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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
	Causa imediata: Realização de trabalho em altura com escada, ignorando a recomendação da APR por plataforma elevatória. 
O planejamento foi adequado, mas não foi executado. 
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1: Porque a atividade foi realizada com escada e não com a plataforma elevatória?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1: Porque a plataforma elevatória estava em conserto e não havia outra disponível. 
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho?
	Porquê 2: Porque o colaborador não aguardou a disponibilidade do equipamento correto? 
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2: Porque havia pressão por metas de produção e os colegas faziam o mesmo. 
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: Porque a produção é priorizada sobre a segurança? 
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3: Porque o supervisor e os funcionários têm que atender os indicadores de produção, é desse modo que os desempenhos deles são avaliados, eles não estão sendo avaliados por indicadores de segurança do trabalho. 
	
	Porquê 4: Porque não há integração da segurança do trabalho no planejamento operacional? 
	
	Resposta do Porquê 4: Porque a organização vê a segurança como um custo e não como um valor. 
	
	Porquê 5: Qual a consequência direta dessa falta de integração?
	
	Resposta do Porquê 5: A normalização de desvios e o descumprimento de procedimentos de segurança.
	Máquinas/equipamentos
	Pessoa
	Causa imediata: Uso de furadeira sem impacto para concreto e instrumento de medição de tensão falho. 
	Causa imediata: 
	Porquê 1: Por que os equipamentos e instrumentos estavam inadequados e falhos? 
	Porquê 1: 
	Resposta do Porquê 1: Porque as manutenções preventivas e consertos estavam atrasados.
	Resposta do Porquê 1: 
	Porquê 2: Porque a manutenção dos equipamentos está sempre atrasada? 
	Porquê 2:
	Resposta do Porquê 2: Porque o contingente da manutenção é muito pequeno para a alta demanda da empresa. 
	Resposta do Porquê 2:
	Porquê 3: Porque o quadro de funcionários da manutenção é insuficiente? 
	Porquê 3: 
	Resposta do Porquê 3: Falha no planejamento do setor de recursos humanos e infraestrutura de apoio. 
	Resposta do Porquê 3:
	Porquê 4: Porque não houve investimento na equipe de manutenção? 
	Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4: Pois há baixa prioridade para o setor de suporte técnico. 
	Resposta do Porquê 4:
	Porquê 5: Qual é o impacto final da falta de manutenção dos equipamentos? 
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5: O aumento do risco de acidentes graves por falha técnica de segurança.
	Resposta do Porquê 5:
	Ambiente
	Material
	Causa imediata:
	Causa imediata: Utilização de calçado de proteção (EPI) precário. 
	Porquê 1:
	Porquê 1: Porque o colaborador estava utilizando um EPI em condições ruins? 
	Resposta do Porquê 1:
	Resposta do Porquê 1: Porque não substituiu o EPI por um novo. 
	Porquê 2:
	Porquê 2: Porque o colaborador não substituiu o EPI por um novo? 
	Resposta do Porquê 2:
	Resposta do Porquê 2: Porque não recebeu as instruções sobre a substituição do Equipamento de proteção individual.
	Porquê 3:
	Porquê 3: Porque não recebeu as instruções sobre a substituição do Equipamento de proteção individual? 
	Resposta do Porquê 3:
	Resposta do Porquê 3: Pois seu supervisor não o orientou a realizar a troca antes, e porque o colaborador não tinha conhecimento desse risco. 
	Porquê 4:
	Porquê 4: Porque o supervisor não orientou a realizar a troca antes? 
	Resposta do Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4: Porque não tinha conhecimento de que o EPI estava desgastado. 
	Porquê 5:
	Porquê 5: Porque o colaborador não tinha conhecimento do risco? 
	Resposta do Porquê 5:
 
	Resposta do Porquê 5: Pois não tinha instrução referente as ações educativas em relação à troca de EPIs. 
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1: Quantidade insuficiente de profissionais na área de manutenção para conduzir o processo de manutenções preventivas e conserto de diversas maquinas e equipamentos dentro do prazo. 
	Causa raiz 2: Falha na utilização do equipamento inadequado (furadeira), a utilização da furadeira que não tinha opção para furar com impacto acabou empurrando o colaborador para trás ocasionado o prejuízo para execução da atividade. 
O colaborador não tinha conhecimento dos riscos e nunca teve uma ação educativa sobre a utilização dos equipamentos corretos para sua atividade. 
	Causa raiz 3: Modelo de gestão focado exclusivamente em metas de produção, sem ter indicadores de desempenho em Saúde e Segurança do Trabalho. 
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1: Contratação de mais profissionais para a área de manutenção pois a demanda é muito elevada e com mais profissionais o conserto de maquinas e equipamentos podem ser realizados dentro do prazo assim ocasionando menos acidentes.
 
	Ação para correção da causa raiz 2: Realizar de treinamentos e orientações quanto aos riscos das atividades que cada colaborador exerce, pois assim o colaborador pode ter um melhor julgamento no momento da escolha do equipamento / máquina a serem utilizados em suas atividades. 
Realizar também a organização de um cronograma de ações educativas com o treinamento de integração, treinamento da NR 35 e da NR 10. 
	Ação para correção da causa raiz 3: Criar e implementar indicadores de segurança que impactem a avaliação de desempenho de gestores e operacionais.

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