Estudo de caso choque septico - jainy

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DA AMAZÔNIA - UNAMA CURSO BACHARELADO EM ENFERMAGEM
JAINY SANTOS DOS REIS - 04120350
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM CHOQUE SÉPTICO: ESTUDO DE CASO.
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SANTARÉM-PA 2026
JAINY SANTOS DOS REIS - 04120350
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM CHOQUE SÉPTICO: ESTUDO DE CASO.
Esse estudo de caso realizado no Hospital Regional do Baixo Amazonas de Santarém, tendo como requisito de nota à disciplina de Estágio Supervisionado I – Setor de UTI Adulto, sob orientação do(a) Preceptor(a) Enfermeiro(a) Evanil Pimentel, do curso de Bacharelado em Enfermagem no Centro Universitário da Amazônia – UNAMA
SANTARÉM-PA 2026
LISTA DE SIGLAS, SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
% – por cento
0,9% – concentração da solução fisiológica
AC – ausculta cardíaca
AF – antecedentes familiares
AP – antecedentes pessoais / ausculta pulmonar (avaliar contexto)
AVP – acesso venoso periférico
bpm – batimentos por minuto
CA – câncer
CVC – cateter venoso central
DE – diagnóstico de enfermagem
EVI – endovenoso
FC – frequência cardíaca
FR – frequência respiratória
Glasgow – escala de coma de Glasgow
HCO₃⁻ – bicarbonato
HDA – história da doença atual
HRBA – Hospital Regional do Baixo Amazonas
IE – implementação de enfermagem
irpm – incursões respiratórias por minuto
mmHg – milímetros de mercúrio
MMII – membros inferiores
MMSS – membros superiores
PA – pressão arterial
pCO₂ – pressão parcial de dióxido de carbono
PEEP – pressão positiva expiratória final
PSV – pressão de suporte ventilatório
RE – resultado esperado
SAE – sistematização da assistência de enfermagem
SNE – sonda nasoenteral
SpO₂ – saturação periférica de oxigênio
ST – saturação (conforme uso no histórico)
SVD – sonda vesical de demora
TC – tomografia computadorizada
TEP – tromboembolismo pulmonar
TOT – tubo orotraqueal
UPA – unidade de pronto atendimento
UTI – unidade de terapia intensiva
°C – grau Celsius
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 5
2 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 6
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................................. 6
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 6
3 ESTUDO DA PATOLOGIA ............................................................................................ 6
3.1 Conceito ........................................................................................................................... 6
3.2 Fisiopatologia .................................................................................................................. 7
3.3 Quadro Clínico ................................................................................................................ 9
3.4 Exames Diagnósticos ...................................................................................................... 10
3.5 Tratamento ...................................................................................................................... 13
4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ............................... 15
4.1 Histórico de Enfermagem ............................................................................................... 15
4.2 Diagnósticos de Enfermagem ......................................................................................... 16
4.3 Resultados Esperados ..................................................................................................... 17
4.4 Implementação ............................................................................................................... 17
4.5 Evolução ......................................................................................................................... 18
5 REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 19
1 INTRODUÇÃO
	O choque séptico é reconhecido como uma das manifestações mais graves da sepse, sendo caracterizado por alterações circulatórias, celulares e metabólicas que comprometem de forma significativa a perfusão tecidual e o funcionamento dos órgãos. Trata-se de uma condição frequente em unidades de terapia intensiva, associada a elevados índices de morbimortalidade, sobretudo em pacientes idosos e com comorbidades pré-existentes. Nesse contexto, a literatura enfatiza que a identificação precoce da sepse e a implementação imediata de medidas terapêuticas são determinantes para a evolução clínica do paciente, uma vez que o atraso no manejo pode resultar em rápida deterioração do quadro (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024; Silva, 2023).
