Câncer de Cabeça e Pescoço

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CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
O que é câncer?
É um conjunto de várias doenças distintas que possuem algo em comum.
- Possui crescimento desordenado das células e invadem tecidos adjacentes ou órgãos
distantes.
Idoso
- Possui predisposição.
- Quando aparece algo maligno, o sistema imunológico faz reparação corrigindo a
célula, caso contrário gera o câncer.
- Ocorrem várias mutações -> tumores benignos como displasias (modificação) e
hiperplasia (crescimento das células).
- Ou seja, células proliferação e tecidos adjacentes.
Observações:
● Carcinoma in situ: encapsulado no lado, no início.
● Metástase: A doença alcança um tecido distante.
● Tumor benigno: não é câncer pois não invadiu os tecidos adjacentes ou órgãos
distantes.
Tumor Benigno Tumor Maligno
Células semelhantes;
Pode ser progressivo; estagnar; regredir;
Massa delimitada;
Mitose normal;
Crescimento progressivo.
Células diferentes;
Crescimento rápido;
Mitose desordenada;
Massa pouco delimitada, local invasivo;
Infiltra nos tecidos adjacentes.
Causas
Internas Externas
Inerentes ao organismo;
Imunológicas;
Mutações hereditárias como o câncer de
mama;
Hormônios.
Relacionado ao ambiente, hábitos e
costumes;
Substância química: fumo, álcool e
radiação;
Radiação solar (ionizante): em lábio e pele;
Vírus como o HPV:
- CÂNCER de útero; maioria benigno;
importante para o câncer de faringe e
orofaringe*; carcinoma: 16 e 18
(bastante mutação e tumor maligno).
Sedentarismo, obesidade e alimentação não
saudável.
Carcinogênese: Surge a partir de uma mutação genética, isto é, alteração no DNA da célula.
O organismo tem que ser capaz de corrigir, caso contrário gera um câncer.
Tipos de câncer:
- Boca
- Laringe
- Faringe
- Glândulas salivares
- Cavidade nasal
- Seios paranasais
- Tireoide
Estimativa no Brasil em 2020: Homem ⤳ 5° lugar câncer de cavidade oral e 8° lugar
para o câncer de laringe. Mulher ⤳ 5° lugar para o câncer de tireoide.
CÂNCER DE BOCA
Afeta
- Lábios
- língua (⅔ anteriores): caso seja posterior, não é considerado, mas acomete a faringe
- Mucosa jugal: bochecha
- Assoalho da boca
- Gengiva superior e inferior
- Área retromolar;
- Palato duro
Obs: Paciente vai a óbito, porque o diagnóstico é realizado de maneira tardia, tendo menos
possibilidade de tratamento.
Fatores de risco
- Tabagismo: tempo e carga tabágica (n° de cigarros)
- Etilismo: álcool
- Marcar betel: causa mutação da célula
- Exposição solar: lábio inferior
- Gordura corporal
Prevenção
- Não fumar
- Evitar bebidas alcoólicas
- Ter uma na alimentação
- Higiene bucal
- Usar preservativo
Sinais e sintomas
- Lesões que não cicatrizam em 15 dias ou mais
- Manchas/placas esbranquiçadas ou avermelhadas
- Nódulo ou inchaço
- Linfonodos na região cervical: rígido e não tem dor; área de dormência; sangramento
sem causa conhecida; dor na garganta que não melhora; estágio avançado
Diagnóstico
- Médico/estomatologista
- Exame clínico
- Biópsia: tem que fazer para afirmar o tumor. Caso não faça, não tem como afirmá-lo
- TC: auxiliam no diagnóstico e, principalmente, ajudam a avaliar a extensão do tumor
CÂNCER DE LARINGE
- Diagnóstico tardio
Áreas
- Supraglote (afeta a deglutição): aproximadamente ⅓ dos tumores de laringe
- Glote: aproximadamente ⅔ de tumor de laringe
- Subglote: raro
Características
- Rouquidão
- Dificuldade de respirar
- Deglutição afetada
Obs: dentre as 3 áreas é preferível o câncer na glote, pois há prevenção da disseminação da
doença, uma vez que a cartilagem serve de barreira natural fazendo com que demore a se
proliferar.
Fatores de risco
- Fumo: aumenta em 10x o risco
- Excesso de gordura corporal
- Exposição à amianto, poeira de madeira (carcinogênico), couro, cimento e etc.
Prevenção
- Evitar o consumo de bebidas alcoólicas
- Não fumar e evitar o tabagismo
Obs: pode fomentar em um 2° tumor primário (novo tumor).
Sinais e sintomas
SUPRAGLÓTICA GLÓTICO
Dor na garganta;
Sensação de “caroço” na garganta;
Disfagia leve: dificuldade de deglutir;
Alteração vocal.
Rouquidão (principal sintoma);
Em lesões avançadas: dor na garganta,
disfagia e dispneia.
Obs: em caso de rouquidão persistente (mais de 2 semanas), dor ao deglutir, falta de ar ou
nódulos no pescoço, procurar um médico.
Diagnóstico
- Exame clínico
- Laringoscopia direta/indireta
- Biópsia (anestesia local/geral): difícil realizar com paciente acordado
- TC: Informações quanto à extensão das estruturas comprometidas e auxilia também
no diagnóstico diferencial com lesões benignas
Disfagia
Pergunta base: Por que o câncer de laringe na região supraglótica afeta a deglutição?
R: A região supraglótica da laringe inclui estruturas como a epiglote, as pregas ariepiglóticas,
e os ventrículos laríngeos. Essas estruturas desempenham um papel crucial na deglutição,
pois ajudam a proteger as vias aéreas durante a passagem de alimentos e líquidos.
Quando o câncer de laringe afeta a região supraglótica, ele pode comprometer essas funções
de várias maneiras:
OBSTRUÇÃO
FÍSICA
DISFUNÇÃO
DA EPIGLOTE
DANO AOS
NERVOS E
MÚSCULOS
INFLAMAÇÃO
E DOR
ALTERAÇÃO
DA
MOTILIDADE
Tumores na
região
supraglótica
podem obstruir
fisicamente a
passagem dos
alimentos,
dificultando a
deglutição.
A epiglote é uma
estrutura que atua
como uma
"tampa" que
fecha a entrada da
traquéia durante a
deglutição,
prevenindo a
aspiração de
alimentos e
líquidos para os
O câncer pode
invadir ou
comprimir nervos
e músculos
envolvidos na
deglutição,
reduzindo a
coordenação e a
força necessária
para uma
Tumores podem
causar inflamação
e dor, tornando o
ato de engolir
doloroso e
ineficaz. Isso
pode levar à
desnutrição e
desidratação se a
ingestão oral se
tornar difícil.
A presença do
tumor pode
alterar a
motilidade das
estruturas
supraglóticas,
afetando o
movimento
coordenado
necessário para a
passagem segura
pulmões. Um
tumor nessa
região pode
impedir que a
epiglote funcione
corretamente,
aumentando o
risco de
aspiração.
deglutição
eficiente e segura.
dos alimentos da
boca ao esôfago.
Pergunta base: Quais nervos são impactados e qual é seu efeito quando a região supraglótica
é afetada pelo câncer de laringe, causando problemas de deglutição?
A região supraglótica da laringe é inervada principalmente pelo nervo laríngeo superior, que
é um ramo do nervo vago (nervo craniano X). O impacto do câncer de laringe na função de
deglutição pode ser compreendido considerando os nervos envolvidos e suas funções:
NERVO LARÍNGEO SUPERIOR
RAMO INTERNO RAMO EXTERNO
Fornece inervação sensorial à mucosa
supraglótica, incluindo a epiglote, a área ao
redor das pregas vocais falsas, e a parte
superior da laringe.
Inerva o músculo cricotireóideo, que
tenciona as pregas vocais.
IMPACTO NA DEGLUTIÇÃO
PERDA DA
SENSIBILIDADE
COMPROMETI
MENTO DA
COORDENAÇÃ
OMUSCULAR
DOR E
DESCONFORTO
INVASÃO DE
NERVOS
ADJACENTES
REFLEXOS
ALTERADOS
A sensibilidade da
mucosa
supraglótica é
crucial para
desencadear
reflexos de
proteção das vias
aéreas. Se a
Embora o ramo
externo do nervo
laríngeo superior
principalmente
inerve o músculo
cricotireoideo, sua
função é
importante para a
A presença de um
tumor e a possível
invasão dos nervos
circundantes podem
causar dor
significativa,
tornando o ato de
engolir doloroso e
Embora o nervo
laríngeo superior
seja o principal
envolvido, a
progressão do
câncer pode
também afetar o
nervo vago e
A inervação
sensorial
alterada pode
impactar a
capacidade do
paciente de
detectar
alimentos e
sensibilidade é
reduzida devido ao
envolvimento do
nervo laríngeo
superior, pode
haver um risco
aumentado de
aspiração, pois o
reflexo de tosse
pode ser diminuído
ou ausente.
tensão das pregas
vocais. A disfunção
desse nervo pode
afetar a modulação
da voz, o que,
indiretamente,
pode influenciar a
proteção das vias
aéreas durante a
deglutição.
dificultando a
deglutição eficaz.
seus outros
ramos, como o
nervo laríngeo
recorrente, que
inerva a maior
parte dos
músculos
intrínsecos da
laringe. Isso
podecausar
paralisia das
pregas vocais,
aumentando
ainda mais o
risco de
aspiração e
comprometendo
a função de
deglutição.
líquidos na
faringe,
resultando em
uma deglutição
menos eficaz e
segura.
