Terapia Manual - Caso Clínico

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AULA 6 - TERAPIA MANUAL - CASO CLÍNICO
Professor Marcus Vinicius Dassie Domingues
1. Exames de Imagens x Dor Lombar
 Pacientes com dor lombar sem sinais de alerta (red flags) não são recomendados a realizar
exames de imagens, como a ressonância magnética (RMN), de acordo com a literatura.
Especialmente nos primeiros 6 semanas, para pacientes com dores lombares não específicas,
o exame de imagem não é indicado. O paciente pode ficar preocupado ao ver os resultados do
exame, pois pode interpretar erroneamente que há algo errado. É importante destacar que
muitos pacientes podem apresentar alterações como protusões discais, abaulamentos, entre
outros, que não estão necessariamente relacionados à dor que estão sentindo.
2. Repouso Absoluto x Dor Lombar
 Não é recomendado repouso absoluto para casos de dor lombar sem sinais de alerta (red
flags). Em vez disso, é indicado o descanso ativo, ou seja, o paciente com dor lombar deve se
manter mais ativo dentro de suas capacidades (levantar, sentar, caminhar, movimentar-se).
Estudos mostram que pacientes com dor lombar aguda que passam mais tempo em repouso
absoluto têm maior probabilidade de desenvolver dor lombar crônica, além de experimentarem
um aumento dos sintomas e uma demora para retomar as atividades diárias.
3. Questionário Start Back Screening Tool e Terapia Manual
 A Start Back Screening Tool é uma ferramenta de triagem rápida e fácil utilizada para avaliar
pacientes com dor lombar. Ela consiste em um questionário com nove perguntas que avaliam
fatores psicossociais relacionados à dor.
 Com base nas respostas, os pacientes são classificados em baixo, médio ou alto risco, o que
auxilia na identificação de fatores que podem influenciar o prognóstico e o tratamento da dor
lombar.
 Essa ferramenta ajuda os profissionais de saúde a planejar um tratamento mais individualizado,
considerando as necessidades específicas de cada paciente, e pode melhorar os resultados do
tratamento, especialmente em casos com fatores psicossociais significativos.
 Pacientes que apresentam médio e alto risco biopsicossocial na ferramenta Star Back
Screening Tool podem se beneficiar não apenas do uso de técnicas de terapia manual, mas
também da educação em dor.
4. Questionário Oswestry Disability Index (ODI)
 O Questionário Oswestry Disability Index (ODI) é um instrumento de avaliação utilizado para
medir o impacto da dor lombar na função e na qualidade de vida.
 Consiste em dez seções que abrangem atividades diárias e fornece uma pontuação que reflete
o nível de incapacidade funcional.
 É uma ferramenta válida e confiável para avaliar a intensidade da dor e monitorar o progresso
do tratamento ao longo do tempo. O ODI é usado para obter uma visão abrangente da
condição do paciente e auxiliar na tomada de decisões clínicas.
5. Questionário FABQ (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire)
 O questionário FABQ (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire) é uma ferramenta de avaliação
que mede as crenças de medo-evitação relacionadas à dor lombar.
 Ele consiste em duas partes, FABQ-Físico e FABQ-Trabalho, que avaliam crenças sobre
atividades físicas e laborais, respectivamente. Pontuações mais altas indicam maior presença
de crenças de medo-evitação.
 O FABQ é usado para identificar o impacto dessas crenças na recuperação e orientar o
planejamento do tratamento, possibilitando intervenções adequadas.
 É uma ferramenta de autoavaliação usada em conjunto com outros métodos de avaliação.
6. Terapia Manual x Dor
 A melhora da dor após a aplicação de uma técnica específica de terapia manual é um indicativo
positivo de que essa técnica pode ser utilizada com sucesso. Por outro lado, se os sintomas do
paciente aumentarem após a aplicação de determinada técnica de terapia manual, é um
indicativo de que essa técnica não deve ser utilizada. É importante observar a resposta
individual do paciente a cada técnica de terapia manual utilizada. Cada pessoa pode responder
de maneira diferente, e é necessário levar em consideração a sua condição específica,
tolerância à dor e preferências pessoais.
