MODELO ANAMNESE

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1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: _____________
Raça: _________________ Naturalidade: __________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefone: _______________________
Estado Civil: __________________ Escolaridade: ______________________________
Possui filhos ? Sim Não 
Profissão: _________________________________
Peso:________Kg.		Estatura:________m.
2. ANAMNESE
Queixa Principal:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da Doença Atual: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da moléstia pregressa: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História familiar:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Já realizou fisioterapia alguma vez ? Sim Não 
Bebida Alcoólica: Sim Não Obs:_______________________
Fumo: Sim Não Obs: _______________________
Uso de drogas: Sim Não 
Atividade Física: Sim Não 
Quais: ____________________________ Quantas vezes por semana: ____________________
Tipo de Alimentação: ___________________________________________________________
Faz quantas refeições por dia? 1 2 3 4 5 Mais de 5
Faz dieta ou suplementação alimentar? Sim	 Não
Dorme quantas horas por noite?__________________________________________________
Função Motora : Sem alteração Com alteração Qual:____________________________
Locomoção : Deambulando Acamado Restrito ao leito 
Acuidade visual : Preservada Diminuída
Acuidade auditiva : Preservada Diminuída 
Fala/Linguagem : Sem alteração Com alteração Qual: _________________________
Cirurgias anteriores : Sim Não Quais: __________________________________
Função Intestinal : Regular Ausente Constipado 
Função Vesical : Espontânea Fralda CVD CVI
História Familiar :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
 Problemas cardíacos		 Problemas pulmonares	 Tonturas
 Hipertensão			 Bronquite				 Asma
 Colesterol elevado		 Glicose elevada			 Diabetes
 Convulsões			 Fratura óssea			 Cirurgia
 Dor de cabeça frequente
Faz uso de algum medicamento: Sim Não 
Quais: _______________________________________________________________________
 
Alergias : Sim Não 
Quais: ________________________________________________________________________ 
Observações sobre o paciente :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. EXAME FÍSICO
Nível de Consciência : 
 Alerta Sonolento Obnubilação 
 Torpor Coma Coma discreto Coma profundo
Estado emocional :
 Tranquilo Ansioso Agressivo Triste Depressivo Agitado 
Estado nutricional : Peso___________kg Altura ___________m
 Baixo peso Ideal Obesidade de leve Obesidade Moderada Obesidade Severa 
Cálculo do IMC : ____________________ 
Relação Cintura x Quadril
Medida Cintura: _____ Medida Quadril:_____
A relação é :____
 Baixo Moderado Alto Muito Alto
Sinais Vitais
Pressão Arterial: _____________mmHg 
 Normal Normal Alta Hipertensão branda Hipertensão moderada 
 Hipertensão grave Hipertensão muito grave 
Frequência Cardíaca : ____________bpm
 Ausente Fino Fraco Normal Palpitante
Frequência Respiratória : _____________rpm
Eupneía Bradpneía Taquipneía Dispneía Apneía 
Ausculta Pulmonar :
 Murmúrio Vesicular Crepitação Sibilos Estridor Suspiro Estertor 
Temperatura Corporal :
 Normal Pirexia Hipertermia Hipotermia 
Dor
Localização : __________________________________________________________________
Descrição da sensação : _________________________________________________________
Intensidade : Leve Moderada Intensa 
Frequência: ___________________________________________________________________
Duração: _____________________________________________________________________
Padrão: ______________________________________________________________________
Fatores de alívio:_______________________________________________________________
Fatores de agravamento: ________________________________________________________
Sintomas associados: ___________________________________________________________
Observações: _________________________________________________________________
Questionário McGill
Localização da sua dor:
Usando as figuras do corpo humano abaixo, marque, por favor, onde é sua dor. Indique:
* ( S ) - se a dor for superficial
* ( P ) - se a dor for profunda
* ( SP ) - se a dor for superficial e profunda
* ( L ) - se a dor for localizada
* ( D ) - se a dor for difusa
Inicio, tratamentos realizados e padrão temporal:
a) Circunstâncias de inicio : 
 Acidente em casa Após doença
 Acidente em trabalho Após cirurgia
 Outros acidentes Dor “ sem causa “
 Outros : ______________________________________________________________________
b) Analgésicos :
	Medicação
	Dose
	Frequência
	Duração de Alivio 
	Quantidade do Alivio 
	Tempo de uso
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Outros tratamentos realizados : ___________________________________________________
c) Padrão temporal da dor : Como a sua dor muda com o tempo?
	 1 ( )
	2 ( )
	3 ( )
	Continua
	Ritmada
	Breve
	Estável 
	Periódica 
	Momentânea 
	Constante 
	Intermitente 
	Transitória 
 