CÂNCER DE TIREÓIDE
- Menos agressivo
- Frequente em mulheres
- Aumenta o risco: irradiação (RxT) do pescoco; história familiar; manter o peso
corporal adequado
Sinais e sintomas
- Nódulos tireoidiano: História de irradiação prévia do pescoço ou história familiar de
câncer da Tireoide é considerado suspeito
- N.T apresentam crescimento rápido; também são mais suspeitos de serem malignos
- N.T associado à linfonodomegalia cervical e/ou à rouquidão, pode ser indicação de
tumor maligno
- Casos mais avançados, além da rouquidão, sintomas compreensivos e até mesmo
sensação de falta de ar e dificuldade em engolir alimentos podem ser sintomas
sugestivos diante de uma massa localizada na tireoide
Diagnóstico
- História clínica
- Exame físico
- USG
- Dependendo das características, punção aspirativa do nódulo
Tratamento
- Tireoidectomia (parcial/total)
- Complementação terapêutica com iodo radioativo
- Esvaziamento cervical
SISTEMA TNM
T = tamanho do tumor
N = número de linfonodos cervicais
M = metástase
Tamanho N=linfonodo Metátese
Tx não conseguiu avaliar o
tumor
T0 sem evidência de tumor
primário
Tis carcinoma in situ (no
início)
T1 tumor inicial
T2 inicial para médio
T3 avançado
T4 + avançado
Nx não conseguiu avaliar
N0 sem evidência de
linfonodos acometidos
N1 linfonodo acometido
Mx não conseguiu avaliar
M0 sem metástase à
distância
M1 presença
Atuação do Fonoaudiólogo
- Promoção de saúde
- Prevenção da doença
- Colaboração para detecção precoce da doença
- Avaliação
Obs: detectar sinais sugestivos e encaminhar para avaliação.
Modalidades de tratamento
- Cirurgia: pode ser isolada ou combinada
- Radioterapia: Também pode ser feita de forma isolada ou combinada
- Quimioterapia: É sempre combinada à radioterapia, de forma que ela contribui na
potencialização da rádio, uma vez que os tumores não respondem bem somente com o
efeito da quimio.
RADIOTERAPIA
Feixes de radiação ionizante: inviabiliza biologicamente a célula maligna.
- Radiação centrada no tumor.
Obs: quanto mais o tumor, maior é a radiação.
- Lesão superficial e exofíticas (Para fora)
- Infiltradas, ulceradas e hipóxicas respondem mal a radiação
Radiossensibilidade
- Radiocurabilidade é a radiossensibilidade
- Superficial e exofítico
- Mediana 65 gy p/ controle local
Obs: quanto maior o gy, o tecido vai ser prejudicado
- T1/T2: 65-70 gy
- T3/T4: dose superior a 75 gy
Indicações da radioterapia
- Curativa
- Adjuvante: após cirurgia para acabar com fragmentos que restaram
- Neoadjuvante: antes da cirurgia para diminuir extensão do tumor
- Paliativa: controle com propósito de impedir o avanço do tumor
Há duas modalidades:
- Teleterapia: feixe (fonte) de radiação está distante do paciente
- Braquiterapia (melhor): feixes de radiação está diretamente em contato com o tumor
20% dos pacientes consegue fazer este
Cateter entra pelo nariz até o local, emitindo a radiação
Radioterapia convencional X IMRT
IMRT - Radioterapia com modalidade modulada, no qual quer poupar as células boas que
estão em volta.
EFEITOS AGUDOS EFEITOS TARDIOS
● HIPEREMIA
● EDEMA
● DERMATITE
● CANDIDOSE LARÍNGEA
● ODINOFAGIA
● XEROSTOMIA
● PERDA DO PALADAR
● OSTEORRADIONECROSE
● FIBROSE
● PARALISIA DE PREGA VOCAL
● TRISMO
Obs:
● Efeitos agudos: efeitos da radiação até os 6 primeiros meses
● Efeitos tardios: efeitos da radiação após os 6 meses de radioterapia
● Quando o paciente possui fibrose, mobiliza o tecido
Deve-se fazer o tratamento fonoaudiológico para ajudar a prevenir futuras questões ao longo
prazo, minimizando o risco.
RADIOQUIMIOTERAPIA
Preservação de órgãos: termo inadequado, pois preserva o órgão, mas não garante que
preservou a função. Dessa forma, a radiação alta perde a função.
Protocolo de Radioquimioterapia
Toxicidade importante!
Levar em consideração:
- Mucosite
- Dermatite
- Perda ponderal;
- SNG
QUIMIOTERAPIA
Droga antineoplásica de ação sistemática (diferente da rádio que é local) que é administrada
de forma oral ou venosa. Não tem curativa no CCP, apenas é utilizada para potencializar o
efeito citotóxico da radioterapia. Possui ação sistêmica agindo em todo o corpo, incluindo a
rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe.
Radioterapia X Radioquimioterapia
● Tumor glótico:
- Radioquimioterapia: menor impacto, melhor.
● Laringectomia:
- Tumor glótico: pior
A disfagia é mais difícil de tratar do que a disfonia, porque faltam estruturas.
Voz e deglutição andam juntos.
Fonte e Filtro:
- Atividade supraglótica compensatória é frequente
- Inflamação crônica de pregas vestibulares e musculatura adjacente
- PPVV sem elasticidade: alteração da vibração/rouquidão
- Hipervascularização: hiperemia
- Alteração da coaptação glótica: soprosidade
- Menor extensão vocal: fadiga vocal
- Rigidez de mucosa: aspereza
Quando o paciente faz hiperfunção, o terapeuta deve desativar esse atrito, em que nesse caso
eles apresentam uma soprosidade e acabam compensando realizando maior esforço vocal.
OUTRAS INFORMAÇÕES
Na VDF conseguimos ver o impacto das estruturas e sequelas subsequentes.
Fase aguda: paciente pode apresentar mucosite, sendo assim, ao engolir, cuspi o alimento
para fora.
Fase tardia: sequela da radioterapia.
- Paralisia das ppvv
- Diminuição da elevação laríngea
- Impacto na região supraglótica
Pode acontecer penetração e aspiração devido a estase após a deglutição;
Radioterapia pode gerar disfagia orofaríngea.
Estratégia terapêutica: precisa manter o tratamento estimulando as estruturas para evitar
questões futuras.
Pneumonia aspirativa: perde a sensibilidade
- Realizar terapia direta
- Reabilitação da dieta
- Pode apresentar voz molhada
- Mesmo não apresentando tosse, pode ser aspirador silente
Avaliação clínica:
- Todos devem passar
- Faz-se avaliação do tônus, força, sensibilidade e etc
Às vezes não é suficiente para a avaliação, a avaliação clínica. Com isso, deve-se fazer a
avaliação instrumental ou avaliação objetiva.
Dois tipos de avaliação instrumental:
- VDF: máquina de raio-x
- VED: equipamento nasofibroscópio - do nariz até a faringe
Portanto, o otorrinolaringologista avalia a doença. Enquanto o fonoaudiólogo realiza a
avaliação funcional.
Outras questões:
- Quando o paciente é aspirador silente possui alteração na sensibilidade, sendo assim
acaba se engasgando com a própria saliva ou outros tipos de alimento
- Estase: dificuldade do transporte do bolo
- Focar na segurança da deglutição
Alterações vocais:
- Voz: hidratação
- Atrofia muscular: afeta as ppvv
- Fibrose das estruturas: alteração histológica da estrutura
Por que a RxT acarreta em alterações vocais? Devido ao ressecamento da mucosa
laríngea, atrofia muscular, fibrose, hiperemia (vermelhidão nas estruturas pela inflamação) e
eritema.
Pode também haver alteração da quantidade e da qualidade da secreção, redução da
lubrificação das ppvv e alterações vocais.
Intervenção Fonoaudiológica
Disfagia ⤳ quanto antes o tratamento, o resultado é melhor.
Voz ⤳ quanto antes o prognóstico era pior.
