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Exame Físico- Funcional Do Paciente Aline Andressa Matiello Exame Físico- Funcional Do Paciente 2 Introdução Este conteúdo abordará o exame físico, os sinais vitais e a funcionalidade. Primeiro, iremos compreender a importância do exame físico para a tomada de decisão quanto ao diagnóstico e à intervenção do fisioterapeuta. Reconheceremos as etapas de inspeção e palpação do exame físico do paciente e verificaremos como pode ser realizada a avaliação da dor. Além disso, compreenderemos as técnicas de avaliação empregadas na mensuração dos sinais vitais: pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória. Em adição, as técnicas de avaliação da função física serão expostas e entendidas: os testes funcionais medem como uma pessoa realiza certas tarefas ou preenche papéis nas diversas dimensões da vida. É por meio de testes e medidas que conseguimos compreender, de maneira precisa, o grau de função ou disfunção, para, então, elaborar um plano de tratamento, a partir do diagnóstico cinético funcional do paciente. Objetivos da Aprendizagem Ao final deste conteúdo, esperamos que você seja capaz de: • Reconhecer as etapas de inspeção e palpação no exame físico do paciente. • Compreender as técnicas de avaliação empregadas na mensuração dos si- nais vitais e da dor e a avaliação da funcionalidade do paciente. 3 Exame Físico Importância do Exame Físico As etapas do atendimento ao paciente incluem o exame, a avaliação dos dados e identificação dos problemas, a determinação do diagnóstico, a determinação do prognóstico e o plano de tratamento, a implementação do plano de tratamento e, por fim, o reexame e a avaliação dos resultados do tratamento. Nesse sentido, o exame físico do paciente é um passo imprescindível para a tomada de decisões para a definição do tratamento com o fisioterapeuta. O esquema a seguir apresenta cada um desses passos (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Exame Processo que envolve a obtenção do histórico, além de rever, selecionar e administrar testes e medidas, para coletar dados sobre o paciente. Esse é o momento inicial, que envolve uma avaliação abrangente, além de ser específico. Após a avaliação abrangente, vem a escolha de testes específicos para a classificação do diagnóstico. Esse momento pode envolver o encaminhamento a outro profissional, pois é o momento em que se verifica um possível diagnóstico. Avaliação Momento em que o fisioterapeuta faz julgamento clínico baseado em evidências, a partir dos dados coletados no exame físico. Esse momento também pode envolver o encaminhamento a outro profissional. Diagnóstico Momento em que o fisioterapeuta identifica uma doença, um distúrbio ou uma condição (patológica ou fisiopatológica) por meio da interpretação dos dados do exame físico e da avaliação. Esse é o momento em que o fisioterapeuta identifica as estratégias de intervenção mais apropriadas para o seu paciente. 4 Prognóstico e plano de tratamento O prognóstico é a determinação do nível de melhora ideal que deve ser alcançado na melhora de determinada função e a definição do tempo necessário para o paciente atingir aquele nível. O plano de tratamento inclui o planejamento de metas e resultados, quais intervenções devem ser utilizadas, a duração e a frequência das intervenções, além dos critérios para a alta do paciente. Intervenção Utilização de várias técnicas e vários métodos fisioterapêuticos para produzir alterações nos fatores previamente diagnosticados. Esse é o momento em que o fisioterapeuta deve ajustar o estímulo de acordo com cada paciente. Resultados Resultado do atendimento ao paciente, que inclui o efeito/impacto da intervenção nos domínios por ele identificados anteriormente. Pelo esquema exposto, percebemos a importância do exame físico, pois é a partir dele que será realizada a tomada de decisão para a avaliação, o diagnóstico, o prognóstico, a intervenção e as metas dos resultados. Nesse sentido, o exame consiste em três componentes: a. Histórico do paciente – realizado por anamnese. b. Revisão dos sistemas relevantes. c. Testes e medidas. É