Financiamento e Orçamento do SUS

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CURSO NACIONAL 
DE ESPECIALIZAÇÃO 
EM AUDITORIA DO SUS
Unidade 2
Aplicação dos recursos 
financeiros no SUS
Francisco das Chagas Teixeira Neto
ORÇAMENTO 
E FINANCIAMENTO DO SUS
UNIDADE 2 – APLICAÇÃO 
DOS RECURSOS FINANCEIROS 
NO SUS
Nesta Unidade, estaremos conhecendo as formas de captação dos recursos no SUS, 
quais os caminhos percorridos entre a fonte e o destino, como esse fluxo é realizado 
pelos Fundos de Saúde e, por fim, conheceremos o atual cenário de financiamento 
realizado por cada ente federado nesse grande Pacto Federativo de financiamento 
do sistema público de saúde brasileiro.
Aula 1 – Captação e Transferências intergovernamentais de recursos financei-
ros na área da saúde 
Aula 2 - Gastos públicos em Saúde por esfera de governo no Brasil 
AULA 1 – Captação e Transferências 
intergovernamentais de recursos 
financeiros na área da saúde
As formas de captação de recursos e como são repassados para o financiamento 
das ações e serviços de saúde, conforme os dispostos legais, serão os conteúdos 
explorados nesta aula. A captação ocorre atualmente no SUS, principalmente na 
Atenção Primária, que é a porta de entrada preferencial do sistema no Brasil. 
Dados do IBGE mostraram que, em 2019, o consumo final de bens e serviços de saú-
de no Brasil foi de R$ 711,4 bilhões, equivalente a 9,6% do PIB. Porém, os maiores 
responsáveis por esses gastos foram as famílias e instituições a serviço dessas famí-
lias, não foram gastos públicos. Elas responderam por R$ 427,8 bilhões do total, 
o que corresponde a 5,8% do PIB, enquanto R$ 283,6 bilhões (3,8% do PIB) foram 
despesas de consumo do governo (IBGE, 2023). 
A participação das famílias e dessas instituições nos gastos com a saúde vem cres-
cendo desde 2011, enquanto a do governo, que havia crescido entre 2013 e 2016, 
permaneceu estável após uma queda em 2017 (IBGE, 2023). Como podemos ver, o 
sustento de um sistema de saúde com acesso universal envolve valores sempre fora 
do alcance da previsibilidade orçamentária. Existem, inclusive, algumas teorias que 
tentam comprovar tal conclusão. 
EQUAÇÃO DE EVANS
Essa equação expressa uma lei e diz que, em qualquer sociedade e em qualquer 
tempo, o total das receitas disponíveis para a atenção à saúde deve ser igual ao total 
de rendas recebidas pelos prestadores de serviços e, ambas, devem ser iguais ao 
valor total de bens e serviços utilizados na atenção à saúde. Em outros termos: total 
de receitas = total de rendas = total de despesas (Evans, 1996 apud Mendes, 2019).
As receitas podem provir de impostos e taxas (T), de prêmios de seguros (R) e de 
encargos diretos para os usuários dos serviços (C). Essas receitas financiam a pres-
tação de serviços (Q), que têm preços explícitos ou implícitos (P). Entretanto, os pro-
fissionais de saúde fazem jus a rendas que dependem dos tipos e das quantidades 
dos serviços que eles ofertam (Z) e dos índices de pagamentos daqueles recursos 
(W). O custo total da atenção à saúde será o produto do volume de serviços ofer-
tados (Q) e o preço desses serviços (P). Todavia, eles serão iguais às rendas totais 
recebidas pelos que ofertam serviços para a atenção à saúde (Evans, 1996 apud 
Mendes, 2019). 
A LEI DE WILDAVSKY 
A Lei de Wildavsky, conhecida como a lei da despesa médica, foi formulada da 
seguinte forma: 
Os gastos dos sistemas de atenção à saúde vão aumentar até 
atingir o nível dos recursos disponíveis, de modo que esse nível 
deve ser limitado para manter os custos controlados. Em uma 
linguagem mais popular, poderia ser denominada de lei do saco 
sem fundo dos sistemas de atenção à saúde. Ela decorre do fato 
de que esses sistemas não dispõem de mecanismos internos 
de equilíbrio e tendem a crescer, sem limites, se permitidos. 
Essa propensão ao crescimento incontrolado dos gastos dos 
serviços de saúde deriva da constatação de que as necessidades 
em saúde são potencialmente infinitas (Mendes, 2019, p. 59). 