Frequência e duração das crises : __________________________________________________
DESCRIÇÃO DA DOR :
Fale um pouco sobre sua dor. Como ela é ? Com o que ela se parece?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Para cada conjunto (subclasse) de palavras abaixo, escolha aquela que melhor descreve a sua dor. ( Não é preciso escolher palavras em todas as categorias ) :
01-S.Temporal : 02-S.Espacial : 
 Que vai e vemQue salta aqui e ali
 Que pulsa Que se espalha em círculos 
 Latejante Que irradia
 Em pancadas 
03-S.Pressão – Ponto : 04-S.Incisão :
 Pica como uma agulhada Que corta como uma navalha
 É como uma fisgada Que dilacera a carne
 Como uma pontada de faca
 Perfura como uma broca 
05-S.Compressão : 06-S.Tração : 
 Como um beliscão Que repuxa
 Em pressão Que arranca
 Como uma mordida Que parte ao meio
 Em cãibra/ cólica 
 Que esmaga
07-S.Calor : 08-S.Vivacidade : 
 Que esquenta Que coça
 Que queima como água quente Em formigamento
 Que queima como fogo Ardida
 Como uma ferroada
09-S.Surdez : 10-S.Geral : 
 Amortecida Sensível
 Adormecida Dolorida 
 Latejante Como um machucado 
 Em pancadas Pesada
11-A.Cansaço : 12-A.Autonômica : 
 Que cansa De suar frio
 Que enfraquece Que dá ânsia de vômito
 Fatigante 
 Que consome
13-A.Medo : 14-A.Punição : 
 Assustadora Castigante
 Horrível Torturante
 Tenebrosa De matar
15-A.Desprazer : 16-Aval. Subj. : 
 Chata Leve
 Que perturba Incômoda 
 Que dá nervoso Miserável
 Irritante Angustiante
 De chorar Inaguentável 
17-M.Dor/Movimento : 18-M.Sensoriais :
 Que prende Que cresce e diminui 
 Que imobiliza Espeta como uma lança
 Que paralisa Que rasga a pele
19-M.De frio : 20-M.Emocionais :
 Fria Que dá falta de ar
 Gelada Que deixa tenso (a)
 Que congela Cruel
Legendas : S -Sensorial A -Afeitva Aval.Subj-Avaliação Subjetiva M- Mistas
Qual é a intensidade da sua dor presente:
 ( 0 ) Sem dor
 ( 1 ) Fraca
 ( 2 ) Moderada
 ( 3 ) Forte
 ( 4 ) Violenta
 ( 5 ) Insuportável
Que palavra descreve sua dor agora?__
Que palavra descreve sua dor máxima? __
Que palavra descreve sua dor quando é mínima?__
Que palavra descreve sua maior dor de dentes? __
Que palavra descreve sua maior do de estômago? __
- O que faz sua dor aumentar?
_____________________________________________________________________________
- O que faz sua dor diminuir?
_____________________________________________________________________________
- Você acha que suporta bem as dores?
_____________________________________________________________________________
4. Avaliação da Amplitude de Movimento – Goniometria 
Articulação examinada: __________________________________________________________
Posição : _____________________________________________________________________
Sensação terminal : Suave Firme Resistente
	 Articulações
	
 Principais Movimentos
	 Medida Lado Esquerdo 
	
Medida Lado Direito 
	 
Parâmetro 
	 Conclusão
	
Sensação Terminal
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
5. Avaliação do Tônus Muscular
Escala para graduação da Força Muscular :
 Zero Um Dois Três Quatro Cinco
Achados do teste muscular:
 Forte e sem dor
 Forte e doloroso
 Fraca e sem dor
 Fraca e dolorosa
Causas da fraqueza muscular :
 Dor
 Lesão de raiz nervosa
 Distensão muscular
 Lesão de neurônio motor superior
 Lesão de nervo periférico
 Tendinopatia
	Movimento
Músculos 
	Grau 0
	Grau 1
	 Grau 2
	Grau 3
	Grau 4
	Grau 5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
6. Avaliação da Postura
Observações da avaliação postural :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações do teste de flexibilidade :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Avaliação dos Reflexos 
Reflexos proprioceptivos / Graduação dos reflexos
Reflexo bicipital :
 Zero + + + + + + + + + + + + + + + 
Reflexo Supinador ou Braquiorradial :
 Zero + + + + + + + + + + + + + + +
Reflexo Tricipital : 
 Zero + + + + + + + + + + + + + + +
Reflexo Patelar :
 Zero + + + + + + + + + + + + + + +
Reflexo Aquileu :
 Zero + + + + + + + + + + + + + + +
Observações : _________________________________________________________________
Reflexos exteroceptivos 
Reflexo Cutâneo / Abdominal :
 Zero + + + + + + + + + + + + + + +
Reflexo Cutâneo Plantar / Sinal de Babinski :
 Zero + + + + + + + + + + + + + + +
Observações : _________________________________________________________________
8. Avaliação da Sensibilidade 
	Sensações
	Membro Superior
	Membro Inferior
	Tronco
	Comentários
	
