Aula 2 - Endodontia II - Métodos de Diagnóstico

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ENDODONTIA II ELLEN MIELKE - ODONTO 127 
Métodos de Diagnóstico 
INTRODUÇÃO 
● Diagnosticar é a etapa das atividades clínicas de um profissional da área de saúde em que se busca obter informações sobre os 
sinais e sintomas das doenças. 
● A técnica de diagnóstico exige uma abordagem sistemática do paciente, incluindo a anamnese (exame subjetivo), o exame 
físico (exame objetivo) e os exames complementares. 
● A interpretação e o cruzamento das informações colhidas em cada uma das três etapas possibilita o fechamento do diagnóstico 
com a consequente elaboração do plano de tratamento. 
“Diagnóstico é, portanto, produto do conhecimento, aliado à lógica e ao raciocínio.” 
ETAPAS DO DIAGNÓSTICO 
● Semiologia subjetiva ou anamnese. 
● Semiologia objetiva ou exame clínico. 
● Exames complementares. 
SEMIOLOGIA SUBJETIVA OU ANAMNESE 
● Para o estabelecimento do diagnóstico em Endodontia, as perguntas constantes da anamnese buscam esclarecer sobretudo: 
○ Aspectos relativos à dor, seu surgimento, duração, se houve uso ou não de analgésicos ou anti-inflamatórios, se a dor é 
localizada ou irradiada (também chamada dor referida) e ainda se há alteração na intensidade da dor com algum tipo de 
postura ou atitude (p. ex., dor em decúbito ou mudanças com alimentos frio ou quentes etc.). 
● As informações julgadas relevantes precisam ser bem entendidas, às vezes sendo elucidadas com novas perguntas e registradas 
por escrito no prontuário odontológico. 
● Essa etapa consiste na análise da: 
○ Queixa principal: 
■ Refere-se ao motivo que levou o paciente a procurar pelo profissional e deve ser anotada com as próprias palavras 
do paciente. 
■ Importante para definição do elemento dentário causador de desconforto de origem endodôntica. 
■ A queixa principal nem sempre existe para determinado dente com comprometimento endodôntico, pois, muitas 
vezes, o paciente possui um elemento dentário portador de doença de etiologia endodôntica, mas de curso 
silencioso e assintomático, portanto, sem possuir queixa alguma. 
○ História médica e odontológica: 
■ O diagnóstico começa a ser estabelecido assim que o profissional visualiza o paciente. 
● Sua fisionomia, a aparência do rosto, sua expressão facial, é o que se denomina fácies. 
● O paciente poderá demonstrar fácies sofrida, denotando dor ou cansaço, ou transparecer com seu 
semblante sua saúde e/ou tranquilidade. 
■ História da doença atual: início, duração, características, evolução, remissões, se há fatores que a modificam e 
se houve tratamentos prévios. 
■ História médica: revisão das condições gerais de saúde do paciente ou uso de algum tipo de medicação. 
■ Análise de sintomas: cansaço, prostração e inapetência são sintomas úteis, sobretudo, se associados aos sinais 
de edema ou febre, para o diagnóstico de processos infecciosos que estejam provocando toxemia. 
SEMIOLOGIA OBJETIVA OU EXAME CLÍNICO 
● Ao realizar o exame clínico no paciente, deve-se seguir as seguintes etapas: 
○ Inspeção: 
■ Começa quando o paciente entra no consultório. 
 
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■ Observação de gestos e expressões faciais para evidenciação, por exemplo, de acometimento de dor, assimetrias 
faciais que acometem ângulos mandibulares (podem ter origem endodôntica), edemas, eritemas, equimose, 
hematomas, alterações de cor e textura da pele etc. 
 
Paciente A: Reação alérgica após administração de anti-inflamatório injetável por odontalgia. 
Paciente B: Edema e equimose infraorbitários associados a infecção de origem endodôntica no elemento 12. 
 