Todas essas teorias tentam demonstrar que, naturalmente, se a despesa consome 
qualquer valor orçado para a saúde, o desafio de arrecadação para garantir a sus-
tentabilidade se mostra como um desafio maior ainda. Portanto, tão importante 
como captar os recursos é o zelo no gasto com eles. Sabidamente, a definição do 
que são as ASPS é o principal pressuposto para se garantir que os recursos disponí-
veis sejam gastos especificamente com o que deve ser gasto.
A LC nº 141/2012 disciplinou o que são ASPS: ações e serviços voltados para a promo-
ção, proteção e recuperação da saúde, financiados com recursos movimentados por 
meio dos respectivos fundos de saúde, que atendam, simultaneamente, aos princí-
pios estatuídos no art. 7º da Lei nº 8.080/1990 e às seguintes diretrizes: sejam desti-
nadas às ASPS de acesso universal, igualitário e gratuito; estejam em conformidade 
com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saúde de cada ente da Federação; 
sejam de responsabilidade específica do setor da saúde, não se aplicando às despe-
sas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e 
econômicos, ainda que incidentes sobre as condições de saúde da população. 
Sabemos que a legislação vigente exige percentuais de aplicações mínimas da RCL 
dos entes federados com ASPS. Para que ações e serviços sejam definidos como 
ASPS, eles devem estar disponíveis a toda a população de forma gratuita, constar 
do plano de saúde, ser de responsabilidade do setor de saúde e ser fiscalizadas e 
aprovadas pelo Conselho de Saúde, sendo os recursos financeiros movimentados 
até sua destinação final por meio dos fundos de saúde (Conasems, 2021). 
A Lei n° 141/2012 também especifica em seu art. 4º, para fins de cumprimento do 
mínimo constitucional, os gastos que não são considerados como ASPS. Logo, tais 
despesas não devem ser consideradas para efeitos de cumprimento de índices 
legais. Nesse caso, não são consideradas como ações e serviços de saúde:
• pagamento de aposentadorias e pensões, inclusive dos ser-
vidores da saúde; 
• pessoal ativo da área de saúde quando em atividade alheia 
à referida área; 
• assistência à saúde que não atenda ao princípio de acesso 
universal; 
• merenda escolar e outros programas de alimentação, ainda 
que executados em unidades do SUS, ressalvando-se o disposto 
no inciso II do art. 3º; 
• saneamento básico, inclusive quanto às ações financiadas e 
mantidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preços 
públicos instituídos para essa finalidade; 
• limpeza urbana e remoção de resíduos; 
• preservação e correção do meio ambiente realizadas pelos 
órgãos de meio ambiente dos entes da Federação ou por enti-
dades não governamentais; 
• ações de assistência social; 
• obras de infraestrutura, ainda que realizadas para beneficiar 
direta ou indiretamente a rede de saúde e; 
• ASPS custeados com recursos distintos dos especificados na 
base de cálculo definido nessa Lei Complementar ou vinculados a 
fundos específicos distintos daqueles da saúde (Conasems, 2021).
As transferências de recursos federais aos demais entes federados pressupõem a 
exigência dos seguintes fatores conforme a Lei n° 141/2012: alimentação e atuali-
zação regular dos sistemas de informações que compõem a base nacional de infor-
mações do SUS; Conselho de Saúde instituído e em funcionamento; Fundo de Saúde 
instituído por lei, categorizado como fundo público em funcionamento e Instrumen-
tos de Gestão – Plano de Saúde (PS), Programação Anual de Saúde (PAS) e Relatório 
de Gestão (RAG) submetidos ao respectivo Conselho de Saúde.
Os recursos que compõem cada Bloco são transferidos, fundo a fundo, de forma 
regular e automática, em conta corrente específica e única para cada Bloco e man-
tidas em instituições financeiras oficiais federais. O Fundo Nacional de Saúde (FNS) 
divulga, em seu sítio eletrônico, informações sobre os recursos federais transferi-
dos aos estados, ao Distrito Federal e municípios por Bloco de Financiamento, orga-
nizando-as por Grupo de Identificação das Transferênciasrelacionadas ao nível de 
atenção ou à finalidade da despesa na saúde (Conasems, 2023).
Importante esclarecer que a vinculação entre o escopo das programações orçamen-
tárias que financiam os repasses federais e a aplicação dos recursos por estados, 
Distrito Federal e municípios têm origem no disposto no inciso VI do art. 167 da 
Constituição Federal, o qual veda “a transposição, o remanejamento ou a transfe-
rência de recursos de uma categoria da programação para outra ou de um órgão 
para outro, sem prévia autorização legislativa”. Assim, tendo em vista o texto cons-
titucional, entende-se que não pode o Poder Executivo aprovar aplicação pelo ente 
subnacional em objeto diverso daquele especificado na Lei Orçamentária Anual que 
autorizou a despesa (Conasems, 2023).
