Hematologia

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Teóricas 
1. Anemia 
2. Doenças linfoproliferativas 
3. Síndromes mieloproliferativos 
4. Diáteses hemorrágicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1- Ver anexo 
 
Bibliografia 
 Handouts 2014 
 Desgravada de 2007 
 Desgravada de Fisiopatologia sobre Anemias de 2009 
Nota:O docente referiu que esta seria uma aula muito resumida e que mais tarde , 
numa outra aula destinada ao efeito, traria os mesmos casos clínicos e os iria 
explorar em detalhe e falaria também da terapêutica para cada um dos casos. 
 
 INTRODUÇÃO 
 1. SÍNTESE DA HEMOGLOBINA 
 
 
A estrutura da Hb é constituída por 
2 cadeias do tipo α e 2 do tipo β, 
em diferente rearranjo de acordo 
com o estádio do desenvolvimento: 
• No feto: HbF (α2γ2) 
•A partir do nascimento: HbA 
(α2β2) a 97% + HbA2 (α2δ2) a 2% + HbF 
aé supra-diafragmática (gânglios para-
aórticos, cervicais e axilares), contudo podem surgir grandes massas abdmonais infra-
diafragmáticas.
 Sintomas B
 Prurido10
 Dores ganglionares após ingestão de álcool ( 44 anos
 Leucocitose (Leucócitos > 15000/µl)
 Linfocitopénia (Linfócitos 30%
o electroforese de proteínas com pico monoclonal
 IgG > 3,5g/dl ou IgA > 2,0g/dl e/ou 1g de cadeias leves κ ou λ na urina 
de 24h (proteinúria de Bence Jones) na ausência de amiloidose
o Plasmocitoma
 Critérios minor 
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Doenças Linfoproliferativas
o plasmocitose medular 10-30%
o presença de pico de gamaglobulina monoclonal, mas com níveis inferiores 
aos definidos em cima
o diminuição dos níveis das imunoglobulinas normais
o lesões ósseas líticas
O diagnóstico requer no mínimo: 1 major + 1 minor ou 3 minor
De salientar também a classificação em mieloma indolente:
o plasmocitosede tratamento 
se o componente M > 5 g/dl ou se apresentarem lesões ósseas progressivas.
Estadiamento
É um estadiamento funcional e baseia-se em testes laboratoriais e clínicos, ao 
contrário dos sistemas anatómicos de estadiamento para tumores sólidos.
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Doenças Linfoproliferativas
Estádio Critério Crescimento 
tumoral
I
(todos os critérios 
apresentados)
Hb > 10g/dl
Cálcio sérico 12mg/dl
Lesões ósseas líticas avançadas
Produção de componente M elevada (IgG > 
7g/dl ; IgA > 5g/dl ; cadeias leves urinárias > 
12g/24h)
> 1,2x1012 
cel/m2
A Creatinina sérica 2 mg/dl
Um doente no estádio I tem sempre nível A, porque se houver envolvimento renal 
(creatinina > 2mg/dl) o doente já se encontra no estádio II ou III. No entanto, o doente pode 
encontrar-se no estádio II ou III e não ter envolvimento renal. Assim temos o estadiamento 
possível: IA, IIA, IIB, IIIA e IIIB.
Exames Completamentares
 Sangue 
o Hemograma
o Função renal e hepática
o Velocidade de sedimentação
o Electroforese de proteínas
o Imunoelectroforese
o Doseamento de imunoglobulinas
o β2 - microglobulina (útil no prognóstico – recidivas e sobrevida)
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 Urina de 24h 
o electroforese
o proteinúria de Bence-Jones
 Mielograma e Biópsia Óssea 
o Morfologia
o Imunofenótipo
o Genética
Terapêutica
• Talidomida + Dexametasona
• Bortezomib, Lenalidomida
• Auto ou alotransplante de células estaminais
ANEXO11
Linfoma da zona marginal (tipo MALT)
 É um linfoma indolente que constitui cerca de 8% dos LNH.
 A idade média de aparecimento é de 60 anos.
 Frequentemente associado a um órgão: estômago, órbita, intestino, pulmões, tiróide, 
glândulas salivares, pele, tecidos moles, bexiga, rins, SNC.
 Frequentemente os doentes que desenvolvem este linfoma apresentam um processo 
inflamatório ou auto-imune do órgão em questão:
o Síndrome de Sjögren (associado às glândulas salivares e lacrimais)
o Tiroidite de Hashimoto
o Gastrite por Helicobacter pylori
 Células B monoclonais CD5-
 A terapêutica usada é a mesma que para os restantes linfomas indolentes.
Linfoma linfocítico
 A forma leucémica designa-se por leucemia linfocítica crónica (LLC).
11 Síntese de vários tipos de linfomas que não foram abordados na aula. Apenas alguns foram referidos no 
decorrer da mesma (anexo presente na anotada do ano passado)
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Doenças Linfoproliferativas
 É um linfoma indolente que representa cerca de 7% dos LNH.
 A idade média de aparecimento é de 65 anos.
 A sintomatologia mais frequente é a fadiga, infecções frequentes e linfadenopatia 
recente.
 Hepatoesplenomegália
 Apresenta um número elevado de linfócitos circulantes
 Células B monoclonais CD5+
 A terapêutica usada é a mesma que para os restantes linfomas indolentes
Linfoma do Manto
Mais frequente no sexo masculino, aparecendo na sua maioria por volta dos 60 anos 
e constitui apenas 6% dos linfomas não-Hodgkin, tendo origem em células B periféricas. É 
um linfoma considerado agressivo, segundo uma classificação de acordo com a evolução 
clínica.
Apresentação clínica
 Adenopatias generalizadas, atingindo a medula óssea, fígado, baço (esplenomegalia 
em 50% dos casos) e anel de Waldeyer;
 No momento do diagnóstico a maioria dos doentes já tem envolvimento do sistema 
hematopoiético.
Imunologia
 CD19+, CD20+, CD5+, bcl-1+
Genética
 Translocação (11:14) e ciclina D1 (bcl-1) aumentada
Histologia
 Substituição do habitual padrão folicular por um difuso com linfócitos B pequenos de 
citoplasma escasso, contornos nucleares redondos a irregulares.
Terapêutica (a utilizada para os linfomas agressivos)
 CHOP 
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Doenças Linfoproliferativas
o Para o tratamento incial dos linfomas agressivos (geralmente quando estes 
ainda estão em fase localizada)
o Existe maior benefício com a combinação desta terapêutica com a 
radioterapia 
 Rituximab – quando a doença já se encontra em fase avançada (+ quimioterapia)
 ESHAP (etoposido, metilprednisona, citarabina, cisplatina) – utilizado em caso de 
doença recidivante, não responsiva a quimioterapia inicialmente utilizada.
Linfoma Linfoblástico
 Tem origem em células T.
 É um linfoma agressivo, que constitui 2% dos LNH e é frequente em crianças e 
adultos jovens (idade média 28 anos).
 Manifesta-se como uma grande massa mediastínica (assintomática ou com síndrome 
de compressão da veia cava) e derrames pleurais, podendo também ocorrer 
metastização para o SNC.
 A terapêutica usada é a mesma que para os restantes linfomas agressivos.
Linfoma de Burkitt
Trata-se de um linfoma não-Hodgkin de células B periféricas, constituindo apenas 
6% dos LNH, tendo a sua maior incidência em crianças de raça negra, essencialmente do 
sexo masculino. A forma leucémica do linfoma de Burkitt designa-se de leucemia linfóide 
aguda (L3). A incidência em crianças de raça negra prende-se com a malária presente em 
África, que predispõe à infecção por EBV, que por sua vez conduz a uma translocação 
(8;14) que culmina no aparecimento do linfoma de Burkitt. A sua incidência no mundo 
ocidental está relacionada com o aumento do HIV, devido à imunossupressão. É um 
linfoma muito agressivo.
Apresentação clínica
 Subtipo Africano 
o “Tumor da face” (massa malar, mandibular), massa renal, ovárica
 Subtipo “ocidental” (não endémico) 
o Massa abdominal ileo-cecal e peritoneal
 Linfadenopatias
 Metastização para SNC
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Imunologia
 CD20+, CD10+, CD5-
Genética
 T(8:14) é a mais prevalente (relacionada com EBV); c-myc
Histologia
 células B grandes com citoplasma basófilo vacuolado, núcleo redondo com múltiplos 
nucléolos pequenos e elevado índice mitótico – componente maligna
 acumulação de macrófagos com padrão “céu estrelado” – componente benigna
Terapêutica - Poliquimioterapia intensa
Linfoma Anaplástico
 Tem origem em células T.
 É um linfoma muito agressivo que representa cerca de 2% dos LHN.
 Atinge mais frequentemente jovens (idade média - 33 anos) do sexo masculino.
 Em 50% dos casos os doentes têm sintomas sistémicos e níveis elevados de LDH.
 A medula óssea e o sistema gastrointestinal raramente são atingidos.
 Importante compromisso cutâneo.
 A terapêutica usada é a mesma para os restantes linfomas agressivos.
É relevante o facto dos linfomas mais agressivos por vezes revelarem-se os mais 
facilmente curáveis (caso do linfoma anaplástico, que se não for tratado o doente morre em 
poucos meses, mas com ciclos de quimioterapia adequados 70% dos casos são curáveis).
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Questões dos Casos Clínicos12
Caso Clínico 1
1. Em relação às possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte:
a) Trata-se de um linfoma da zona marginal F
b) O doente tem uma leucemia linfocítica crónica F
c) O doente tem um linfoma anaplástico F
d) Trata-se de um linfoma folicular V
e) O doente tem um linfoma linfoblástico F
2. Em relação a este doente, é verdade que:
a) Trata-se de um estádio clínico IV-A V
b) Não estamos na presença de um linfoma agressivo V
c) Esperaria encontrar uma translocação (11:14) F
d) O rearranjo c-mycé frequente F
e) As células neoplásicas devem ter a translocação (14:18) V 
3. Em relação ao tratamento deste doente, é verdade que:
a) Podia aguardar mais algum tempo só em observação V
b) Tratava com CVP V
c) Utilizaria melphalan e prednisona F
d) Administrava anticorpo monoclonal anti-CD20 logo de início F
e) Podia administrar esquema terapêutico com fludarabina V
Caso Clínico 2
1. Com os dados que dispõe, qual dos seguintes diagnósticas lhe parece estar 
correcto?
a) Trata-se de um linfoma folicular F
b) O doente tem um linfoma do manto F
c) O diagnóstico de doença de Hodgkin (celularidade mista) é o mais provável F
d) O doente tem um linfoma de Burkitt F
12 Resolvi também incluir nesta anotada algumas perguntas referentes aos casos clínicos abordados que 
constavam da anotada do ano anterior.
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Doenças Linfoproliferativas
e) Provavelmente trata-se de um linfoma difuso de grandes células B V
2. Em relação ao estadiamento e prognóstico desde doente, é verdade que:
a) Trata-se de um estádio clínico III-B F
b) Trata-se de um estádio clínico II-SE-A F
c) O Índice de Prognóstico Internacional (IPI) é intermédio-baixo V/F
d) A β2 microglobulina não tem valor prognóstico F
e) Seria de esperar rearranjo de bcl-6 V
3. Como trataria este doente?
a) Administrava clorambucil e prednisona F
b) Administrava CVP F
c) O tratamento inicial seria CHOP V
d) Começaria por tratar este doente com MOPP ou ABVD F
e) O tratamento inicial de ESHAP está correcto F
Caso Clínico 3
1. Em relação às possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte:
a) Trata-se de um mieloma múltiplo V
b) O doente tem uma doença das cadeias pesadas *13 F
c) O diagnóstico é de macroglobulinémia de Waldenström *14 F
d) O doente tem uma gamapatia monoclonal de significado desconhecido*15 F
e) Trata-se de um linfoma com gamapatia monoclonal associada *16 F
2. Em relação a este doente, é verdade que:
a) Trata-se de um estádio clínico II-A F
b) O doente tem um mieloma indolente V
c) Pode surgir um plasmocitoma isolado *17 F
d) Deve ser realizada a pesquisa de substância amilóide*18 V/F
e) A β2 -microglobulina não tem interesse prognóstico F
3. Neste doente esperaria encontrar:
a) Lesões osteolíticas V
b) Hipocalcémia F
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c) Insuficiência renal F
d) Aumento das imunoglobulinas normais F
e) Fracturas espontâneas*19 F
*Bom estudo* Nélia =)
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*13 A doença das cadeias pesadas é uma neoplasia linfoplasmocítica rara com diferentes características clínicas consoante o 
tipo de cadeias: - α (diarreia crónica, perda ponderal, má absorção, adenopatias mesentéricas e para-aórticas extensas 
podendo estar relacionada com parositoses intestinais)
- µ (associada a um subgrupo de doentes com LLC)
- γ (linfadenopatias, febre, anemia, hepatoesplenomegalia, edema do palato)
*14 Na macroglobulinémia de Waldenström o pico monoclonal é de Ig M, existe esplenomegália e infiltração da medula óssea 
por linfócitos plasmocíticos e está ausente doença óssea lítica. 
*15 Características de uma gamapatia monoclonal de significado desconhecido: 
- componente M ( Ig G 60 anos
� Sexo masculino +
� Aumento do risco:
• radiação, quimioterapia:
- Doença Hodgkin, LNH, MM, CA ovário, CA mama
• diesel, benzeno
• Anemia aplástica, hemoglobinúria paroxística
nocturna
• Anemia Fanconi, síndrome Down
 
 
 
 
 
I – Síndromes Mielodisplásicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São caracterizadas por hematopoiese ineficaz e desorganizada, afectando uma ou mais 
séries da linhagem mielóide. Deste modo, os doentes apresentam uma ou mais citopénias 
(quase todos têm anemia), apesar da presença de um número normal ou elevado de células 
hematopoiéticas na medula óssea (apenas 10% dos pacientes apresentam medula óssea 
hipocelular). Geralmente a displasia atinge as 3 principais linhagens celulares. 
A maturação celular deficiente é acompanhada pelo aumento da apoptose intramedular, 
o que contribui para a diminuição da libertação de células maduras para a periferia. 
20 a 30% das SMD evoluem para Leucemia mielóide aguda (LMA). 
 