○ Inspeção Bucal: 
■ Observar: 
● Alterações de cor nas coroas dentárias; 
● Estado das restaurações; 
● Exposição pulpar; 
● Presença ou não de lesões cariosas; 
● Demais estruturas bucais, suas cores e morfologias; 
● Presença de tumefação ou edema; 
● Existência de fístulas e sua parúlide (furúnculo gengival); 
● Demais aspectos dos tecidos moles. 
■ História clínica e aspectos semiológicos compatíveis com elemento de polpa viva → busca por cavidades de 
cárie, infiltrações em restaurações prévias e restaurações recentes. 
■ História clínica e aspectos semiológicos compatíveis com elemento de polpa não viva/dente despolpado → 
busca por lesões cariosas, restaurações com infiltrações, coroas naturais escurecidas, grandes restaurações 
metálicas ou coroas protéticas, elementos endodonticamente tratados e extensas restaurações em resina 
composta. 
 
 
○ Palpação: 
■ Manobra intra e extrabucal para aferir o grau de sensibilidade dolorosa do paciente em uma determinada região. 
■ Utilizam-se a ponta do dedo indicador, os dedos indicador e médio, ou também o polegar para palpar a região da 
face que será examinada, buscando fazê-lo também bilateralmente, estabelecendo, assim, as semelhanças e as 
diferenças entre os lados direito e esquerdo do paciente, investigando alterações. 
 
 
○ Palpação Apical: 
■ Consiste em se tatear a região apical do elemento dentário examinado, fazendo-o delicadamente com a ponta do 
dedo indicador, verificando se há resposta dolorosa ou, pelo tato, a presença de alterações patológicas de sua 
forma. 
 
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■ Possíveis respostas aos estímulos: 
a. Edema periapical, mole à palpação, pressupondo passagem de líquido para o interstício tecidual → 
exemplo: polpas necrosadas, infectadas com abscesso apical. 
b. Aumento de volume apical endurecido, de sensibilidade leve, respondendo à palpação com a chamada 
crepitação óssea (resposta à palpação parecida com a de apertar uma bolinha de tênis de mesa) → 
processo apical de origem endodôntica com crescimento lento e expansivo, esperado em lesões císticas. 
c. Perda de continuidade na integridade do osso, às vezes acompanhada de uma ligeira depressão, 
preenchida por tecido mole à palpação, denotando lise óssea na região perirradicular apical → Lesões que 
causam rompimento de cortical óssea, como cistos e granulomas. 
 
 
○ Percussão Horizontal e Vertical: 
■ A percussão deve ser iniciada com delicadeza, empregando-se, de preferência, também o dedo indicador, 
percutindo a coroa do dente, investigando-se a resposta à percussão com leves toques com as costas do dedo, 
horizontal e verticalmente. 
■ Se essa manobra resultar negativa, fica, então, indicado lançar mão do cabo do espelho, percutindo a coroa do 
paciente, perpendicularmente à mesma ou no sentido do seu eixo, sempre de forma delicada, evitando o 
sofrimento desnecessário do paciente. 
■ Percussão vertical positiva → associada à inflamação de origem endodôntica. 
■ Percussão horizontal positiva → diz respeito a alterações periodontais. 
 
 
○ Mobilidade Dentária: 
■ Emprega-se dois instrumentos metálicos com firmeza na superfície dentária ou um instrumento metálico e um 
dedo. Aplica-se força na tentativa de movimentar o elemento dentário em todas as direções (a mobilidade 
patológica ocorre, com mais frequência, no sentido vestibulolingual). Dessa maneira, gradua-se a mobilidade do 
seguinte modo: 
a. Grau 1: ligeiramente maior que o normal. 
b. Grau 2: moderadamente maior que a normal. 
c. Grau 3: mobilidade grave vestibulolingual e mesiodistal, combinada com deslocamento vertical. 
■ A presença de mobilidade patológica pode ser causada por diversos fatores, como: 
● Perda de suporte ósseo do dente; 
● Sobrecarga dentária; 
● Trauma; 
● Hipofunção do dente; 
● Extensão de um processo inflamatório no tecido gengival ou região perirradicular; 
● Pós cirurgias periodontais; 
● Processos patológicos maxilares que resultam em destruição do osso alveolar ou das raízes dentárias; 
 
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● Gravidez, ciclo menstrual e anticoncepcionais. 
 