	No caso em análise, essa gravidade se manifesta de forma progressiva. O paciente, do sexo masculino, 72 anos, apresenta histórico de hipertensão arterial sistêmica e evolução clínica marcada por episódios de queda, dor em membro inferior e quadros febris, seguidos de redução da mobilidade e piora do estado geral. Com o passar do tempo, houve comprometimento do nível de consciência e necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, evidenciando a transição de um quadro inicialmente localizado para uma condição sistêmica grave. Essa evolução reforça o entendimento de que a sepse, muitas vezes, não se instala de forma abrupta, mas sim como consequência de um processo clínico progressivo (Silva, 2023).
	Atualmente, o paciente encontra-se em estado crítico, com diagnóstico de pneumonia, embolia gordurosa, tromboembolismo pulmonar e choque séptico, apresentando sinais importantes de disfunção orgânica, como letargia, resposta limitada a estímulos, anasarca, oligúria e necessidade de ventilação mecânica. Esses achados indicam comprometimento simultâneo de diferentes sistemas, evidenciando a complexidade do quadro e a necessidade de suporte intensivo contínuo. A presença de alterações respiratórias, hemodinâmicas e renais reforça a natureza multifatorial do choque séptico e seu impacto sistêmico (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
	Diante desse cenário, destaca-se a importância da atuação da equipe de enfermagem, especialmente no que se refere à observação contínua, reconhecimento precoce de alterações clínicas e implementação de cuidados adequados. O enfermeiro, por estar em contato direto com o paciente, desempenha papel essencial na identificação de sinais de agravamento, como alterações do nível de consciência, redução do débito urinário, mudanças no padrão respiratório e sinais de hipoperfusão tecidual. A literatura aponta que a assistência qualificada, baseada em conhecimento técnico-científico, é fundamental para a condução adequada desses pacientes (Câmara, 2023).
	Nesse contexto, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) assume papel central, uma vez que possibilita a organização do cuidado de forma estruturada e individualizada, permitindo a identificação de diagnósticos de enfermagem, o planejamento de intervenções e a avaliação contínua dos resultados. Em pacientes com choque séptico, a aplicação da SAE contribui para uma assistência mais segura e direcionada, favorecendo a tomada de decisões baseada em evidências e a melhoria da qualidade do cuidado prestado (Silva, 2023).
Dessa forma, o presente estudo de caso tem como finalidade analisar a assistência de enfermagem a um paciente com diagnóstico de choque séptico, considerando suas manifestações clínicas, evolução do quadro e necessidades assistenciais, com base na Sistematização da Assistência de Enfermagem e na literatura científica atual.
2 OBJETIVOS
2.2 OBJETIVO GERAL
	Analisar a assistência de enfermagem a um paciente em investigação para câncer de pulmão, por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), visando um cuidado integral e baseado em evidências.2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Descrever o caso clínico de um paciente com diagnóstico de choque séptico, destacando suas condições clínicas e evolução durante a internação em unidade de terapia intensiva;
- Identificar os principais diagnósticos de enfermagem com base na taxonomia NANDA-I, a partir da avaliação das respostas humanas apresentadas pelo paciente;
- Aplicar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no planejamento do cuidado, contemplando histórico, diagnósticos, resultados esperados e intervenções de enfermagem;
- Analisar a atuação da equipe de enfermagem na monitorização, manejo clínico e prevenção de complicações em paciente crítico com choque séptico.