Hoje sabemos que a terapia para a disfagia e disfonia com os efeitos da RxT deve ser
realizada o quanto antes para o melhor prognóstico.
Obs:
- RxT ou radioquimioterapia tem alta risco de o paciente ter disfagia
- Para a voz deve-se fazer higiene vocal; terapia vocal; orientação para produção vocal
adequada
RADIOIODOTERAPIA
É uma forma de tratamento de doenças. Consiste no uso do isótopo 131 do iodo, que é um
átomo emissor de partículas beta para o tratamento de tumores da glândula tireóide e suas
metástases.
O paciente realiza e depois é liberado.
TRISMO
Abertura de boca menor que 35mm.
Processo de cicatrização ⤳ formação de colágeno (característica enrijecida) ⤳
endurecimento do tecido
Obs:
● Tratamento em fase inicial: quadroreversível
● Líquido sinovial: produzido pela utilização da articulação
RxT ⤳ Afeta a boca e a estrutura, nasofaringe. Já na cirurgia afeta a cavidade oral,
faringe, palato duro e a orofaringe.
Devido ao trismo ocorre a diminuição do líquido sinovial.
- É necessário o líquido sinovial para usar mais a articulação. Ou seja, quanto menor
ele, menor líquido para a movimentação.
Quando ocorrer esta diminuição deve-se estimulá-lo. E quando ocorre dificuldade na
produção do som fomenta a ressonância nasal.
Tratamento:
- Terapia miofuncional
- Hiperfunção
- Toxina botulínica, caso recomendado para relaxar o músculo da face, o masseter
Possui 4 técnicas:
- Abertura de boca
- Lateralização
- Protrusão
- Contra resistência
Instrumentos:
1) Therabite: 7 sequências
2) Espátula: 5 sequências. Pelo menos 3x ao dia. Porém no protocolo diz que pode
realizar até 7x ao dia
Dessa maneira, é importante mensurar antes e depois da terapia para informar ao paciente.
Ponto chave: ao usar os instrumentos relacione com exercícios que trabalhe a função para o
maior ganho do paciente.
Alterações Fonoaudiológicas: dificuldade na respiração, mastigação, deglutição, fonação,
articulação e ressonância.
LARINGECTOMIAS
Nomenclatura:
- Laringe = Laringe
- Ectomia = retirada
- Laringectomia = retirada da laringe
Laringectomia Parcial Laringectomia subtotal Laringectomia total
Parte da laringe ressacada. ¾ partes ou quase toda a
laringe ressecada.
Laringe toda ressecada.
Laringectomia Parcial
É dividida em horizontal e vertical, isso é determinado pelo plano da cirurgia.
VERTICAL
Acometimento da região glótica. Afeta as ppvv tendo como a principal alteração a
disfonia e como alteração secundária a disfagia.
1) Cordectomia
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
Epitélio da
prega vocal
Rouquidão,
soprosidade,
aspereza e
tensão
P/A durante a
deglutição
Retirada unilateral. Fomenta em uma cicatriz
da parte do epitélio acarretando na qualidade
vocal rouca.
Tipos:
Tipo 1: retira apenas o epitélio
Tipo 2: retira o epitélio + tecido da lâmina
própria. Ocasiona qualidade vocal
rouca-soprosa.
Tipo 3: retirada de uma ppvv completa
Reconstrução: Rebaixa as ppvv vestibulares.
Pouco volume: Não dá para estimular a
coaptação glótica, mas sim a supraglótica.
Geralmente apresenta disfagia temporária na
consistência líquido fino, por causa da
ausência da coaptação glótica, por não fechar
e por não ter tecido.
Fazer ativação supraglótica com as pregas
vocais. Caso não melhore, realize a super
supraglótica.
Pode-se fazer a técnica da cabeça para o lado
ruim (manobra compensatória).
Pode-se realizar o exame de laringologia
funcional para ver se tem tecido.
Tem tecido?
- Fonação glótica
Não tem tecido?
- Fonação supraglótica.
Disfonia:
- Alteração na coaptação glótica:
qualidade vocal soprosa
Alteração na vibração das ppvv: Qualidade
vocal rugosa (caso apresente rugosidade
deve-se realizar a fonação supraglótica para
glótica, além de desativar a hiperfunção
utilizando técnicas para favorecer a
coaptação).
Vale ressaltar que é necessário avaliar caso a
caso, pois a depender pode-se precisar ativar
a hiperfunção.
2) Frontal/Frontal Anterior/Anterior
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
Terço
anteriores de
ambas ppvv
Pitch agudo X
Reconstrução na comissura anterior. ⅓
anterior de ambas as pregas vocais.
Características:
- Adução preservada
- Não costuma ter soprosidade
- Não tem disfagia
- Voz mais aguda causada devido a
alteração de Pitch - chama atenção
- Menor área vibratória
- PPVV diminui (encurtar) e a laringe
está esticada
Reconstrução: Pega as ppvv remanescentes e
juntam.
Terapia vocal:
- Vibração das ppvv
- Exercícios de ressonância
3) Frontolateral
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
Ressecção de ⅔ da comissura anterior ou de
uma prega vocal completa e ressecamento de
⅓ contralateral + quilha da tireoide.
Reconstrução: Rebaixar as ppvv vestibulares
(volume).
Tem tecido?
- Estimula a fonação glótica
⤳ PV toda
(ou ¾)
⤳ Comissura
anterior
⤳ ⅓ da PV
contralateral
⤳ Quilha da
tireoide
Rouquidão,
soprosidade e
aspereza
P/A
durante a
deglutição
Não tem tecido?
- Estimula a fonação supraglótica.
⅔ do ressecamento afeta a tireoide e tem possibilidade de reconstrução.
⅓ reconstrutir fazendo tensão, estica e prende.
Alteração vocal:
- Soprosidade: por causa da coaptação
glótica (principal alteração).
Componente de rugosidade:
- Rouquidão (principal):
irregularidades das pregas vocais.
Pode ter aspereza por cicatrização. Além de
poder apresentar voz de banda, no qual é
utilizada as pregas vestibulares.
4) Frontolateral Ampliada
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
⤳ PV toda
⤳ Aritenóide
⤳ Comissura
anterior
⤳ ⅓ da PV
contralateral
Rouquidão,
soprosidade
e aspereza
P/A
durante a
deglutição
Ressecção de toda a ppvv inclusive a
aritenóide. Pegando a comissura anterior e o
terço anterior contralateral.
Alteração vocal:
- Disfonia
- Soprosidade (mais acentuada)
- Rouquidão (mais acentuada)
- Tensão
Disfagia: Durante a deglutição a fase
faríngea se encontra alterada, por não ter a
coaptação das PPVV, mecanismo de defesa
Consistência: Espessar o líquido para evitar a
penetração e a aspiração
Reconstrução: Precisa de tecido para a
coaptação glótica.
Nessa laringectomia o paciente chega
disfágico.
Manobra compensatória: cabeça virada para
o lado ruim.
Terapia vocal:
- Técnica de empuxo
- Vibração
- ETVSO
Obs: serve tanto para a frontolateral quanto
para frontolateral ampliada.
Técnica de deglutição Super supraglótica.
5) Hemilaringectomia
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
⤳ PV
⤳ Aritenóide
(se acometer)
⤳ Comissura
anterior
⤳ Ventrículo
⤳ Prega
vestibular
⤳ ⅓ anterior
da cartilagem
tireóidea do
lado
acometido
Rouquidão,
Soprosidade
e tensão
P/A durante a
deglutição
Sempre glótico. Tumor começa nas ppvv e
sobre para as estruturas acima.
Estruturas acometidas: PPVV, Ventrículo,
pregas vestibulares, comissura anterior, ⅓
anterior da cartilagem da tireóide do lado
comprometido.
Reconstrução: Utiliza-se retalho muscular
para reconstruir a laringe, porém isso não é
garantia.
QV: rouquidão, tensão e soprosidade.
Alta queixa: ingenuidade + acentuadas.
TQT temporária; decanular o paciente.
Consistência: Alteração na consistência
líquida.
Técnica de deglutição:
- Super supraglótica;
- Fechamento do bolo faríngeo.
HORIZONTAL
A disfagia é a principal alteração fonoaudiológica.
1) Supraglótica ou laringectomia
supraglótica clássica ou
Ressecção acima das pregas vocais, na
região supraglótica.
laringectomia horizontal clássica
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
⤳ Pregas
vestibulares
⤳ Pregas
ariepiglóticas
⤳ Epiglote
⤳
Aritenóide
Alteração de
filtro (pitch
agudo)
Voz molhada
P/A durante e
após a
deglutição
Estruturas acometidas: Pregas vestibulares
(ação local), pregas ariepiglóticas
(mecanismo independente de pressão) e a
epiglote.