 
○ Sondagem Periodontal: 
■ Verifica-se o elemento dentário nas suas proximais, pelo menos em três regiões por vestibular e por lingual, não 
se esquecendo da região de furca. 
■ É comum que dentes portadores de processo inflamatório irreversível ou necrose pulpar apresentem radiolucidez 
na região de furca ou perirradicular, simulando radiograficamente a presença de bolsa periodontal que não existe 
de fato, pois a sondagem periodontal confirma a normalidade de profundidade do sulco. Como não 
existe, de fato, lesão periodontal a ser tratada, esse caso se enquadra na classificação de lesão pulpar e seu 
tratamento deve ser exclusivamente endodôntico, que bastará para a remineralização do osso e a volta ao aspecto 
radiográfico de normalidade. 
■ Em casos de comprometimento endodôntico e confirmação da presença de bolsa periodontal, os tratamentos 
endodôntico e periodontal devem ser realizados concomitantemente. 
 
 
○ Testes clínicos pulpares: 
■ Testes que são capazes de apontar sensibilidade positiva ou negativa da polpa dental, sem apontar o real estágio 
de higidez pulpar. 
■ A resposta ao estímulo doloroso poderá resultar nas seguintes respostas: 
● Dentes normorreativos, com polpa dentária normal, cuja resposta a determinada intensidade de 
estímulo seja mais ou menos semelhante para os elementos dentários saudáveis. 
● Dentes hiper-reativos, com polpa dentária anormal, em que a resposta ao estímulo doloroso acontece 
com estímulo de intensidade menor que os dentes vizinhos ou homólogos 
● Dentes hiporreativos, com polpa dentária anormal, que apresentam resposta somente com estímulo 
doloroso muito superior aos elementos dentários vizinhos ou homólogos, ou mesmo ausência de 
resposta. 
 
As fibras A-delta são mielinizadas, e a bainha de mielina atua como um isolante da fibra nervosa, 
permitindo rápida condução do estímulo. Essas fibras são estimuladas principalmente pelo frio e respondem 
com dor aguda e localizada. 
Já as fibras C são não mielinizadas, apresentando baixa velocidade de condução, pois o estímulo precisa 
percorrer toda a extensão da fibra. Possuem alto limiar de excitabilidade e localizam-se mais centralmente 
no estroma pulpar, sendo responsáveis por uma dor lenta, difusa e persistente, que pode continuar mesmo 
após a remoção do estímulo frio, como no teste com Endo Ice. As fibras C são estimuladas em processos 
inflamatórios intensos, característicos da pulpite irreversível, e não respondem ao teste de percussão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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■ Teste de Frio: 
● Isolamento do campo (relativo ou absoluto); 
● Aplicação do gás refrigerante sobre cotonete ou bolinha de algodão apreendida com pinça durante 5 
segundos, no máximo; 
● Em caso de dúvida, repetir o teste após 5 minutos. 
 
■ Teste de Calor: 
● O calor é transferido ao dente por intermédio de substância ou instrumento previamente aquecido. 
○ Tem sido relatado o emprego de água morna, aquecimento da superfície dental com taça de 
borracha ou um bastão de guta percha aquecido, que é o mais usado. 
● Para o teste pulpar com o bastão de guta-percha se realiza o isolamento (relativo ou absoluto) do dente 
e, em seguida, aplica-se um gel isolante na superfície do dente (p. ex., vaselina), para que a guta-percha 
não fique aderida ao dente. A seguir procede-se ao aquecimento e à plastificação da ponta do bastão de 
guta-percha em chama e faz-se a aplicação da guta-percha sobre a superfície dentária, enquanto esta 
ainda estiver brilhosa. 
 