Síndromes Mielodisplásicas: 
1. Primárias – Ocorrem predominantemente nos idosos. A maioria dos casos são 
idiopáticos. No entanto,a exposição a radiações, quimioterapia ou químicos orgânicos 
(ex: benzeno) aumenta o risco. As crianças com anemia de Fanconi1 ou com síndrome 
 
1
 Anemia de Fanconi: deficiência hereditária, autossómica recessiva, dos mecanismos reparadores de DNA 
nas células estaminais. Dá origem: anemia aplástica, pigmentação da pele, malformação óssea, défices 
neurológicos, criptorquídea e maior susceptibilidade para LMA. 
Desgravadas do 3º Ano – 2006/07 
Disciplina:Seminário de Medicina I 15/01/08 
Tema da Aula:Leucemias 
Autor(es):Pedro Costa e Pedro Branco 
Equipa Correctora: ___________________________________ 
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Síndromes Mielodisplásicas
Principais Características
� Citopénias; > ria tem anemia moderada a grave 
� Evidência morfológica de displasia em pelo 
menos 2 linhagens celulares 
� Incidência US: ~15,000 casos / ano
� Em regra MO hipercelular ou normocelular
� 20 a 30% evoluem para LMA
de Down também apresentam mais frequentemente mielodisplasia. A anemia aplástica e 
a hemoglobinúria paroxística nocturna podem evoluir para mielodisplasia. 
2. Secundárias (10-15% dos casos) – Ocorre em doentes de qualquer idade, na sequência 
de quimioterapia, radiação ionizante e transplante de medula óssea. 
 
SMD
Mecanismos de Doença
� Eritropoiese ineficaz devido a aumento de 
apoptose (morte celular programada)
� Maturação celular deficiente
� Alteração da resposta a hormonas regulatórias 
 
 
Sintomas e Diagnóstico: 
Na maioria dos doentes com SMD, o diagnóstico é acidental, após a descoberta de 
citopénias periféricas em análises de rotina. 
Nos doentes sintomáticos, as queixas derivam, geralmente, dos efeitos secundários das 
citopénias, como os seguintes: 
• Hemorragias; 
• Equimoses; 
• Infecções; 
• Fadiga; 
• Fraqueza; 
• Dispneia. 
 
O exame objectivo, geralmente, não apresenta alterações significativas, mas cerca de 25% 
dos doentes têm esplenomegália, e raramente podem apresentar lesões cutâneas com febre. 
O mielograma, normalmente, revela alterações nas três séries celulares, sendo frequente a 
assincronia no desenvolvimento núcleo/citoplasma. 
Série eritróide: Macrocitose (mas raramente VGM>110), ↓Nº Reticulócitos, sideroblastos em 
anel, ↑ depósitos de ferro. 
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Classificação FAB dos SMD
 Anemia 
Refractária 
(AR) 
 
AR com 
Sideroblastos 
em Anel 
AR com 
Excesso de 
Blastos 
(AREB) 
AREB em 
Transformação 
LMMC 
Blastos MO 
(%) 
 15% SA 
5-20% 21-30% 5% 1000 
monos/µl 
 
Risco de 
LMA 
1 A - 5% 
2 A - 10% 
0% 1 A - 25% 
2 A - 35% 
1 A - 55% 
2 A - 65% 
14-33% 
Sobrevida 3-6 Anos 3-6 Anos 5-12 Meses 5-12 Meses 16-53 
Meses 
 
 
Série granulocítica: Hipogranulação, hipolobares2 ↑ nº blastos, função deficiente (adesão e 
fagocitose). 
Série plaquetária: Micromegacariócitos agranulares, plaquetas gigantes, plaquetas sem 
grânulos, função deficiente. 
 
Diagnóstico diferencial: 
Devem ser consideradas e excluídas outras causas de displasia medular como: 
• Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico; 
• HIV; 
• Alcoolismo; 
• Quimioterapia3; 
• Anemia aplástica – distinção muito importante nos pacientes que apresentem MO 
hipocelular. 
 
Classificação4 e Prognóstico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A classificação FAB, baseada na morfologia das células da medula óssea e na percentagem 
de blastos, permite a divisão das síndromes mielodisplásicas em 3 categorias de prognóstico: 
1. Anemia refractária + Anemia refractária com sideroblastos em anel – Melhor 
prognóstico; 
2. Anemia refractária com excesso de blastos + Anemia refractária com excesso de blastos 
em transformação – Pior prognóstico; 
 
2
 Tipicamente apresentam um núcleo bilobado chamado anormalia de Pelger-Huet. 
3
 Não se deve diagnosticar SMD até 6 meses depois da quimioterapia. 
4
 O professor disse não ser necessário saber as tabelas de cor. 
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Citogenética dos SMD
� Anomalias em 40-60% SMD de novo
� Anomalias em > 80% SMD secundários
� IMP no prognóstico
• normal, Y-, 5q- > 2 anos
• +8 1-2 anos
• -7, -5, othersincidência de 10 por 100.000 pessoas (na neoplasia da 
prostata é de 42/100.000 e na neoplasia da mama 62/100.000 ). 
 
Etiologia: 
As leucemias agudas podem ser secundárias a SMD, LMC ou podem ocorrer “de novo”. 
A maioria dos doentes com leucemia aguda apresentam alterações cromossómicas 
características, no entanto desconhece-se de que forma contribuem para a transformação 
maligna. 
Factores de risco conhecidos para leucemia são: exposição a radiação, ao benzeno e a 
quimioterapia. Também há maioria incidência de leucemias em doentes com patologias 
associadas a instabilidade cromossómica como anemia de Fanconi ou síndrome de Down. 
 
 
6
 A distinção entre LMA e LLA pode ser feita pela morfologia e pela presença de Bastonetes de Auer na 
LMA ou por imunofenotipagem. 
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Manifestações Clínicas: 
Os principais sintomas da leucemia decorrem da acumulação de blastos na medula 
óssea, prejudicando ou impedindo a produção de leucócitos, eritrócitos e plaquetas ocorrendo 
assim pancitopénias, que podem levar à morte em semanas a poucos meses. 
 
• Anemia: fadiga (acentuada e rapidamente progressiva), descompensação de patologias 
concomitantes e palidez da pele e mucosas; 
• Neutropénia: febre com ou sem foco infeccioso, provoca úlceras da cavidade oral; 
• Trombocitopénia: discrásia cutâneo-mucosa (hemorragias, equimoses, petéquias, 
gengivorragias) – sobretudo na leucemia mielóide aguda (LMA); 
• Leucocitose: leucostase7 pulmonar (infiltrados pulmonares difusos, ARDS; dispneia, 
polipneia) ou cerebral (cefaleias, vertigens, perda de consciência, AVC, hemorragia 
cerebral); 
• Cloroma8 ou hipertrofia gengival9 – sobretudo nas leucemias da linhagem monocítica 
• Infiltração do SNC – sobretudo na leucemia linfoblástica aguda (LLA) 
• Dores ósseas (+ nas crianças); 
• Linfadenopatia e hepato-esplenomegalia – sobretudo nas LLA ; 
• Coagulopatia – sobretudo na leucemia promielocítica aguda. 
 
Avaliação laboratorial: 
1 - Hemograma + esfregaço de sangue periférico 
 
2 - Mielograma com exame morfológico e citoquímico 
 
Classicamente as leucemias agudas eram divididas segundo a classificação FAB, que 
considera aspectos morfológicos das células. Mais recentemente, a OMS propôs uma 
classificação que também tem em conta a citogenética10. 
3- Imunofenótipo10 
Actualmente, a classificação é feita sobretudo pelo imunofenótipo. 
 
7
 A leucostase resulta de elevado nº de blastos em circulação (superior a 80.000 ou 100.000). O elevado 
número de células pode provocar ainda hipocaliemia, acidose e hiperuricemia (que pode provocar 
insuficiência renal). O tratamento passa por leucoferese (procedimento em que são separados os leucócitos 
do sangue), hidroxiureia, quimioterapia (para reduzir o nº de células circulantes), hidratação e alcalinização 
da urina (para reduzir a cristalização da urina). 
8
 Massa tumoral composta por mieloblastos. 
9
 Leva muitas vezes ao desalinhamento dos dentes. 
10
 As classificações foram abordadas em métodos laboratoriais como tal não as iremos descrever nesta 
desgravada. 
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4- Citogenética 
 
 
 
 
 É mandatório pedir cariótipo a estes doentes já que a grande maioria deles 
apresenta alterações cromossómicas, que vão desde as delecções até às translocações, o que 
vai influenciar o seu prognóstico e em certos casos o tipo de tratamento. As anomalias 
citogenéticas típicas referidas pelo professor foram: t(15;17) na M3, Inv (16) na M4Eo e t(8;21) 
na M2. 
 
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Nos seguintes factores de mau prognóstico destaca-se a importância da citogenética: 
 
 
 
Tratamento: 
Indução de remissão – com o objectivo de remissão completa, ou seja, diminuir o nº de 
blastos neoplásicos para um nº indetectável (menos de 5% de blastos na medula óssea) 
e restabelecer a hematopoiese normal. No entanto, após remissão completa pode 
persistir doença subclínica, o que exige continuação da terapêutica. 
Pós-remissão: 
Consolidação – quimioterapia com os mesmos agentes de forma a induzir 
eliminação de células neoplásicas. 
Intensificação – quimioterapia de dose elevada com fármacos diferentes de 
forma a eliminar células com resistência ao regime de indução. 
Manutenção – quimioterapia de baixa dose intermitente durante um período 
prolongado para prevenir recidivas. 
 
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A terapêutica11 para a LMA envolve quimioterapia de indução com 
consolidação/intensificação durante 4 a 6 meses. O esquema terapêutico para a LMA, no geral, 
é composto pelo IDAC = idarrubicina (antraciclina) + ARA C (cytosine arabinosine ou citarabina), 
o que permite remissão completa em 60 a 80% dos adultos. 
A sobrevida aos 5 anos após remissão varia entre os 15 e os 50% quando é utilizada 
quimioterapia isoladamente. As alterações citogenéticas em cada doente são essenciais para as 
decisões terapêuticas e para o prognóstico. Doentes com características de alto risco (mau 
prognóstico) são candidatos a transplante. 
 
A cura das LLA é de cerca de 80% nas crianças e 40% nos adultos. O tratamento pode 
basear-se numa combinação de vincristina, antraciclina, ciclofosfamida e prednisona, a que se 
segue terapêutica de consolidação/intensificação. A LLA tende a recidivar vários meses ou anos 
após a remissão inicial, pelo que se deve fazer uma terapêutica de manutenção (que não tem 
um papel tão bem estudado na LMA). O SNC e testículos, protegidos pelas barreiras 
hematoencefálica e hematotesticular, respectivamente, constituem locais onde podem 
permanecer algumas células malignas residuais. Deste modo recorre-se a irradiação cerebral ou 
metotrexato intratecal como tratamento adjuvante. 
A maioria das recidivas ocorre num período de 2 anos após a terapêutica inicial, sendo 
que a sobrevida destes doentes aos 3 anos é inferior a 10%. São, por isso, candidatos a 
transplante. 
Doentes com LLA com cromossoma Filadélfia t(9;22), por ser de mau prognóstico, são 
candidatos a transplante alogenico após 1ª remissão já que este tipo de leucemia é bastante 
 
11
 A terapêutica foi falada com pouco pormenor na aula. Procurou-se completar com o Cecil nesta anotada. 
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agressivo. O tratamento com imatinib (inibidor da tirosina cinase da proteína de fusão Bcr-Abl) 
permite alguma resposta nestes casos. 
O transplante de células estaminais pode ser autólogo (são retiradas células estaminais 
ao doente e, após quimioterapia de alta dose, essas células são reinjectadas; existe o risco de 
recidiva se essas células estaminais estiverem contaminadas com células neoplásicas) ou 
alogénico (são utilizadas células de um dador saudável e compatível). A idade avançada 
(superior a 65 anos) é uma das contra-indicações para o transplante. 
Quanto pior for o prognóstico, mais cedo deve ser considerado o transplante. 
 
