CONVULSOES , EME E TCE LEVE

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Natália Piona Bof - Pediatria 
CONVULSÕES NA EMERGÊNCIA, 
EME E TCE LEVE 
 
CRISES CONVULSIVAS NO PRONTO SOCORRO 
 
CRISE EPILÉPTICA: 
 
• É definida como a ocorrência de um episodio transitório de sinais e/ou sintomas 
causados por atividade neuronal excessiva, anormal e hipersincronizada no cérebro 
• São considerados sinais e/ou sintomas: alterações motoras, sensoriais, autonômicas, 
psíquicas/comportamento ou da consciência 
• A ocorrência de uma crise epiléptica não é sinônimo de epilepsia. 
• Pode ser uma crise provocada ou crise não provocada 
 
à Crise provocada: 
§ Relação temporal estreita com um fator causal identificável; é consequência direta de 
um fator precipitante 
§ Exemplos: TCE, intoxicações (benzodiazepínicos, álcool...), febre, infecção do SNC 
§ Recorrência: se tratado a causa, é baixo 
 
à Crise não provocada: 
§ Ocorre sem um fator precipitante identificável ou em associação com lesão cerebral 
previa (que não seja aguda) 
 
EPILEPSIA: 
• É um distúrbio cerebral caracterizado pela predisposição persistente em gerar crises 
epilépticas. 
• Pode ser definida: 
à Pela ocorrência de 2 crises não provocadas com um intervalo > que 24h ou 
à Uma crise epiléptica não provocada com alta probabilidade de recorrência ou 
à Diagnóstico de uma síndrome epiléptica específica 
 
AVALIAÇÃO INICIAL - É UMA CRISE EPILÉPTICA? 
Diagnósticos diferenciais: 
• Síncope - não possui confusão mental, não possui pós-ictal 
• Outros eventos neurológicos (ex. coreia, distonia, etc.) - avaliar se está mantendo nível 
de consciência sem alterações, antecedentes de distonia, av. se há período pós-ictal 
• Crises não epilépticas psicogênicas - o paciente não possui epilepsia, mas apresenta o 
fenômeno motor que lembra a semiologia de crises convulsivas 
 
 
MANEJO DO ATENDIMENTO DO PACIENTE FORA DA CRISE NO PS 
 
AVALIAÇÃO INICIAL: 
• Anamnese detalhada + exame físico (avaliar possíveis fatores causais da crise): 
à O paciente já tem epilepsia? 
à Ocorreu durante um episodio febril? 
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à Suspeita de meningite? 
à Apresentou TCE? 
à Há risco de recorrência? 
 
 
QUAIS EXAMES COLETAR? 
• Hemograma completo 
• Eletrólitos e glicemia à principalmente na primeira crise convulsiva, paciente sem 
historia crise, pacientes que já usam anticonvulsivantes 
• Função renal 
• Culturas 
• Função hepática à principalmente pacientes que usa fenobarbital e valproato 
• Nível sérico de medicações anticrise 
• Exames toxicológicos 
• LCR à fazer neuroimagem antes, suspeita de infecção de SNC, primeiro evento 
epiléptico sem nenhuma causa evidente após avaliação do paciente 
• Neuroimagem (TC ou RM) à Primeiro evento de crise convulsiva tem q fazer 
• EEG à Primeiro episodio de crise convulsiva, via ambulatorial se possibilidade 
 
 
 
 
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO 
 
DEFINIÇÃO: 
• O EME, é uma emergência neurológica, caracterizada por atividade epiléptica 
prolongada ou crises repetidas sem recuperação completa da consciência entre os 
episódios. 
• Representa uma condição tempo-dependente, na qual o atraso terapêutico aumenta 
progressivamente o risco de refratariedade, lesão neuronal, sequelas neurológicas e 
mortalidade. 
 