Disfagia: Fase faríngea: questão na
consistência líquida durante a deglutição.
Reconstrução: Elevar a laringe
remanescentes para minimizar o impacto.
Acomete a elevação e a anteriorização
remanescentes.
Não abre bem o EES.
VDF: apresenta P/A.
VED: durante a deglutição por falta de
estrutura.
Consistência: Questão na consistência sólida
após a deglutição.
Começar a oferta do alimento pela
consistência pastosa e depois progredir.
Cirurgia: No momento da cirurgia, pode-se
utilizar a técnica de elevação e
anteriorização da laringe remanescentes.
Pós operatório: Pode apresentar edema
Disfonia: Possui devido ao trato vocal e
Manobra compensatória: Queixo para
frente.
Técnica deglutição:
- Supraglótica e super supraglótica.
- Mendelsohn.
Aumentar a adução das pregas vocais para
proteção das vias aéreas inferiores.
Pode-se realizar a técnica de hiperadução
em pacientes pós operatórios. Mas avaliar
caso a caso, pois pode fomentar em edema.
(Rouquidão).
2) Supraglótica ampliada ou
laringectomia supraglótica ampliada
Estruturas afetadas: epiglote, pregas
vestibulares e uma prega vocal.
para andar glótico ou laringectomia
supraglótica ampliadapara prega
vocal.
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
Laringectom
ia
Supraglótica
+ prega
vocal
ipsilateral
Rouquidão,
soprosidade
e aspereza
P/A durante
e após a
deglutição
Deglutição: Piora da fase Faríngea.
Disfagia mais grave devido a ausência de PP
VV.
Reconstrução: Cartilagem
Alteração: Fonte e filtro.
Possui qualidade vocal soprosa mais
elevada.
Manobra compensatória:
- Cabeça virada para o lado ruim
- Cabeça virada mais flexão.
Consistência: Dificuldade em ingerir
líquido.
Iniciar a oferta por líquido espessado.
Talvez possa apresentar disfonia.
3) Laringectomia supraglótica ampliada
para base de língua ou laringectomia
supraglótica ampliada para faringe
ou supraglótica ampliada para
orofaringe.
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
Laringectomi
a supraglótica
+ orofaringe
Alteração de
filtro e de
articulação
P/A antes,
durante e
após a
deglutição
Estruturas afetadas: Epiglote, pregas
ariepiglóticas, pregas vestibulares e tecido
orofaríngeo.
Deglutição: Dificuldade da ejeção do bolo
da cavidade oral para faríngea.
PODEM SER CHAMADOS DE LARINGECTOMIAS PARCIAIS HORIZONTAIS
OU LARINGECTOMIAS SUBTOTAIS: supracricóide e supratraqueal.
1) Supracricóidea ou laringectomia
supracricóidea
RESSECÇÃO DISFONIA DISFAGIA
Remoção das estruturas acima da cartilagem
cricóidea.
2 reconstruções:
1) CHP: cricohioideopexia (ressecou a
epiglote).
Toda a
laringe
(exceto a
cricóide);
Uma
aritenóide;
Epiglote
(acometida)
Rouquidão e
soprosidade
P/A durante
e após a
deglutição
2) CHEP: cricohioideoepiglotopexia
(quando a epiglote está preservada).
Só pode realizar a reconstrução, se tiver pelo
menos uma aritenóide preservada, livre da
doença.
Exige o hióide na reconstrução.
Transglótico e supraglótico.
Necessário ter o osso hióide e pelo menos 1
aritenóide.
Vantagem: Pode tirar o TQT/temporária
Tumor supraglótico: epiglote já acometido
(CHP).
Tumor primário (glote): CHEP.
Voz:
- Supraglótica: CHEP ⤳ vibração
da aritenóide contra a epiglote:
fonação ariepiglótica.
- Supraglótica: CHP ⤳ vibração da
aritenóide contra a base de língua.
Deglutição: Disfagia moderada a grave, no
qual tenta elevar e anteriorizar ao tentar
abrir a TFE que está comprometida podendo
apresentar estase.
Pode apresentar P/A durante e após
(alimentos sólidos) a deglutição.
Consistência: Questão na consistência
líquida devido a ausência de estruturas.
Disfonia: Soprosidade e rouquidão.
Impactos:
- Melhorar a funcionalidade pós
fonoterapia.
- Melhor evolução da disfagia do que
a disfonia. A voz permanece
rouco-soprosa. Por isso, preferem a
terapia para a deglutição.
Técnicas:
- Objetivo de maximizar as estruturas.
- Trabalhar a elevação e anteriorização
hiolaríngea
- Mendelson
Técnicas vocais:
- Competência fonatória, empuxo,
deglutição incompleta sonorizada
- Vibrantes, fricativos e firmeza
glótica
- E estabilizar a emissão
- Utilizar técnicas de Sobrearticulação
- CPFA
- Fonoterapia
2) Laringectomia horizontal supratraqueal
ou supratraqueal
Ressecção acima da traquéia com exceção
da parte posterior da cricóide para garantir a
mobilidade da aritenóide.
Reconstrução:
1) THP (supraglótica): não preserva a
epiglote, mas o osso hióide está
preservado.
2) THEP (glótica): preserva a epiglote
Para realizá-la é necessário ter pelo menos 1
aritenóide preservada.
Sutura:
1) THP: aproximação da traquéia ou
lâmina posterior da cricóide ao osso
hióide
2) THEP: sutura-se também a base da
epiglote. Obs: possui melhores
resultados funcionais de deglutição
Fonação:
1) THP: vibração da mucosa das
aritenóides contra em direção à base
de língua
2) THEP: vibração da mucosa das
aritenóides contra ou em direção à
epiglote
Obs:
- Tem risco de aspiração após a
deglutição
- A única estrutura funcional que
sobrou foi a aritenóide
- Possui TQT temporária
- Possui fácil decanulação
LARINGECTOMIA NEAR TOTAL OU QUASE TOTAL OU ¾
Tumores avançados; tumores transglóticos (mais intensos). A TQT é definitiva para
garantir a respiração do paciente.
Afeta Região glótica e supraglótica
Obrigatoriedade É necessário ter pelo menos 1 aritenóide
livre da doença.
Contraindicação Acometimento da doença na região
interaritenóidea, pois se tiver acometida não
dá para fazer esta cirurgia.
Parte preservada (estrutura funcional) Aritenóide e a porção posterior de 1 prega
vocal.
Reconstrução Faz-se o retalho mucosa formando a fístula
faringotraqueal que vai da faringe à
traquéia.
Obs: a fístula também pode ser chamada de
shunt.
Fonação O paciente realiza a inspiração, no qual o ar
vai entrar pela TQT chegando no pulmão.
Para fonar deve ocluí-la e esse ar expirado
atravessa a fístula produzindo a voz.
Esta fonação se dá por meio da aritenóide
mais a porção posterior de 1 ppvv contra a
parede da fístula.
Obs: possui a base de língua preservada;
A voz apresenta mais aguda, ou seja, alteração de pitch.
Complicações 1) Estenose da fístula
2) Alargamento da fístula
3) Quadros de pneumonia aspirativa de
repetição
Obs: caso a fístula estiver muito larga, a
pessoa deve realizar nova cirurgia para
diminuição da mesma. O objetivo é garantir
a fonação. Por isso, a fístula não pode ser
larga.
Obs:
1) O paciente chega com o quadro de disfagia, mas fazendo exercícios como a técnica
de empuxo volta ao normal.
2) Para produzir a voz deve sempre ocluir a TQT.
3) Essa é a última laringectomia que possui possibilidade de produção vocal laríngea.
Qualidade vocal Voz mais aguda devido a fístula ser estreita.
Possui o jitter e shimmer alterados. Além de
apresentar voz molhada, soprosa com menor
intensidade.
Fonoterapia 1) Garantir a passagem de ar pela TQT
para que não ocorra a fechamento da
fístula
2) Esforço vocal - técnica de empuxo
3) Trabalhar Variação de frequência e
intensidade
4) Sobrearticulação
5) Coordenação
pneumofonoarticulatória
LARINGECTOMIA TOTAL
Resseca toda a laringe; doença avançada; TQT definitivo e a única via de respiração,
garantindo-a
Indicação T3 e T4 da laringe; T2 - espaço
interaritenoideo; Tumor subglótico
Sutura A traqueia na base do pescoço
Retalho Esôfago, faringe e base de língua
Deglutição Não tem risco de penetração e aspiração,
pois resseca toda a laringe, não havendo
mais conexão. Apenas pode ter risco de
aspiração se tiver uma fístula de
complicação
Dificuldade Disfagia devido a eficiência (transporte do
bolo pela faringe e esôfago) e não pela
segurança. Caso tenha fístula aumenta o
risco de aspiração e estase - fase faríngea
(maior alteração), em que o alimento pode
ficar nas suturas.