 
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leucemia Promielocítica (M3) os doentes apresentam uma coagulopatia grave cursando 
com coagulação intravascular disseminada (tendo muitas vezes nestes casos que se administrar 
heparina e concentrado de plaquetas) pois as células têm uma grande quantidade de grânulos 
eosinófilos que coalescem em forma de bastonetes de Auer e que são pró-coagulantes. Há 15 
ou 20 anos esta forma de LMA apresentava grande mortalidade durante a terapêutica de 
remissão porque estas células desgranulavam e havia este cataclismo na circulação com muitos 
fenómenos hemorrágicos trombóticos. A LMA M3 apresenta uma translocação cromossómica 
singular t(15;17) que resulta na formação de uma proteína de fusão particular PML/RARα que 
impede a diferenciação pró-mielocítica aumentando a proliferação de blastos. O tratamento 
passará assim pela inibição desta proteína que é conseguido pelo ATRA (ácido all-trans 
retinoico) fazendo com que osblastos se diferenciem em neutrófilos maduros. Se houver recidiva 
administra-se trióxido de arsénio de baixa dose, que induz diferenciação incompleta das células 
neoplásicas. È ainda de referir que neste tipo, quando ocorre remissão, esta é mais prolongada e 
a probabilidade de cura é muito elevada. 
 
 Página 12 de 27 
III – Síndromes mieloproliferativas crónicas 
 
 As síndromes mieloproliferativas (Policitemia Vera (PV), Trombocitose Essencial (TE), 
Mielofibrose (MF) e LMC) caracterizam-se por perda do controlo normal na proliferação, não 
havendo resposta aos mecanismos de regulação da hematopoiese. Manifestam-se por 
leucocitose, trombocitose, eritrocitose, esplenomegalia e hipercelularidade da medula óssea. 
Todos podem evoluir para leucemia aguda, sendo no entanto mais frequente na LMC. 
 A divisão das síndromes mieloproliferativas tem como base o tipo celular 
hiperproliferativo predominante: PV – eritrócitos; TE – plaquetas; MF – Fibrose da medula óssea. 
 
• POLICITÉMIA VERA12 
 
É uma síndrome que afecta geralmente individuos com +60 anos e é caracterizada pela 
proliferação maligna de um percursor eritroide, levando ao aumento do número de eritrócitos no 
sangue periférico. Estes clones não necessitam de Eritropoietina para evitar apoptose ou iniciar 
a divisão celular. Recentemente descobriu-se uma associação entre uma alteração genética no 
gene JAK2 e a PV (65 a 97%). 
 
Manifestações clínicas: 
 As principais manifestações da PV devem-se à hiperviscosidade sanguínea, 
podendo no entanto não apresentar nenhuma alteração. 
 
Sinais/sintomas: 
• Cefaleias; 
• Tonturas; 
• Zumbidos; 
• Distúrbios visuais; 
• Prurido após banho quente; 
• Úlcera gástrica; 
• Eritromelalgia13; 
• Face pletórica; 
• Esplenomegália (60%); 
 
12
 Excluir causas secundárias. 
13
 Sensação de queimadura nos dedos . 
 Página 13 de 27 
• Fenómenos trombóticos arteriais e venosos – principal causa de morte (AVC; AIT; 
Isquémia do miocárdio); 
• Gota (devido à hiperuricémia por aumento de turnover eritrocitário); 
• Hemorragias devido a plaquetas disfuncionais. 
• Podem também apresentar leucocitose e trombocitose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
1- Fase inicial – Pletórica 
 
• Flebotomia até atingir Htc 500x109) e 
leucócitos. Também esta síndrome parece estar associada a mutações no gene JAK2, estando 
em curso vários estudos para o comprovar. 
 
Manifestações clínicas: 
• Hemorragias; 
• Trombose venosa e arterial (mais frequente que a venosa); 
• Oclusões microvasculares; 
• Cefaleias; 
• Toracalgia incaracterística; 
• Isquémia cerebral; 
• Abortos de repetição; 
• Eritromelalgia; 
• Tonturas. 
 
 
Diagnóstico: 
• Aumento das plaquetas; 
• Plaquetas hipogranulares; 
• Megariócitos aumentados, em grupos; 
• Agregação plaquetária anormal, com menor resposta à epinefrina. 
 
 
Tratamento: 
• Anticoagulação oral; 
• Anagrelide (inibe maturação dos megacariócitos e agregação plaquetária); 
• Hidroxureia; 
• Plaquetaferese; 
• Controlo de Factores de risco cardiovascular. 
 
 
 
 
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• MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA 
 
É uma síndrome caracterizada pela hiperplasia dos megacariócitos que produzem PDGF 
(factor de crescimento derivado das plaquetas) originando fibrose intensa da medula óssea e 
metaplasia mielóide14. 
O esfregaço de sangue periférico revela alterações leucoeritroblásticas caracterizadas 
por eritrócitos em forma de lágrima, plaquetas gigantes, e percussores não leucémicos eritróides, 
mielóides e leucocitários. 
 
Manifestações clínicas: 
• Sintomas hipermetabólicos: suores nocturnos, febre e perda ponderal.; 
• Saciedade precoce; 
• Hemorragia gastro intestinal; 
• Desconforto abdominal devido à hepatoesplenomegália; 
• Sintomas de aplasia medular: anemia, infecções e hemorragias; 
• Insuficiência cardíaca; 
• Hemorragia intracraniana; principais causas de morte (juntamente com 
• Embolia pulmonar. Infecções). 
 
Diagnóstico: 
• Anemia Normocitica/normocrómica; 
• Mielémia+dacriócitos; 
• Leucocitose/trombocitose; 
• Agregação plaquetária anormal; 
• Mielograma “dry tap”; 
• Biópsia óssa com hiperplassia das 2 séries (fibrose colagénica e reticulínica). 
 
Tratamento: 
• Transplante alogénico de medula óssea (associado a grande mortalidade); 
• Suporte de medula; 
• Transfusões, eritropoeitina, androgénios e talidomida caso exista anemia 
sintomática; 
• Hidroxiureia; 
• INF-alfa; 
 
14
 Hematopoiese no fígado e baço – hepatoesplenomegália. 
 Página 16 de 27 
• Esplenectomia; 
• Irradiação paliativa do baço a doentes não candidatos a cirurgia. 
 
 
 
• LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA 
 
Leucemia Mielóide Crónica
o Dç mieloproliferativa crónica
o Lesão da célula estaminal
o Evolução clínica bem definida
o Alteração Genética Típica
• Ph1+
• Bcr/Abl transforma progenitor hematopoiético num clone 
maligno
 
 
A evolução clínica desta patologia é muito bem definida, terminando, invariavelmente, 
numa leucemia mielóide aguda, caso não seja tratada. 
 
 
Apresentação clínica: 
Cerca de 50 % dos doentes são assintomáticos (50% dos casos são diagnosticados em 
exames de rotina) no início da fase crónica enquanto outros apresentam sintomas gerais como 
fadiga, mal-estar e perda ponderal ou sintomas resultantes da esplenomegalia, como saciedade 
precoce e dor no hipocôndrio esquerdo. 
 
Achados Laboratoriais: 
• Leucocitose com células imaturas em vários estádios de maturação; 
• Trombocitose; 
• Anemia ligeira (normocitica e normocrómica); 
• Basofilia - A produção de histamina secundária à basofilia está associada, nos estadios 
tardios, a manifestações como prurido, diarreia e rubor. 
 
 Página 17 de 27 
No mielograma detecta-se uma medula óssea hipercelular com grande predomínio de 
células da linhagem mielóide. 
 
 
 
Evolução da Doença 
Leucemia Mielóide Crónica
Evolução da Doença
 
 85% dos doentes são diagnosticados na fase crónica, que dura 5 a 6 anos. Esta 
caracteriza-se por uma elevada eosinofilia e basofilia, com poucos blastos no sangue periférico. 
A entrada na fase acelerada é caracterizada, clinicamente, por febre, perda ponderal, dores 
ósseas (devido à renovação celular na MO) e agravamento da esplenomegalia, e, 
laboratorialmente, por acentuação da leucocitose e aumento do nº de blastos circulantes. 
A crise blástica corresponde a uma leucemia aguda secundária, na qual a MO é 
preenchida por blastos (> 20% das células da MO), com perda de elementos celulares maduros 
na periferia. Os doentes morrem em semanas a meses sem tratamento. 
Na sequência da crise blástica 2/3 dos pacientes desenvolvem LMA (leucemia mielóide 
aguda), enquanto o restante 1/3 desenvolve LLA (leucemia linfóide aguda), o que comprova que 
a célula neoplásica inicial é capaz de diferenciação em várias linhagens. 
 
 
Citogenética: 
O diagnóstico da LMC é estabelecido pela identificação da expansão clonal de uma 
célula estaminal hematopoiética com a translocação recíproca entre os cromossomas 9 e 22, 
resultando na fusão do gene bcr (cromossoma 22q11) com o gene abl (cromossoma 9q34) – 
 Página 18 de 27 
Cromossoma Philadelphia. A detecção do cromossoma Philadelphia (positivo em mais de 95% 
dos doentes) é feita através da cariotipagem, PCR ou FISH. 
O gene quimérico BCR/ABL produz uma nova proteína que possui actividade tirosina 
cinase constitutiva, o que permite a proliferação celular independente defactores de regulação. 
 
Terapêutica: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A terapêutica da LMC mudou radicalmente desde a descoberta do Imatinib, um inibidor 
específico da actividade da tirosina cinase do gene BCR/ABL, sendo bem tolerado e atingindo 
98% de controlo da fase crónica da doença. 
O Imatinib apresenta uma maior eficácia que os outros fármacos na indução de 
remissões hematológicas (restabelecer o nº normal de células no sangue periférico), 
citogenéticas (perda do cromossoma Philadelphia) e moleculares (perda do gene bcr-abl), além 
de atrasar a progressão da doença para as fases acelerada e blástica. Surgiram agora inibidores 
da tirosina cinase de segunda geração, o dasatinib, que tem uma eficácia 325x superior, sem 
resistência cruzada com o imatinib mas que por ser muito recente apenas e usado em doentes 
resistentes a este. 
A quimioterapia com hidroxiureia ou busalfan é eficaz na redução do número de células 
mielóides, durante a fase crónica da doença. Contudo, estas drogas não alteram o prognóstico a 
longo prazo nem previnem as crises blásticas. 
O IFN-alfa é actualmente pouco utilizado mas por vezes permite remissões 
citogenéticas. 
 
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IV – Histórias clínicas15 
 
História Clínica 1: 
 
DA - ♂, 22 anos, fumador, recorre ao serviço de urgência com uma história de astenia e 
anorexia progressivas nas últimas 4 semanas. Refere ainda o aparecimento de manchas 
“cutâneas” nos últimos 10 dias. Há 3 dias iniciou febre sem foco evidente de infecção. 
 
EO (de relevante): 
 Palidez acentuada da pele e mucosas; 
 Pele e escleróticas anictéricas; 
 Hipertrofia gengival; 
 Petéquias e equimoses dispersas nos membros inferiores. 
 
E. C. Diagnóstico: 
Hb – 6.8 g/dL (13-18) 
Leucócitos – 184.070 × 106/L (4.000 – 11.000); Neutrófilos 3% (40-75%), 
linfócitos 6% (20-45%), células indiferenciadas 90% que, por citometria de fluxo, se 
verificou terem o seguinte imunofenótipo: CD13+, CD33+, CD14+, HLA-DR+; 
Plaquetas – 3.000 × 106/L (150.000-400.000); 
Pesquisa de sangue oculto nas fezes – negativa; 
LDH – 967 U/L (70-250); 
 Funções hepática e renal normais. 
 
Neste caso temos uma anemia marcada, trombocitopénia marcada e uma leucocitose 
com grande percentagem de blastos. 
Marcadores imunofenotipicos: 
CD13 e CD33 – linhagem mielomonocíti;ca; 
CD14 – diferenciação monocitica; 
A hipertrofia gengival é característica de LMA da linhagem monocitica (LMA M4 ou M5 
da classificação FAB). 
A rapidez com que se instalou o quadro clínico está de acordo com o diagnóstico de 
leucemia aguda. 
 
 
15
 As histórias não foram apresentadas na aula, por serem iguais às do ano passado, como tal transcrevemos 
as histórias clínicas da desgravada do ano anterior. 
 Página 20 de 27 
Questões 
 
1. Em relação as possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte: 
 
a. Trata-se de uma anemia refractária com excesso de blastos. FALSO 
O quadro clínico de instalação rápida, aliado à idade do paciente, descarta a hipótese de 
síndrome mielodisplásica (como é o caso da anemia refractária com excesso de blastos). Se 
estivéssemos perante uma síndrome mielodisplásica seria de esperar que alguns meses antes o 
doente já apresentasse queixas resultantes de uma ou mais citopenias e que fosse mais velho. 
 
b. Possivelmente, trata-se de uma reacção leucemóide. FALSO 
Uma reacção leucemóide ocorre quando existe uma leucocitose, geralmente com 
neutrofilia, secundária a outra situação, mais frequentemente uma infecção. É uma reacção 
normal do sistema imunológico perante uma situação inflamatória ou infecciosa. 
 
c. O doente tem uma leucemia aguda secundária. FALSO 
Não há indícios de doença hematológica prévia, pelo que deve tratar-se de uma 
leucemia aguda “de novo”. 
 
d. O diagnóstico é de leucemia linfoblástica aguda. FALSO 
CD13 e CD33 são marcadores da linhagem mielóide. 
 
e. O tabagismo pode estar associado ao desenvolvimento desta doença. 
DISCUTÍVEL 
Os fumadores têm uma maior incidência de leucemias agudas. No entanto este é um 
doente jovem com poucos anos de tabagismo por isso não se sabe de que forma o tabaco pode 
ter influenciado o seu aparecimento. 
 