3 ESTUDO DA PATOLOGIA
3.1 CONCEITO
Choque Séptico
	O choque séptico é definido como a forma mais grave da sepse, caracterizando-se por uma disfunção circulatória, celular e metabólica resultante de uma resposta inflamatória desregulada do organismo frente a um processo infeccioso. Diferentemente de uma infecção localizada, nesse contexto ocorre comprometimento sistêmico, no qual o organismo perde a capacidade de manter a perfusão tecidual adequada, levando à hipóxia celular e à disfunção progressiva dos órgãos (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
	Do ponto de vista clínico, o choque séptico é identificado quando, mesmo após adequada reposição volêmica, o paciente mantém sinais de hipoperfusão e necessita de suporte com drogas vasoativas para manter níveis mínimos de pressão arterial. Além disso, frequentemente está associado à elevação do lactato sérico, indicando que os tecidos não estão recebendo oxigênio suficiente para manter o metabolismo aeróbico. Esses critérios refletem a gravidade do quadro e a dificuldade do organismo em restabelecer o equilíbrio hemodinâmico de forma espontânea (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
	Ao relacionar esse conceito com o caso apresentado, observa-se que o paciente evolui com sinais compatíveis com essa condição, como alteração do nível de consciência, perfusão tissular periférica ineficaz, oligúria e necessidade de suporte intensivo, incluindo ventilação mecânica. A presença de pneumonia associada a outras condições clínicas contribui para a instalação do processo infeccioso sistêmico, enquanto as manifestações clínicas evidenciam o impacto do choque séptico sobre diferentes sistemas do organismo, demonstrando que se trata de um quadro dinâmico e de rápida evolução (Silva, 2023).
	Dessa forma, o choque séptico deve ser compreendido como uma emergência clínica de alta complexidade, que exige reconhecimento precoce, monitorização contínua e intervenções imediatas. No contexto da enfermagem, o entendimento desse conceito é fundamental para subsidiar a prática assistencial, permitindo a identificação de sinais de agravamento e a implementação de cuidados direcionados, contribuindo para a estabilização do paciente e redução de complicações (Câmara, 2023).
3.2. FISIOPATOLOGIA
	A fisiopatologia do choque séptico envolve uma resposta inflamatória sistêmica desregulada desencadeada por um agente infeccioso, na qual o organismo, ao tentar combater a infecção, acaba promovendo alterações que comprometem o equilíbrio hemodinâmico e a função dos órgãos. Inicialmente, ocorre liberação intensa de mediadores inflamatórios, como citocinas, que levam à vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e disfunção endotelial. Como consequência, há extravasamento de líquidos para o espaço intersticial, redução do volume circulante efetivo e dificuldade na manutenção da perfusão tecidual adequada (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
	No paciente em estudo, esse processo pode ser relacionado diretamente à presença de anasarca, evidenciando o acúmulo de líquidos no interstício decorrente da perda da integridade vascular. Ao mesmo tempo, a redução da perfusão efetiva compromete a oxigenação celular, levando à utilização de vias anaeróbicas para produção de energia, o que resulta no aumento do lactato sérico e na instalação de acidose metabólica. Esses mecanismos explicam, em parte, a deterioração clínica observada no quadro do paciente (Frazão et al., 2024).
	Outro aspecto importante da fisiopatologia do choque séptico é a disfunção da microcirculação. Mesmo quando há manutenção aparente da pressão arterial, a distribuição do fluxo sanguíneo torna-se irregular, com áreas de hipoperfusão coexistindo com regiões de fluxo preservado. Essa alteração compromete a entrega de oxigênio aos tecidos e favorece a instalação de lesões celulares. No caso analisado, sinais como perfusão tissular periférica ineficaz, extremidades edemaciadas e oligúria refletem diretamente esse comprometimento da microcirculação, evidenciando prejuízo na irrigação tecidual (Silva, 2023).
	No sistema cardiovascular, a vasodilatação sistêmica reduz a resistência vascular periférica, enquanto mediadores inflamatórios podem causar depressão miocárdica, diminuindo a eficiência do débito cardíaco. Esse conjunto de alterações dificulta a manutenção da estabilidade hemodinâmica e contribui para a persistência do estado de choque. Embora o paciente apresente, no momento, níveis pressóricos aparentemente estáveis, isso não exclui a presença de alterações na perfusão tecidual, que podem ocorrer mesmo na ausência de hipotensão evidente (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
	No sistema respiratório, o processo infeccioso associado à pneumonia leva ao comprometimento das trocas gasosas, com acúmulo de secreções, redução da expansibilidade pulmonar e prejuízo na oxigenação do sangue. Esses fatores justificam a necessidade de ventilação mecânica no paciente, uma vez que o organismo não consegue manter sozinho níveis adequados de oxigênio e dióxido de carbono. A hipoxemia resultante contribui para o agravamento da hipóxia tecidual e da disfunção orgânica (Frazão et al., 2024).
