é que o nível cultural do doente influencia 
a sua percepção da dor?
Como é que o nível cultural influencia a interpretação do observador 
no comportamento para com o doente?
Ansiedade
Existe uma ligação entre o grau mais elevado de ansiedade e a classificação mais elevada do grau de dor. Os doentes 
podem estar ansiosos por uma variedade de razões: podem estar preocupados com o efeito desta doença/acidente na 
sua capacidade de executar as suas actividades quotidianas; podem estar ansiosos por terem recorrido ao hospital e sobre 
qual será o seu problema.
Existem benefícios consideráveis em tratar da dor dos doentes na triagem dado que se mostra ao doente, na primeira 
oportunidade, que a sua dor está a ser levada a sério. A tranquilização e explicação pelo enfermeiro da triagem nessa 
altura, pode desempenhar um papel na redução da dor.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
Reconhecer o grau de ansiedade do doente.
Quais são as razões que o levam a estar ansioso?
Como é que isto afecta a percepção (que o doente tem) da dor?
Interrupção das actividades normais do doente
Qualquer indivíduo funciona num nível que considera ser normal. A dor pode destruir a capacidade de o doente agir nor-
malmente, afectando o seu bem-estar físico e emocional, a sua situação financeira e a sua posição social. A percepção que 
cada doente tem da sua dor pode, até certo ponto, ser influenciada pela forma como a dor os impede de funcionar nor-
malmente. Pode não ser possível avaliar totalmente o nível de ruptura dos doentes com as suas actividades habituais, mas 
o triador pode ter a possibilidade de ajudar o doente a concentrar-se no efeito da dor através de perguntas pertinentes 
tais como: A dor impede-o de comer / beber/ dormir / de respirar bem? A dor impede-o de andar, de se sentar etc.? A dor 
impede-o de trabalhar / ir à escola?
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