 
2. No quadro clínico-laboratorial esperaríamos encontrar: 
 
a. Volumosas linfadenopatias. FALSO 
Na LMA é rara a presença de linfadenopatias. Esta ocorrência é mais comum nas LLAs, 
no entanto, estas linfadenopatias nunca são muito volumosas como ocorre nos linfomas. 
 
b. Dispneia e polipneia. VERDADEIRO 
 Página 21 de 27 
A anemia pode provocar dispneia, apesar de um indivíduo jovem tolerar bem uma 
anemia de 6,8 g/dL em repouso. 
A leucocitose acentuada pode provocar leucostase, devido à incapacidade de as células 
leucémicas fluírem normalmente na microcirculação (particularmente ao nível do cérebro e 
pulmões). Além do número elevado de células em circulação, neste caso particular, os 
monócitos são células grandes e pouco deformáveis. 
 
c. Alterações neurológicas. VERDADEIRO 
Podem ser manifestações de leucoestase. 
 
d. Coagulação intravascular disseminada. FALSO 
A ocorrência de CID está mais relacionada com a leucemia promielocitica aguda (LMA 
M3), em que os promielocitos contêm muitos grânulos com substâncias procoagulantes e 
estimulantes da fibrinólise, cuja desintegração origina, frequentemente, fenómenos hemorrágicos 
/trombóticos. No entanto, praticamente todas as leucemias podem dar CID. 
 
e. Excreção de lisozima na urina. VERDADEIRO 
A lisozima é uma enzima que existe na linhagem monocitica, pelo que a sua excreção 
urinária pode estar aumentada nas leucemias desta linhagem (LMA M4 e M5). 
 
 
3. Como trataria este doente? 
 
a. Administrava antibióticos de largo espectro por via intravenosa. VERDADEIRO 
A febre acompanhada de neutropénia é sinónimo de deficiência imunológica grave, pelo 
que há indicação de iniciar antibioticoterapia de largo espectro. A mortalidade de episódios de 
febre neutropénica é muito significativa se em 24h não se iniciar antibioticoterapia. 
 
b. Fazia só profilaxia da infecção bacteriana. FALSO 
Como o doente apresenta febre, há que tratar primeiro a possível infecção, usando 
antibioticoterapia de largo espectro. 
A profilaxia é feita em pacientes com neutropénia e sem febre, envolvendo um 
antifúngico e um antibiótico. 
 
c. Transfundia de imediato CE e CP. VERDADEIRO 
 Página 22 de 27 
Para reverter as citopenias é adequada a transfusão de concentrados eritrocitários (CE) 
e plaquetários (CP). A trombocitopénia de instalação rápida, como neste caso, pode ter 
consequências graves, como uma hemorragia intracraniana, por exemplo. 
 
d. A quimioterapia de indução corresponde à associação de citarabina e 
idarrubicina. VERDADEIRO 
O esquema clássico da terapêutica de indução na LMA consiste na associação de uma 
andraciclina (idarrubicina) durante 3 dias e Citarabina (ARA C) durante 7 dias. 
 
e. Propunha a realização de leucaferese terapêutica. VERDADEIRO 
A leucaferese está indicada nas situações de urgência de leucostase (ex: AVCs ou 
insuficiência pulmonar) e sempre que os leucócitos> 100.000 x 106 (como neste caso). 
 
História Clínica 2 : 
 
DA - ♂, 72 anos, com hábitos alcoólicos importantes, seguido há ± 2 anos por anemia 
num hospital distrital, enviado ao serviço de urgência por agravamento laboratorial. O doente 
refere astenia progressiva no último mês. 
 
EO (de relevante): 
 Palidez da pele e mucosas; 
 Escleróticas anictéricas; 
 Algumas petéquias nos membros inferiores. 
 
E. C. Diagnóstico: 
Hb – 7.8 g/dL VGM 105 fl; Leucócitos – 1190 × 106/L; Neutrófilos 48%, linfócitos 
28%, células indiferenciadas 19% peroxidase+ e esterase específica+, monócitos 3% 
Plaquetas – 23.000 × 106/L ; 
LDH – 667 U/L ↑; 
 Funções hepática e renal normais. 
 
O doente apresenta anemia, leucopenia e trombocitopenia.Página 23 de 27 
Questões 
 
1. Em relação as possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte: 
 
a. Trata-se de uma anemia megaloblástica. FALSO 
A presença de 19% de células indiferenciadas em circulação exclui esta hipótese. 
 
b. O doente tem uma síndrome mielodisplásica. VERDADEIRO 
O doente apresenta pancitopenia e possui uma percentagem de blastos em circulação 
inferior a 20% das células totais. Esta síndrome mielodisplásica terá originado uma LMA 
secundária. 
 
c. O doente tem uma síndrome com deleção do braço longo do cromossoma 5 (5q-
). FALSO 
Geralmente, esta alteração citogenética origina uma síndrome mielodisplásica em que, 
apesar de ser característica uma anemia macrocítica, o número de plaquetas é normal ou 
elevado e geralmente surge em mulheres. Contudo, seria necessária uma cariotipagem para 
excluir esta hipótese. 
 
d. O doente pode ter uma anemia aplástica. FALSO 
A anemia aplástica caracteriza-se por uma pancitopenia com medula óssea hipocelular 
No entanto a presença de 19% de células indiferenciadas em circulação exclui esta hipótese. 
 
e. Podemos estar na presença de uma hemoglobinúria paroxistica nocturna. 
FALSO 
A hemoglobinúria paroxística nocturna caracteriza-se pela presença de eritrócitos 
susceptíveis à lise mediada pelo complemento. Manifesta-se por hemólise intravascular aguda 
episódica, com hemoglobinúria. Considera-se que faz parte do espectro das doenças 
mieloproliferativas porque há uma alteração numa célula estaminal hematopoiética associada a 
risco trombótico e risco de desenvolver leucemia e/ou mielofibrose. Pode ainda evoluir para 
aplasia. 
No entanto, o mais provável é que o doente esteja a desenvolver uma LMA secundária a 
uma mielodisplasia, provavelmente anemia refractária com excesso de blastos. 
 
 
2. No quadro clínico-laboratorial esperaríamos encontrar: 
 
 Página 24 de 27 
a. Infiltração do sistema nervoso central. FALSO 
É rara a infiltração do SNC por LMAs, sendo a leucemia monocítica a que apresenta 
maior probabilidade de infiltração no SNC. Pelo contrário, a infiltração do SNC é mais frequente 
nas LLAs. 
 
b. Sideroblastos em anel no sangue periférico. FALSO 
A anemia com sideroblastos em anel é uma síndrome mielodisplásico que evolui com 
pouca frequência para LMA e que praticamente não tem blastos no sangue periférico. Estes 
sideroblastos em anel estão na medula óssea. 
 
c. Diminuição dos depósitos de ferro. FALSO 
Não há história de hemorragia nem alterações de absorção de ferro. Ao invés, por ter 
anemia, provavelmente o doente recebe transfusões sanguíneas, de que resulta um aumento 
dos depósitos de ferro. 
d. A presença de micromegacariócitos na medula óssea. VERDADEIRO 
Na LMA secundária a síndrome mielodisplásica, existem micromegacariócitos na MO. 
Os micromegacariócitos assumem especial importância no diagnóstico diferencial entre 
mielodisplasias e anemia aplásica quando a medula óssea é hipocelular, só estando presentes 
no primeiro caso. 
 
e. Alterações citogenéticas características. VERDADEIRO 
É frequente a presença de alterações citogenéticas na SMD e LMA, sendo as mais 
frequentes: trissomia do cromossoma 8, monossomia do cromossoma 7 ou 5 e delecção 5q. 
 
 
3. Como trataria este doente? 
 
a. Programava suporte transfusional. VERDADEIRO 
 
b. Administrava G-CSF. FALSO 
O factor de crescimento dos granulócitos é usado nas leucopenias para aumentar as 
defesas contra infecções. Contudo, se administrássemos G-CSF iríamos aumentar ainda mais o 
número de blastos em circulação, o que desaconselha o seu uso neste caso. 
 
c. Realizava uma quimioterapia de indução típica de leucemia mielóide aguda “de 
novo”. FALSO 
 Página 25 de 27 
Em primeiro lugar, esta é uma LMA secundária e não “de novo”, tendo em princípio pior 
prognóstico. Além disso, em doentes idosos, a quimioterapia de indução pode diminuir a 
sobrevida e qualidade de vida, devendo ser utilizado um esquema mais conservador. 
 
d. Propunha para transplante alogénico de células estaminais se tivesse um irmão 
HLA-compatível. FALSO 
O transplante alogénico de células estaminais só é indicado, regra geral, até aos 6516 
anos. Para doentes idosos pode considerar-se o transplante autólogo. 
 
e. A administração de desferroxamina poderá ser necessária. VERDADEIRO 
A desferroxamina é um quelante de ferro. Este doente vai receber transfusões, podendo 
ter ferro em excesso. 
 
História Clínica 3: 
 
DA - ♀, 42 anos, fumadora, trazida ao serviço de urgência pelo marido com uma história 
de grande astenia nas últimas 2 semanas e febre nos últimos 3 dias. Tem dispneia há cerca de 
12 horas. 
 
EO (de relevante): 
 Palidez acentuada da pele e mucosas; 
 Dispneia para pequenos esforços; 
 Linfadenopatias cervicais. Ponta de baço palpável; 
 Petéquias dispersas nos membros inferiores. 
 
E. C. Diagnóstico: 
Hb – 9.8 g/dL; Leucócitos – 14070 × 106/L; Neutrófilos 3%, linfócitos 6%, células 
indiferenciadas 90%, PAS+, que, por citometria de fluxo, se verificou terem o seguinte 
imunofenótipo: CD19+, CD22+, HLA-DR+, cadeias κ e λ de superfície-; 
O cariótipo revelou a presença do cromossoma Filadélfia; 
Plaquetas – 13000 × 106/L. LDH – 1200 U/L. 
 
Questões 
1. Em relação as possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte: 
 