No período pré-SUS, a captação dos recursos era exclusivamente por produção, ou 
seja, os estabelecimentos de saúde conveniados com o Inamps executavam o rol de 
procedimentos e, ao final do período de execução, que geralmente funcionava em 
rotina mensal, era elaborado o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), no qual 
eram descritos todos os procedimentos realizados como também as quantidades 
de cada um deles; e ao final, esse BPA era apresentado como fatura de cobrança a 
ser paga por meio de transferência bancária para a Unidade executante.
Esse modelo de captação se perpetua até os dias atuais com algumas adequações 
nos níveis hospitalares com o faturamento das denominadas Autorização de Inter-
nação Hospitalar (AIH) e também de procedimentos de MAC. Ressalta-se que, atu-
almente, esse faturamento deve estar em consonância com uma programação pré-
via de estrutura e capacidade instalada registrada em um documento denominado 
Ficha de Programação Orçamentária (FPO). 
A FPO, por sua vez, deve estar em consonância com os cadastros profissionais e 
de estrutura descritos e informados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de 
Saúde (CNES), no qual estão descritos todos os recursos, sejam operacionais, sejam 
humanos, sejam de serviços ofertados por cada estabelecimento de saúde cadas-
trado no SUS. Também é importante lembrar que as quantidades físicas e orçamen-
tárias disponíveis para cada serviço da FPO devem atender ainda aos denominados 
tetos físicos e financeiros (limites prudenciais) calculados a partir dos perfis popula-
cionais e estruturais de cada município e/ou ente federado.
Quanto à Atenção Primária, a captação é feita com um formato diferente, um sis-
tema conhecido como captação de resultados, organizado pelo sistema denomi-
nado Previne Brasil, que foi instituído pela Portaria nº 2.979, de 12 de novembro 
de 2019. O novo modelo de financiamento altera algumas formas de repasse das 
transferências para os municípios, que passam a ser distribuídas com base em 
três critérios: capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivo para 
ações estratégicas. A proposta tem como princípio a estruturação de um modelo 
de financiamento focado em aumentar o acesso das pessoas aos serviços da Aten-
ção Primária e o vínculo entre população e equipe, com base em mecanismos que 
induzem à responsabilização dos gestores e dos profissionais pelas pessoas que 
assistem (Brasil, 2023b).
O Previne Brasil equilibra valores financeiros per capita referentes à população efe-
tivamente cadastrada nas equipes de Saúde da Família (eSF) e de Atenção Primária 
(eAP), com o grau de desempenho assistencial das equipes somado a incentivos 
específicos, como ampliação do horário de atendimento (Programa Saúde na Hora), 
equipes de saúde bucal, informatização (Informatiza APS), equipes de Consultório 
na Rua, equipes que estão como campo de prática para formação de residentes 
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/previne-brasil/arquivos/portaria-no-2-979-de-12-de-novembro-de-2019.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/previne-brasil/arquivos/portaria-no-2-979-de-12-de-novembro-de-2019.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/estrategia-saude-da-familia/
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/saude-na-hora
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/informatiza-aps/
na APS, entre outros tantos programas (Brasil, 2023b). É calculado com base em 
quatro componentes: captação ponderada; pagamento por desempenho; incentivo 
financeiro com base em critérios populacionais e incentivos para ações estratégicas 
como demonstrado na Figura 07.
Figura 1 - Diagrama do novo modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde
Financiamento
de Custeio da APS
Pagamento
por desempenho
Capitação
Ponderada
Incentivo para ações
estratégicas
Repasse financeiro
vinculado ao nº de pessoas
cadastradas por equipe,
aplicando os pesos
de vulnerabilidade
socioeconômica,
perfil demográfico
e classificação geográfica.