	Além disso, o sistema nervoso central também pode ser afetado, resultando em alterações do nível de consciência, como letargia e redução das respostas a estímulos, conforme observado no paciente. Esse quadro pode estar relacionado tanto à hipóxia cerebral quanto à ação de mediadores inflamatórios, caracterizando a encefalopatia séptica. Trata-se de uma manifestação frequente em pacientes com sepse grave e está associada a pior prognóstico (Silva, 2023).
	Dessa forma, a fisiopatologia do choque séptico deve ser compreendida como um processo complexo e interligado, no qual alterações inflamatórias, hemodinâmicas, metabólicas e orgânicas ocorrem simultaneamente, levando ao comprometimento progressivo do organismo. A compreensão desses mecanismos é fundamental para a prática de enfermagem, pois permite correlacionar os achados clínicos com os processos fisiológicos subjacentes, contribuindo para uma assistência mais precisa e direcionada ao paciente crítico (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
3.3 QUADRO CLÍNICO
	O quadro clínico do paciente J. F. S., 72 anos, evidencia uma condição de extrema gravidade, compatível com o diagnóstico de choque séptico associado a múltiplas comorbidades e complicações. Trata-se de um paciente em 13º dia de internação em unidade de terapia intensiva, com histórico de hipertensão arterial sistêmica e evolução clínica progressiva iniciada após episódios de queda, seguidos de dor em quadril, febre e limitação funcional do membro inferior esquerdo. Com o passar do tempo, houve piora do estado geral, caracterizada por rebaixamento do nível de consciência e necessidade de suporte intensivo, demonstrando a evolução de um quadro inicialmente localizado para um comprometimento sistêmico (Silva, 2023).
	Do ponto de vista neurológico, o paciente apresenta sinais importantes de comprometimento, como letargia, resposta apenas a estímulos não verbais e ausência de reações nocivas em regiões específicas, apesar de ainda manter abertura ocular ao comando verbal. Esse padrão indica disfunção neurológica significativa, possivelmente associada à encefalopatia séptica, condição frequentemente observada em pacientes com sepse gravee relacionada à hipóxia cerebral e alterações metabólicas decorrentes da hipoperfusão (Silva, 2023).
	No sistema respiratório, observa-se comprometimento relevante, evidenciado pela taquipneia e necessidade de ventilação mecânica na modalidade PSV. O exame físico demonstra diminuição da expansibilidade torácica bilateral, murmúrios vesiculares abolidos e presença de ruídos adventícios, como crepitações em hemitórax direito, achados compatíveis com o diagnóstico de pneumonia. Essas alterações indicam prejuízo nas trocas gasosas e justificam a necessidade de suporte ventilatório, caracterizando um quadro de insuficiência respiratória associado ao processo infeccioso (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
	Em relação ao sistema cardiovascular, o paciente apresenta-se normocárdico e normotenso no momento da avaliação, com bulhas cardíacas normofonéticas e ausência de sopros. Entretanto, a estabilidade dos sinais vitais não exclui a presença de disfunção circulatória, uma vez que, no choque séptico, podem ocorrer alterações na perfusão tecidual mesmo diante de parâmetros hemodinâmicos aparentemente preservados. A presença de perfusão tissular periférica ineficaz, observada em membros superiores e inferiores, evidencia comprometimento da circulação periférica (Frazão et al., 2024).
	No sistema renal, destaca-se a presença de oligúria, com débito urinário reduzido (50 ml) e aspecto turvo, indicando comprometimento da função renal. Esse achado está diretamente relacionado à hipoperfusão renal característica do choque séptico, sendo considerado um importante marcador de gravidade. A redução da diurese, associada à retenção de líquidos, contribui para o agravamento do quadro clínico e está intimamente relacionada à disfunção orgânica instalada (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
	O paciente apresenta ainda anasarca, com edema generalizado envolvendo membros superiores, membros inferiores, parede torácica e abdome globoso e distendido. Esse quadro reflete importante desequilíbrio no volume de líquidos corporais, decorrente do aumento da permeabilidade capilar e da retenção hídrica, características comuns em pacientes com choque séptico. A presença de exsudato em membros e perfusão periférica ineficaz reforça o comprometimento sistêmico da circulação (Frazão et al., 2024).
