PNEUMO ATUAL

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PNEUMO ATUAL
	A reabilitação pulmonar e uma intervenção multiprofissional, integral e baseada em evidencias para pacientes com doenças respiratórias crônicas que sejam sintomáticos e frequentemente tenham diminuição das AVDs. A reabilitação pulmonar é delineada para reduzir sintomas, otimizar a capacidade funcional, aumentar a participação e reduzir os custos por meio da estabilização ou reversão das manifestações sistêmicas da doença. O programa deve focar principalmente a limitação física e ajudar a otimizar a terapia medica para melhorar a função pulmonar e a tolerância ao exercício. É indicada a todos os pacientes que apresentam dispneia, reduzida tolerância ao exercício e restrição nas suas atividades. Todos os pacientes que tem qualquer limitação física por uma doença respiratória tem indicação para fazer a reabilitação. 
Objetivos: diminuir e controlar sintomas respiratórios, aumentar a capacidade física, melhorar a qualidade de vida e prolongar a vida;
	Pacientes com DPOC devem ser encaminhados tão logo que fiquem conscientes de sua limitação física, independente do estagio da doença. Os pacientes com DPOC apresentam limitação ventilatoria, o treinamento adequado e com uma carga que mantenha o individuo próximo do seu limiar anaeróbio. Pela limitação ventilatoria que os pacientes com DPOC apresentam, o limiar anaeróbio e mais próximo do exercício Maximo. Daí a indicação de uma carga alta para o treinamento dos pacientes com DPOC. 
	 Pacientes fumantes, com problemas locomotores, distúrbios cognitivos significativos ou doença cardíaca, e que são incapazes de realizar exercícios com segurança podem participar das outras atividades do programa, como intervenção educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial. Pacientes hipoxemicos deve ter suplementação de oxigênio que o permita saturar acima de 92% durante a reabilitação.
Asma: a maioria dos pacientes não mantem um estado de limitação do fluxo aéreo e alcançam substancial beneficio do tratamento físico.
Fibrose cística: tem beneficio com treinamento, mas deve-se tomar cuidado de não misturar pacientes colonizados por bactérias resistentes a antibióticos com os não colonizados.
Doença intersticial: ênfase dada a técnica de conservação de energia e treinamento cadenciado pois pode ocorrer dessaturação intensa durante o exercício. 
Pacientes neuromusculares: podem requerer assistência ventilatoria.
Hipertensão pulmonar: atividades que elevam muito a pressão intratorácica devem ser evitadas, pois podem levar a sincopes.
	O centro de reabilitação pulmonar deve conter um grupo profissional de acordo com a capacidade de manutenção financeira. O grupo ideal deve incluir o medico pneumologista, fisioterapeuta, pscicologo, nutricionista, enfermeiro, assistente social e terapeuta ocupacional. No caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderia ter medico, fisioterapeuta e pscicologo. Em relação aos equipamentos, deve constar uma fonte portátil de oxigênio, oximetro de pulso, cronômetros, jogos de halteres, sala que comporte atividade física em grupo, aparelhos para fisioterapia, as atividades físicas podem ser realizadas em esteiras ou bicicletas ou cicloergometro. É recomendável um equipamento para ressuscitação cardiorespiratoria e que tenha uma equipe disponível e treinada para os procedimentos nescessarios, apesar da raridade destes eventos. 
	A avaliação deve compreender testes físicos e a aplicação de questionários referentes a qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre doença, para avaliar o grau de interferência do estado emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e auxiliar no planejamento do programa de recondicionamento. Deve-se utilizar o teste ergométrico ou teste de caminhada de seis minutos. É importante avaliar a qualidade de vida dos pacientes para verificar o impacto	 que a doença tem sobre a sua vida e comparar ao final do programa, as mudanças que possam ter ocorrido, independente das mudanças fisiológicas. Os questionários a serem aplicados devem estar relacionados a uma doença especifica como DPOC, asma (questionários específicos) e que permitam verificar a qualidade de vida sobre os impactos de qualquer enfermidade (questionários genéricos). A dispneia e o sintoma mais importante apresentado por pacientes com doença respiratória e tem relação direta com a mortalidade em pacientes com DPOC. Uma das escalas utilizadas para quantificar a dispneia é a do Medical Research Council que tem cinco perguntas. Durante o exercício é muito utilizada a escala de borg, que pode inferir o grau de desconforto respiratório e dos MMS/I. 
Questionarios DPOC – um do questionários é o Saint George Hospital, com 76 perguntas e tres domínios: sintomas, atividade e impacto, onde, o valor de ) indica melhor qualidade de vida e o valor 100 a pior. Outro questionário é o das Doenças Cronicas Respiratorias (CRQ), com 19 perguntas que abrangem os domínios dispneia, impacto, fadiga e função emocional.
Teste shuttle walking test – teste realizado em um espaço de 10 metros em que o paciente tem que caminhar, indo e voltando, repetidamente, com aumento da velocidade a cada minuto, sendo a velocidade controlada por um sinal sonoro. Ele e considerado um teste próximo do Maximo, portanto exigindo mais do paciente do que o teste de caminhada.
Teste do degrau – o teste e realizado incentivando-se o paciente a subir e descer um degrau o maior numero de vezes possível, podendo ser limitado por tempo (5 ou 6 minutos) ou por um determinado numero de repetições (e marcando-se o tempo que foi gasto).