Denominado Valor Cheio
da Capitação;
Vinculado aos resultados
dos indicadores alcançados
pelas equipes de Saúde
da Família e de Atenção
Primária*
Destinado ao custeio
de ações, programas
e estratégias específicos**
Fonte: https://www.portalsus.com.br/index.php/business-intelligence/ 
Como podemos observar, as formas de captação dos recursos no SUS avançaram 
bastante ao longo da história, sempre na tentativa de se ajustarem os valores com 
as reais demandas do sistema em busca de uma equação de sustentabilidade. Nes-
sa execução, é muito importante atualmente a observância dos valores repassados 
e sua correlação com os perfis populacionais e assistenciais do ente beneficiado 
para que possamos corrigir distorções e mitigar o uso indevido dos recursos públi-
cos na área da saúde.
https://www.portalsus.com.br/index.php/business-intelligence/
Aula 2 – Gastos públicos 
em Saúde por esfera 
de governo no Brasil
Nesta aula, falaremos sobre o pacto federativo tripartite para o financiamento do 
SUS conforme estabelecido na Lei n° 8.080/1990. Analisaremos como funciona esse 
pacto e como cada ente federado participa atualmente do rateio dos gastos de 
manutenção e serviços de saúde.
Nas aulas anteriores, conhecemos as regras de financiamento do SUS, sabendo que 
a manutenção de todo o sistema é feita pela divisão das despesas entre os entes 
federados: União, estado e municípios. Sabemos ainda que existem responsabili-
dades distintas para cada um destes entes conforme o nível de atenção ofertado e 
também da capacidade operacional, estrutural e logística, como também do perfil 
populacional.
Já estudamos também que existem limites mínimos regulamentados pela Lei n° 
141/2012 das receitas da União, estados e municípios que devem ser gastos com ASPS 
e que esses limites mínimos, em hipótese alguma, devem ser considerados como fato-
res restritivos para a oferta de procedimentos e serviços de saúde para a população.
Sabedores de tudo isso, passaremos a conhecer como está a participação de cada um 
dos membros desse pacto federativo na sustentação do SUS. Segundo o Jornal Correio 
Braziliense, em notícia publicada em abril de 2023, atualmente, o comprometimento 
do PIB brasileiro com ASPS se aproxima de 10%. Nesse sentido, o documento mais 
recente, publicado em 2022, mostra a evolução dos gastos na última década. “Desse 
total, R$ 283,6 bilhões (o equivalente a 3,8% do PIB) foram despesas de consumo do 
governo e R$ 427,8 bilhões (5,8% do PIB) despesas de famílias e instituições sem fins 
de lucro a serviços das famílias”, detalha a publicação (Correio Braziliense, 2023).
Segundo a Confederação Nacional dos Municípios (CNM), em Nota publicada em 
setembro de 2022, as políticas públicas estão, ao longo do tempo, sendo cada vez 
mais executadas por meio de programas e convênios entre a União, os estados e 
os municípios. A transferência de responsabilidades, principalmente quando essa é 
da União em direção aos municípios, vem configurando um cenário de sobrecarga 
desses últimos no que diz respeito à divisão de responsabilidades do setor público 
na prestação de serviços básicos à população (CNM, 2023).
Segundo a própria CNM, o pacto federativo brasileiro apresenta-se desigual e cen-tralizador. Enquanto a Carga Tributária Bruta Brasileira é uma das maiores do mun-
do, conforme estudo da CNM, chegando a 33,90% do Produto Interno Bruto em 
2021, a divisão desses recursos entre os três Entes da Federação, após todas as 
transferências, é extremamente centralizada na União, que fica com 51%, os Esta-
dos com 30% e os Municípios somente com 19% do total (CNM, 2023).
Os dados do Conass, que representa a gestão estadual do SUS, é similar ao que já 
foi apontado pela CNM. Como podemos observar na Figura 2, a seguir, ao longo 
dos anos, segundo dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos 
em Saúde (Siops), os entes subnacionais vêm aportando mais recursos em ações e 
serviços públicos em saúde do que a União. 
Figura 2 - Dimensionamento do Gasto público em ASPS por esfera – 2002 a 2021
22,1% 24,0%
26,0%
25,5%
26,3% 26,9% 27,6%
25,8%
26,9% 26,0% 25,3%
26,7% 26,5% 26,0% 25,5% 25,7% 26,5% 26,5%
24,0% 24,0%
24,0% 24,0%
24,0%
26,3% 27,0% 27,3%
29,0%
27,6% 28,4% 28,8% 29,4%
30,7% 31,1% 31,0% 31,7% 31,1% 30,9% 31,5%
28,5%
29,7%
47,6%
49,5%
50,7%
51,8%
53,3%
54,2%
56,6%
53,4%
55,3%
54,7% 54,7%
57,4% 57,6% 57,0% 57,2% 56,8% 57,4% 58,0%
52,5%
53,7%
52,4%
50,5%
49,3%
48,2%
46,7%
45,8%
43,4%
46,6%
44,7% 45,3% 45,3%
42,6% 42,4% 42,8% 43,2% 42,6% 42,0%
47,5%
46,3%
43,0%
2002
0,0%
10,0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
União Estados Municípios Estados e Municípios
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Fonte: Conass (2023).