	No sistema gastrointestinal, observa-se abdome globoso, com ruídos hidroaéreos hipoativos e ausência de evacuação, indicando redução da motilidade intestinal, frequentemente associada ao estado crítico e ao uso de sedação. O paciente encontra-se em uso de sonda nasoenteral para gavagem, evidenciando a necessidade de suporte nutricional diante da impossibilidade de alimentação por via oral (Silva, 2023).
	Além disso, a presença de múltiplos dispositivos invasivos, como tubo orotraqueal, cateter venoso central, sonda vesical de demora e sonda nasoenteral, demonstra a complexidade do cuidado e a dependência de suporte intensivo. Esses dispositivos, embora essenciais para o tratamento, aumentam o risco de complicações, especialmente infecções associadas à assistência à saúde, exigindo vigilância constante por parte da equipe de enfermagem (Câmara, 2023).
	Dessa forma, o quadro clínico apresentado evidencia um paciente em estado crítico, com comprometimento de múltiplos sistemas, incluindo neurológico, respiratório, renal e circulatório, caracterizando um quadro compatível com choque séptico avançado. A análise integrada desses sinais e sintomas é fundamental para o direcionamento da assistência, permitindo intervenções mais precisas e contribuindo para a melhoria do prognóstico do paciente (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
3.4 EXAMES DIAGNÓSTICOS
	A interpretação dos exames diagnósticos no contexto do choque séptico deve ser realizada de maneira integrada ao quadro clínico, uma vez que os valores laboratoriais isolados não traduzem, por si só, a complexidade do estado do paciente. No caso de J. F. S., os achados laboratoriais e gasométricos reforçam de forma consistente o que já é observado no exame físico: um paciente em estado crítico, com comprometimento sistêmico importante, evidenciado por disfunção respiratória, renal, metabólica e hematológica. Esses exames não apenas confirmam o diagnóstico, mas também permitem compreender o estágio de evolução da doença e a intensidade da resposta inflamatória do organismo (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
A gasometria arterial revela um dos pontos mais críticos do quadro. O pH de 7,12 indica acidose grave, o que demonstra um estado de descompensação importante do equilíbrio ácido-base. 	Quando analisado em conjunto com a pCO₂ elevada (67 mmHg), observa-se um componente respiratório significativo, indicando retenção de dióxido de carbono, possivelmente relacionada à ineficiência ventilatória, mesmo com o suporte de ventilação mecânica. Paralelamente, o bicarbonato reduzido (HCO₃⁻ de 21,8 mEq/L) evidencia que há também um componente metabólico associado, sugerindo que o organismo está consumindo suas reservas tampão na tentativa de compensar o acúmulo de ácidos, principalmente decorrentes do metabolismo anaeróbico. Esse tipo de distúrbio misto é comum em pacientes com sepse grave, especialmente quando há comprometimento pulmonar associado (Frazão et al., 2024).
	A hipoxemia observada, com PaO₂ de 54 mmHg, reforça o comprometimento das trocas gasosas e se correlaciona diretamente com os achados clínicos descritos, como murmúrios vesiculares abolidos, crepitações e redução da expansibilidade torácica. Mesmo em uso de ventilação mecânica, o paciente não consegue manter níveis adequados de oxigenação, o que indica que o processo infeccioso pulmonar está interferindo de maneira significativa na função respiratória. Essa condição contribui diretamente para a hipóxia tecidual, agravando o estado geral e favorecendo a progressão da disfunção orgânica (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
Tabela 1 – Gasometria arterial
	Exame
	Resultado
	Valores de referência
	Interpretação
	pH
	7,12
	7,35 – 7,45
	Acidose grave
	pCO₂
	67 mmHg
	35 – 45 mmHg
	Retenção de CO₂
	PaO₂
	54 mmHg
	80 – 100 mmHg
	Hipoxemia
	HCO₃⁻
	21,8 mEq/L
	22 – 26 mEq/L
	Reduzido
	TCO₂
	23,9
	23 – 27
	Limítrofe
Fonte: Elaborado pela autora (2026).