Consistência Melhor para a consistência líquido fino e
pior para a consistência sólida (acarretando
em mais força para deglutir) - isso porque
nesta cirurgia, ao remover completamente a
laringe pode afetar a capacidade do paciente
de engolir alimentos sólidos devido à perda
da função da laringe na proteção das vias
aéreas durante a deglutição. Com isso,
quando a laringe é removida, essa função
protetora é comprometida, tornando a
deglutição de alimentos sólidos mais
desafiadora e potencialmente mais propensa
a causar aspiração. Em contraste, líquidos
finos geralmente passam pela traqueia de
forma mais fácil e são menos propensos a
causar complicações respiratórias
Voz Não permite mais voz laríngea
Reconstrução 1) Fechamento primário da faringe;
2) Retalho livre de jejuno
3) gastric pull up (disfagia orofaríngea
+ esofágica - esofagectomia, pega-se
o esôfago e eleva)
Recomendação Secção da musculatura Cricofaríngea;
refluxo, sensação de empanzinamento;
perda irreversível da voz laríngea; presença
de disfagia pode Interferir na adaptação
vocal
Causas decorrentes da lesão/tratamento Extensão cirúrgica; cond.
anatomofuncionais; Complicações P.O, RxT
e complicações da prótese traqueoesofágica
Outras causas associadas Presbifagia; causas neurogênicas; causas
psicogênicas; osteófitos vertebrais;
divertículo de Zenker
Técnicas Faringe - masako; deglutição com esforço-
ainda pode trabalhar para melhorar a ejeção,
força e amplitude da língua. Portanto,
deve-se trabalhar com as estruturas
remanescentes.Pode haver a ressecção parcial ou total da hipofaringe a depender da extensão do tumor
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Pré-operatório Orientações: Mecanismos de produção
normal de voz e as modificações anatômicas
e fisiológicas após a cirurgia; permanência
definitiva do estoma, sua higiene e proteção;
possíveis alterações de olfato e paladar;
dificuldade em levantar peso; presença de
tosse e muco iniciais; processo de
reabilitação; preparo para/ o pós-operatório
imediato
Proteção Para garantir a proteção do traqueostoma,
são utilizados diferentes dispositivos, tais
como o protetor de traqueostoma de algodão
e o protetor de traqueostoma de chuveiro.
Além disso, emprega-se o HME (Heat and
Moisture Exchanger - permutador de calor e
umidade), que desempenha o papel do nariz
ao filtrar, aquecer e umidificar o ar,
permitindo que o paciente respire mais
confortavelmente e utilize o ar pulmonar.
Pode haver alterações que prejudiquem a
pressão pulmonar e ao ter o tubo traqueal
aberto vai reduzir a pressão. Para fixar o
filtro, é necessário utilizar um adesivo
adequado.
Pós-operatório Orientações: restabelecimento de contato;
observação da efetividade da comunicação,
remediado possíveis dificuldades;
esclarecimento de dúvidas;
Avaliação: deglutição, voz e fala (nesse
momento pode iniciar o processo de
reabilitação propriamente dita,
particularmente nos casos de disfagia)
Reabilitação 15° dias pós-operatório; geralmente já se
encontra alimentando-se por VO, sem uso
de SNG
REABILITAÇÃO DA COMUNICAÇÃO
1) Laringe eletrônica ou chamada de eletrolaringe
2) Voz traqueoesofágica
3) Voz esofágica
LARINGE ELETRÔNICA
O que é? É um aparelho cilíndrico movido à bateria ou
pilha; Apresenta um botão para ser ligado e
desligado; Apresenta uma membrana em uma
das extremidades que vibra
Produção Vocal A membrana vibrátil em contato com o tecido
no pescoço ou bochecha do paciente gera um
som que é modificado pelos articuladores
Fonoterapia Achar a melhor área no pescoço que está
propagando o melhor som; treinar a mão não
preferível; ensinar a ligar e desligar o aparelho;
treinar a sobrearticulação e o ritmo de fala e
diminuir a velocidade de fala
VOZ TRAQUEOESOFÁGICA
O que acontece? Paciente deve ser submetido à cirurgia para
fazer uma fistula chamada de traqueoesofágica
Prótese vocal Ao fazer a fístula, coloca a prótese vocal dentro
dela. Ela funciona unilateralmente, permitindo
que o ar saia da traquéia para o esôfago. Sendo
assim, quando o ar passa pela fístula, no sentido
ao contrário, acontece um bloqueio, impedindo
que o alimento que vem do esôfago caia na
traquéia, evitando a aspiração
Fonação Permite que ele utilize o ar do pulmão para fonar
Processo: o paciente inspira, o ar entra pela TQT
e o mesmo deve ocluí-la. Ao fazer isto, o ar
expirado pelo pulmão passa pela traqueia
entrando na prótese produzindo a voz pelo
segmento faringoesofágico
Cirurgia Faz a fístula traqueoesofágica, no momento da
cirurgia. O paciente produz a voz pelo segmento
faringo-esofágico. Colocação primária - durante
a laringectomia total ou colocação secundária -
prótese junto com a fístula
Observação: Paciente possui a voz mais grave e mais rouca; a troca da prótese deve ser periódica de
3 a 4 meses. Utilizam a prótese para prevenir a aspiração, mas não precisam dela para produção
vocal. Caso haja alguma questão com a prótese pode acarretar problemas na segurança (fístula
traqueoesofágica), impactando na respiração e deglutição. Também existe a válvula hands free, no
qual o paciente não precisa ocluir para fonar, em que a membrana colaba com o traqueostoma -
expiração
Vantagens Aumento da TMF, uso do ar pulmonar para
fonar
Desvantagens Alto custo, necessidade de trocado periódicas e
etc
Escolha baseada em 3 fatores 1) Capacidade do paciente manipular o
traqueostoma para limpeza mais troca
da prótese
2) Custo
3) pressão: baixa pressão (mais fácil a
fonação)
Fonoterapia 1) Manuseio e higiene da prótese:
orientação dos cuidados e limpeza da
prótese com a escova é antifúngicos;
qualidade e durabilidade da PTE (evitar
colonização da PTE por fungos) -
necessário higiene oral e limpeza da
PTE ao acordar, após refeições e antes
de dormir e realizar bochecho com
antifúngico
2) Coordenação X oclusão X emissão X
respiração: exercício da completa
emissão do traqueostoma com o dedo
(Válvula/botões- CPFA e controle do
fluxo de ar pulmonar); Inspiração
profunda e expiração lenta com o
traqueostoma ocluido e a boca
entreaberta para Liberar o ar expirado
(em caso de dificuldade, solicitar-se um
movimento de tosse - expiração
forçada); Alguns pacientes necessitam
de orientação para abertura da EES, o
que é considerado solicitando um
movimento de eructação ao início da
expiração; Emissão do som “Raaa” e da
vogal sustentada /a/ no tempo máximo
de fonação
3) Extensão fonatória: emissão da vogal
sustentada /a/ em períodos
progressivamente maiores, contagem de
números, leitura de textos em
velocidade crescente
4) Sobrearticulação
5) Variação de pitch e loudness: pitch -
sons vibrantes, fricativos sonoros e
hiperagudo, com modulação de
frequência; músicas com frases curtas;
entonação e inflexão (afirmação,
interrogação e negação); canto
6) Velocidade de fala
Sinal de mal funcionamento da prótese Dificuldade para emissão sonora; aumento da
força expiratória para fonação; impossibilidade
de fonação à oclusão de traqueostoma; saída de
líquidos através da prótese desencadeando tosse
Complicações Granuloma: remoção cirúrgica (a fim de evitar
sangramento e infecções)
- O organismo tenta expulsar a prótese,
por isso a retirada deve ser cirúrgica
para que não ocorra complicações
Reflexo de tosse: incorrigível à expiração e
oclusão do traqueostoma durante a oclusão
- Hipersensibilidade devido a presença da
prótese
Cândida
Causas de insucesso Colonização fúngica; calibre (vazamento lateral/
expelida em episódios de tosse); comprimento;
edema; fístula de complicação; hipotonia SFE;
paciente hipersecretivo; localização da fístula
em relação ao estoma
VOZ ESOFÁGICA
Definição O ar vai da boca ao esofago, em que o ar é
armazenado no esôfago e antes de chegar nele
deve ser expelido, com isso, faz-se a vibração do
segmento faringoesofágico produzindo a voz; O
paciente não precisa ocluir a TQT, mas precisa
tê-la
Informações Voz aperiódica: ausência de mucosa organizada
em forma de camada como nas pregas vocais;
bons falantes: qualidade vocal rugosa (vibração
irregular do SFE)
Falantes moderados: qualidade vocal rugosa e
tensa
Instabilidade, componentes de ruído, frequência
mais ou menos 80Hz
Extensão de frequência e intensidade restritas
Reservatório esofágico: 80ml X reservatório
pulmão: 2.200ml a 4.600ml. Dessa forma, o
tempo fonatório desse paciente é de 3 segundo
devido a capacidade de ar armazenado no
esôfago.