16
 Segundo o Cecil é recomendado aprognóstico, a doente iria precisar de 
transplante na primeira remissão. 
 
e. Com transplante alogénico de células estaminais em 1ª remissão. VERDADEIRO 
 
 
Diátese hemorrágica = discrasia hemorrágica
Predisposição para hemorragia, resultante de uma alteração da 
hemostase sanguínea.
Causas de Hemorragia:
 Anomalias das plaquetas
 Alterações dos factores da coagulação
 Anomalias dos vasos 
Avaliação Clínica
1
Alterações da hemostase
Hemorragias
=
Diátese Hemorrágica 
(conjunto de patologias 
que originam hemorragia)
Tromboses
Esquema 1 – divisão das alterações da hemostase
Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 12 de Dezembro de 2007
Disciplina: Seminário Prof.: Professor Ducla Soares
Tema da Aula: Diáteses Hemorrágicas
Autor(es): Lia Rocha
Equipa Correctora: M. Inês Pereira
 Anamnese
 Exame Físico
 Categorização clínica
 Princípios de Investigação
ANAMNESE
Pontos críticos do interrogatório:
1 – Quando surgem as hemorragias?
Para despiste de uma situação congénita devemos inquirir o doente no 
que respeita a episódios com risco de hemorragia:
• no nascimento? Pelo cordão umbilical? Formação de um céfalo-
hematoma?
 (aponta para origem genética da discrasia)
• na circuncisão? (realizada em algumas culturas)
• iniciação da marcha? (aprox. ao 1º ano de vida)
• períodos menstruais? Qual a quantidade de sangue perdido? 
Desde quando?
 (atenção: só valorizar menorragias se forem acompanhadas 
de outros sintomas de discrasia hemorrágica..)
• em cirurgias/extracções dentárias?
2 – Factores desencadeantes
• Traumatismos – mas estes dão hemorragia em qualquer pessoa, 
sendo difícil avaliar a sua relevância em casos de discrasia 
hemorrágica.
• Exposição a medicamentos/ tóxicos
2
 Hipoplasia medular (↓ plaquetas)
• citostáticos
• tiazidas
• benzeno (gasolina, colas rápidas, sprays tira-nóduas, tintas)
 Anticorpos anti-plaquetas ( ↓ plaquetas por fagocitose pelos 
macrófagos)
• digoxina
• tiazidas
• rifampicina
 Lesão funcional das plaquetas
• AAS
• nitrofurantoína
• insecticidas
 Alteração da síntese de factores de coagulação 
• dicumarínicos – anticoagulantes orais
 Alteração funcional de factores da coagulação
• - heparina
3 – Há doença conhecida da qual a diátese hemorrágica seja uma forma de 
expressão?
Doença causal:
 Infiltração da medula (leucemias, metástase, mielofibrose, cloranfenicol...)
 Anticorpos anti-plaquetários (LES – muitos casos de LES têm como 
primeira manifestação trombocitopénia, doença linfoproliferativa)
 Doença hepática (↓ factores de coagulação e/ou hiperesplenismo 
associado a cirrose hepática)
 Neoplasia (sind.paraneoplásico – ver esquema2)
 Esplenomegália (por ↑sequestração e destruição plaquetária 
(hiperesplenismo) )
 Insuficiência renal
3
 Carência de vit.K (ex: álcool e má nutrição) que impede síntese de 
f.coagulação
4
Esquema 2 – exemplificação da fisiopatologia que leva a discrasia hemorrágica no 
contexto de neoplasia
células neoplásicas expressão factor tecidual (III – via extrínseca) em grandes quantidades
activa a cascata de coagulação 
Coagulação Intravascular Disseminada
CDI
formação de trombos de plaquetas 
activação fibrinólise
consumo dos factores de coagulação 
Discrasia hemorrágica
4 – Tipo de Hemorragia
 Mucocutâneas 
 Profundas
 Outras 
TIPOS DE HEMORRAGIA
Petéquias
 Máculas/manchas punctiformes, purpúreas com 3mm
 Coloração varia ao longo do tempo:
7
“Púrpura Palpável”
A B
C D
Figura 2 – petéquias por vasculite
A – petéquias com nódulos
B – petéquias e úlceras por necrose
C – petéquias no membro inferior
D – petéquias no membro superior, no contexto de LES – lesão em mapa geográfico 
(distribuição irregular com petéquias coalescentes) 
• vermelha  roxa  verde  amarela
 Corresponde a hemorragias arteriais ou venosas
 Causas de equimoses: - trombocitopénia
- vasculopatias
- coagulopatias
Hematomas
 Colecções hemorrágicas em espaços dissecados (hemorragia colectada 
entre estruturas normais que foram separadas e formaram uma 
cavidade).
 Um hematoma que num indivíduo normal seria de pequenas dimensões, 
pode assumir grandes dimensões em doentes com diátese hemorrágica.
 Sintomas: - dor
• - tumefacção
 Sinais indirectos de compressão
 Causas de hematomas:- coagulopatias
8
Figura 3 – equimoses
A – equimose traumática na mão
B – equimose extensa no membro 
superior após punção para colheita 
de sangue
A B
o - trombocitopénias
9
Figura 4 – imagens de RM de hematoma no músculo 
psoas (com dissecção do músculo)
C
Figura 5 – hematomas
A – hemtoma da região rotuliana
B – hematoma subungueal
C – hematoma lingual (pelo edema pode levar 
a asfixia)
D – hematoma craniano no recém-nascido
E – hematoma rectro ocular (esquema) – dá 
exoftalmia unilateral, compressão do nervo 
óptico e consequente necrose do mesmo.
A B
C
E
Hemartroses
 Colecções hemorrágicas intra-articulares
 Sintomas: - dor (muito dolorosas)
- tumefacção – com recidivas provoca anquilose 
(destruição da cartilagem e formação de pontes ósseas entre duas 
superfícies de osso)
- calor
 Numa situação aguda, o doente apresenta-se muito quieto, numa posição 
que faça a menor distenção da cápsula articular possível – semiflexão 
articular.
 Ter uma hemartrose aumenta a probabilidade de ter outra hemartrose na 
mesma articulação, posteriormente.
 Causas de hemartroses:- Coagulopatias
 - Trombocitopénias
10
Figura 6 – hamartrose
A – hemartrose rotuliana
B – Rx mostrando o desaparecimento das 
cartilagens e anquilose (pontes ósseas) após 
hemartroses de repetição
C – remoção do sangue intra-articular
A B
C
Outros aspectos importantes a pesquisar no Exame Objectivo indicativos 
de doenças subjacentes:
 Ulcerações da boca e do períneo – relacionadas com processos 
infecciosos por neutropénia que dão sobretudo infecções das portas de 
entrada (infecções muco-cutâneas – sem pus)
 Palidez – por anemia
 Sinais de insuficiência hepática – icterícia; encefalopatia hepática; 
edema por hipoalbuminémia; aranhas vasculares; ginecomastia; eritema 
palmar.
 Esplenomegália
 Adenopatias – por neoplasias; doenças autoimunes. 
 Artrites
 Derrame pleural
Síndromes de Discrásias Hemorrágicas
As discrásias hemorrágicas podem ser de dois tipos principais:
1. Alterações da hemostase primária 
Causas:
- Disfunções na agregação plaquetária;
- Défice de factor de von Willebrand (necessário para a adesão da 
plaqueta ao tecido subendotelial do vaso);
- Aumento da fragilidade dos vasos.
2. Alteração dos factores de coagulação (hemostase secundária) 
Devem-sesobretudo a defeitos na cascata de coagulação.
11
Quando uma pessoa tem um traumatismo, e tem uma perturbação da 
hemostase primária, começa a sangrar imediatamente. No entanto, se tiver uma 
doença dos factores de coagulação, há um intervalo entre o traumatismo e o 
início da hemorragia. Isto acontece porque a rede de fibrina que solidifica o 
rolhão plaquetário não se forma capazmente, devido a um défice de factores de 
coagulação. Tendo em conta que o rolhão plaquetário é instável, quando é 
removido a pessoa sangra. 
O seguinte quadro é muito importante e resume as características destas 
duas classes de doenças.
Manifestações Hemostase Primária 
(plaquetas ou vasos) – 
os doentes costumam ter 
queixas hemorragias 
muco-cutâneas
Factores de Coagulação
Início após trauma Imediato Intervalo
Horas, dias
Locais
Superficial
Aparelho Digestivo
Aparelho Urinário
Músculos
Articulações
Profundos
Exame Objectivo Petéquias
Equimoses
Hematomas
Hemartroses
História Familiar Autossómica Dominante
Recessiva
Autossómica
X-linked
12
Hemostase Primária – Patologias mais frequentes 
 Congénitas 
 - Doença de von Willebrand (a mais frequente, as restantes são raras)
 - Função plaquetária
 - Trombocitopénia
 - Afibrinogenemia
 Adquiridas 
 - Púrpura trombocitopénica autoimune (mais comum)
 - Hiperesplenismo
 - Aplasia medular
 - Coagulação Intravascular Disseminada (comum no contexto de sépsis, de 
aborto induzido, feto morto, embolia do líquido amniótico, neoplasias); Púrpura 
Trombótica Trombocitopénica
 - Doença de von Willebrand 
Em relação às trombocitopénias, estas podem ser de diversas etiologias:
• Menor produção - aplasia, fibrose, infiltração medular
• Sequestração - esplenomegália
• Maior consumo - coagulação intravascular
• Maior destruição – mecânica; imunológica
Coagulopatias – Patologias mais frequentes
 Congénitas (raras) 
- Hemofilia A (mais frequente) - 50 / 1.000.000
- Hemofilia B - 10/ 1.000.000
- Outros défices de factores
- Doença de von Willebrand com carência de Factor VIII - 5-10 / 
1.000.000
13
 Adquiridas 
- Doença hepática (mais comum) - I, II, V, VII, IX, X, XI
 - Coagulação Intravascular Disseminada
- Pode ter 3 apresentações:
(1) Não ter apresentação clínica
(2) Existência de trombos em número e posição variada 
levando a disfunção de órgão
(3) Hemorragias por deplecção de factores de coagulação
 - Carência Vitamina K - II, VII, IX, X
 - Anticoagulantes
 - Inibidor Factor coagulação
Testes Laboratoriais
Os primeiros exames usados para avaliar globalmente a hemostase são:
 A contagem de plaquetas através do hemograma, que é o resultado da 
análise quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue;
 O tempo de protrombina (TP) – estudo da via extrínseca e final comum 
da coagulação. 
É sensível a deficiências nos factores tecidual, VII, X, V, II (factores 
vitamina K-dependente). 
O intervalo de duração do TP vai de 11 a 14s. 
É a forma mais sensível de verificar a eficácia da varfarina, uma vez que 
esta inibe o uptake de vitamina K pelo fígado.
 O tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) – usado para 
avaliar a via intrínseca e final comum da coagulação.
14
 É sensível a deficiências dos factores XII, HMWK, PK, XI, IX, VIII, V, X e 
protrombina (II). 
O intervalo do APTT vai de 25 a 37s.
Usado para monitorização dos níveis de heparina não fraccionada.
Se os dois tempos estiverem prolongados, a alteração será na via final 
comum (como por exemplo em caso de níveis inadequados de fibrinogénio) ou 
em ambas as vias, como acontece, por exemplo, na Coagulação Intravascular 
Disseminada.
INR – Razão Normalizada Internacional
É uma uniformização dos resultados laboratoriais da protrombina para 
melhor controlo da anticoagulação oral, porque as tromboplastinas não são 
todas iguais entre laboratórios.
Consiste na razão entre o tempo da protrombina do doente e o valor de 
referência da protrombina (para cada laboratório), elevada ao índice de 
sensibilidade da tromboplastina.
INR (normal) =1
15
NOTA: resumo do Harrison
Trombocitopénia:
Definição: nº plaquetas 5% – hemorragia pouco frequente e geralmente 
após trauma).
1.3. Clínica: hemorragia horas-dias após trauma e, se não tratada, pode durar 
dias → ↑ pressão tecidos → s. compartimental, congestão venosa 
(pseudoflebite) e isquemia nervosa; colecções podem formar massas 
calcificadas (s. pseudotumural); comum diagnóstico feito após parto por 
cefalohematoma extenso, mas se moderada pode só ser diagnosticada com o 
início marcha/gatinhar ou, se ligeira, na idade adulta; típico dor e edema em 
17
articulação carga (anca, joelho, tíbio-társica) – hemartrose → se recorrente, 
osteoartrite, fibrose articular, anquilose e eventual atrofia muscular; hematúria 
comum (maioria auto-limitada); complicações mais graves são hemorragia 
orofaríngea e hemorragia no SNC.
1.4. Laboratório: ↑ aPTT, com PT, tempo hemorragia e plaquetas normais.
1.5. Terapêutica: plasma fresco, concentrado de factor VIII e crioprecipitado; 
actualmente factor VIII recombinante ou purificado por ac monoclonais é 
preferido para minimizar risco infecção viral e exposição a proteínas plasma; 
factor VIII tem ½-vida 8-12h (infusão contínua ou, pelo menos, 2x/dia); 
desmopressina ↑ transitoriamente níveis factor VIII na hemofilia ligeira; se 
hemorragia precoce ou não complicada, infusão factor VIII até níveis 15-20% 
(cada unidade [1mL] ↑2%/kg); se extensa manter níveis 25-50% durante mínimo 
72h e se grave (p. ex. SNC, cirurgia major) infusão longa (~2 semanas) 
mantendo níveis ≥50%; se procedimento dentário dose única factor VIII seguido 
de ácido ε-aminocapróico 4x/dia duranteequimoses, hematomas e 
hemartroses, o que sugere fortemente patologia com envolvimento de outras linhas 
celulares da medula, como na Anemia Aplástica); 
 
• Alterações do Crescimento (no caso da Drepanocitose); 
 
• Dor óssea (caso da Drepanocitose); 
 
• Alterações neurológicas (sobretudo por carência de Vitamina B12, porque interfere 
com a sintese de mielina). 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
De acordo com o modelo fisiopatológico, podemos classificar as anemias em 3 tipos: 
1. Anemia por diminuição da produção - anemias hipoproliferativa, em que taxa 
de reticulócitos2,5, estando a medula óssea responsiva: 
a) Por causa intrínseca - hereditária: 
- Defeito na membrana do GV (Esferocitose e Eliptocitose 
Hereditárias) 
- Defeito enzimático (défice de G6PD e défice de Piruvato Cinase) 
- Hemoglobinopatia por défice qualitativo (Drepanocitose, presença de 
Hb’s instáveis) 
- Hemoglobinopatia por défice quantitativo (Talassémia) 
 
b) Por causa extrínseca – adquirida (eritrócitos são normais): 
- Microangiopática 
- Auto-imune 
- Efeito tóxico directo 
- Hiperesplenismo/esplenomegália 
 
 
IMPORTÂNCIA DOS RETICULÓCITOS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Para diagnosticar e classificar o tipo de anemia o nosso raciocínio deve ser 
sequencial e ter como ponto de partida a análise da taxa de reticulócitos, pois permite 
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identificar se a medula está a responder ou não à anemia. Quando há anemia, há 
aumento da EPO que vai estimular maior proliferação e diferenciação de células da 
linhagem hematopoiética. Este aumento de produção de glóbulos vermelhos faz com que 
células ainda jovens e não completamente amadurecidas (reticulócitos) saiam para a 
corrente sanguínea, aumentando a taxa de reticulócitos. Se não houver aumento da 
produção dos glóbulos vermelhos esta taxa não aumenta adequadamente, sendo um 
indicador da falência da resposta medular. Esta falência pode ser originada por 
diminuição/défice de acção de qualquer factor essencial à formação de Hg e eritrócitos 
(EPO, ferro, ácido fólico, vitamina B12, por exemplo). Por isso, quando observamos a taxa 
de reticulócitos diminuida, o passo seguinte é perceber como está a VGM. 
Se a VGM e HGM estão normais estamos perante uma anemia normocítica e 
normocrómica (tamanho e concentração da hemoglobina por eritrócito estão mantidos) 
havendo uma deficiência quantitativa em número de eritócitos com uma medula óssea 
hipoproliferativa. São possíveis causas a lesão medular (infiltração/fibrose e a aplasia em 
que há uma diminuição do espaço para a proliferação e a destruição das células 
precursoras, respectivamente) e a menor estimulação medular (inflamação, que diminui a 
resposta à EPO; defeito metabólico como o hipotiroidismo, em que como há uma 
diminuição do metabolismo basal, os tecidos precisam de menos O2, diminuindo o 
estímulo para a produção de eritrócitos; e a doença renal, onde há menor produção de 
EPO). 
Se VGM está diminuida estamos perante uma anemia microcítica associada a 
distúrbios de maturação citoplasmática e são possíveis causas a carência de ferro, 
talassémias, intoxicação por chumbo (interfere com a síntese do heme) e a anemia 
sideroblástica. 
Se VGM está aumentada estamos perante uma anemia macrocítica associada a 
distúrbios de maturação nuclear e são possíveis causas a deficiência de folato, de 
vitamina B12 e a toxicidade a fármacos. 
Tanto na anemia micro como macrocítica há hiperplasia eritróide mas com uma 
eritropoiese ineficaz que leva à destruição de eritroplastos em desenvolvimento na 
medula óssea, havendo menor libertação de reticulócitos na circulação sanguínea. 
A perda sanguínea subaguda e causas de hemólise intra e extravascular que 
explorámos previamente vão originar uma anemia em que a taxa de reticulócitos está 
aumentada sendo igual ou superior a 2,5. 
 