importante destacar que o exame começa com o encaminhamento ou a entrada inicial do paciente e segue como um processo contínuo durante toda a sua reabilitação. O reexame deve ser feito sempre que necessário e permite que o profissional avalie a evolução e modifique a intervenção conforme o progresso do paciente. Atenção 5 O uso de um exame de triagem deve permitir que o profissional examine os sistemas corporais e determine as áreas de função intacta e as disfunções, avaliando os sistemas: cardiovascular, tegumentar, musculoesquelético e neuromuscular. As áreas em que o fisioterapeuta perceber a disfunção confirmam a necessidade de exames físicos ou clínicos mais detalhados, por meio de testes e de medidas. Os testes e as medidas são utilizados para fornecer dados objetivos, que determinem, de maneira precisa, o grau de função ou de disfunção. O treinamento do fisioterapeuta para a aplicação dos testes e das medidas é de suma importância, a fim de garantir a validade e a confiabilidade dos testes. Realizar incorretamente um exame pode levar a dados imprecisos e a erros de diagnósticos e, consequentemente, a um plano de intervenção incorreto. O quadro a seguir apresenta as categorias para testes e medidas: Capacidade anaeróbica/resistência Características antropométricas Alerta, atenção e cognição Dispositivos de assistência e adaptativos Circulação (arterial, venosa, linfática) Integridade dos nervos cranianos e periféricos Barreiras no ambiente, em casa e no trabalho Ergonomia e mecânica corporal Marcha, locomoção e equilíbrio Integridade tegumentar Integridade e mobilidade articular Função motora (controle e aprendizagem motora) Desempenho muscular (incluindo força, potência e resistência) Desenvolvimento neuromotor e integração sensorial Dispositivos ortóticos de proteção e apoio Dor Postura Requisitos de prótese Amplitude de movimento (incluindo comprimento do músculo) Integridade reflexa Autocuidado e cuidado da casa Integridade sensorial Ventilação e respiração/trocas gasosas Integração ou reintegração no trabalho Quadro 1 – Categorias para testes e medidas Fonte: O ‘Sullivan e Schmitz (2010, p. 8). Roteiro do Exame Físico Geral O fisioterapeuta que realiza o exame físico deve ter conhecimento em diversas áreas, como anatomia, fisiopatologia, fisiologia. Ele também deve compreender terminologias para realizar as anotações de todas as etapas executadas, estabelecendo um bom relacionamento interpessoal. 6 O exame físico pode ser utilizado para chegar às seguintes informações: confirmar e identificar os diagnósticos; levantar dados em relação ao estado de saúde do paciente; confirmar os dados; tomar decisões em relação às mudanças do estado de saúde e do tratamento; e avaliar os resultados. Atenção Uma das maneiras mais simples e eficientes de realizar uma avaliação do exame físico geral é dividindo-o por sistemas, sendo eles: o sensorial, o respiratório, o cardiovascular e o neuromuscular funcional. O sistema sensorial compreende “o nível de consciência do paciente, a sua cooperatividade, orientação temporal, lucidez e queixas específicas” (TORRES, 2006, p. 22). O sistema respiratório trata da “avaliação da frequência respiratória, padrão ventilatório, expansão torácica, suporte ventilatório, ausculta pulmonar, tosse, secreção pulmonar e outras queixas respiratórias” (TORRES, 2006, p. 22). O sistema cardiovascular engloba “a verificação da frequência cardíaca, pressão arterial, palpação dos pulsos arteriais periféricos, avaliação da ausculta cardíaca, perfusão capilar periférica e edema” (TORRES, 2006, p. 22). O sistema neuromuscular funcional se refere à avaliação motora: “marcha ou equilíbrio dinâmico, equilíbrio estático, a motricidade voluntária, o tônus muscular, a coordenação, os reflexos, a sensibilidade e a estereognosia” (TORRES, 2006, p. 22). Além disso, a palpaçãoé uma parte vital do exame físico: [...] muitas estruturas do corpo, embora invisíveis, podem ser avaliadas por meio das técnicas de palpação. Com a palpação é possível distinguir a presença de nódulos, alterações na textura da pele, temperatura e presença de corpos estranhos. Em superfícies ósseas, por meio da compressão digital é possível identificar a presença do sinal de Gorget, que ocasiona uma depressão na região comprimida, mostrando um comprometimento da circulação. (LANA et al., 2018, p. 46). 