No hemograma, a presença de leucocitose (12.800/mm³) confirma a ativação do sistema imunológico diante do processo infeccioso. Esse aumento de leucócitos é esperado em quadros sépticos e indica uma resposta inflamatória ativa. Entretanto, a redução acentuada dos linfócitos (4,5%) chama atenção, pois pode representar uma fase de imunossupressão relativa, frequentemente observada em pacientes com sepse avançada, o que os torna ainda mais vulneráveis a infecções secundárias. Esse dado é particularmente relevante em pacientes internados por períodos prolongados em UTI, como no caso em questão (Silva, 2023).
	Outro ponto de destaque é a presença de anemia, evidenciada pelos baixos níveis de hemácias, hemoglobina e hematócrito. Essa condição compromete diretamente a capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue, o que, associado à hipoxemia e à hipoperfusão tecidual, agrava ainda mais a deficiência de oxigenação celular. Em pacientes com choque séptico, essa combinação de fatores contribui significativamente para a deterioração clínica, uma vez que os tecidos já se encontram em situação de sofrimento metabólico (Frazão et al., 2024).
Tabela 2 – Exames hematológicos
	Exame
	Resultado
	Valores de referência
	Interpretação
	Hemácias
	3,26 milhões/mm³
	4,5 – 6,0 milhões/mm³
	Reduzido
	Hemoglobina
	8,8 g/dL
	13 – 17 g/dL
	Anemia
	Hematócrito
	23,5%
	40 – 50%
	Reduzido
	Leucócitos
	12.800/mm³
	4.000 – 11.000/mm³
	Elevado
	Linfócitos
	4,5%
	20 – 40%
	Reduzido
	Plaquetas
	442.000/mm³
	150.000 – 450.000/mm³
	Elevado
Fonte: Elaborado pela autora (2026).
	A avaliação da função renal demonstra comprometimento significativo, com ureia elevada (154 mg/dL) e creatinina acima do valor de referência (1,4 mg/dL). Esses achados estão diretamente relacionados ao quadro clínicode oligúria, evidenciando que a perfusão renal está prejudicada. No choque séptico, a redução do fluxo sanguíneo para os rins leva à diminuição da filtração glomerular, resultando no acúmulo de substâncias nitrogenadas no sangue. Esse processo pode evoluir rapidamente para insuficiência renal aguda, sendo um dos principais indicadores de gravidade e de pior prognóstico (Hospital Israelita Albert Einstein, 2024).
Tabela 3 – Função renal
	Exame
	Resultado
	Valores de referência
	Interpretação
	Ureia
	154 mg/dL
	10 – 50 mg/dL
	Elevado
	Creatinina
	1,4 mg/dL
	0,7 – 1,3 mg/dL
	Levemente elevado
Fonte: Elaborado pela autora (2026).
	O lactato sérico elevado (4,0 mmol/L) representa um dos marcadores mais importantes no contexto do choque séptico. Sua elevação indica que os tecidos estão em estado de hipoperfusão e utilizando metabolismo anaeróbico para produção de energia. Esse achado tem grande relevância clínica, pois está diretamente associado à gravidade do quadro e ao risco de mortalidade. Além disso, o lactato é amplamente utilizado como parâmetro para monitorar a resposta ao tratamento, sendo esperado que seus níveis reduzam à medida que a perfusão tecidual é restabelecida (Frazão et al., 2024).