	Direito
	Esquerdo
	Direito
	Esquerdo
	Direito
	Esquerdo
	
	Dor
	
	
	
	
	
	
	
	Temperatura
	
	
	
	
	
	
	
	Tato
	
	
	
	
	
	
	
	Vibração
	
	
	
	
	
	
	
	Discriminação entre dois pontos
	
	
	
	
	
	
	Cinestesia
	
	
	
	
	
	
	
	Propriocepção
	
	
	
	
	
	
	
	Estereognosia
	
	
	
	
	
	
	
Observações :
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Avaliação da Marcha
Paciente apresenta marcha :
 Normal
 Patológica
Formulário de análise da marcha para observação :
01 – Tornozelo e pé
 Contato com ante pé
 Contato com pé plano
 Normal ( contato com calcanhar )
02 – Tornozelo e pé
 Dorsiflexão acentuada
 Flexão plantar acentuada
 Normal ( entre 5° de dorsiflexão e 5° de flexão plantar )
03 – Tornozelo e pé
 Pronação acentuada
 Supinação
 Normal ( pronação )
04 – Tornozelo e pé
 Retirada precoce do calcanhar 
 Retirada tardia do calcanhar
 Sem contato de calcanhar
 Normal ( retirada no início da fase de apoio terminal )
05 – Tornozelo e pé
 Flexão plantar acentuada
 Flexão plantar limitada ou dorsiflexão
 Normal ( flexão plantar entre 5° e 15° )
06 – Linha de progressão do pé em relação ao solo
 Rotação externa acentuada
 Rotação Interna
 Normal ( rotação externa de 10° ) 
07 – Joelho
 Flexão acentuada
 Extensão acentuada
 Normal ( entre 5° de extensão e 5° de flexão )
08 – JoelhoFlexão acentuada 
 Flexão limitada ou extensão
 Normal ( entre 5° e 15° de flexão )
09– Joelho
 Flexão acentuada 
 Extensão acentuada
 Normal ( entre 5° de extensão e 15° de flexão )
10 – Joelho
 Varismo acentuado
 Valgismo acentuado
 Normal ( entre 5° de verismo e 5° valgismo )
11 – Joelho 
 Flexão acentuada
 Flexão limitada
 Normal ( entre 25° e 60° de flexão )
12 – Quadril
 Flexão acentuada
 Flexão limitada
 Normal ( entre 20° e 35° de flexão )
13 – Quadril
 Rotação interna acentuada
 Rotação externa acentuada
 Normal ( rotação externa menor que 5° )
14 – Quadril
 Adução acentuada
 Adução limitada ou abdução
 Normal ( entre 5° e 10° de adução )
15- Quadril
 Extensão acentuada
 Extensão limitada ou flexão 
 Normal ( entre 5° e 15° de extensão )
16 – Quadril
 Rotação interna acentuada
 Rotação externa acentuada
 Normal ( entre 0° e 10° de rotação interna )
17 – Quadril
 Flexão acentuada 
 Flexão limitada
 Normal ( entre 20° e 35° de flexão )
18 – Quadril
 Abdução acentuada
 Adução acentuada
 Normal ( entre 0° e 10° de abdução )
19 – Quadril
 Rotação externa acentuada 
 Rotação interna acentuada
 Normal ( entre 0° e 10° de rotação externa )
20 – Pelve
 Protração acentuada
 Retração acentuada
 Normal ( entre 5° de retração e 10° de protração )
21 – Pelve
 Inclinação anterior acentuada
 Inclinação posterior acentuada
 Normal ( entre 0°e 10° de inclinação posterior )
22 – Pelve
 Queda acentuada hemipelve D
 Queda acentuada hemipelve B
 Normal ( queda menor que 10° )
23 – Pelve
 Inclinação anterior acentuada
 Inclinação posterior acentuada
 Normal ( entre 0° e 10° de inclinação anterior )
24 – Pelve
 Protração acentuada
 Retração acentuada
 Normal ( entre 5° de protração e 10° de retração )