7 Existem dois tipos de palpação: Superficial é o tipo de palpação que explora a superfície da pele, com uma pressão em profundidade de 1 cm. Profunda é o tipo de palpação que explora os órgãos internos, com uma pressão em profundidade de 4 cm. Atenção A escolha da técnica de palpação depende do local a ser examinado e do que se pretende investigar: Palpação bimanual Quando uma das mãos aproxima a estrutura a ser examinada; e a outra realiza a palpação. Fricção com algodão Com uma porção, roça-se de leve a pele, procurando verificar a sensibilidade tátil. Palpação dígito-pressão Comprime-se uma área com a polpa do polegar ou com o indicador. Palpação com o dorso da mão Utilizada para avaliar a temperatura. Palpação em pinça Formada pelo polegar e pelo indicador. Palpação com a mão em garra Usa-se apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos, uma das mãos se superpondo à outra. 8 Palpação com a mão espalmada Usa-se toda a palma de uma mão ou de ambas as mãos. Acompanhe, na figura a seguir, um exemplo de palpação. Figura 1 – Exemplo de palpação Fonte: Plataforma Freepik (2024). #PraTodosVerem: a imagem representa a foto de um profissional realizando a palpação no joelho de uma paciente. Avaliação Da Dor A dor tem sido referida como "o quinto sinal vital" e está diretamente associada ao sofrimento e está relacionada à deterioração de muitas condições, incluindo mobilidade prejudicada, diminuição da função física, distúrbios do sono e depressão, bem como aumento dos custos de utilização da saúde e diminuição da socialização. A percepção da dor é altamente subjetiva. O autorrelato é amplamente reconhecido como o medidor mais confiável da dor de um indivíduo e é considerado o padrão- ouro na maioria das populações. A dor pode ser classificada em quatro tipos: somática superficial, somática profunda, visceral e irradiada. 9 Dor somática superficial Sensação localizada de pontada, laceração, queimação, picada decorrente de trauma, queimadura e processo inflamatório. Dor somática profunda Localização imprecisa, descrita como dolorida, dor surda, profunda e cãibra. Dor visceral Similar à dor somática profunda, tendendo a se acentuar com a solicitação do órgão acometido. Dor irradiada Também chamada de dor referida, é sentida à distância de sua origem, em estruturas inervadas pela mesma raiz nervosa. Múltiplos fatores estão envolvidos nos vários aspectos que definem a dor e seus efeitos: gravidade da dor, cronicidade e experiência da dor (HAEFELI; ELFERING, 2006). A gravidade da dor está relacionada à incapacidade de realizar determinada atividade, devido à sua intensidade. Para isso, diversos instrumentos foram desenvolvidos, para avaliar a incapacidade relacionada a ela, os quais avaliam as limitações em diferentes atividades da vida diária, como se vestir, caminhar etc. A cronicidade se refere ao tempo durante o qual a dor está presente. Alguns autores definem um período de pelo menos três meses de dor persistente; outros definem como dor crônica aquela que dura pelo menos metade do dia durante um ano. A experiência da dor está relacionada à intensidade da dor e ao efeito dela. A intensidade da dor descreve quanto um paciente está com dor, seu efeito descreve o grau de excitação emocional ou as mudanças na prontidão de ação causadas pela experiência sensorial da dor. 10 Você sabia que a incidência de dor aumenta mais de duas vezes após os 60 anos? Estudos mostraram que 25% a 50% dos idosos que vivem na comunidade sofrem de dor. Em muitos casos, o manejo eficaz da dor em idosos pode ser complicado devido à dificuldade em determinar se a dor é aguda ou crônica. Saiba mais Quanto aos instrumentos para a avaliação da intensidade da dor, o autorrelato é a medida mais precisa e confiável da intensidade da dor, e isso vale para pacientes de todas as idades. A escala numérica de avaliação, a escala visual analógica, a escala de dor facial e a escala de