Tabela 4 – Lactato sérico
	Exame
	Resultado
	Valores de referência
	Interpretação
	Lactato sérico
	4,0 mmol/L
	nas regiões do trapézio, subcilios e unhas. AP: Hipertensão arterial sistêmica. Nega alergias e ex-tabagista. AF: não possui. HDA: relata que teve episódios de queda ao se apoiar em uma árvore e perna esquerda falhar, perna que já havia realizado procedimento cirúrgico em 2005, na qual teve fratura diafisária de fêmur esquerdo, após episódio que ocorreu há 1 mês (final de janeiro), evoluiu com dor em quadril, episódios febris, diminuição da mobilidade do membro esquerdo, evoluindo posteriormente com rebaixamento do estado geral, alterações do nível de consciência e necessidade de suporte intensivo. Ao exame físico: Crânio normocefálico, sem deformidades ou lesões, couro cabeludo íntegro sem presença de sujidade ou cicatrizes. Face simétrica, olhos simétricos, pupilas isócoricas e fotorreagentes, pele e mucosas hipocoradas. Cavidade auricular íntegro, sem presença de secreção ou sujidade. Cavidade nasal sem desvio de septo com presença de sonda nasoenteral fixada em narina esquerda. Lábios ressecados, cavidade oral com presença tubo oro traqueal fixo em 22cm em comissura labial com ausência de lesões. Pescoço simétrico, sem linfonodos palpáveis e mobilidade preservada. Taquipneico, respirando com auxílio do ventilador mecânico na modalidade PSV (FIO2=21%; PEEP=5; FR=16) normocárdio, normosaturando, afebril, acianótico e anictérico. Tórax, normolíneo, simétrico, expansibilidade torácica diminuída bilateralmente, com presença de edema na parede torácica, com cateter venoso central em veia jugular interna na região subclávia direita, recebendo hemocoponetes no volume de 600ml, curativo íntegro sem sinais flogísticos e com monitorização eletrocadiografica contínua. AP: Murmúrios vesiculares abolida, com presença de ruídos adventícios, crepitações na região hemitórax direito. AC: bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. MMSS: Edemaciados, exsudativos e perfusão tissular periférica ineficaz. Abdome globoso extenso, normocorado, edemaciado, com ruídos hidroaérios hipoativos e indolor a palpação, em uso de sonda nasoenteral n 0 12 para gavagem, ausência de evacuação até o momento. Diurese presente por sonda vesical de demora, aclopado a bolsa coletora de sistema fechado, apresentando oligúria com aspecto turvo com presença de resíduos, com volume de (50 ml). MMII: edemaciados, exsudativos, com presenças de micro varizes nas regiões dos pés e perfusão tissular periférica ineficaz. Mantém hidratação venosa a 125 ml/h, recebendo por bomba de infusão fentanil a 2 ml/h.FC: 99bpm; FR: 21rpm; ST: 98%; PA: 124x73 mmHg; T:34,6 0 C. Segue aos cuidados de enfermagem. AC: Unama- Jainy Reis.
4.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1DE: Domínio 3 (eliminação e troca); Classe 1 (função urinária): Eliminação urinária prejudicada relacionada ao choque séptico, evidenciado por oligúria e uso de sonda vesical de demora.
2DE: Domínio 11 (Segurança/proteção); Classe 2 (Lesão física); Código (00039)
Risco de aspiração relacionado nível de consciência diminuído, TOT e SNE.
3D: Domínio 2 (nutrição); Classe 5 (hidratação): Volume de líquidos excessivo relacionado ao comprometimento regulador do organismo, evidenciado por anasarca e oligúria.
4D: Domínio 11 (segurança/proteção); Classe 1 (infecção): Risco de infecção relacionado à presença de dispositivos invasivos (CVC, SVD, SNE) com internação prolongada em UTI.
4.3 RESULTADOS ESPERADOS
1RE: Espera-se que o paciente apresente drenagem urinaria satisfatória através do seu balanço hidroeletrolítico em até 72horas
2RE: Paciente apresentará o riacho de aspiração reduzido durante a sua permanência na unidade.