Na prática clínica, a ILAE estabeleceu dois marcos temporais importantes para o EME convulsivo 
tônico-clônico generalizado: 
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• T1: EME iminente = ≥ 5 minutos: Após esse período, a chance de a crise cessar 
espontaneamente é baixa. Ou seja, toda crise com duração ≥ 5 minutos deve ser 
reconhecida e tratada como EME, com início imediato da terapêutica 
• T2: EME estabelecido = ≥ 30 minutos: Representa o tempo a partir do qual há aumento 
significativo do risco de lesão neuronal, alterações funcionais permanentes, sequelas 
neurológicas e maior morbimortalidade. 
à O conceito atual enfatiza que o tratamento não deve aguardar 30 minutos da crise. A 
intervenção deve ser iniciada precocemente idealmente já nos primeiros 5 minutos. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Emergência neurológica mais comum na pediatria; 
• Maior incidência no primeiro ano de vida; 
• 60% das crianças são previamente hígidas 
• Mortalidade de 3-9% 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
à Podem ser classificadas conforme a apresentação clínica (Estado de mal convulsivo x não 
convulsivo) 
à Classificadas conforme resposta terapêutica (estado de mal refratário x estado de mal super 
refratário) 
 
Conforme apresentação clínica: 
 
Estado de mal convulsivo: 
o É a apresentação mais frequente na pediatria 
o Manifesta-se geralmente como crises tônico-clônicas contínuas ou recorrentes 
associadas à alteração do nível de consciência 
 
Estado de mal não convulsivo (EMNC): 
o Apresenta manifestações mais sutis, como: rebaixamento do sensório, confusão mental, 
automatismos, alterações comportamentais ou desvio ocular 
o Sem sintomas motores proeminentes 
o Diagnóstico requer EEG 
o Frequentemente necessário a realização do EEG para confirmação diagnóstica 
 
Um dos tipos de EMNC: 
 
à Estado de mal focal com comprometimento da consciência: 
§ Atividade epiléptica focal; 
§ Alteração da consciência 
§ Manifestações focais ou automatismos 
§ EEG mostra atividade focal 
§ Exemplo: paciente com olhar fixo, mastigação repetitiva, confusão, automatismos 
manuais 
§ Importante nesse subtipo especifico: 
à T1 = ≥ 10 minutos 
à T2 = > 60 minutos 
 
Conforme resposta terapêutica: 
 
Estado de mal refratário: 
o Persistência da crise após uso adequado de 1 benzodiazepinico associado a uma 
medicação de segunda linha 
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Estado de mal super refratário: 
o Manutenção ou recorrência das crises após 24 horas de anestesia continua. 
 
MANEJO FRENTE À CRISE CONVULSIVA - EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA: 
 
Medidas iniciais de emergência: 
 
 
1. PACIENTE COM ACESSO VENOSO? 
Primeira linha de medicação: Benzodiazepínicos 
 
 
Com acesso venoso: 
à Diazepam 0,3 mg/kg EV 
à Midazolam 0,2 mg/kg EV 
 
Sem acesso venoso: 
à 1ª medida: Midazolam IM 0,2 mg/kg ou Midazolam nasal 0,2 mg/kg 
à Diazepam retal 0,5mg/kg (pode ser usado, mas preferir midazolam, se houver disponível) 
 
2. BZD NÃO CONTROLOU? 
Iniciar medicações de 2ª linha - opções (escolher uma): 
o Fenitoína EV - 15 a 20 mg/kg (velocidade máxima de infusão: 1 mg/kg/min); pode ser 
feito uma dose adicional: 10mg/kg SN; é a mais utilizada 
o Ácido valproico EV - 20 a 40 mg/kg >> não tem no brasil 
o Levetiracetam EV - 20 a 60 mg/kg 
 
à Levetiracetam ganhando preferência na prática pediátrica por apresentar: 
• menor risco cardiovascular; 
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• menos interações medicamentosas; 
• melhor perfil de segurança. 
 
 
3. Fenobarbital EV 20mg/kg - ataque 
o Deve ser sempre evitado, pois apresenta muitos efeitos colaterais 
o Efeitos colaterais: rebaixamento importante do sensório 
o Algumas diretrizes orientam o uso como medicação de 3ª linha - se as med. de 2ª linha 
não derem certo, pode ser feito, antes de colocar de uso contínuo 
o Só fazer como 2ª linha se for a única medicação disponível ou para pacientes recém-
nascidos 
o No RN o fenobarbital é medicação de primeira linha 
 
 
 
 
 
 
4. Falha na 2ª ou na 3ª linha (caso realizado fenobarbital) à EME REFRATÁRIO 
à UTI + monitorização continua + EEG contínuo + sedação/anestesia continua 
à Realizar medicações EV em BIC - opções: 
• Midazolam EV contínuo >> mais utilizado 
• Tiopental EV contínuo >> Barbitúricos 
• Pentobarbital EV contínuo >> Barbitúricos 
• Propofol EV contínuo 
 