 
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 Iremos de seguida abordar cada um dos casos. Começamos pela anemia 
ferropénica. 
 
 ANEMIA FERROPÉNICA 
 Etiologia 
- Diminuição da ingestão 
- Má-absorção 
- Perdas hemáticas, muito frequentes a nível 
 gastro-intestinal (ambos os sexos) e genito-urinário 
(muito frequente nas mulheres. Geralmente quando em 
idade fértil, nem se vai à procura de causas GI) 
- Aumento das necessidades (frequente na gravidez e 
em crianças). 
 
Manifestações Clínicas 
 - Cansaço 
 - Palidez da pele e mucosas 
- Cabelo frágil, baço e quebradiço 
- Unhas frágeis; presença de platoníquia que evolui 
tipicamente para coiloníquia, 
podendo estar associadas outras alterações das unhas 
- Lábios com rágadas e estomatite angular 
- Língua com superfície dorsal lisa e brilhante 
(queilose) 
 
Avaliação Laboratorial 
- Anemia microcítica hipocrómica (VGM3-4 dias (inibe activadores do 
plasminogénio), mas se procedimento major internar para infusão de factor VIII;
infusões profiláticas de factor VIII se hemorragia recorrente.
1.6. Complicações: hepatite comum (actualmente risco é menor) e SIDA se 
produtos sanguíneos antes testes para HIV; ferropenia rara pois hemorragia é 
geralmente interna; por vezes anemia hemolítica Coombs + ligeira por ac anti-
A/B presentes em concentrados pureza intermédia; 10-20% com hemofilia
grave desenvolvem inibidores factor VIII após múltiplas transfusões (maioria IgG 
que neutralizam factor VIII; tipo I ↑ título após exposição – não dar factor VIII 
humano, mas sim porcino, complexos protrombina ou factor VIIa [activa factor X 
directamente]; tipo II têm baixo título constante – responde a ↑dose de factor 
VIII; indução de tolerância cara e pouco eficaz – usar na doença grave).
1.7. Rastreio: diagnóstico na gravidez por biópsia coriónica ou amniocentese.
18
1.8. ♀ portadoras: por vezes níveis 100s), mas hemostase normal; não requer terapia.
5. Δ fibrinogénio: não causam geralmente hemorragia grave, excepto se 
cirurgia.
5.1. Afibrinogenemia: sem fibrinogénio detectável; episódios de hemorragia 
pouco frequente e ligeira; sem alteração genética major.
5.2. Disfribrinogenemia: mutação fibrinogénio geralmente AD (½ fibrinogénio 
normal e ½ anormal); ↑ligeiro PT, aPTT e disparidade entre níveis e função do 
fibrinogénio; assintomáticos ou hemorragia moderada; por vezes fibrinogénio 
mutado é pró-trombótico e noutros ↑ risco de aborto; também forma adquirida 
(doença hepática, hepatoma, SIDA, doenças linfoproliferativas).
19
6. Défice factor XIII: muito raro; hemorragia neonatal; por vezes ↓ cicatrização, 
↑ risco hemorragia intra-cerebral, infertilidade (♂), aborto (♀); fármacos 
(isoniazida) podem simular ↓ factor XIII; infusão única de plasma fresco é eficaz 
(½-vida 14 dias).
7. Défice VitK: causas major são ↓ingestão, má-absorção e doença 
hepatocelular; défice VitK ↓ factores complexo protrombina (II, VII, IX, X; 
proteínas C e S); factor VII e proteína C são 1os a ↓ (têm ½-vida mais curta) → 
↑PT com aPTT normal; depois ↓ outros factores → ↑aPTT; VitK parentérica 
restaura reservas e permite produção factores em 8-10h (mensal se causa de 
défice se mantiver); plasma fresco se hemorragia grave (correcção imediata); 
evitar concentrados complexo protrombina (risco trombose e hepatite).
8. Coagulação Intravascular Disseminada [CID]
8.1. Etiologia: várias causas, mas mais comuns são catástrofe obstétrica, 
metástases, trauma grave e sépsis bacteriana.
8.2. Patofisiologia: por libertação factor tecidual na circulação ou activação da 
coagulação por endotoxina (também ↑ produção factor 
tecidual)→trombos/êmbolos na microcirculação→consumo de pró-coagulantes e 
fibrinólise 2ária → hemorragia
8.3. Clínica: hemorragia na maioria; por vezes trombose e embolismo com 
isquemia periférica; alguns têm Δ laboratoriais sem evidência de hemorragia ou 
trombose (sobretudo CID crónica e malignidade).
8.4. Laboratório: trombocitopenia, esquizócitos, ↑PT e aPTT, ↓ fibrinogénio 
(prediz hemorragia), ↑ PDFs (D-dímeros é mais específico).
20
8.5. Terapêutica: corrigir desencadeante, controlar sintoma major (hemorragia – 
plasma fresco e plaquetas [heparina controversa – reservar para hemorragia 
refractária]; trombose – anticoagular com heparina EV) e instituir profilaxia para 
prevenir CID crónica (heparina a longo prazo; não responde a varfarina).
9. Coagulopatia na DHC: hemorragia por lesão anatómica (varizes, UP, 
gastrite) exacerbada por defeito hemostático (trombocitopenia por 
hiperesplenismo; ↓VitK [↓reserva e ↓absorção por colestase]; ↓ síntese hepática 
de factores coagulação [VitK dependentes + fibrinogénio] e ↓ síntese de 
inibidores da coagulação [AT III, proteínas C e S] → predisposição para CID); TP 
prediz risco hemorragia; ↓↓ fibrinogénio sugere CID; dar VitK parentérica; corrigir 
défice factores coagulação com plasma fresco (evitar concentrado de complexo 
de protrombina e crioprecipitado – não contêm todos os factores em falta, 
podem contar factores coagulação activados e têm risco contaminação de 
[SIDA, hepatite]).
10. Anticoagulantes circulantes: maioria IgG que interferem com coagulação;
infusão plasma não corrige ↑ TP e/ou aPTT.
10.1. Específicos: em 15-20% dos doentes com hemofilia A ou B após infusão 
plasma; por vezes também em indivíduos normais; sobretudo para o factor VIII 
(hemofilia A, pós-parto, fármacos, LES, SIDA), mas pode ocorrer para qualquer 
factor; se hemorragia pode requerer infusão massiva de plasma, complexo 
protrombina activado, plasmaferese ou exsanguinotransfusão; imunossupressão 
crónica útil sobretudo indivíduos normais.
10.2. Inespecíficos: tipo-lúpico; ligam-se a fosfolípidos; avaliados através da 
actividade anticoagulante (anticoagulante lúpico) ou pela capacidade ligação ao 
complexo fosfolípido-cardiolipina (ac anticardiolipina); surgem sobretudo no LES, 
mas também em outras doenças e indivíduos normais; hemostase normal 
excepto se trombocitopenia ou défice protrombina concomitante (também 
imunes); podem predispor para TE arterial e venoso e abortos 2º trimestre; risco 
21
trombose sobretudo em doentes com LES; não tratar se assintomático; 
anticoagulação crónica se trombose (controverso se trombose minor em doente 
sem LES) ou mais do que 1 aborto no 2º trimestre (sobretudo se LES).
22
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Índice 
Introdução …………………………………………………………….………. 2 
 Cascata de coagulação e sistemas de controlo .…………………….. 3 
 
Investigação das Doenças a Hemostase ………………………………… 6 
 Investigação Clínica ………………………………... ………………….. 6 
 Investigação Analítica ……………………………..…………………….. 7 
 
Discrasias cutâneo-mucosas ...……………………..……………………… 9 
 Púrpuras Vasculares Hereditárias ….…………..………………. 10 
 Púrpuras Vasculares Adquiridas. ….……………………………. 10 
 Trombocitopenias ………………..….……………………………. 12 
 Púrpuras Plaquetárias …………..….……………………………. 14 
 
Discrasias profundas ……….....……………………..……………………… 19 
 Alterações Hereditárias da Coagulação ………..………………. 19 
 Alterações Adquiridas da Coagulação .…………………………. 21 
 
Trombose …………..……….....……………………..……………………… 22 
 Arterial ………………………………….………..………………. 22 
 Venosa ………………………………….…………………………. 22 
 Fatores de risco ……………………..….…………………………. 23 
 Indicadores clínicos de trombofílias ….…………………………. 24 
Anticoagulantes …..……….....……………………..……………………… 25 
 
 
 
Módulo V.I - Hematologia 
Data: 1 de Dezembro de 2015 
Docente: Prof. Dr. Forjaz de Lacerda 
Tema da aula: Alteração da Hemostase e Trombofílias 
Desgravada por: Catarina Ribeiro 
Corrigida por: (não corrigida) 
comissaodesgravadas1218@gmail.com 
 
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Comissão de Curso 12/18 4º Ano Página 2 de 26 
Introdução 
 A hemostase é um processo dinâmico e complexo, dependente da 
interação entre a parede vascular, leucócitos, plaquetas, coagulação e sistema 
fibrinolítico, controlado de uma forma muito fina, de sistemas pro-trombóticos e 
de sistemas anti-trombóticos, que funcionam sempre em paralelo. E apesar de, 
muitas vezes, do ponto de vista clínico, separarmos mentalmente doenças das 
plaquetas e doenças dos fatores de coagulação (FC), o sistema tem muito mais 
ligações do que há primeira vista possa parecer. Nomeadamente se estivermos 
a falar de fármacos que interferem fundamentalmente com a função das 
plaquetas, achamos que não vão mexer com os FC. É claro que não mexem 
muito, mas o sistema é muito dinâmico e interligado. 
 
	
 A figura 1 resume de forma muito simples os princípios básicos da 
coagulação do sangue. Nesta imagem temos então um vaso, que está lesado. 
Há exposição do fator tecidular, o principal gatilho para despoletar a coagulação, 
Figura 1 - Coagulação 
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desencadeando de imediato a agregação plaquetária, que em boa parte vai dar 
início a todo o processo. É um esquema muito simples em que vamos ter adesão, 
agregação plaquetária e secreção de uma série de mediadores por parte das 
plaquetas – isto é importante, já que alguns fármacos anti-agregantes 
plaquetários vão mexer a este nível (interferindo coma secreção de ADP e 
Tromboxano A2). Aqui se inicia a primeira fase da cascata, com a ativação 
plaquetária que por sua vez recruta mais plaquetas e, em concomitância, 
estimula FC solúveis. Desta forma, vai originar-se um trombo não só plaquetário, 
mas um trombo mais robusto, reforçado de fibrina. E portanto temos um circuito 
quase de feedback positivo em que, em paralelo com o componente plaquetário, 
vamos ter também o desenvolvimento da coagulação mediada por FC. 
 É claro que quando nós temos uma trombose do ponto de vista clínico, 
pode ocorrer em dois tipos de vasos: artérias ou veias. Também podemos ter 
uma trombose em vasos saudáveis ou com patologia. De longe, o mais frequente 
é ter trombose em vasos com patologia, como num doente com angor ou com 
um enfarte agudo do miocárdio, é um vaso que está lesado, tem placas de 
ateroma, não é um vaso normal. 
 Já se formos falar de flebotromboses do membro inferior em indivíduos 
jovens, são muitas vezes em veias profundas saudáveis. Existe aqui um 
componente vascular que é importante e cujo paradigma é, sem dúvida 
nenhuma, a larga maioria das doenças cardiovasculares, em vasos com 
patologia. E depois existem um conjunto de tromboses em indivíduos que não 
têm necessariamente patologia e que por isso mesmo acarretam da parte do 
clínico um esforço suplementar para identificar a causa da trombose num 
indivíduo aparentemente saudável. 
 
Cascata de Coagulação e Sistemas de Controlo 
 Como sabem, existem duas vias de coagulação: a via intrínseca e a via 
extrínseca da coagulação. 
 Há cerca de 20 anos julgava-se que a via intrínseca, que não tinha a ver 
com fatores de lesão do vaso endotelial, era a mais importante nesta cascata. 
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Realmente, já está identificada há muitos anos e que tem a ver com esta cascata 
sucessiva da identificação dos fatores XII, XI, IX, com interação com o fator VII 
e depois, finalmente, a entrada na via comum, com ativação do fator X, 
passagem de protrombina a trombina, fibrinogénio a fibrina, com formação do 
trombo. 
 Sabe-se hoje que, de facto, in vivo, a via extrínseca é a mais relevante. E 
esta via extrínseca é ativada com a exposição de fator tecidular ao nível do 
endotélio vascular, com a contribuição do fator VII de coagulação. Em conjunto 
vão levar à ativação do fator X, que por sua vez segue o resto da cascata de 
coagulação comum à via intrínseca. 
 Estas duas vias são pro-coagulantes, logo, quando postas em marcha, 
estão sempre a produzir fibrina. E se dependesse só destas vias, teríamos 
rapidamente um rolhão que ocluia um vaso, quando tivéssemos uma pequena 
lesão. É necessário limitar isto e aí entra toda a componente da coagulação que 
contraria este fenómeno e que está representada a verde na figura 2. Atenção, 
que são dois sistemas diferentes, mas com o mesmo efeito prático de contenção 
da coagulação: 
• Anticoagulantes naturais: limitam a coagulação. Temos a antitrombina 
(inibe a trombina ativada) e a proteína C, interagindo com a proteína S 
(vão inibir os fatores VIII ativado - essencialmente dependente da via 
intrínseca - e V ativado – mais importante porque é comum às duas vias). 
 