Voz gerada pelo segmento faringoesofágico:
grave, rugosa, monótona, porém inteligível
O segmento faringoesofágico é composto é
composto por fibras do constritor faríngeo,
cricofaríngeo e o esofágico superior
Tonicidade do segmento é um fator de grande
importância para produção da foz esofágica
Como o segmento faringoesofágico também
participa da deglutição, pacientes com disfagia
pós operatória, principalmente para sólidos,
podem não adquirir a voz esofágica devido à
hipertonia/estenose decorrente da sutura
cirúrgica
Paciente hipertônico tem mais dificuldade em
aprender a voz esofágica, sendo assim, é
necessário encaminhar para o médico para
aplicar a toxina botulínica (geralmente, antes do
médico aplicá-la, faz a aplicação da lidocaína
que tem efeito imediato). Caso o paciente não
sinta o efeito anestésico, não é considerado para
aplicar a toxina botulínica
A diferença da voz esofágica das outras é que o
paciente aprende na terapia e não precisa
comprar qualquer outro recurso
Vantagens Voz mais fisiológica e natural; não necessita de
manutenção; não necessita da utilização das
mãos
Desvantagens Tempo de aprendizado prolongado (6 meses);
sucesso terapêutico variável 30%; TMF no
máximo 3s; maior dificuldade para aquisiçãoe
desenvolvimento da voz nos casos submetidos à
radioterapia
Observação: OFAs devem estar adequados quanto à tonicidade, postura, mobilidade e sensibilidade
para maiores possibilidades de introdução de ar no esôfago
Métodos de introdução do ar 1) Método de deglutição
Consiste em deglutir o ar (deglutição
incompleta), e assim que perceber sua
introdução no esôfago, expulsá-lo emitindo uma
vogal.
Propriocepção da localização e vibração do
SFE: solicita-se a deglutição de água com uma
das mãos posicionadas sobre o pescoço,
sentindo o momento em que ocorre a abertura
do SFE com a passagem do bolo (caracterizado
por uma vibração, semelhante à vibração
causada pela passagem do ar pelo SFE).
Dica: o terapeuta deve manter uma mão na
abertura do SFE e a outra sobre o diafragma. Ao
sentir a vibração do SFE com a abertura de ar,
deve pressionar o diafragma e solicitar a
emissão da vogal /a/
Desvantagens: lentidão da fala; pacientes que
apresentam alteração no disparo da deglutição
ou xerostomia terão dificuldade;
2) Método de injeção
Língua funciona como pistão que força o ar
através da faringe e esôfago.
Consiste em duas técnicas:
⤳ Injeção por pressão consonantal: abre bem
a boca e puxar o ar, emitindo o /pa/, /ta/ e
/ca/ fazendo forte pressão com os lábios.
Repetir os passos 1 e 2 várias vezes.
Inicialmente é aconselhável repeti-los cerca de
15 vezes e parar para descansar (possibilidade
de tontura - hiperventilação causada pela
respiração concomitante)
⤳ Injeção por pressão glossofaríngeo ou
método da bomba velofaríngeo: a língua
comprime e injeta o ar no esôfago com um
movimento rápido e forte
A principal característica desse método é a
dissociação da inspiração e introdução do ar
Obs: Deve treinar principalmente inspiração -
apnéia - expiração. Em seguida, durante a
apnéia, emite um som com movimento de base
de língua que se assemelha ao arrulho do pombo
3) Método de aspiração, de inalação ou
sucção de ar
Consiste na introdução do ar por meio de um
movimento de sucção forçada (semelhante ao
trago de cigarro).
Associação com os movimentos do bocejo
podem ser uma boa referência para o paciente:
- Inspirar profundamente pelo
traqueostoma, ao mesmo tempo e, que
abre a boca
- Deixa o ar entrar passivamente e ao
sentir a vibração do SFE com sua
passagem, de ar
- Expira o ar e, ao mesmo tempo, falar a
vogal /a/
Observação : a seleção do método depende do grau de facilidade do paciente - o importante é que
ele consiga perceber a presença de ar no esôfago, o momento ideal para a expulsão, e a coordenação
desse processo no encadeamento da fala.
É comum, o treino fonoaudiológico, a utilização de mais de um método, o que permite fluência,
maior encadeamento de fala e agilidade da comunicação.
Fonoterapia 1) Exercícios de relaxamento cervical:
alongamento da cintura escapular e
cervical e exercícios de rotação de
ombros e cabeça
2) Exercícios de relaxamento das
estruturas do trato vocal: exercícios de
bocejo; movimentos de lateralização da
manipulação e abertura de boca;
movimentos ântero-posterior, lateral e
rotação da língua
3) Introdução de emissões sonoras com
voz esofágica: inicia-se com os fonemas
/p/, /t/, /k/ associados à vogais (sons que
geram maior pressão positiva dentro da
boca, facilitando a abertura do esôfago)
4) Emissão de palavras dissílabas,
trissílabas, frases e textos com o mesmo
fonema, e paralelamente s
palatinamente, são introduzidos os
fricativos, líquidos, nasais, surdos e
sonoros
5) Sobrearticulação
6) Conscientização (abertura do esfíncter
velofaríngeo) durante a produção dos
sons nasais e redução da tensão cervical
na emissão dos fonemas surdos
7) Trabalho aumento do tempo fonatório
Reabilitação do olfato 1) Alteração do olfato: alteração do paladar
2) Reativação do olfato: Melhora função
gustativa
Por que reduz o olfato?
- Modificação do trajeto do ar, em que as
moléculas olfativas não chegam ao
epitélio olfativo, diminuindo olfato e
paladar
Técnicas intervenção:
- Dispositivos para restabelecer fluxo
aéreo nasal:
1. Recomeçar via área superior à inferior
2. Técnicas musculatura orofacial
- Prótese fonatória: Diminui a eficiência
Como restabelecer o fluxo aéreo nasal?
1. Larynx Bypass:
Tubo flexível, conectado à boca ao TQT ocorre
o relaxamento o palato (não obstruir
nasofaringe) fomentando na circulação de ar
nasal
Obs: praticidade discutível
2. Scent-diffusing ventilator:
Pequeno ventilador acoplado à máscara, no qual
transporta o ar diretamente ao nariz,
ocasionando entrada de moléculas odoríferas
(forma passiva)
Obs:
- Melhores resultados do que “Larynx
Bypass”
- Mais fácil utilização
- Porém, maior custo
3. Nasal Airflow-Inducing Maneuver:
polite yawning:
Bocejo prolongado com movimento simultâneo
de retração da mandíbula, do assolado da boca,
da língua, da base de língua, e do palato mole,
mantendo os lábios firmemente fechados
Cria pressão negativa na cavidade oral e
orofaringe para induzir fluxo aéreo nasal
Obs:
- Mais utilizada
- Fácil aprendizado
- Efeito imediato
- Resultados evidentes
4. Método ferry:
- Método de injeção. Realizar exercícios nasais,
fricativos, plosivos.
CÂNCER DE LÁBIO RESSECÇÃO DE LÁBIO
Maior frequência no lábio inferior
(irradiação solar).
Ressecção parcial (fechamento
primário/reconstrução):
comprometimentos discretos - sutura
borda a borda.
Ressecção extensão (sem
reconstrução/reconstrução
insuficiente): comprometimentos
importantes.
Impactos funcionais dependem da
extensão, presença de reconstrução e
resultado funcional da reconstrução.
Além disso, a pessoa apresenta
disfagia da fase oral, ocasionando
em estase e penetração/aspiração
após a deglutição.
Ao realizar a ressecção
de lábios vai ocasionar
alterações na postura,
sensibilidade,
mobilidade e tônus
dele, sendo importante
o tipo de reconstrução,
averiguar se possui
paralisia/paresia do
ramo mandibular do
VII e fibrose
cicatricial.
Essas alterações apresentadas
devido a ressecção do lábio pode
fomentar em:
1) Alteração
fonoarticulatório:
- Bilabiais: /p/, /b/, /m/
- Labiodentais: /f/, /v/
- Vogais arredondadas: /â/,
/ô/, /u/
2) Alteração deglutição fase
oral:
- Alteração vedamento
labial
- Alteração de captação
- Escape extra-oral
- Alteração pressão
intraoral
- Estase
Fonoterapia Bom prognóstico.