 
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5. Ainda não controlou? EME SUPER REFRATÁRIO 
 
 
 
PULO DO GATO! 
Lembre na hora da crise do numero 2!! 
- Glicose 25% - 2ml/kg 
- Midazolam EV e IM 0,2 mg/kg 
- Diazepam EV 0,2 mg/kg 
- Fenitoina e fenobarbital 20mg/kg 
à Único que foge Diazepam retal! (0,5) 
 
CRISE EPILÉPTICA NO PERÍODO NEONATAL 
 
§ Dificuldade em diferenciar eventos epilépticos dos não epilépticos 
§ As crisesneonatais têm semiologia diferente das crianças maiores porque: 
à O cérebro neonatal é imaturo - mielinização completa 
à Dificuldade de generalização das descargas 
à Manifestações frequentes sutis ou ausentes 
à Dissociação eletroclinica é comum 
 
INCIDÊNCIA: 
• A incidência e a prevalência têm direção direta com a idade gestacional, peso do 
nascimento e com o método diagnóstico: clínico ou pelo EEG. 
• Predominam em neonatos prematuros quando comparados com RN a termo, no sexo 
masculino e na raça negra 
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PRINCIPAIS FATORES ETIOLÓGICOS: 
A maioria dos eventos convulsivos observados em neonatos esta relacionada a um evento 
agudo agredindo o SNC. 
§ Asfixia perinatal - é o principal fator de risco 
§ Acidentes vasculares (infarto isquêmico ou hemorragia 
§ Malformações 
§ Causas genéticas 
§ Distúrbios metabólicos transitórios 
§ Infecções do SNC 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
Classificação ILAE geral — 3 níveis 
1. Semiologia — descrição da crise 
2. Tipo de epilepsia — focal, generalizada ou mista 
3. Síndrome epiléptica — clínica + EEG + neuroimagem 
Paralelamente: etiologia (estrutural, genética, metabólica, imunológica, desconhecida) e 
comorbidades. 
 
Adaptação para Neonatos — 2 níveis 
1. Tipo de crise 
2. Síndrome + etiologia 
Como as crises neonatais são predominantemente focais, o primeiro nível se subdivide em: 
 
 
 
Crises somente eletrográficas: 
• Sem qualquer manifestação clinica 
• Detectadas apenas pelo EEG 
• Frequentes em neonatos - especialmente após uso de fenobarbital (suprime clinica 
mas não descarga) 
• Clinicamente silenciosas, mas igualmente lesivas 
 
Crises Eletroclínicas: 
• Manifestação clínica correlacionada temporalmente com descarga no EEG 
• Confirmam origem epiléptica da semiologia observada 
• Se movimento suspeito sem correlato EEG à movimento não epiléptico 
 
 
 
 
 
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• Crises clônicas à São as de mais fácil reconhecimento - geralmente associadas a 
infecções do SNC e isquemia 
• Crises mioclônicas (são associadas com erro inato do metabolismo) e tônicas 
generalizadas são difíceis de caracterizar; 
• Crises autonômicas à Geralmente associadas a hemorragias 
• Crises sequenciais à Etiologia genética 
• Crises tônicas à típicas de origem genetica 
 
Eletroencefalograma: 
§ O EEG é considerado o método diagnostico “padrão-ouro” para confirmar se o evento 
convulsivo é ou não uma crise epiléptica. 
§ Auxilia na avaliação da eficácia do tratamento 
§ Somente pelo EEG é possível identificar as crises eletrográficas sem manifestação 
clinica, que são muito frequentes, especialmente em prematuros e em casos de 
encefalopatia hipóxico-isquemica 
 
Achados do EEG também podem se correlacionar com algumas etiologias: 
• EEG focal à alterações vasculares 
• EEG multifocal à Causas metabólicas (deficiência de piridoxina) 
• EEG com padrão surto-supressão à etiologia genética 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONVULSÃO OU CRISE FEBRIL 
 