• Via fibrinolítica: não limita a coagulação, mas aumenta a destruição do 
coágulo. Temos o ativador do plasminogénio tecidular (t-PA; promove 
passagem de plasminogénio a plasmina, degrada a fibrina e leva ao 
aparecimento de D-dímeros ou outros produtos de degradação da fibrina, 
que podemos dosear laboratorialmente). Por sua vez, a via fibrinolítica 
também tem mecanismos de controlo: inibidor do ativador do 
plasminogénio (PAI-1) e a α2-antiplasmina (α2-AP). 
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Comissão de Curso 12/18 4º Ano Página 5 de 26 
 
 Portanto, reparem como o sistema está permanentemente em controlo 
dinâmico: pró-coagulante e anticoagulante. E é este equilíbrio que faz com que 
a generalidade dos seres humanos não tenha nem hemorragias nem tromboses 
e no fundo consigamos viver neste equilíbrio. 
 Para percebermos a coagulação e podermos assimilar bem as doenças 
da coagulação, temo que percebe como é que a coagulação se dá e quais são 
os intervenientes envolvidos neste processo. Portanto, do ponto de vista 
fisiológico, isto é o mais relevante. Reparem como a proteína C ativada e a 
proteína S, que tem um fator inibitório do fator V ativado e do fator VIII ativado, 
por sua vez, também promovem o seu efeito anticoagulação porque ao inibirem 
o inibidor do ativador do plasminogénio, de alguma forma estão a promover a 
fibrinólise. São tudo um conjunto de ações anticoagulantes: ou uma limitação da 
coagulação ou promoção da fibrinólise. 
 E assim é de esperar o seguinte: quando tivermos situações clínicas que 
promovam, aumentem a atividade ou aumentem o doseamento de FC, espera-
se um estado pró-coagulante e não é surpreendente se o doente desenvolver 
Figura 2 - Cascata de Coagulação e Mecanismos de Controlo 
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tromboses. O mesmo acontecendo se faltar qualquer um dos intervenientes no 
controlo pela fibrina: também são tudo causas pro-coagulantes, não 
necessariamente uma proteína anticoagulante mal funcionante, mas 
basicamente faltar proteína C ou S ou anti-trombina ou a via fibrinolítica não estar 
devidamente atuante. Tudo isto pode levar ao desenvolvimento de tromboses in 
vivo. 
 
Investigação das Doençasda Hemostase 
Investigação Clínica 
 Do ponto de vista semiológico, o que se encontra no doente é o 
aparecimento de hemorragias ou tromboses. 
 Começando por falar das hemorragias, nomeadamente das discrasias 
hemorrágicas, como denominadas pelos semiologistas clássicos. Na 
investigação clínica de um doente que sangrou ou que tem manifestações de 
hemorragias ou discrasia, temos que caracterizar muito bem o(s) episódio(s): 
1. A hemorragia do doente é expectável, não estando relacionada com a 
coagulação (como uma úlcera gástrica, cancro do cólon que sangra ou 
mioma uterino que sangra bastante)? Nestes casos, toda a coagulação 
funciona perfeitamente, não há alterações das plaquetas, nem dos FC, 
nem do sistema fibrinolítico. 
 
2. Temos motivo para supor que existe alteração da hemostase passível de 
ser investigada? O fenómeno é: 
 
a. Isolado ou múltiplo? 
b. Escasso ou abundante? 
c. Há história familiar? Se já há história de um familiar que sangrava 
muito, com uns pontos vermelhos no nariz e nos dedos, podemos 
começar a suspeitar que naquela família existe uma discrasia 
hemorrágica com componente hereditária. 
 
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Comissão de Curso 12/18 4º Ano Página 7 de 26 
Relativamente às manifestações clínicas, existe alguma diferença semiológica 
entre as doenças plaquetárias e dos FC: 
 
• Doenças vasculares ou doenças das plaquetas (e não trombocitopenias 
uma vez que pode existir um número normal de plaquetas, mas estas não 
serem funcionantes) - originam normalmente discrasias cutâneo-
mucosas. Os doentes muitas vezes queixam-se de nódoas negras com 
facilidade, de sangrar muito mais das gengivas e de alterações nos 
períodos menstruais (passam de 3 para 7 dias, muito abundantes). 
 
• Doenças dos fatores de coagulação - normalmente causam discrasia 
hemorrágica mais profunda. As manifestações típicas são as hemorragias 
articulares. Atualmente já são muito raras, mas eram a manifestação mais 
comum dos doentes hemofílicos, em que há um défice de um fator da 
coagulação. 
 
Investigação Analítica 
Em relação aos exames complementares de diagnóstico, existem vários que 
podemos realizar: 
• Esfregaço de sangue periférico e contagem plaquetária – permitem-nos 
fazer uma contagem plaquetária correta, avaliando o aspeto normalmente 
funcionante ou não das plaquetas. 
 
• Avaliação da disfunção plaquetária – quando suspeitamos de alterações 
das plaquetas, ainda que a contagem plaquetária seja normal ou próxima 
disso, temos que fazer testes de avaliação da função plaquetária: 
 
o Tempo de hemorragia – avalia a formação do rolhão plaquetário in 
vivo. Um exame típico é fazer um pequeno golpe e ver quanto 
tempo demora o sangue a coagular (a fase inicial da coagulação é 
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Comissão de Curso 12/18 4º Ano Página 8 de 26 
essencialmente mediada por plaquetas, formando o primeiro 
rolhão plaquetário)1. 
 
o Estudos de ativação plaquetária (in vitro, com adição de ADP, 
tromboxano, etc, precisamente para estimular a agregação 
plaquetária) 
 
 
• Avaliação da cascata de coagulação 
 
o Tempo de protrombina (TP) + INR (rácio internacional 
normalizado): avaliam essencialmente os fatores dependentes da 
via extrínseca e via comum (VII, X, V, II e I). A diminuição de um 
destes fatores vai levar a um prolongamento do TP e a um aumento 
do INR. O TP também pode estar alterado em doentes com lesão 
hepática ou com a varfarina. 
 
o aPTT (tempo de tromboplastina parcial ativada): avalia 
essencialmente a via intrínseca e a via comum (fatores XII, XI, IX, 
X, V, II e I). Qualquer lacuna de um destes fatores aumenta o aPTT, 
de igual forma. 
 
 Exemplo: Num doente com hemorragia articular, não identificada até à 
data, pede-se contagem de plaquetas, aPTT, estudo dos produtos de 
degradação da fibrina. Supondo que o doente tem hemofilia B, com deficiência 
de fator IX da coagulação, o aPTT estará prolongado, acima dos 35 segundos. 
Aí passamos ao doseamento dos fatores específicos (tanto quantitativos como 
funcionais). Assim, se soubermos quais são os fatores específicos envolvidos 
em cada teste, podemos dosear cada um deles e é assim que se fazem os 
diagnósticos diferenciais destas patologias. 
																																																													
1 Foi referido na aula de Hemostase e Trombofílias de Medicina Laboratorial que já não se faz, por ser doloroso e poder 
originar cicatrizes. Para se avaliar o tempo de hemorragia atualmente, passa-se o sangue numa membrana com 
pequenos poros e quantifica-se o tempo que demora a ocluir estes poros. 
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• Tempo de trombina – 
avalia a parte mais final da 
coagulação. Está 
prolongado quando há 
deficiência ou disfunção 
do fibrinogénio e ainda 
com inibidores do 
fibrinogénio (heparina e 
produtos de degradação 
da fibrina). 
 
• Teste da estabilidade do 
coágulo – permite avaliar 
se o coágulo é estável 
depois de ser formado. 
 
Do ponto de vista prático, têm a figura 3 que permite organizar o raciocínio 
clinico, com o que podem esperar de cada teste e ajuda a compreender quais os 
fatores que podem estar envolvidos. 
 
Discrasias Cutâneo-Mucosas 
 Vamos agora abordar as patologias mais comuns, começando pelas 
discrasias cutâneo-mucosas. Regra geral, devem-se a alterações plaquetária, 
em número ou em função, mas podem ser também devidas a problema dos 
vasos (nomeadamente as púrpuras vasculares – vasos têm problemas em 
termos do suporte de colagénio e deixam passar o sangue, seja por alterações 
genéticas ou por inflamação). 
Figura 3 - Avaliação analítica da Cascata de Coagulação 
NOTA: diferença entre petéquia e telangiectasias: petéquia é uma pequena 
hemorragia pontual subcutânea, enquanto a telangiectasia é uma dilatação 
vascular, se a pressionarem interrompem a entrada de sangue e desaparece, 
a petéquia não.	
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Púrpuras Vasculares Hereditárias 
1. Telangiectasia Hemorrágica Vascular ou Doença de Rendu-Osler Weber 
 É a púrpura vascular mais comum, sendo uma doença autossómica 
dominante. O nome não é verdadeiramente correto, porque é uma 
verdadeira púrpura, que não cede à 
vitropressão. 
 Apresenta-se tipicamente com 
os pontos vermelhos observados na 
figura 4, que sangram com alguma 
frequência, bem como com 
hemorragias graves, nomeadamente 
nasais (mais comuns) e 
gastrointestinais 
 Estes doentes têm anemia ferropénica crónica – fazem ferro i.v. 2 
a 4 vezes por ano preventivamente, para colmatar a hemorragia corrente 
que vão tendo. A hemorragia deve-se a um problema vascular da pele e 
das mucosas. 
 Exemplo: uma doente com esta patologia estava muito preocupada 
com a realização de uma cirurgia para substituição de válvula cardíaca. 
Ora, o risco numa cirurgia major nunca é o mesmo de alguém que não 
tem qualquer patologia da coagulação. No entanto, os FC estão normais, 
não há mucosa nem pele no tórax, pelo que ela foi operada sem problema.Púrpuras Vasculares Adquiridas 
1- Fragilidade Vascular – mais comum no género feminino, em que há uma 
certa fragilidade vascular com púrpura nas extremidades, sem que isso 
constitua patologia. As pessoas queixam-se muito frequentemente de 
estar sempre a fazer nódoas negras 
 
2- Púrpura senil – também é uma púrpura vascular. Está relacionada, mais 
uma vez, com fragilidade vascular devido a alterações no tecido 
Figura 4 - Doença de Rendu-Osler Webber 
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conjuntivo. Na figura 5 observa-se 
esta fragilidade numa pele fina, um 
pouco rarefeita. 
 É claro que estudamos a 
coagulação nestes doentes, para 
confirmar que não tem alterações, não 
existindo grande tratamento para esta 
situação.	 
 
3- Púrpura de Schonlein-Henoch - púrpura vascular mediada por 
imunocomplexos que se depositam nas paredes vasculares, muito 
frequentemente após uma infeção respiratória. 
 Não há trombocitopenia, 
nem disfunção plaquetária, mas 
sim aumento da permeabilidade 
vascular devido à deposição de 
imunocomplexos e de 
fenómenos inflamatórios nos 
vasos. Surge sobretudo em 
crianças, caracterizando mais 
tipicamente por púrpura nas 
extremidades inferiores. Pode 
ainda associar-se à deposição 
de imunocomplexos nos rins, 
com um componente de glomerulonefrite. 
 É uma patologia seguida essencialmente por nefrologistas 
pediátricos. 
 Semiologicamente observa-se uma púrpura em que as placas de 
hemorragia quase fazem uma elevação na região subcutânea, ao ponto 
de se conseguir perceber isso na figura 6, em que realmente estas placas 
ficam um pouco elevadas na pele. 
 
Figura 5 - Púrpura Senil 
Figura 6 - Púrpura de Schonlein-Henoch 
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 Apesar desta exuberância, nenhuma destas situações se deve a uma 
trombocitopenia ou a uma disfunção plaquetária, são todos exemplos de 
púrpuras vasculares, ainda que, semiologicamente, não consigamos distinguir 
uma equimose de uma trombocitopenia, ou de uma disfunção plaquetária ou de 
uma púrpura vascular, tudo o que temos são petéquias e equimoses. 
Pergunta da audiência: Nesta patologia, a púrpura existe sempre? 
Normalmente são episódios agudos, secundários a uma infeção viral, e 
depois desaparece tudo. 
 Em termos de expressão, todos estes exemplos que vimos até agora são 
relativamente raros, são mais importantes do ponto de vista fisiopatológico. 
 
Trombocitopenias 
 Aquilo que nós hematologistas vemos com muito mais frequência são as 
trombocitopenias, as diminuições da contagem plaquetária. Se nos reportarmos 
ao seminário de anemias, os problemas são exatamente os mesmos: diminuição 
da produção na medula ou aumento da destruição, do consumo, a nível periférico 
ou do baço. 
 