7. Subgrupo Dor Lombar x Terapia Manual
 A existência de diferentes características entre pacientes com dor lombar indica que eles
podem responder de maneira diferente aos tratamentos. Um sistema de classificação de
subgrupos pode ajudar a identificar quais grupos de pacientes tendem a responder bem às
técnicas de manipulação e mobilização. De acordo com estudos, os seguintes subgrupos de
pacientes podem se beneficiar dessas técnicas:
 Duração dos sintomas há menos de 16 dias: pacientes que estão no início dos sintomas
de dor lombar podem responder positivamente às técnicas de manipulação e mobilização.
 Baixa pontuação no questionário FABQ (sub-escala trabalho menor que 19 pontos):
uma pontuação baixa nesse questionário indica menor influência de fatores psicossociais
relacionados ao trabalho, o que pode indicar uma melhor resposta às técnicas de
manipulação e mobilização.
 Ausência de sintomas distais ao joelho: pacientes cuja dor lombar não se estende além
do joelho podem ter uma maior probabilidade de melhora com as técnicas de manipulação
e mobilização.
 Pelo menos um quadril com redução de ADM para rotação interna mensurada em
decúbito ventral: a presença dessa característica indica uma maior mobilidade do quadril,
o que pode estar relacionado a uma melhor resposta às técnicas de manipulação e
mobilização.
 Hipomobilidade em 1 ou mais níveis lombares no teste de PA Central (Spring Test): a
presença de hipomobilidade em um ou mais níveis lombares, identificada por meio do teste
de PA Central, pode indicar uma maior chance de melhora com as técnicas de manipulação
e mobilização.
 A presença de quatro das cinco dessas variáveis aumenta a probabilidade de sucesso com a
manipulação de 45% para 95%.
8. Fatoes que Influenciam na Terapia Manual
 Os resultados da intervenção podem variar em função de alguns fatores, tais como:
 Expectativa do paciente: as expectativas do paciente em relação ao tratamento podem
influenciar sua percepção dos resultados. Pacientes com expectativas realistas e positivas
tendem a ter melhores resultados em comparação com aqueles que têm expectativas
irrealistas ou negativas.
 Preferência ou experiência do paciente: a preferência do paciente por um determinado
tipo de intervenção, com base em experiências anteriores ou preferências pessoais, pode
influenciar a adesão ao tratamento e, consequentemente, os resultados obtidos.
 Experiência clínica do fisioterapeuta: a habilidade e experiência clínica do fisioterapeuta
desempenham um papel importante no sucesso do tratamento. Um fisioterapeuta
experiente e qualificado pode aplicar as técnicas corretamente e adaptá-las às
necessidades específicas do paciente, otimizando assim os resultados.
 Contraindicações: a presença de condições de saúde ou fatores específicos que
contraindicam certas intervenções pode afetar os resultados. É essencial que o
fisioterapeuta avalie cuidadosamente a condição do paciente e leve em consideração
quaisquer contraindicações antes de determinar o plano de tratamento.
9. Manipulação Lombar x Mobilização Lombar
 O estudo "Comparison of the effectiveness of three manual physiotherapy techniques in a
subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule: a randomized
clinical trial" de Cleland et al (2009) investigou a eficácia de três técnicas de terapia manual em
um subgrupo de pacientes com lombalgia que satisfaziam uma regra de predição clínica (RPC).
A RCP é uma ferramenta que pode ser usada para identificar pacientes com dor lombar que
provavelmente respondem bem à terapia manual.
 Participaram do estudo 112 pacientes com lombalgia que satisfizeram a RPC. Os pacientes
foram aleatoriamente designados para receber uma das três técnicas de terapia manual:
supine thrust manipulation, side-lying thrust manipulation, ou nonthrust manipulation. Os
pacientes receberamduas sessões consecutivas de tratamento seguidas de três sessões
adicionais de exercício.
 Os resultados do estudo mostraram que tanto a supine thrust manipulation quanto a side-lying
thrust manipulation foram eficazes na redução da dor e incapacidade em pacientes com dor
lombar que satisfizeram a RPC. No entanto, a nonthrust manipulation não foi eficaz na redução
da dor ou incapacidade.
