HistÃ_Ârico de Enfermagem (1)

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Histórico de Enfermagem
D.H.S, 10 anos, sexo masculino, internado no HRBA, na clínica pediátrica, acompanhado pela sua genitora. Dados socioeconômicos: reside no município de Santarém, bairro interventória, casa própria de alvenaria onde reside com 6 pessoas, coleta de lixo regular fornecida pela prefeitura, água proveniente de poço artesiano e acesso a saneamento básico. AP: apresenta microcefalia por zika, paralisia cerebral, epilepsia, desnutrição proteica- calórica, broncopneumonia não especificada. Alergias à buscopan e dipirona. Nasceu de parto normal, sem complicações, aleitamento materno até os 8 meses, de acordo com a genitora foi realizado todas consultas do pré-natal e a própria relata que o cartão de vacinação está completo. AF: não possui. HDA: Genitora relata que durante a gravidez foi exposta ao vírus da zika, mas não sabia e que durante suas consultas de pré-natal não foi identificado alterações no feto e apenas durante o parto foi identificado alterações anormais. Após o nascimento ficou 12 dias na incubadora aquecida, realizado tomografia com 5 dias de vida e realizou cirurgia de tendão. No momento encontra-se em repouso no leito consciente e orientado, sem queixas álgicas no momento e EVI: presentes. Ao exame físico paciente em estado caquexia. Crânio microcefalia com lesão por pressão na região occipital, couro cabelo íntegro, sem sujidade, olhos simétricos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, esclerótica branca e limpa, pele e mucosas hipocoradas, pavilhão auricular sem alterações visíveis, cavidade nasal sem lesões ou desvio de septo, cavidade oral com presença de hiperplasia gengival e com arcaria dentaria incompleta. Região cervical, com mobilidade preservada, com presença de TQT com diâmetro de 4,5 mm e ausência de linfonodos ou gânglios infartados à palpação. Respirando em ar ambiente, eupneico, normocárdico, normosaturando, afebril, acianótico, anictérico e desidratado. Tórax normolíneo, simétrico, com expansibilidade torácica preservada bilateralmente. AP: com presença de ruídos adventícios, roncos na região hemitórax esquerdo. AC: bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. MMSS: atrofiados com atraso neuropsicomotor, pele desidratada e hipocoradas com presença de dispositivo PICC no MSD com 6 cm externo, sem sinais flogísticos e perfusão periférica preservada. Abdome plano, hipocorado, ruídos hidroaérios presentes, e com presença de dispositivo gastrostomia (GTT) para dieta enteral e medicamentos. Genitália: sem alterações visíveis. MMII: atrofiados com atraso neuropsicomotor, pele desidratada e hipocoradas, com ausência de edemas e perfusão periférica preservada. FC: 115 bpm, FR: 18 rpm, Sat: 98%, T: 36,5 0 C, P: 10 kg. Segue aos cuidados de enfermagem. AC: Jainy Reis.
Diagnósticos de Enfermagem
1DE: Domínio 11 (segurança/proteção); Classe 1 (infecção): Risco de infecção relacionado à presença de dispositivos invasivos (PICC, TQT, GTT) com internação prolongada em clínica pediátrica.
2DE: Código: 00217) Domínio: 11 (segurança/proteção) Classe: 5 (processos defensivos): Risco de reação alérgica relacionado a histórico de alergia medicamentosa (Buscopam e Dipirona).
3DE: Domínio 2 (nutrição); classe 1 (ingestão): Ingestão nutricional proteica-calórica inadequada, relacionada à condição neurológica comprometida, uso de gastrostomia, evidenciado pelo estado de caquexia, desidratação e peso corporal abaixo do esperado para idade.
4DE: Domínio 11 (Segurança/proteção); classe 2 (Lesão física): Risco de quedas na criança, relacionado à paralisia cerebral e mobilidade física prejudicada.
4.3 RESULTADOS ESPERADOS
1RE: Paciente apresentará o risco de infecção diminuído durante a sua permanência na clínica pediátrica.
2RE: O paciente permanecerá livre de sinais e sintomas de reação alérgicas durante todo o período de internação.
3RE: O paciente apresentará melhora do estado nutricional durante o período de internação e manterá ingestão nutricional adequada às necessidades metabólicas por meio da dieta enteral.
4RE: O paciente terá risco de queda na criança minimizado durante o período de internação.
4.4 IMPLEMENTAÇÃO
1IE:
· Avaliar o sítio de inserção do PICC e GTT a cada turno, observando sinais flogísticos, durante toda a permanência em clínica pediátrica (Enf.)
· Realizar troca de curativos com técnica asséptica conforme protocolo institucional ou quando necessário. (Enf.)
· Monitorar temperatura corporal a cada 2 horas e comunicar alterações imediatamente. (Téc. /Enf.)
· Aspirar vias aéreas superiores e TQT observando presenças de secreções, a cada 2 horas ou conforme avaliação e registrar no prontuário. (Enfermeira/Fisioterapeuta).
 2IE:
· Identificar o paciente com pulseira de alergia, conforme o protocolo institucional. (Enf/Técn).
· Registrar de forma clara e visível no prontuário: alergia à buscopam e dipirona.
· Conferir cuidadosamente prescrições medicas antes da administração de medicamentos. (Enf/Técni)
· Orientar genitora/acompanhantes sobre as alergias medicamentosas da criança e importância de informar em futuros atendimentos. (Enf/ Técn).
3IE: 
· Verificar posicionamento e permeabilidade da gastrostomia antes da administração da dieta e medicamentos. (Enf/Téc).
· Realizar lavagem da GTT antes e após administração da dieta e medicamentos, conforme protocolo institucional. (Enf/Téc).
· Realizar balanço hídrico rigorosamente, registrando ingestão e eliminações. (Enf/Téc).
· Registrar em prontuário aceitação da dieta, intercorrências e evolução do estado nutricional do paciente. (Enf).
4IE:
· Manter grades laterais do leito elevadas e travadas durante todo o período de internação. (Enf/Téc).
· Orientar genitora/acompanhante quanto às medidas de prevenção de quedas no ambiente hospitalar. (Enf/Téc).
· Avaliar diariamente o risco de quedas utilizando a Escala de Morse, considerando limitações motoras, dispositivos invasivos, déficit neurológico e histórico clínico do paciente. (Enf).
· Registrar em prontuário as medidas preventivas implementadas e possíveis intercorrências relacionadas ao risco de quedas. (Enf).
EVOLUÇÃO:
1EV: Paciente permanece sem sinais de infecção relacionados ao PICC, TQT e GTT. Dispositivos sem sinais flogísticos e paciente afebril. Logo, os cuidados permanecerão no plano terapêutico.
2EV: Paciente permanece sem sinais de reação alérgica medicamentosa. Histórico de alergia sinalizado e monitorização mantida. Logo, os cuidados permanecerão no plano terapêutico.
3EV: Paciente mantém ingestão nutricional prejudicada, com baixo peso e necessidade de dieta por gastrostomia. Dieta administrada sem intercorrências. Logo, os cuidados permanecerão no plano terapêutico.
4EV: Paciente permanece com risco de quedas devido à mobilidade prejudicada e paralisia cerebral. Mantidas medidas preventivas, sem episódios de queda. Logo, os cuidados permanecerão no plano terapêutico.
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