3RE: Paciente apresentará o equilíbrio hidroeletrolítico em até 4 dias.
4RE: Paciente apresentará o risco de infecção diminuído durante a sua permanência na UTI.
4.4 IMPLEMENTAÇÃO
1IE:
· Monitorar débito urinário em SVD, mensurando volume e aspecto cada 2 horas. (Técnico de enfermagem).
· Realizar balanço hídrico rigorosamente a cada 2 horas, contabilizando entradas e saídas, registrar e comunicar alterações ao enfermeiro. (Técnico de enfermagem).
· Manter sistema de drenagem urinária fechado e coletor abaixo do nível da bexiga continuamente. (Técnico de enfermagem).
· Monitorar resultados laboratoriais (ureia, creatinina e eletrólitos). (Enfermeiro)
2IE:
· Realizar higiene oral 3x ao dia, reduzindo colonização bacteriana e risco de aspiração. (Técnico de enfermagem).
· Suspender imediatamente a dieta enteral em caso de sinais de aspiração (tosse, engasgo, dessaturação e desconforto respiratório). (Técnico de enfermagem).
· Manter cabeceira do leito elevada entre 30 0 e 45 0 continuamente, especialmente durante a administração de dieta enteral. (Técnico de enfermagem)
· Aspirar vias aéreas superiores e tubo orotraqueal, observando presenças de secreções, a cada 2 horas ou conforme avaliação e registrar no prontuário. (Enfermeira/Fisioterapeuta).
3IE:
· Monitorar o débito urinário, observando redução ou ausência de diurese a cada 2 horas, registrar alterações e comunicar ao enfermeiro. (Técnico de enfermagem).
· Monitorar balanço hídrico rigosrosamente (entrada e saída), a cada 2 horas, registrar e comunicar desiquilíbrios ao enfermeiro plantonista. (Técnico de enfermagem).
· Avaliar sinais de sobrecarga hídrica, como dispneia, crepitações pulmonares e distensão abdominal, a cada 2 horas, registar e comunicar ao enfermeiro plantonista. (Técnico de enfermagem).
· Administrar terapia intravenosa conforme prescrição médica, controlando rigorosamente a velocidade de infusão. (Enfermeira).
4IE:
· Avaliar o sítio de inserção do CVC a cada turno, observando hiperemia, edema, secreção ou dor local, no leito, durante toda a permanência em UTI. (Enf.)
· Manter SVD em sistema fechado, posicionadas abaixo do nível de drenagem, sem desconexões, continuamente. (Téc. /Enf.)
· Realizar troca de curativos com técnica asséptica conforme protocolo institucional ou quando necessário. (Enf.)
· Monitorar temperatura corporal a cada 2 horas e comunicar alterações imediatamente. (Téc. /Enf.)
4.5 EVOLUÇÃO
1EV: Paciente apresenta melhora da eliminação urinária, com retorno da diurese e equilíbrio hídrico. Objetivos alcançados, logo, os cuidados não permanecerão no plano terapêuticos.
2EV: Paciente mantém risco de aspiração devido à redução do nível de consciência, pneumonia e uso de nutrição enteral. Encontra-se com cabeceira elevada, sem episódios de broncoaspiração. Logo os cuidados e monitorização permanecerão conforme plano terapêuticos.
3EV: Paciente apresenta melhora volume de líquidos excessivo, logo, os cuidados não permanecerão no plano terapêuticos.
4EV: Paciente permanece sem sinais clínicos evidentes de infecção secundária associada aos dispositivos invasivos. Sítios de inserção de CVC, SVD, SNE, mantêm-se sem hiperemia, secreção ou sinais flogísticos. Temperatura corporal monitorada regularmente, logo, os cuidados permaneceram no plano terapêuticos. 
 
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAMARA, Silvana Almeida. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE E CHOQUE SÉPTICO. 2023. Disponível em: https://monografias.ufma.br/jspui/handle/123456789/6115. Acesso em: 22 abr. 2026.
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