 Os autores concluíram que os resultados do estudo suportam a generalização da RCP para
outra técnica de thrust manipulation, mas não para uma técnica de nonthrust manipulation.
Sugeriram também que mais pesquisas são necessárias para investigar a efetividade de outras
técnicas de terapia manual em pacientes com dor lombar.
 Em geral, o estudo fornece algumas evidências de que a terapia manual pode ser um
tratamento eficaz para dor lombar em pacientes que satisfazem a RCP. No entanto, mais
pesquisas são necessárias para confirmar esses achados e identificar as técnicas de terapia
manual mais eficazes para essa população.
Figura 1: técnicas de terapia manual utilizadas no estudo.
Gráfico 1: técnicas de terapia manual utilizada no estudo e Oswestry Score.
Gráfico 2: técnicas de terapia manual utilizada no estudo e escala numérica de dor.
10. Fatores que Contribuem para o Sucesso da Manipulação
 O estudo “Factors related to the inability of individuals with low back pain to improve with a
spinal manipulation” de Julie M Fritz et al. (2004), investigou fatores relacionados à
incapacidade de indivíduos com dor lombar melhorarem com a manipulação da coluna
vertebral. O estudo descobriu que seis variáveis estavam associadas a uma incapacidade de
melhorar com a manipulação:
 Maior duração dos sintomas;
 Ter sintomas no glúteo ou na perna;
 Ausência de hipomobilidade lombar;
 Menor amplitude de movimento de rotação do quadril;
 Menor discrepância na amplitude de movimento medial do quadril esquerdo para direito
 Um sinal negativo de Gaenslen
 Os achados do estudo sugerem que a manipulação da coluna vertebral pode não ser eficaz
para todos os indivíduos com dor lombar. Pacientes com maior duração dos sintomas,
sintomas no glúteo ou perna e ausência de hipomobilidade lombar podem ter menos
probabilidade de melhorar com a manipulação. Pacientes com menor amplitude de movimento
de rotação do quadril, menor discrepância na amplitude de movimento medial do quadril da
esquerda para a direita e sinal de Gaenslen negativo também podem ter menos probabilidade
de melhorar com a manipulação.
 É importante ressaltar que o estudo foi realizado em uma amostra pequena de participantes e
os achados podem não ser generalizáveis para a população geral. Novas pesquisas são
necessárias para confirmar os achados deste estudo e identificar outros fatores que podem
estar associados à incapacidade de indivíduos com dor lombar melhorarem com a manipulação
da coluna vertebral.
 Além dos fatores identificados no estudo, outros fatores que podem contribuir para a
incapacidade dos indivíduos com dor lombar de melhorar com uma manipulação da coluna
vertebral incluem:
 Idade;
 Gênero;
 Índice de massa corporal;
 Ocupação;
 Tabagismo;
 Presença de outras condições médicas;
 Fatores psicológicos como ansiedade e depressão
11. Movimento da Coluna Lombar Durante a Mobilização Posteroanterior Central (PA)
 O estudo "Assessment of lumbar spine kinematics using dynamic MRI: a proposed mechanism
of sagittal plane motion induced by manual posterior-to-anterior mobilization", de Kornelia Kulig
et al., investigou o movimento da coluna lombar durante um procedimento de mobilização
posteroanterior (PA) por meio de ressonância magnética dinâmica (RM).
 O estudo verificou que a mobilização PA central causou movimento em todas as vértebras
lombares, sendo que o maior movimento ocorreu no segmento L4-L5. O movimento foi
propagado caudal e cranialmente, com o segmento alvo movendo-se em extensão. O estudo
também constatou que a mobilização PA central causou uma diminuição na altura do disco
intervertebral no segmento alvo.
 Os autores concluíram que a força da PA central aplicada em um único processo espinhoso
lombar causou movimentação de toda a região lombar. A magnitude e a direção dos
movimentos intervertebrais variaram com o segmento em que a força PA central foi aplicada.
12. Terapia Manual x Exercícios Ativos Lombar
 É recomendado que o pacientes realizem exercícios ativos de mobilidade lombar com uma
frequência de 3 a 4 vezes ao dia.
 Isso deverá ocorrer pelo tempo necessário para estabilização do quadro clínico do paciente.