1) Trabalhar a sensibilidade
e mobilidade:
- Estimulação tátil-térmica
- Massagens
- Exercícios isotônicos
2) Trabalhar a
inteligibilidade de fala:
- Sobrearticulação
- Maximização bilaterais,
labiodentais e vogais
arredondadas
Fala/leitura: espátula ou rolha;
Sobrearticulação: “pataca”,
“badaga”, fassaxa”, “vazaja”.
Terapia direta Adaptação de utensílios
Posição do alimento em região
posterior
Auxílio digital para vedamento
labial
Compensação - bochechas
(pressão intraoral)
Obs: posição do alimento em
região posterior da cavidade oral
+ extensão cervical; manobra de
limpeza: sucção de bochechas.
MANDIBULECTOMIA
Abrangem tumores que acometem osso mandibular, mucosa jugal, alvéolos, gengivas
Reconstrução: placas ou retalhos microcirúrgicos
Ressecção mandibular: Marginal: retirar uma fatia, no sentido
longitudinal fomentando em menores
comprometimentos (contorno íntegro)
Segmentar: retira um pedaço, no sentido
vertical, ocasionando em déficits maiores com
reconstrução feitas por placas/microcirúrgicas.
Placa metal: Titânio/platina
Retalho ósseo: crista- costela e tíbia
Alterações Corte marginal:
- Dificuldade Mastigação (lado
ressecado)
- Alteração da altura cervical da face
(diminuição da harmonia entre terços
faciais)
Corte segmentar:
- Dificuldade Mastigação (lado afetado)
- S/ reconstrução pode haver assimetria
para o lado da Cirurgia; alteração da
fase preparatória
Alterações fonoaudiológicas Articulação imprecisa, Hipernasalidade e voz
pastosa
Além de alteração da sensibilidade, tonicidade e
mobilidade, trismo, alteração da fonoarticulação,
fonemas bilabiais, labiodentais e vogais,
alterações vocais (efeito de
radiação/ressonância)
Disfagia Possui alteração na captação, preparo e
organização dobolo.
Caso haja ressecção próximo do mento pode
haver alteração de incisão e escape extra-oral de
saliva
Também pode existir alterações semelhantes à
ressecção de lábios como vedamento labial
Acometimentos e terapia Alteração na articulação havendo dificuldades
em produzir as vogais, bilabiais e labiodentais
realizando exercícios isotônicos para adequação
de fonemas e exercícios isométricos para os
lábios com objetivo de compensação.
Alteração da ressonância devido a radiação na
região do mento realizado abertura de boca,
Sobrearticulação, exercícios isométricos como
estalo de língua, espátulas empilhadas,
abertura/Fechamento mandibular, Therabite,
estimulação térmica, por causa da imprecisão
articulação e articulação travada, além de
aumentar o direcionamento do fluxo aéreo para
cavidade oral.
Terapia Indireta Conduta para trismo (tratamento em fase inicial)
Pode-se utilizar estimulação tátil-térmica para
trabalhar a sensibilidade de lábios e língua
Exercícios isotônicos e isométricos para
mastigação contralateral à ressecção;
posteriormente, se possível, mastigação
bilateral; abertura e fechamento de boca; tônus e
mobilidade de lábios- compensação; tônus e
mobilidade de estruturas adjacentes -
compensação.
Terapia Direta Realizar adaptação de consistência; manobra
postural - cabeça inclinada para o lado bom;
manobras de deglutição associadas a movimento
de sucção de bochechas. Tendo objetivo de
facilitar a fase oral.
Caso o paciente faça a ressecção da mandíbula
com o corte segmentar anterior deve-se
posicionar o bolo alimentar em região posterior
e fazer extensão cervical.
PELVECTOMIA
Ressecção do Assoalho da boca podendo ser parcial ou total
Existem dois tipos: 1) Pelveglossectomia - associada à
ressecção de língua
2) Pelvemandibulectomia - associada à
ressecção da mandíbula
Importante Deve-se saber onde foi o acesso cirúrgico
podendo ser intraoral ou mandibulectomia
mediana (mais realizada: ocasiona em uma
sensibilidade temporária)
Ressecção 1) Ressecção parcial: pode ser anterior ou
lateral
2) Ressecção total: possui impacto
funcional semelhante à glossectomia
devido ao acometimento da musculatura
extrínseca da língua.
Acarreta impacto na fase faríngea. Caso este
seja mais profundo afeta os músculos
supra-hióideos e também a elevação e
anteriorização do complexo hiolaríngeo
- Longitudinal superior
- Genioglosso
- Hioglosso
- Estiloglosso
- Gênio-hióideo
- Milo-hióide
- Ventre anterior do digástrico
Tumores 1) Tumores pequenos: ressecção local;
alterações temporárias, sendo assim, é
possível fazer adaptação com o lado
contralateral como cabeça inclinada
para o lado bom. Além disso, pode
apresentar edema, alteração na
sensibilidade, mas consegue compensar
2) Tumores grandes: remove-se Assoalho,
porção da mandíbula fazendo
mandibulectomia seccional, porção da
língua somada ao esvaziamento
cervical. Com isso, limita a mobilidade
de língua para articulação e deglutição.
Obs: caso não infiltre a mandíbula o
acesso é intraoral ou realiza a
mandibulectomia
Obs: Se utilizar a língua para reconstrução (língua suturada no Assoalho da boca ressecada)
fomenta a alteração da mobilidade e alteração do controle do bolo e da saliva acarretando em
alterações fonoarticulatórias, ressonância e deglutição.
As alterações dependerão de: - Da extensão da ressecção
- Do tipo de reconstrução
- Do grau de mobilidade das estruturas
remanescentes
Alterações fonoaudiológicas Alteração de sensibilidade
Principal dificuldade: movimento de língua
(terapia: mobilidade de língua)
Alterações Fonemas linguodentais, linguopalatais e
linguoalveolares
Além de alteração de preparo, organização e
propulsão ocasionando estase
Questão na fase oral e faríngea da deglutição.
- Possibilidade de atraso da fase faríngea
- Alteração de elevação
hiolaríngea/abertura da TFE:
mm.milo-hióideo, gênio-hióideo e
ventre anterior do digástrico
Terapia indireta - Estimulação sensibilidade intraoral
- Isotônicos OFAs: Ênfase em mobilidade
de língua
- Compensação lábios/bochechas, em
caso de sutura de língua
- Excursão laríngea: em caso de ressecção
mm. do Assoalho
Obs: pode apresentar estase após a deglutição; e
se houver Acometimento dos músculos
supra-hióideos o prognóstico é pior
Terapia direta - Posicionamento em região posterior:
dificuldade de propulsão do bolo, em
virtude de edema pós operatório nos
primeiros dias
- Consistência líquida e líquida pastosa
são facilitadoras
- Manobras de deglutição: manobra
supraglótica para proteção de via aérea
inferior e deglutições múltiplas (limpar
estase)
- Alternância com líquido para limpar
estase
- Manobras Posturais: extensão cervical
GLOSSECTOMIA
Parcial (durante e após a deglutição
Terapia Indireta
- Estimulação sensibilidade de estruturas
remanescentes
- Exercícios isotônicos/isométricos para OFAs
(lábios, bochechas e mandíbula)
- Mobilidade vertical laringe
- Exercícios isotônicos para faringe
Terapia Direta
- Posicionamento em cavidade oral
- Treino preparo/controle do bolo
- Adequação de consistência
- Manobras posturais/deglutição:
• propulsão: cabeça para trás
• proteção de vias aéreas: flexão de
cabeça, supraglótica, supersupraglótica
• limpeza: deglutições múltiplas
- Sucção de bochechas - pressão intra oral
- Prótese dentária e prótese rebaixadora de
palato
Observação: Prótese rebaixadora de palato (diminui a altura vertical). Apresentando voz hipernasal,
no qual o ar é direcionado para a nasofaringe. Possui alteração de pitch por encurtamento de trato
vocal.
HEMIGLOSSECTOMIA
Alterações Alteração da sensibilidade do lado reconstruído
Redução da mobilidade da língua para o lado
contralateral à reconstrução
Alterações fonoarticulatórias: elevação de ponta
e dorso
Fricativos: /s,z,x,j/ - escape lateral
Voz Pastosa
Manobra Compensatória Cabeça inclinada para o lado bom
GLOSSECTOMIAS X OUTRAS RESSECÇÕES
Mandíbula Mastigação / articulação
Soalho Bucal Mobilidade da língua
Retromolar Deglutição, hipernasalidade, redução do fluxo
aéreo oral
TIREOIDECTOMIA
Ressecção de glândula
Modalidade de tratamento Radioiodoterapia (destruir células malignas. Em
caso de dose alta, precisa de internação),
radioterapia e cirurgia.
Cirurgia Pode ser aberta para acessar a glândula ou pela
endoscopia acessando pelos lábios.