• Crise epiléptica, em geral na vigência de febre, na ausência de infecção intracraniana ou 
outra causa definida: 
 à Devem ser excluídas alterações metabólicas, crises epilépticas afebris previas, 
complicações neurológicas de outras naturezas e infecções do SNC 
• ILAE e literatura atual também reconhecem que: 
à A febre pode preceder ou suceder a crise em até 24h - pode haver a convulsão e so 
desenvolver a febre depois - ainda assim caracterizando convulsão febril 
• Ocorre entre 6 meses e 5 anos de idade (60 meses) à pico de incidência ~ 20 meses 
• Afeta aproximadamente 5% das crianças 
• Etiologia multifatorial - importante história familiar (genético) 
 
Þ Crianças que convulsiona sem febre no momento da crise, mas desenvolve febre 
nas horas seguintes - deve ser classificada como convulsão febril 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• Imaturidade do SNC 
à Mielinização incompleta 
à Maior densidade de receptores GABA-A excitatórios 
à Maior densidade de receptores NMDA - maior excitabilidade glutamatérgica 
à Limiar convulsivo baixo e instável 
• Fisiopatologia mais do que altas temperaturas, parece que o mais importante é a 
velocidade da elevação da febre 
• Velocidade de ascensão da temperatura à Mais relevante que valor absoluto 
• O alvo da temperatura varia de forma individual 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO: 
• Idade entre 6 meses e 5 anos à período de maior vulnerabilidade cerebral 
• História familiar positiva à Parente de 1º grau risco maior em 2-3x 
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• Desenvolvimento neurológico prévio alterado 
• Ferro sérico baixo/anemia ferropriva e zinco 
• Doencas virais (herpes vírus humano 6, influenza, adenovírus e parainfluenza 
• Vacinas (DTP, tríplice viral e Hib) 
• Estresse e tabagismo materno 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
CARACTERÍSTICAS 
 
 
SIMPLES 
 
COMPLEXAS 
DURAÇÃO 24h após o primeiro 
episodio 
 
Recorrência empodem mascarar as sinas 
típicos de meningite 
• Crises febris complexas 
• Presença de sinais clínicos sugestivos de infecção do SNC, como: 
à Irritabilidade inconsolável 
à Rigidez de nuca 
à Fontanela abaulada 
à Vômitos em jato 
à Crises recorrentes no mesmo episodio febril 
 
Crianças que não receberam a vacinação para H. influenzae e Neisseria meningitidis 
devem receber maior atenção, devido maior risco para meningite invasiva. Portanto na 
presença de febre e crises convulsivas pacientes 1h) 
 
RM DE CRÂNIO: 
à Escolha para investigação etiológica em pediatria 
à Não é emergência na maioria dos casos 
à Solicitar de forma eletiva se: 
• Primeira crise não febril sem causa identificada 
• Convulsão febril complexa 
• Recorrências frequentes atípicas 
• Crise focal 
• EEG com alteração focal 
• Déficit neurológico persistente 
 
ELETROENCEFALOGRAMA: 
à Não há indicação para realização de EEG em pacientes com fatores de risco para infecção 
do SNC que apresentam crise epiléptica febril. 
à Crise febril + exame neurológico normal: EEG não indicado 
à Crise febril complexa ou exame neurológico anormal: pode ser indicado para ajudar no 
diagnostico de um possível quadro epiléptico 
 
Indicar no PS se: 
• Paciente com suspeita de status epiléptico não convulsivo 
• Paciente que não recupera consciência após período esperado 
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PROGNÓSTICO 
• Favorável na maioria das crianças 
• Complicações: 
à Recorrências 
à Epilepsia 
 
RECORRÊNCIA DA CONVULSÃO FEBRIL E RISCO DE EPILEPSIA 
• Aproximadamente 30-35% das crianças terão pelo menos um episodio recorrente 
• A maioria das recorrências ocorre no primeiro ano após a crise inicial 
• Recorrências são mais frequência em idades menores 
 
Fatores de risco para recorrência: 
• Idade 30 minutos - estado de mal febril) 
• Crise febril complexa previa 
• Idade > 3ª na primeira crise febril 
 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: 
 
• Não prescrever medicação anticrise de rotina, principalmente se crise febril simples 
• Decisão de iniciar profilaxia deve ser individualizada - preferencialmente pelo 
neurologista pediátrico 
• Se um ou mais fatores de risco para recorrência estiverem presentes, pode ser 
considerado de forma individualizada: 
à Uso contínuo: Fenobarbital ou valproato 
à Intermitente (ao início da febre): Clobazam ou Diazepam