descritores verbais são instrumentos válidos e aceitáveis para o autorrelato de dor. Além disso, essas ferramentas também podem ser usadas em pacientes com comprometimento cognitivo leve a moderado (KIM et al., 2017). Escala numérica de avaliação Exige que o paciente avalie sua dor de zero a 10, com zero representando nenhuma dor; e 10 representando intensidade de dor extrema. Escala visual analógica Consiste em uma linha de 10cm, com o lado esquerdo rotulado como “sem dor” e o lado direito rotulado como “dor mais intensa”. É importante mencionar que, embora a EVA seja aceitável para uso em idosos, no que diz respeito às habilidades psicomotoras necessárias para completá-la, ela apresenta uma taxa de falha maior que outras ferramentas menos abstratas. Escala de dor facial Consiste em uma série de expressões faciais progressivamente angustiadas e foi desenvolvida para uso em crianças. O paciente escolhe a face que representa a gravidade ou a intensidade de sua dor atual. A avaliação psicométrica sugere que é uma alternativa confiável e válida para avaliar a intensidade da dor em pacientes cognitivamente intactos e em idosos com comprometimento cognitivo leve a moderado. A escala facial de dor é adequada para uso em pacientes idosos com escolaridade limitada, baixos níveis de alfabetização ou dislexia. 11 Escala de descritores verbais Composta por uma série de frases que representam diferentes níveis de intensidade da dor (sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor extrema e dor mais intensa). Tem boa confiabilidade e validade. Outro instrumento que também é utilizado para verificar a intensidade da dor é o teste de desenho de dor. Nesse teste, o paciente é solicitado a marcar as áreas de dor em um contorno de uma figura humana. Existem diferentes protocolos para a aplicação desse teste, mas basicamente dois se destacam: sombrear as áreas do corpo onde se sente dor ou realizar a indicação de diferentes tipos de dor (por exemplo, queimação, eletrizante etc.) com símbolos diferentes (KIM et al, 2017). Sinais Vitais e Funcionalidade Os exames da pressão arterial, da frequência cardíaca, da temperatura corporal e da frequência respiratória fornecem ao fisioterapeuta dados importantes sobre o sistema pulmonar/cardiovascular. Por serem indicadores do estado fisiológico do organismo e de sua resposta à atividade física, às condições ambientais e aos estressores ambientais, esses parâmetros são chamados de sinais vitais (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Os sinais vitais também podem ser conhecidos como sinais cardeais e fornecem medidas quantitativas do estado do sistema cardiovascular e pulmonar, além de refletirem o funcionamento dos órgãos internos. 12 Figura 2 – Exemplo de sinal vital: aferição da pressão arterial Fonte: Plataforma Freepik (2024). #PraTodosVerem: a imagem representa a foto de uma pessoa aferindo a pres- são arterial de outra, com auxílio de um aparelho digital. Avaliação dos Sinais Vitais: Pressão Arterial, Frequência Respira- tória, Frequência Cardíaca e Temperatura Corporal A avaliação dos sinais vitais, associada a outros exames, ajuda a: a. Atribuir um diagnóstico e classificar os achados sobre o paciente de acordo com um padrão específico. b. Determinar o prognóstico e o plano de tratamento. c. Avaliar a evolução do paciente. d. Avaliar a eficiência da intervenção. e. Verificar a necessidade de encaminhamento para outro profissional. Nesse sentido, a tabela a seguir apresentaos dados normativos para as medidas dos sinais vitais de acordo com estratos etários determinados. Os valores normativos servem como uma referência geral, porém esses valores devem ser avaliados individualmente com cada paciente, devido ao fato de alguns indivíduos apresentarem valores diferentes dos normativos. 