HEPATITES VIRAIS E LEISHMANIOSE VISCERAL

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CASO 3 – HEPATITES VIRAIS E LEISHMANIOSE 
VISCERAL 
 
1. HEPATITES VIRAIS 
 
Hepatite A 
• Transmissão fecal-oral 
• Muito comum em crianças 
• Aumento recente em adolescentes e adultos 
jovens – indica falta de acesso à vacinação 
(grupo infectologicamente suscetível) 
 
Patogênese da hepatite A: 
1. HAV chega ao fígado pela veia porta, após 
atravessar a mucosa intestinal 
2. Replicação viral nos hepatócitos 
3. Secreção de novas partículas virais nos 
canalículos biliares – podem ser eliminadas nas 
fezes ou reabsorvidas pela circulação êntero-
hepática 
4. Ação de LTCD8+ e de células NK 
5. Destruição dos hepatócitos infectados 
6. Liberação de enzimas hepáticas para a 
circulação (AST ou TGO e ALT ou TGP) 
 
Manifestações clínicas: 
• Período de incubação de 2-5 semanas 
• Casos ictéricos (20-30%) acompanhados de 
acolia fecal e colúria (síndrome colestática) 
• Intolerância a odores intensos (alimentos e 
cigarro) 
• SS: febre, mal estar geral, náuseas, inapetência, 
diarreia, cansaço e vômitos 
• Cura em 99% dos casos 
 
Fase prodrômica ou pré-ictérica: 
SS inespecíficos 
Fase ictérica: 
20-30% dos casos, com colúria e acolia fecal 
Fase de convalescência: 
cura em 99% dos casos 
 
Diagnóstico: 
• Hemograma 
• Transaminases (AST ou TGO e ALT ou TGP) 
• Perfil hepático (albumina, Bb, FA, GGT) 
• Sorologias (IgM/IgG para HAV) 
 
 
 
Tratamento: 
✓ Não há antiviral específico 
✓ Tratamento empírico/clínico ou de suporte 
✓ Orientações: evitar alimentos gordurosos, não 
ingerir álcool e cuidado com fármacos 
hepatotóxicos (paracetamol > 2g/dia) 
Hepatite B 
• Transmissão: sexual, vertical, 
compartilhamento de agulhas e seringas, 
compartilhamento de itens de higiene pessoal, 
materiais não esterilizados e exposição 
ocupacional (acidentes com perfurocortantes) 
• O HBV é um vírus de DNA que possui diversos 
antígenos/proteínas: 
o HBsAg: Ag de superfície 
o HBcAg: Ag do core (montagem do 
capsídeo) 
o HBeAg: Ag de replicação viral ativa 
o Proteína X: oncogênica 
 
Patogênese da hepatite B: 
Após penetrar nos hepatócitos, uma parte se integra ao 
núcleo e a outra parte forma o DNA circular = cccDNA 
– auxilia a perpetuar a replicação viral e limita a cura por 
ser resistente aos antivirais. 
 
1º 
HBsAg, em geral de 8-12 semanas 
2º 
Anti-HBc, primeiro IgM 
3º 
Anti-HBs, após a eliminação do HBsAg 
 
O HBeAg pode aparecer antes ou depois do HBsAg, 
indicando replicação viral ativa e exacerbada. 
 
 
 
 
Interpretação de sorologias para HB: 
 
 
 
Período de janela imunológica: 
Após a eliminação do HBsAg, antes do aparecimento 
dos anticorpos Anti-HBs, apenas o Anti-HBc IgM pode 
indicar uma infecção recente. 
 
Fase crônica da hepatite B: 
 
Imunotolerantes 
✓ HBeAg + 
✓ VHB DNA elevado 
✓ ALT ou TGP normal ou pouco elevada 
✓ Pouca ou ausência de fibrose hepática 
 
Imunorreativos 
✓ HBeAg + 
✓ VHB DNA variável 
✓ ALT ou TGP elevada ou flutuante 
✓ Pode haver soroconversão para Anti-HBe ou 
Anti-HBs 
✓ Presença de fibrose hepática 
 
Portador inativo 
✓ HBeAg – 
✓ Anti-HBe + 
✓ VHB DNA baixo 
✓ ALT ou TGP normal 
✓ Progressão mínima ou ausência de fibrose 
hepática 
 