	A educação na reabilitação pulmonar foi inserida baseada na demonstração pratica dos resultados positivos que ela traz a qualquer planejamento em saude. A educação pode estimular a aderência do paciente a um determinado tratamento, fazendo com que ele entenda as mudanças pscicologicas e físicas que a doença pode provocar, ensinando-os a lidar adequadamente com elas e tornando-os mas aptos a desenvolver atitudes de automanejo da doença. O ideal é que a educação seja estendida aos seus familiares. As estratégias devem ser adequadas ao nível de entendimento dos pacientes e familiares, incentivando o dialogo, mantendo o Maximo possível de clareza e simplicidade. Pode-se utilizar aulas em vídeos, discussão em grupo, cartazes. É importante também que sejam feitas as demonstrações praticas do uso de dispositivos e equipamentos utilizados pelos pacientes como, inaladores, aerossóis, aparelhos de ventilação. A frequência das atividades vai depender do grau de conhecimento e da disponibilidade de tempo do grupo de pacientes. Na maioria dos programas, a sessão é semanal com duração de 40 a 60 minutos, e com a participação de um profissional da área do tema a ser abordado. Os temas devem ser pertinentes a doença e conduta do paciente e do fisioterapeuta com relação a doença e o paciente. Os pacientes e seus familiares devem ser orientados sobre as classes de medicamentos, sobre os tempos de ação, como agem, quando usa-los e porque usar as combinações. Deve-se falar também sobre os efeitos colaterais das medicações, como evita-los ou diminuir os seus riscos.
Técnicas de conservação de energia: faz com que o paciente tenha menos dispneia e gaste menos oxigênio nas suas AVDs. Uma das mais utilizadas e a estratégia do lábio semicerrado que consiste que o paciente expire lentamente pela boca, com os lábios semicerrados, durante a realização de algum esforço. O paciente deve ser orientado a tomar banho sentado em um banquinho, sentar-se para colocar e tirar os sapatos, usar sapatos sem cordão, fazer toda a higiene matinal sentado, dividir o tempo para a realização de tarefas domiciliares, subir escada degrau a degrau e não ter pressa.
Modalidades de treinamento RP: O ideal para o treinamento é que os exercícios sejam diários ou pelo menos 3 vezes por semana. Cada sessão deve dura pelo menos 30 minutos, assim o mais adequado é fazer exercício por 5 minutos em baixa carga, depois elevar a carga pelos próximos 30 minutos e aofinal fazer exercícios em carga baixa por mais 5 minutos (aquecimento, condicionamento, relaxamento). Os exercícios podem ser seguidos, ou intervalados, realizando o mesmo exercício com duração de 2-3 minutos com carga de alta intensidade, intercalando com períodos iguais de repouso ou exercício com carga de menor intensidade.
Treinamento de endurance: envolve ande massa muscular e os exercícios são aplicados em moderada intensidade, por um período relativamente longo. Este treinamento para pacientes com DPOC alcança melhor resultado quando realizado com carga alta (leva ao aumento dos níveis de lactato sanguíneo), embora exercícios com carga baixa também possam melhorar sintomas da performance das atividades de vida diária. Pode-se treinar na intensidade entre 60-80% da carga máxima atingida em teste incremental ou mantendo frequência cardíaca entre 60-90% da frequência máxima. O método mais confiável e pelo grau de dispneia, utilizando-se um escore em torno de 4-6 na escala de borg.
Treinamento intervalado: envolve a prescrição intervalada de exercícios com carga alta e baixa.
Treinamento de força: consiste na realização de exercício de alta intensidade de baixo numero de repetições. A carga deve corresponder a 60-85% da máxima força, em três series de 8 repetiçoes, durante 3x na semana. Esse treinamento aumenta a força e a massa muscular, tratando a disfunção muscular periférica. Há sugestões que a associação de treinamento de força e endurance seria a estratégia adequada para o treinamento de MMS/I.
Treino de MMII: pode-se usar a esteira, bicicleta ou caminhada por 30 minutos no mínimo.
Músculos da cintura escapular: esses músculos estão envolvidos no ato de elevar o MMSS contra a gravidde como também na respiração que requer grande esforço ventilatorio. Pacientes com DPOC nas situações em que precisam usar os membros superiores para a realização de alguma atividade, mantendo-os em uma posição antigravitacional como pentear os cabelos por exemplo, é comum o aparecimento de dispneia. O treinamento desses músculos os prepara para exercer estas atividades com menor gasto energético e menor ventilação, diminuindo a sensação de dispneia.
Facilitação proprioceptiva: iniciar com pesos de o,50 a 0,75kg, sendo elevados até 90° em um movimento diagonal, numa frequência semelhante a sua respiração por dois minutos. A carga pode ser aumentada em 0,25k a cada cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. Pode-se utilizar faixas elásticas e bastões. As series devem se repetir ate o total de 30 minutos.
Cicloergometro para braços: utiliza-se 50 rotações por minuto, iniciando com 60% da carga máxima alcançada num teste incremental anterior e aumentando progressivamente a carga a cada 5 sessoes de acordo com a tolerencia do paciente a cada 5 minutos.
Musculos respiratórios: são treinados apenas quando limitam o exercício físico. Par treinamento desses músculos utiliza-se um aparelho que apresenta um sistema de resistência inspiratória. Esse aparelho tem a forma cilindric, de acrílico, em que a sua extremidade distal e obstruída por um diafragma pressionado por uma mola. P/ que o diafragm se abra para a passagem de ar, e necessário que o paciente gere uma pressão inspiratória negativa que seja superior a pressão positiva da mola. A carga de treinamento deve ser de 50-60% da PImax devendo manter a frequência respiratória próxima do normal, e durar de 15-30 minutos por dia. 
Tempo para se avaliar o ganho na RP: após 30 dias o paciente pode sentir melhora na sua capacidade física, mas a maioria dos resultados positivos e alcançada após 8 semanas de reabilitação.