MODELO ANAMNESE

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Modelo ANAMNESE 
1. IDENTIFICAÇÃO (ID) 
José Cláudio Damasceno, 57 anos, sexo masculino, cor branca, casado, caminhoneiro há 30 
anos, ensino fundamental incompleto, natural de João Pessoa (PB), procedente de São Paulo 
(SP), residente em São Paulo (SP), católico. 
Informante: o próprio paciente. 
Confiabilidade: boa. 
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QP/QD) 
“Inchaço nas pernas” há 3 meses. 
3. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA) 
Paciente refere início há aproximadamente 3 meses de edema em membros inferiores, 
bilateral, de predomínio distal, com progressão gradual ao longo do período. Relata melhora 
parcial ao elevar os membros inferiores. 
Refere diagnóstico prévio de doença renal crônica, sem seguimento adequado e sem 
tratamento regular. 
Associa ao quadro ganho ponderal de aproximadamente 7 kg no período, além de sensação 
de peso em membros inferiores. 
Refere diurese diminuída, com episódios de oligúria, além de espumúria e de coloração mais 
escura em relação ao habitual. 
Relata polaciúria, principalmente no período noturno, com eliminação de pequenos volumes 
urinários, prejudicando o sono. 
Associa ainda episódios de náuseas e vômitos pós-prandiais, além de astenia, irritabilidade 
e episódios de confusão mental intermitente. 
Refere cefaleia e dor lombar crônica, utilizando Voltaren 50mg por conta própria, há vários 
anos. 
Nega irradiação da dor em membros inferiores. 
Refere manutenção parcial da ingestão alimentar, porém com alimentação inadequada. 
 
4. ISDA (INQUÉRITO SOBRE DIVERSOS APARELHOS) 
Cabeça e pescoço: refere cefaleia; nega tontura, vertigem ou alterações visuais. 
Sistema respiratório: nega dispneia, tosse ou expectoração. 
Sistema cardiovascular: nega dor torácica e palpitações; refere edema de membros inferiores 
conforme descrito. 
Sistema gastrointestinal: refere náuseas e vômitos pós-prandiais; hábito intestinal 
preservado, fezes de coloração habitual, uma evacuação ao dia. 
Sistema urinário: refere oligúria, polaciúria, espumúria e amarelada. 
Sistema neurológico: refere episódios de confusão mental; nega crises convulsivas ou 
déficits focais. 
Sistema osteoarticular: refere dor lombar crônica, de caráter mecânico. 
5. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) 
Refere diagnóstico prévio de doença renal crônica, sem seguimento adequado. 
Nega hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus prévios (apesar de níveis pressóricos 
elevados no momento). 
Nega cirurgias/acidentes prévios. 
Nega alergias medicamentosas conhecidas. 
Nega transfusões sanguíneas. 
Vacinação atualizada conforme calendário vacinal. 
6. ANTECEDENTES FAMILIARES (AF) 
Pai com doença renal crônica, em hemodiálise, falecido aos 62 anos. 
Mãe com hipertensão arterial sistêmica e diabetes. 
Irmão, 57 anos, com história de trombose venosa e varizes. 
 
7. HISTÓRIA PROFISSIONAL/OCUPACIONAL 
Caminhoneiro há aproximadamente 30 anos, com rotina de longos períodos sentado e 
alimentação irregular. 
8. HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA 
Reside com esposa e dois filhos, em domicílio com saneamento básico, referindo condições 
simples, porém adequadas. 
 
Refere esposa como principal rede de apoio. 
 
9. HÁBITOS E VÍCIOS / HÁBITOS DE VIDA (HV) 
Tabagista: 1 maço/dia há 30 anos. 
Etilista social: refere consumo ocasional de bebida alcoólica, principalmente aos finais de 
semana. 
Refere sedentarismo. 
Alimentação inadequada, predomínio de alimentos industrializados e baixa ingestão hídrica 
devido à rotina de trabalho. 
Vida sexual ativa com parceira fixa. 
10. HISTÓRIA ESPIRITUAL/CULTURAL 
Refere religião católica, com apoio emocional associado à fé. 
EXAME FÍSICO 
Paciente em regular estado geral (REG), consciente, alerta, vigil, orientado em tempo e 
espaço (OTE), colaborativo. 
Apresenta-se descorado 2+/4+, desidratado (1+/4+), anictérico e acianótico. 
Perfusão periférica preservada. 
Sinais vitais 
● PA: 190 x 120 mmHg (hipertensão arterial grave) 
● Pulso radial, 100 bpm, palpável, rítmico, regular, simétrico bilateralmente, cheio. 
● FR: 22 irpm (taquipneico) 
● Temperatura: 36,8°C (afebril) 
● SpO₂: 95% em ar ambiente