Hepatite crônica ativa com HBeAg não reagente ou 
mutantes core-precore 
✓ HBeAg – 
✓ VHB DNA variável 
✓ ALT ou TGP elevada ou flutuante 
✓ Moderada ou intensa atividade 
necroinflamatória 
✓ Progressão de fibrose hepática 
 
Reativação ou exacerbação 
✓ HBsAg + ou – 
✓ Anti-HBc + 
✓ VHB DNA variável 
✓ ALT ou TGP elevada 
✓ Moderada ou intensa atividade 
necroinflamatória 
✓ Progressão de fibrose hepática 
✓ Pode haver mutantes do HBV sem a expressão 
de HBeAg 
Fase de infecção oculta 
✓ HBsAg – 
✓ Anti-HBc IgG + 
✓ VHB DNA indetectável no sangue, mas 
detectável na biópsia hepática 
✓ cccDNA “dormente” 
 
 
 
Manifestações clínicas: 
• Período de incubação de 30-180 dias, com 
média de 60-90 dias 
• Icterícia (5% 5 anos) 
• SS: febre, dor abdominal, náuseas, vômitos, 
colúria e acolia fecal 
• Manifestações extra-hepáticas 
imunomediadas: artrites, artralgia, 
glomerulonefrites, exantemas, púrpura 
palpável, neuropatia periférica, mialgia e 
crioglobulinemia (+ em 20% dos casos) 
 
Grau de fibrose hepática: 
✓ Biópsia do fígado ou FibroScan 
 
Classificação Metavir (após a biópsia) 
 
 
 
Rastreio de CHC: 
Feito em pacientes com HB e HC crônica 
✓ Solicitar USG de abdome 
✓ Solicitar alfafetoproteína (biomarcador 
tumoral) 
 
 
 
Tratamento: 
✓ Alfapeguinterferona 2a 40 KDa (fase imuno-
reativa) 180 mcg/semana SC 
✓ Alfapeguinterferona 2b 12 KDa (fase imuno-
reativa) 1,5 mcg/semana SC 
✓ Entecavir 0,5/1 mg/dia VO 
✓ Tenofovir 300 mg/dia VO 
Hepatite C 
• Vírus de RNA 
• Transmissão parenteral predominante, menos 
frequente por via sexual e vertical 
• Maior tendência a cronificar (~80%) 
 
Patogênese da hepatite C: 
1. HCV → lesão hepática e inflamação 
2. Estímulo à fibrogênese (TGF-beta) 
3. Capilarização dos sinusoides 
4. Insuficiência hepática 
 
Fases da fibrose hepática: 
1ª fase 
Primeiros 10 anos, sem progressão de fibrose 
2ª fase 
Após 15 anos, progressão lenta da fibrose 
3ª fase 
Nos 10 anos seguintes, progressão intensa da fibrose 
4ª fase 
Após 35 anos de infecção, cirrose hepática 
 
Manifestações clínicas: 
• Período de incubação de 2 semanas a 6 
meses, com média de 6-7 semanas 
• 80% dos casos são assintomáticos 
• A forma crônica pode ser silenciosa ou 
podem aparecer manifestações extra-
hepáticas: glomerulonefrites, crioglobulinemia 
e linfoma não Hodgkin de células B 
• Pode haver manifestações clínicas de 
descompensação hepática: ascite, icterícia, 
hemorragia digestiva e encefalopatia 
 
 
 
A hepatite C crônica é definida por: 
1. Anti-HCV + por mais de 6 meses 
2. Confirmação com HCV-DNA + por mais de 6 
meses 
 
Tratamento: 
✓ Antivirais de ação direta 
 
 
2. EXAMES HEPÁTICOS 
 
Billirrubina (Bb) 
Produto da degradação do grupo heme das hemácias 
ou da mioglobina. 
 
Bb indireta (96% da BT) 
✓ Transportada no sangue pela albumina 
✓ Captação pelos hepatócitos 
✓ Conjugação hepática 
 
Bb direta 
✓ Transportada até o duodeno pelas vias biliares 
 
A icterícia estará associada à colúria quando houver 
aparecimento de Bb conjugada na urina. 
 