Acometimento Se afetar o nervo vago, o paciente pode ser
aspirador silente (questão sensorial);
Se acometer o nervo vago, no nervo laríngeo
superior afeta a região glótica e supraglótica
havendo penetração laríngea. Em contrapartida,
se acometer o nervo laríngeo inferior ou
recorrente, será aspirador silente.
Por que pode ter impacto na voz e
deglutição?
Devido a alterações como:
- TOT
- Manipulação laríngea durante a cirurgia
- Edema e hematoma P.O
- Secção/trauma nervo laríngeo
superior/inferior
- Danos temporários mm.extralaringea
- Dissecção, alongamento e fixação dos
mm. cervicais
- Cicatriz e aderência do retalho cutâneo
- Extensão da cirurgia e técnica cirúrgica
- Síndrome pós-tireoidectomia: queixas
sem complicações pós-operatórias
Há alterações transitórias com melhora
progressiva -> possibilidade de alterações a
longo prazo
Disfonia Pode apresentar rouquidão, redução de loudness
e pitch, fadiga vocal, queixa de pigarro e secura
na garganta.
Isso acontece no nervo laríngeo recorrente ou
laríngeo superior? Unilateral ou bilateral?
R: independente do acometimento do nervo
Terapia Vocal Bons hábitos vocais:
- Higiene vocal e reeducação, hidratação
e alguns estudos recomendam repouso
vocal
- Observação: eliminar comportamento de
abuso vocal: desativar a hiperfunção
Terapia vocal:
- Posicionamento da cabeça, exercícios
para trabalhar a função vocal e terapia
vocal ressonantal
- Melhorar capacidade e eficiência
respiratória: humming
Disfagia Paralisia/paresia de PV mais alteração sensorial,
redução da mobilidade laríngea, queixa de bolo
na garganta, entre outros.
Terapia da deglutição Modificação de dieta, manobras posturais como
cabeça fletida e rotacionada. Além das manobras
de deglutição como supraglótica, super
supraglótica, deglutição com esforço,
Mendelsohn, masako e shaker.
Observação Radioterapia associada à Quimioterapia pode
gerar complicações tardias como perda auditiva
RESSECÇÃO DE PALATO E MAXILA
Ressecção de Palato Palato duro: Comunicação- CO e CAV nasal
Palato mole: alteração fechamento EVF (pode
fazer a prótese para realizar o vedamento)
Infra-meso-superestruturas
É utilizado a prótese obstrutora de palato
Alteração em geral Articulação: trismo (p.o/RxT) - Ressecção
orofaríngeo; Diminuição do fluxo aéreo
(plosivo/fricativo); imprecisões; alteração de
inteligibilidade
Ressonância: Hipernasalidade
Deglutição: Alteração jogo pressórico; escape
nasal
Conduta Abertura de boca;
Direcionamento de fluxo aéreo para cavidade
oral;
Sobrearticulação;
Diminuição da velocidade de fala;
Mobilidade velar (remanescente) - Emissão de
plosivos velares e uso de variação entre sons
orais e nasais em staccato;
Isotônicos estruturas adjacentes
Tipos de prótese 1) Prótese obstrutora de palato
2) Prótese obstrutora com bulbo
3) Prótese dentária
Alterações na deglutição Alteração da mastigação;
Alteração da mobilidade - fechamento do EVF
Trismo - efeito cirúrgico e RxT
Na avaliação:
- Alteração na captação e preparo: trismo
- Perda prematura - “posição mais baixa
do palato mole” ausente
- Dissipação pressórica para nasofaringe
- Entrada de alimento em nasofaringe e
cavidade nasal
Terapia direta Para trabalhar: estase, P/A após e alimentação
na cavidade nasal
- Posicionamento do alimento
- Manobras posturais: cabeça inclinada
- Adaptação de consistência e volume
(velocidade de trânsito oral mais lento)
- Manobras de deglutição: Masako e
manobras de proteção de vias aéreas
Fonoterapia Durante a RxT e após a reconstrução
RESSECÇÃO DE ÁREA RETROMOLAR
Pode acometer mucosa jugal, mandíbula, base de língua, loja amigdaliana, véu palatino e soalho de
boca
Localização Tumores iniciais: se houver alt. comunicação
oral é mínimo e geralmente compensado
espontaneamente
Cirurgias extensas: acometimento de língua
Alteração em geral Voz: pastosa e hipernasal
Articulação: distorção dos sons posteriores
(velares)
Deglutição: trismo, dif. mastigação, alt.
mobilidade língua (dif. manipulação, estase,
atraso da fase faríngea e escape nasal)
Trismo (cirurgia/RXT) Articulação travada (pode provocar > tensão e
comportamento vocal hiperfuncional
(hiperfunção ppvv), podendo levar, em alguns
casos, à alteração de fonte glótica)
Reabilitação Voz Articulação:
- Redução fluxo aéreo, trismo, alteração
de fonemas posteriores
Realizar:
- Estimulação Tátil-térmica
- Exercícios isotônicos/compensações
- Fluxo aéreo oral/abertura de boca
- Sobrearticulação
Ressonância:
- Hipernasalidade
Realizar:
- Abertura De boca
- Sobrearticulação
- Obstrutores faringeanos
Reabilitação deglutição - Conduta para trismo
- Estimulação tátil-térmica OFAs
- Isotônicos OFAs
- Manobra postural: cabeça virada, flexão
- Manobra de deglutição: MSG, MSSG,
masako
OUTRAS CIRURGIAS QUE PODEM ACARRETAR DISFAGIA E DISFONIA
Disfagia X Disfonia 1) Tumor de mama
2) Tumor de esôfago
3) Tumor de mediatismo (cavidade
torácica)
CÂNCER DE ESÔFAGO
Principais complicações da cirurgia - Vazamento: anastomose
- Complicações pulmonares
- Dano no nervo laríngeo inferior
- Disfagia
- Estenose: Stent (dilata e aumenta a luz
para o alimento passar)
- RGE
- Sintomas gastrointestinais
Tratamento Pode ser por:
1) Radioterapia
2) Quimioterapia
3) Cirurgia
Observação: adenocarcinoma - mais profundo
Alterações na deglutição e voz - Imobilidade de pregas vocais
- Atraso no início da deglutição
- Redução da elevação hiolaríngea
durante a deglutição
- Redução do diâmetro máximo
ântero-posterior do EES durante a
deglutição
Dano no nervo laríngeo inferior?
Pode haver:
- Resíduo Faríngeo: P/A após a
deglutição
- Aspiração
ESOFAGECTOMIA
Fonoterapia 1) Modificação da dieta:
- Consistência
- Volume
Observação: para alimentação, líquido
espessado mais semilíquida
2) Manobra postural:
- Proteção de vias aéreas para diminuição
da aspiração e aumento da duração do
fechamento vestíbulo
- Aumento do diâmetro de abertura do
EES
- Redução de resíduo em seio piriforme
3) Manobra de deglutição:
Super-Supraglótica
4) Programa de reabilitação
- Amplitude de movimento cervical e
ombros: abertura de mandíbula,
exercícios de língua, treinamento de
musculatura submentoniana
Estudo com o CTAR - Induz a contração da musculatura
supra-hióidea
- Facilita movimento ântero-superior do
complexo hiolaríngeo
- Auxilia na abertura do SFE do
neoesôfago
CÂNCER DE MEDIATISMO
Sinais e sintomas Saber:
- Localização do tumor
- Tipo histológico
- Comprometimento neurológico?Tambem:
- Alterações respiratórias
- Dor torácica
- Emagrecimento
Além de:
- Disfagia por compressão esofágica
- Disfonia por compressão brônquica
(dificuldade de coordenar a respiração)
Tratamento Tipos:
1) Radioterapia
2) Quimioterapia
3) Cirurgia
Implicações na voz e na deglutição - Risco aumentado para disfonia
- Risco de disfonia também relacionada à
localização do tumor no mediatismo,
sendo a região ântero-posterior com
piores resultados na voz
- A maioria da população do estudo
apresentou algum grau de disfagia com
predominância de grau leve e leve a
moderado, respectivamente
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
BRENDIM, M.P.;BRENDIM, MARIANA PINHEIRO. CURSO DE FONOAUDIOLOGIA.
CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO. 2023. NOTAS DE AULA. PÁGINA NÃO
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BROOK, Itzhak.O GUIA DO LARINGECTOMIZADO. 1ed. SBOC, 2018. 167p.
CARVALHO, Viviane, BARBOSA, Elizângela. . FONONCOLOGIA. 1 ed. Thieme Revinter, 2011.
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SALVAJOLI, J.V. & WELTMAN, E.. In: MURAD, A.M. e KATZ, A. ONCOLOGIA - BASES
CLÍNICAS DO TRATAMENTO: Princípios de Radioterapia. 1 ed. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan,1996. 171p.