Ficha de anamnese - Avaliação Capilar - 2019

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Avaliação Capilar 
 
Nome: _____________________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento:____/______/_____ Idade: ____________________ 
Endereço: __________________________________________________________________________________ 
Bairro: _______________________________________ Cidade/UF: _____________________________ 
E-mail: ____________________________________________________________________________________ 
Telefone Fixo: ________________________________ Celular: _________________________________ 
 
Histórico de Saúde 
 
1) Qual é a principal queixa? __________________________________________________________________ 
2) Possui algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual ? _________________________________ 
3) Há quanto tempo está com esse problema? ______________________________________________________ 
4) O problema está: ( ) Estável ( ) Aumentando ( ) Diminuindo 
5) Devido o problema que relatou, o cabelo ficou: 
( )Mais fino ( )Mais Grosso ( )Mudou de cor ( )Mais quebrado Outro( ) ________________ 
6) O problema apresentou alterações no couro cabeludo como: 
( ) Dor ( ) Coceira ( ) Ardência ( ) Inflamação ( ) Crostas ( ) Caspas ( ) Oleosidade 
( ) Odor ( ) Feridas 
7) Possui antecedentes alérgicos? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?_____________________________ 
8) Tem algum problema Endócrino? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?_____________________________ 
9) Presença de próteses metálicas? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? ___________________________________ 
10) Toma algum tipo de medicamento? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? ___________________________________ 
11) Está Trabalhando? ( ) Não ( ) Sim 
12) Faz ou Fez dieta alimentar? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? _____________________________ 
13) Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo? ____________________ 
14) Fez ou Faz tratamento quimioterápico? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo? ____________________ 
 
 
15) É paciente pós-bariátrico? ( ) Não ( ) Sim 
16) Tempo da última gestação? ________________________________________________ 
 
 Aspectos do cabelo e couro cabeludo 
 
1)Já fez algum tratamento anti-queda? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?_________________________________ 
2)Você usa: ( ) Gel ( ) Bonés ( ) Chapéu ( ) Penteados presos ( ) Escovas ( ) Capacetes ( ) Chapinhas 
3)Quantas vezes lava os cabelos, por semana? __________________________________ 
4) Quais shampoos, condicionadores e outros produtos capilares que está usando? 
______________________________________________________________________________________________ 
5) Quanto ao seu tipo de cabelo, classifique: 
• Tipo: ( ) Normal ( ) Oleoso ( ) Seco ( ) Misto 
• Aspecto: ( ) Macio ( ) Áspero ( ) Brilhante ( ) Opacos 
• Comprimento: ( ) Curto ( ) Médio) ( ) Longo 
• Curvatura: ( ) Liso ( ) Ondulado ( ) Crespo 
• Densidade: ( ) Pouco ( ) Muito ( ) Moderado 
• Porosidade: ( ) Poroso ( ) Pouco Poroso ( ) Muito Poroso 
• Textura: ( ) Fino ( ) Médio ( ) Grosso 
• Elasticidade: ( ) Boa ( ) Médio ( ) Ausência 
• Cor: ( ) Natural ( ) Artificial 
6) Quanto ao couro cabeludo, apresenta: ( ) Falhas ( ) Entradas ( ) Calvície 
7) Apenas para os casos de Alopécia Areata e/ou Cicatricial: 
Localização da lesão:_______________________________ Formato: ________________________________ 
Nº de Lesões: _______________ Qual Região? ____________________ Tamanho: ____________________ 
 
8) Já fez implante de cabelos? ( ) Não ( ) Sim Qual tipo? ____________ Há quanto tempo? ___________ 
Usa aplique? ( ) Não ( ) Sim 
Teve alguma complicação pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual?_____________________________ 
Fez algum tratamento capilar pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual? ____________________________ 
9) Alguém da família tem algum tipo de calvície indicada ao lado? ( ) Não ( ) Sim 
10) Grau: 
 
 
 
 
 
Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando 
serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como 
realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo o 
uso de imagem 
 Data: ______ / ______ / _______ 
 
 
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Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente 
 
 
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Assinatura e carimbo do Professor(a)