■ Teste de Anestesias seletiva: 
● Emprega-se quando o paciente refere uma dor difusa ou reflexa (dor referida), sem definir o dente 
responsável. 
● Sempre que possível, deve-se anestesiar apenas o elemento dentário suspeito de ser o causador da dor, 
sem anestesiar o dente suspeito de ser aquele que está refletindo a dor. 
● Se a dor cessar após a anestesia, sua hipótese diagnóstica será confirmada, identificando-se o elemento 
causador (dente algógeno) e o elemento que somente está refletindo a dor (dente sinálgico). 
■ Teste de Cavidade: 
● Teste invasivo no qual se estimula o dente suspeito de ser portador de necrose pulpar sem anestesiá-lo 
previamente, utilizando-se, para isso, uma broca de alta rotação. 
● Muitas vezes apenas o jato de ar ou a água da seringa tríplice, ou mesmo o ar da turbina de alta rotação, 
são suficientes para que o paciente acuse a resposta dolorosa, mesmo antes da abertura da cavidade. 
■ Teste Elétrico: 
● Para o teste pulpar elétrico, utiliza-se um aparelho conhecido como pulp tester. Ele tem demonstrado 
muita eficácia, particularmente quando coadjuvante do teste térmico pelo frio. 
 
■ Teste de Identificação de fraturas: 
 
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● Algumas vezes, o paciente pode relatar a procura a vários profissionais sem sucesso no diagnóstico, bem 
como episódios alternados de dor espontânea ou muito intensa à mastigação, seguidos de períodos com 
misteriosa remissão dos sintomas, caracterizando a chamada síndrome do dente rachado. 
■ Técnica da mordida: 
● Antigamente, se pedia ao paciente para morder sobre alguma superfície dotada de flexibilidade, como 
rolo de algodão, cotonete, palito de madeira ou sugador de plástico, empregando-se também superfícies 
mais rígidas, a exemplo de instrumentos metálicos, buscando-se reproduzir a posição em que a trinca 
existente fosse estimulada a se abrir, deflagrando a dor de origem pulpar ou periodontal decorrente da 
mesma. Atualmente surgiram dispositivos plásticos especialmente desenhados para esse fim. 
■ Uso de corantes para identificação de fraturas: 
● Consiste em se impregnar a região suspeita da localização da fratura com uma substância que possa 
evidenciá-la, podendo ser usada para esse fim, a solução aquosa de azul de metileno de 1 a 2%, 
removendo-se seu excesso com ácido fosfórico gel a 37%. 
■ Transiluminação: 
● Consiste em exame com uso de um aparelho dotado de uma fibra óptica, aplicando-se um feixe luminoso 
intenso no elemento dentário, a fim de se poder diagnosticar, por translucidez do esmalte e da dentina, 
algumas alterações, como trincas, fraturas, perfurações, cáries interproximais, reabsorções coronárias e 
escurecimento da área correspondente à câmara pulpar nas necroses pulpares. 
■ Microscopia operatória: 
● Benefícios: aumento do objeto visualizado, melhor iluminação do campo operatório, melhor resolução do 
objeto ampliado, melhor aumento e comodidade visual, posição ergonométrica, maior biossegurança, 
facilidade de documentação visual, menor desgaste do dente a ser tratado. 
● Indicações para o uso da microscopia no tratamento endodôntico: 
1. No diagnóstico → identificação de circunstâncias que possam levar ao comprometimento pulpar, 
como infiltrações de restaurações, fraturas ou trincas. 
2. Na localização de canais → evidenciação de perfurações e identificação de corpos estranhos. 
3. Durante a cirurgia de acesso → possibilita uma abertura coronária mais conservadora. 
4. Nas fases de instrumentação e obturação → ajuda na visualização dos canais, antes, durante e 
após o seu preparo, bem como na desobstrução de canais a serem retratados, na remoção de 
limas ou outros corpos estranhos e também na inspeção microscópica dos instrumentos 
endodônticos, com a finalidade de verificar alguma alteração na sua superfície que recomende o 
seu descarte. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
● Exames Complementares: 
○ São considerados exames complementares: exames radiográficos e hematológicos;provas bioquímicas do sangue e 
biópsia. 
○ Em casos de atresias ou calcificações, a tomografia poderá ser uma alternativa bastante eficaz. 
 