O exame das Bb permite avaliar: 
1. Lesão hepatocelular 
2. Fluxo biliar 
3. Função de síntese do fígado 
 
VR: 
BT 0,20 a 1 mg/dL 
BD 0,00 a 0,20 mg/dL 
BI 0,20 a 0,80 mg/dL 
 
AST/TGP ou ALT/TGP 
• AST ou TGO é menos específica pois está 
presente em outros tecidos – ex. músculo 
• ALT ou TGP é uma enzima encontrada no 
plasma dos hepatócitos e indica, com mais 
precisão, lesão hepática 
 
FA (Fosfatase Alcalina) 
• Enzima encontrada nos canalículos biliares 
• Avalia o fluxo biliar 
• Está aumentada em colestase 
 
GGT 
• Enzima encontrada no fígado, rins, pâncreas, 
intestino, próstata... 
• Grandes elevações de GGT podem indicar 
câncer de fígado e obstrução biliar 
 
Marcadores relacionados à coagulação 
• O fígado sintetiza a maior parte dos fatores 
de coagulação, além de proteínas do sistema 
fibrinolítico 
• A albumina é a principal proteína de transporte 
sintetizada pelo fígado, além de auxiliar na 
manutenção da pressão coloidosmótica 
 
 
3. LEISHMANIOSE VISCERAL 
 
A leishmaniose é uma infecção causada por 
protozoários do gênero Leishmania, transmitida ao 
ser humano pela picada dos insetos flebotomíneos 
(mosquito-palha). 
➢ SS clássicos: hepatoesplenomegalia, anemia, 
febre e perda de peso 
➢ Espécie + comum relacionada à LV: Leishmania 
infantum 
 
O protozoário apresenta 2 formas evolutivas: 
• Promastigotas: no mosquito 
• Amastigotas: no interior dos macrófagos dos 
mamíferos reservatórios 
 
Patogênese: 
1. Picada do mosquito fêmea 
2. Inoculação dos promastigotas 
3. Penetração nos macrófagos e transformação 
em amastigotas 
4. Multiplicação por divisãobinária 
5. Migração dos macrófagos e DCs infectadas aos 
gânglios linfáticos satélites 
6. Processamento antigênico 
7. RI do tipo Th2 
8. Produção de IL-4, IL-5, IL-10 e TGF-beta 
9. Supressão da RI pelo sistema fagocítico 
mononuclear 
10. Rompimento dos macrófagos e liberação dos 
parasitas na corrente sanguínea 
 
 
 
 
 
A leishmaniose visceral é caracterizada pelo 
acometimento das vísceras, especialmente do sistema 
reticuloendotelial (SRE) – presente no fígado, baço, 
ossos, sistema linfático e sistema pulmonar. 
 
Manifestações clínicas: 
• Período de incubação de 2-5 meses 
• Início do quadro insidioso: febre, perda de 
peso, anorexia, aumento do volume abdominal 
O quadro pode ser: 
✓ Assintomático 
✓ Subclínico 
✓ Agudo 
✓ Calazar (LV com anemia e 
hepatoesplenomegalia) 
 
 
 
Diagnóstico de LV: 
• Pancitopenia – anemia, leucopenia e 
plaquetopenia 
• Hipoalbuminemia 
• Eletroforese de proteínas séricas – Pico de 
gama (anticorpos) 
• Aumento de TGO e TGP 
 
Diagnóstico específico: 
• Anticorpos específicos anti-leishmania – 
testes rápidos 
• Identificação das formas amastigotas nos 
exames de anatomopatológico – aspirado de 
medula óssea 
• Culturas in vivo e in vitro 
• PCR – teste molecular para detecção do 
material genético em amostra 
 
 
 
Quais são os diagnósticos diferenciais? 
✓ Esquistossomose 
✓ Malária 
✓ TB 
✓ Linfoma 
✓ Lúpus 
 
Tratamento: 
✓ Compostos antimoniais – antimoniato de N-
metil-glucamina (glucantime) 
✓ Anfotericina B – a mais potente é a lipossomal 
 
 
 
Critérios de cura → clínicos!!! 
• Melhora da febre em torno do 5º dia 
• Melhora do estado geral, apetite e peso 
• Resolução da hepatoesplenomegalia nas 
primeiras semanas 
• Melhora do hemograma na 2ª semana 
• Acompanhar o paciente a cada 3, 6 e 12 
meses 
 
O controle parasitológico e sorológico é dispensável 
 
Coinfecção HIV-leishmaniose 
• Redução da sensibilidade dos testes de 
leishmaniose, de 90-100% para 50-60% em 
HIV-positivos 
• O HIV altera a resposta sorológica 
• Pacientes HIV-positivos têm direito a 
tratamento específico, melhor e menos tóxico 
pelo MS – anfotericina B lipossomal 
• Maior tendência a recidivas 
• Sobrevida média de 4-12 meses