13 Idade Temperatura (ºC) Frequência cardíaca (batimentos/ min) Frequência respiratória (respiração/ min) Pressão arterial (mmHg) Recém- nascido 37-37,6 70-190 25-50 S: 50-52 D: 25-30 3 anos 36,9-37,5 80-125 20-30 S: 78-112 D: 46-78 10 anos 36,4-37 70-110 16-22 S: 90-120 D: 56-84 16 anos 36,4-37,1 55-100 15-20 S: 104-120 D: 60-84 Adulto 36-37,5 60-90 12-20 S: 95-119 D: 60-79 Idoso 35,9-36,3 60-90 15-22 S: 90-140 D: 60-90 Tabela 1 – Medidas dos sinais vitais Fonte: O ‘Sullivan e Schmitz (2010, p. 88). Em relação à temperatura corporal, a termorregulação é a manutenção de uma temperatura corporal central relativamente constante. Estabeleceu-se 37ºC como média estatística ou temperatura normal para a população adulta, e a manutenção dessa temperatura relativamente alta é fundamental para a sobrevivência humana. Entretanto, a temperatura corporal é mais bem representada por uma faixa (vide Tabela 1). Essa faixa de valores exprime melhor a temperatura corporal, pois ela é influenciada por diferentes circunstâncias cotidianas, como a hora do dia ou a atividade (sentado ou fazendo exercícios físicos, por exemplo). Além disso, alguns indivíduos apresentam uma temperatura corporal ligeiramente inferior ou superior à média estatística de 37ºC. As temperaturas variam conforme o local de medição. De modo geral, considera-se a temperatura oral de 37ºC, para a temperatura retal e da membrana timpânica, o valor é 37,5ºC, e a temperatura axilar é 36,5ºC. Atenção 14 Quanto à frequência cardíaca, a frequência do pulso é o número de pulsações (ondas de pulsos periféricos) por minuto: bradicardia é uma frequência de pulso anormalmente lenta, interior a 60 batimentos por minuto; taquicardia é uma frequência anormalmente superior a 100 batimentos por minuto; e palpitação é a sensação percebida pelo paciente quanto à frequência rápida ou irregular. Diversos fatores podem influenciar a frequência cardíaca, como idade, gênero, estado emocional, nível de atividade física etc. Locais comuns para monitoramento do pulso: temporal, carotídeo externo, braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo (atrás do joelho) e dorsal do pé. A escolha do local é influenciada pelas condições do paciente e pelos movimentos do monitoramento do pulso. Um exemplo de procedimento para monitoramento da frequência cardíaca é o pulso radial, com o equipamento relógio. O procedimento consiste nas etapas: posicione os três primeiros dedos firmemente sobre o pulso radial, empregue somente a pressão suficiente para sentir o pulso com precisão. Assim que localizar a pulsação mais forte, observe o relógio. Determine a frequência cardíaca contando a pulsação por 30 segundos e multiplicando por dois (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Reflita Quanto à pressão arterial (PA), ela é definida como a “força que o sangue exerce contra a parede de um vaso. É medida em milímetros de mercúrio (mmHg) e registrada em forma de fração (por exemplo, 119/79)” (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010, p. 118). O primeiro número indica a pressão sistólica e o último, a diastólica. A pressão arterial pode ser medida por esfigmomanômetros manuais ou eletrônicos e por estetoscópios. 15 Classificação da PA PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) Ótimaapesar de serem testes de observação direta de desempenho. Atenção 18 Os autorrelatos são outra maneira de avaliar a função física. Entretanto, a grande desvantagem dessa abordagem se refere à memória. Por exemplo, quando realizado o recordatório de quedas nos últimos 12 meses, usualmente o paciente só lembrará de alguma queda que trouxe algum prejuízo à sua saúde: hospitalização, ida ao médico e dor. Caso o paciente tenha sofrido uma queda sem complicações (dor), é improvável que ele relate a queda. Exemplos de instrumentos selecionados para avaliar a função física são: Índice de Barthel Avalia a execução das AVDs e mede a independência funcional em 10 tarefas: alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, eliminações intestinais, eliminações vesicais, uso do vaso sanitário, passagem cadeira-cama, deambulação e escadas. Cada item é pontuado de acordo com o desempenho do paciente em realizar tarefas de forma independente, com alguma ajuda ou de forma dependente. Uma pontuação geral é formada atribuindo pontos em cada categoria, a depender do tempo e da assistência necessária para cada paciente. A pontuação varia de 0 a 100 e pontuações mais elevadas