ANAMNESE DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO COMPLETO

Prévia do material em texto

ANAMNESE DE ENFERMAGEM – FORMULÁRIO COMPLETO 
 
1. Identificação 
 
Nome: ______________________________________ 
Idade: _______ Sexo: _______ 
Data de nascimento: __________ 
Estado civil: __________________________ 
Profissão: __________________________ 
Procedência: __________________________ 
Data da internação: ______ 
Unidade/Leito: ____________________ 
 
2. Queixa Principal (QP) 
 
 
 
 
 
 
3. História da Doença Atual (HDA) 
 
(Início, duração, evolução, fatores de melhora/piora) 
 
 
 
 
 
4. História Patológica Pregressa (HPP) 
 
Doenças anteriores: ______________________________________________ 
Cirurgias: _______________________________________________________ 
Internações prévias: _____________________________________________ 
Alergias: _______________________________________________________ 
Uso contínuo de medicamentos: ____________________________________ 
 
 
 
 
5. História Familiar 
 
 
 
Doenças na família (HAS, DM, câncer, etc.): 
 
 
 
6. Hábitos de Vida 
 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quanto: __________________________ 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Quanto: __________________________ 
Drogas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________ 
Alimentação: ______________________________________________ 
Sono/repouso: _____________________________________________ 
Atividade física: ______________________________________ 
 
 
 
 
7. Avaliação Subjetiva 
 
Dor: ( ) Sim ( ) Não 
Local: __________________ Intensidade (0–10): ______ 
Tipo: __________________________ 
 
Outras queixas: 
 
 
 
 
 
 
8. Sinais Vitais 
 
PA: __________ mmHg 
FC: __________ bpm 
FR: __________ irpm 
Temperatura: __________ °C 
SpO₂: __________ % 
 
 
 
9. Exame Físico Geral 
 
Estado geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim 
Nível de consciência: ( ) Lúcido ( ) Sonolento ( ) Confuso 
Higiene: ( ) Adequada ( ) Prejudicada 
 
 
 
10. Avaliação por Sistemas 
 
Neurológico: 
 
 
 
 
Respiratório: 
 
 
 
Cardiovascular: 
 
 
 
 
Gastrointestinal: 
 
Geniturinário: 
 
 
Musculoesquelético: 
 
Pele e mucosas: 
 
 
11. Eliminações 
 
Urina: ( ) Normal ( ) Alterada 
Fezes: ( ) Normal ( ) Constipação ( ) Diarreia 
 
Observações: 
 
 
 
 
12. Mobilidade 
 
( ) Independente 
( ) Auxílio parcial 
( ) Acamado 
 
13. Avaliação de Risco de Queda (base Morse simplificada) 
 
Histórico de queda recente: ( ) Sim ( ) Não 
Uso de dispositivos (bengala, andador): 
( ) Sim ( ) Não 
Marcha alterada: ( ) Sim ( ) Não 
Uso de medicação que altera consciência: ( ) Sim ( ) Não 
 
Classificação: 
( ) Baixo risco 
( ) Médio risco 
( ) Alto risco 
 
14. Dispositivos em uso 
 
( ) Sonda vesical 
( ) Sonda nasoenteral 
( ) Cateter venoso 
( ) Oxigenoterapia 
 
Outros: 
 
 
 
 
15. Diagnóstico Médico 
 
 
 
 
Observações Gerais