● Exames Radiográficos 
○ O exame radiográfico pode ser inserido em qualquer momento do processo de diagnóstico. 
○ As incidências de maior interesse para o diagnóstico endodôntico são a periapical, a interproximal (bite-wing) e a 
panorâmica. 
■ Por vezes, também a radiografia oclusal é utilizada. 
■ Limitações: bidimensionalidade de suas imagens e apenas sugestivas das alterações nelas observadas. 
○ Incidência radiográfica periapical: 
 
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■ Torna possível, além de uma visão panorâmica do dente, observar a largura, o comprimento e o raio da curvatura 
radicular (dentro de suas limitações), elementos determinantes no planejamento do tratamento endodôntico. 
■ Mostra também alterações ósseas perirradiculares resultantes do comprometimento da polpa dental. 
○ Incidência interproximal: 
■ Mostra a coroa dental e o segmento cervical da raiz. 
■ Pode-se observar melhor a relação de proximidade entre a polpa dental e as restaurações ou cavidades cariosas, a 
deposição irregular de dentina ou calcificações que possam modificar a arquitetura da câmara pulpar, e observar o 
arco de curvatura do segmento cervical do canal radicular, que define o seu perfil de emergência na câmara 
pulpar. 
○ Radiografia panorâmica: 
■ É útil para avaliar estruturas anexas a dentes endodonticamente comprometidos, melhor observação da intimidade 
entre acidentes anatômicos, como o seio maxilar e o canal mandibular. 
○ Particularmente em casos de lesões extensas, em que a radiografia periapical não consiga mostrar toda a extensão do 
processo patológico circundado por tecido sadio, é obrigatório que se realize outra tomada imaginológica que 
possibilite delimitar a real extensão, podendo ser indicadas a radiografia oclusal ou tomadas extrabucais, a exemplo da 
radiografia panorâmica, ou preferencialmente a tomografia computadorizada cone beam. 
RESUMINDO 
 
TERMINOLOGIA DIAGNÓSTICA - AAE 
● Diagnóstico Pulpar: 
○ Polpa normal. 
○ Pulpite reversível. 
○ Pulpite irreversível sintomática. 
○ Pulpite irreversível assintomática. 
○ Necrose pulpar. 
○ Previamente tratado. 
○ Terapia previamente iniciada. 
● Diagnóstico Apical ou Perirradicular: 
○ Tecidos apicais normais. 
○ Periodontite apical sintomática. 
○ Periodontite apical assintomática. 
○ Abscesso apical crônico. 
○ Abscesso apical agudo. 
○ Osteíte condensante. 
 
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ESQUENTA PARA A PROVA 
● Quais são os objetivos essenciais da inflamação? destruição e remoção dos agentes agressores e promover o reparo. 
● Qual o significado da dor espontânea e prolongada nos testes térmicos para o diagnóstico das alterações pulpares? pulpite 
irreversível sintomática. 
● Cite 2 fatores relacionados às alterações regressivas da polpa, observadas radiograficamente, em função do envelhecimento 
pulpar, tanto de causa intrínseca quanto extrínseca? intrínseco: idade, doença periodontal. 
● Qual o significado do sangramento de cor vermelho-escura para o diagnóstico da inflamação pulpar? pulpite irreversível. 
● Cite 3 sinais clássicos da inflamação plausíveis de serem evidenciados durante exame clínico, para o estabelecimento do 
diagnóstico do abscesso apical agudo? dor, calor, rubor, edema e perda de função. 
● Porque na fase aguda da inflamação pulpar, como por exemplo na pulpite irreversível sintomática, um dos sinais clínicos de 
inflamação, como edema, não pode ser observado clinicamente? porque as paredes são inextensíveis. 
REFERÊNCIAS 
● LOPES, Hélio P. Endodontia - Biologia e Técnica . 5. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2020.