A proposta do Conass para corrigir essa distorção seria revogar a Emenda Constitu-
cional n° 95, contemplar um crescimento progressivo do orçamento do Ministério 
da Saúde, passando dos atuais 1,7% para 2,9% do PIB em gasto público federal em 
saúde até o ano de 2026, totalizando 5% do PIB com vista a alcançar a meta de 6% 
no plano decenal, conforme definido pela Organização Pan-Americana de Saúde 
(Opas) para os países das regiões das Américas.
O Conasems informa ainda que, nos anos de 1980, a participação da União chegou 
a ser superior a 75%, mas, nos últimos 20 anos, a média do dispêndio federal caiu, 
alcançando 45%, de participação no gasto público seguida pelos municípios com 29% 
e estados com 26%. Considerando dados desde 2002, uma projeção para os próximos 
três anos indica que tal composição em 2024 será de 41%; 33%; 26%. Significa dizer 
que, mantendo o mesmo crescimento do gasto, estados e municípios que hoje são 
responsáveis por 55% dos gastos, em 2024, passarão a ser por 59%, com aporte predo-
minantemente dos municípios, como podemos observar na Figura 3 (Conasems, 2022).
Figura 3 - Composição percentual do Gasto Público em Ações e Serviços Públicos 
em Saúde por esfera de gestão do SUS, Brasil (2001-2021)
Fonte: Conasems (2022).
Conforme aponta o Conasems, em 2019, a União foi responsável apenas por 42% 
do financiamento total. Em 2020, esse percentual foi elevado a 48% da despesa 
pública total, considerando um aporte substancial de recursos extraordinários, des-
tinados às necessidades de saúde provocadas pela pandemia de covid-19. Em 2021, 
após a ampliação temporária no primeiro ano da pandemia e a finalização do apor-
te financeiro derivado dos créditos extraordinários, a União voltou a reduzir sua 
participação na composição dos gastos (Conasems, 2022).
Retornando novamente aos preceitos da EC 29/2000, os valores mínimos a ser apli-
cados em ações e serviços públicos de saúde devem ser, no mínimo, 12% dos recur-
sos próprios dos estados. No caso dos municípios, o mínimo a ser aplicado é de 15% 
dos recursos próprios. Em 2021, em conjunto, os estados ultrapassaram esse míni-
mo em mais de R$ 11 bilhões, por sua vez, em média, nos últimos 10 anos, o con-
junto dos municípios tem se distanciado significativamente da aplicação do mínimo 
constitucional. No ano de 2021, o valor atingiu o percentual de 23%, representando 
um volume total de recursos acima do estabelecido pela Constituição Federal da 
ordem de R$ 40 bilhões (Conasems, 2022). 
Enquanto estados e municípios assumem o protagonismo quanto ao financiamento 
do SUS, a cada ano, a União vem reduzindo sua participação nesse rateio, alcan-
çando apenas 1,9% de participação no ano de 2021, segundo dados do Conasems. 
A fim de corrigir essa distorção, a proposta do conselho que representa a gestão 
municipal é a Implantação do critério de rateio, estabelecido pela Lei Complementar 
n° 141/2012 para os repasses do Ministério da Saúde aos entes subnacionais, e a 
revogação da obrigatoriedade do cumprimento de objetos e compromissos pac-
tuados e/ou estabelecidos em atos normativos específicos que regulamentaram o 
repasse à época do ingresso dos recursos no fundo de saúde do estado, do Distrito 
Federal ou do município (Portaria de Consolidação nº 6/2017, art. 3º, § 2º, inciso III).
Em síntese, é nítido que existe atualmente um desequilíbrio no cumprimento do 
pacto federativo para o financiamento do SUS entre os seus partícipes e que a Lei 
n° 141/2012, que regulamenta essa divisão, é leniente com esse desequilíbrio na 
medida em que estabelece regras distintas para a União em relação aos estados 
e municípios. Para corrigir essas desproporções e evitar um subfinanciamento do 
sistema, vimos que existem propostas tanto do Conass, que sugere um aumento do 
comprometimento dos percentuais orçamentários da União, como do Conasems, 
que recomenda o comprometimento de limites mínimos da arrecadação também 
para a União para que sejam investidos em saúde, assim como hoje já ocorre com 
os demais entes federados. O fato é que é indiscutível que precisamos debater esse 
regramento para que possamos fortalecer o SUS no cumprimento das garantias 
legais de assistência à saúde ao povo brasileiro como preceito constitucional.