indicam maior independência (COLLIN et al., 1988). Índice de Katz de AVDs É composta por seis itens que medem o desempenho do indivíduo nas atividades de autocuidado, os quais obedecem a uma hierarquia de complexidade, da seguinte forma: alimentação, controle de esfíncteres, transferência, higiene pessoal e capacidade para se vestir e de tomar banho (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Medida de Independência Funcional (MIF) É um instrumento de avaliação da incapacidade de pacientes com restrições funcionais de origem variada. Seu objetivo é avaliar a carga de cuidados demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas de vida diária, como transferências, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e cognição social, memória, interação social e resolução de problemas (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). 19 Elaboração do Diagnóstico Cinético-Funcional O profissional de fisioterapia é um profissional de saúde habilitado a construir o diagnóstico dos distúrbios cinético-funcionais, ou seja, é habilitado a construir o diagnóstico cinesiológico funcional, podendo prescrever, ordenar e induzir o paciente às condutas fisioterapêuticas, bem como acompanhar a evolução do quadro clínico funcional e as condições para alta. Figura 3 – Análise e interpretação de dados para a elaboração do diagnóstico cinesiológico funcional Fonte: Plataforma Freepik (2024). #PraTodosVerem: a imagem representa uma ilustração de três bonecos pen- sando e analisando dados. Dessa forma, o diagnóstico cinesiológico funcional é composto pela avaliação físico-funcional a partir da análise e do estudo da estrutura e do funcionamento do indivíduo, por meio de técnicas da fisioterapia. Nesse sentido, as atividades desse processo de tomada de decisões envolvem: a avaliação dos níveis atuais de função e disfunção do paciente; a organização, análise e interpretação dos dados da avaliação; e o estabelecimento de metas a longo prazo e a curto prazo. É necessário o desenvolvimento de um plano de tratamento apropriado para que essas metas sejam atingidas, assim como o tratamento efetivo do paciente, sua reavaliação e a dos resultados do tratamento também fazem parte desse processo (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). 20 Conclusão Este conteúdo apresentou os conceitos básicos que envolvem o exame físico, os sinais vitais e a funcionalidade. Compreendemos que as etapas no atendimento ao paciente incluem o exame, a avaliação dos dados, a identificação dos problemas, a determinação do diagnóstico, do prognóstico e do plano de tratamento, a implementação do plano de tratamento e, por fim, o reexame e a avaliação dos resultados do tratamento. O exame físico, por sua vez, determina todos os passos seguintes, sendo de suma importância o fisioterapeuta ter conhecimentos sobre anatomia e fisiologia para a construção do diagnóstico cinético-funcional. Compreendemos que cabe ao fisioterapeuta escolher o melhor instrumento de avaliação de acordo com critérios definidos a partir do exame físico geral, como a validade e a especificidade da tarefa e de seu objetivo. 21 Referências COLLIN, C. et al. The Barthel ADL Index: a reliability study. International Disability. Studies, [S. l.], v. 10, n. 2, 1988. HAEFELI, M.; ELFERING, A. Pain assessment. European Spine Journal, [S. l.], v. 15, n. 1, p. 17-24, jan. 2006. KIM, Y. S. et al. Assessment of pain in the elderly: A literature review. The National Medical Journal of India, [S. l.], v. 30, n. 4, p. 203-207, 2017. LANA, L. D.; et al. Semiologia. Porto Alegre: Grupo A, 2018. ISBN 9788595028470. O’SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5. ed. São Paulo: Manole, 2010. TORRES, D. F. M. Fisioterapia: guia prático para a clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. VISCHER, A. S.; BURKARD, T. Principles of blood pressure measurement: current techniques, office vs ambulatory blood pressure measurement. In: Advances in Experimental Medicine and Biology.[S.l.]: Springer New York LLC, 2017. v. 956. WHO. World Health Organization. Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005.