 Existem vários níveis de gravidade nas trombocitopenias. Normalmente, 
trombocitopenias ligeiras, entre os 100 000 e os 150 000, não têm repercussão 
clínica, permitem uma vida quase normal, até em termos de cirurgias major. 
 
 Menos de 100 000 plaquetas, o panorama muda, essencialmente em 
grandes cirurgias ou traumatismos, mas ninguém vai ter uma hemorragia 
espontânea. É necessário um traumatismo de grande dimensão para sangrar ou 
NOTA: em termos de contagem plaquetária, os valores de referência estão em 
nº/L (exemplo: 300 x 109/L). No entanto, existe uma gíria de denominação, que 
é necessário saber, em nº/mm3 de sangue (300 000/mm3, vulgarmente referido 
só como 300 000). Os valores de referência são entre 150x109/L e 400x109/L. 
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ter discrasia. Aliás, acima de 50 000 ninguém sangra espontaneamente, o que 
dá uma certa segurança: o doente não vai ter uma hemorragia do SNC 
espontânea no dia seguinte, exceto se bater com a cabeça. 
 
 Entre os 20 000 e os 50 000 começamos a vigiar estes doentes muito 
mais cuidadosa e frequentemente. Quando se começa a aproximar dos 20 000, 
começamos a considerar tratar, já que abaixo das 20-30 000 plaquetas/mm3 
existe risco de hemorragia espontânea, nomeadamente do SNC. É uma 
complicação muito rara, mas pode acontecer. 
 
 É claro que também temos que falar um bocadinho da causa da 
trombocitopenia, mas em geral, num doente com mais de 30 000, que esteja 
estável e que tenha uma vida não radical, podemos optar por manter em 
observação. Se for um jovem que faz surf ou quer ir fazer snowboard ou jogar 
rugby daqui a uma semana, então temos que tratar. A nossa decisão de tratar é 
multifatorial. 
 
 Portanto, estas alterações são na contagem plaquetária. Mas, podemos 
ter contagem normal e simplesmente as plaquetas não funcionarem bem, seja 
por um problema hereditário (deficiente adesão, agregação ou desgranulação 
plaquetária – raríssimo) ou, mais frequentemente, adquirido – doente a fazer 
fármaco que inibe a função plaquetária (aspirina, AINEs para queixas álgicas, 
clopidogrel ou ticlopidina) São muito comuns como prevenção primária ou 
secundária de fenómenos trombóticos em doentes com aterosclerose, placas de 
ateroma nas carótidas, angor. 
 A aspirina é de especial importância, visto ser um inibidor irreversível da 
cicloxigenase. As plaquetas não diminuem em número, mas, em função, vão 
estar permanentemente alteradas e não vão funcionar normalmente no futuro. 
Por isto devemos parar a administração de aspirina 7-10 dias antes de um 
procedimento cirúrgico, por muito menor que ele seja (o tempo de semi-vida das 
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plaquetas é de 7-10 dias e é necessário um novo pool de plaquetas que não 
tenham sido exposto à aspirina). 
 O clopidogrel e a ticlopidina, por sua vez, competem com o ADP para um 
recetor específico na membrana 
plaquetária. Por isso é que 
muitas vezes existem doentes 
que têm indicação para fazer 
antiagregação plaquetária muito 
veemente. Esta dupla 
antiagregação faz sentido 
porque os mecanismos de 
atuação são em pontos 
diferentes das plaquetas. 
 Na figura 7 estão os anti-
agregantes plaquetários que 
verdadeiramente vemos e 
utilizamos na prática clínica.	 
 
Púrpuras Plaquetárias 
1. Trombocitopénia imune (PTI) 
 A destruição imunológica de plaquetas é uma doença que os 
hematologistas tratamos com alguma frequência, já que muitas vezes, estes 
doentes são seguidos por cardiologistas ou neurologistas. 
 PTI significava púrpura trombocitopénica idiopática e considerava-se que 
era apenas uma doença de destruição, em que a medula funcionava 
normalmente, há o anticorpo que se ligava às plaquetas e o complexo ao passar 
no baço era destruído. Este é o mecanismo principal. 
 No entanto, hoje sabe-se que nesta trombocitopenia, o anticorpo tem a 
capacidade de se ligar também a megacariócitos (percussores medulares das 
plaquetas), atuando também ao nível da produção plaquetária na medula óssea, 
Figura 7 - Anti-agregantes plaquetários 
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Comissão de Curso 12/18 4º Ano Página 15 de 26 
que está diminuída. Isto constituiu a base de algumas das novas terapêuticas de 
agonistas da trombopoietina. 
 As principais causas de trombocitopenia imune são a PTI, fármacos ou 
outras doenças auto-imunes, linfoproliferativas e infeciosas. Podemos dividir a 
PTI em dois grandes grupos de doenças: 
è PTI na criança: normalmente secundária a uma infeção viral, autolimitada e 
que desaparece sem deixar rasto, na maioria dos casos. 
 
è PTI no adulto: é tendencialmente uma doença crónica (pode ficar curada mas 
é menos frequente). Pode ter que ser tratada, dependendo do nível de 
gravidade: doentes com contagens de plaquetas entre 70 000 e 150 000 não 
precisam de ser tratados, mantêm apenas vigilância periódica. 
 
 Quando a trombocitopenia é muito grave, tem que ser tratada e aí o 
doente tem que ser imunossuprimido (à semelhança do que foi falado na 
anemia hemolítica imune mediada por anticorpos). 
 Usamos essencialmente corticoides e imunoglobulina i.v. Esta última 
provoca uma resposta rápida, uma vez que a imunoglobulina vai bloquear o 
anticorpo que se liga à plaqueta, permitindo uma subida muito rápida da 
contagem de plaquetas. Por isso tendemos a reservar a imunoglobulina para 
administrar em situações em que seja necessária uma grande subida 
plaquetas rapidamente (ex.: grávida com parto programado em que temos que 
subir plaquetas de 50 000 para 150 000 em 10 dias). Este aumento é 
transitório com a imunoglobulina (2-3 semanas), mas não com os corticoides, 
uma vez que estes interferem com os mecanismos imunológicos de produção 
de anticorpo e destruição de plaquetas. 
 Em segunda linha, apesar de toda a controvérsia, principalmente em 
doentes jovens, recorre-se à esplenectomia – não estamos a tratar a doença, 
mas retiramos o órgão destruidor. 
 A terceira linha (pode ser segunda linha em doentes mais idosos, com 
comorbilidades ou mau risco cirúrgico) é constituída pelos agonistas da 
trombopoietina que estimulam a produção de plaquetas. Qual é a lógica disto? 
Estamos a tratar a doença não ao diminuir a destruição (na realidade fazemos 
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Comissão de Curso 12/18 4º Ano Página 16 de 26 
isto com terapêutica corticoide simultânea), mas aumentando a produção na 
medula. É uma terapêutica segura e aprovada, mas na realidade vamos ter 
uma medula a produzir 3 a 4 vezes mais plaquetas que o normal. Temos ainda 
o rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20. Estas são as opções 
terapêuticas nestes doentes 
 
Caso clínico 1 – PTI 
 Mulher de 45 anos com discrasia cutâneo-mucosa de início há uma 
semana. Tinha 13 000/mm3 plaquetas, encontrando-se em risco de hemorragia 
do SNC, sem outras alterações analíticas. 
 
 Esta doente recebeu prednisolona em dose elevada (1mg/kg) durante 
duas semanas, seguido de desmame lento. 
 
 Dois meses depois apresentava uma leucocitose com neutrofilia (efeito de 
desmarginalização neutrofílica2), com plaquetas já quase corrigiram - 142 
000/mm3 
 
 A terapêutica nestes doentes é um curso relativamente curto de corticoide 
em dose alta, seguido de um desmame tão cedo quanto possível. O tratamento 
deve ser efetuado por um especialista ou de um médico interno que se dedique 
a esta patologia, porque o manuseamento dos imunossupressores deve ser feito 
por pessoas que o façam com alguma regularidade. O objetivo é ir reduzindo a 
imunossupressão e controlando a contagem plaquetária, atá uma eventual 
descontinuação dos corticoides, já que não se pode manter estas doses de 
corticoides muito tempo. 
 
																																																													
2 Efeito da corticoterapia, melhor explicado em http://www.ebmconsult.com/articles/demargination-wbc-glucocorticoids-
mechanism-selectin 
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2. Purpura trombótica trombocitopénica (PTT) 
 Esta doença foi falada brevemente na anemia hemolítica 
microangiopática (anemia hemolítica adquirida, em que eritrócitos são normais). 
 É uma doença rara, que se deve à produção de ADAMTS 13, uma 
protease dos multímeros de grande dimensão do Fator de von Willebrand (FvW). 
Como esta protease está deficiente, os multímeros estão presentes e levam a 
hiperagregação plaquetária e formação de microtrombos na microcirculação. É 
trombocitopénica porque há este grande consumo plaquetário e trombótica 
porque se formaram os trombos. É ainda uma anemia hemolítica porque os 
eritrócitos ao atravessarem estes microtrombos são destruídos e é 
microangiopática porque afeta vasos de pequeno calibre. Mas atenção, não 
existe alteração dos FC, pelo que, tipicamente nesta doença, o TP e o aPTT 
encontram-se normais, tal como os leucócitos. Não é um diagnóstico linear, mas 
temos que saber que ele existe. 
 Estas são as alterações típicas que surgem (em tempos considerava-se 
que as 5 alterações tinham que estar presentes para o doente ter esta entidade): 
o Púrpura trombocitopénica 
o Febre 
o Anemia hemolítica microangiopática 
o Alterações renais 
o Manifestações neurológicas 
 Por vezes pode vir acompanhada de um fenómeno mais urémico, com 
mais compromisso renal, que se denomina síndrome hemolítico urémico. 
 
 O tratamento de eleição é a plasmaferese, em que é removido plasma do 
doente e colocado plasma normal. Assim, por um lado retiramos os multímeros 
de grande dimensão do FvW e por outro lado estamos a repor ADAMTS 13, no 
plasma que repomos. E é assim que se dá a inversão do caso clínico 
 
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 E depois, mais uma vez, corticoides e anticorpos monoclonais, 
nomeadamente anti-CD20. 
Caso clínico 2 
 Homem, 41 anos, com 
cansaço importante de 
instalação rápida, icterícia, 
equimoses e petéquias 
(discrasia hemorrágica). 
 
 Olhando para as análises 
iniciais, de 27/6/09, temos uma 
anemia que é normocítica e 
normocrómica, trombocitopénia 
com leucócitos normais. 
 Avaliando a anemia, existe 
um padrão de hemólise, com 
aumento da bilirrubina total e da 
LDH e haptoglobina diminuída. 
No esfregaço de sangue 
periférico eram visíveis 
esquizocitos, ou seja, eritrócitos 
fragmentados. 
 Com este quadro clínico: 
anemia hemolítica, com 
trombocitopenia e leucócitos 
normais, em que o aPTT e o TP 
são normais, as hipóteses 
diagnósticas mais prováveis são 
a PTT, aqui apresentada, ou a 
coagulação intravascular 
 27/ 6 / 09 11 / 10 /10 
Hb (g/dL) 
13.5 – 17.5 
8.2 14.9 
GV (x1012/L) 
4.5 – 6 
2.83 5.31 
Hmtc 
40 – 54% 
23.9 44.8 
VGM (fL) 
80 – 96 
84.7 81.8 
HGM (pg) 
27 – 32 
29.2 28 
Leuc (x109/L) 
4-11 
5.1 4.89 
Plaq (x109/L) 
150-450 
26 275 
Ferritina (ng/mL) 
10 – 291 
290 
Vit B12 (pg/mL) 
210-910 
410 
Ác Fólico (ng/mL) 
> 5.4 
8.8 
TGO (U/L) 
4º Ano Página 19 de 26 
disseminada, na qual ocorreria também consumo dos FC, o que não se verifica 
neste caso. 
 Este doente recebeu cortisona e plasmaferese diária inicialmente, que 
depois diminuiu de frequência. Passados quatro meses, o quadro tinha 
normalizado. 
 Pergunta da audiência: Na PTI e na PTT é possível que ocorram 
recidivas? Sim, não só é possível, como expetável que ocorram 
recidivas. 
 
Discrasias Profundas 
Alterações Hereditárias da Coagulação 
1. Hemofilia A 
 Doença de transmissão ligada ao cromossoma X, que se deve a um défice 
de fator VIII. O fator VIII é um cofator importante na via intrínseca, para a ativação 
do fator X e quando está ausente a ativação do fator X não se verifica. 
 É um diagnóstico laboratorial, em que estes doentes têm aumento do 
aPTT, com tempo de hemorragia normal (seria expectável, já que não há 
alterações plaquetárias – não há motivo para aumento do tempo de hemorragia) 
e TP normal (pode estar um pouco elevado devido à diminuição de fator X). Ao 
fazer o doseamento de fatores específicos da via intrínseca, existe então 
diminuição acentua da do fator VIII, sem alteração do FvW. 
 Existem vários níveis de gravidade. Na realidade, uma pequena fração de 
fator VIII é suficiente para quase não existirem manifestações clínicas. 
Ligeira 
(FVIII >5 IU/dL) 
Moderada 
(FVIII 1-5 IU/dL) 
Grave 
(FVIII• Paraproteinémias – nós falamos de mieloma múltiplo, em que há aumento 
de uma paraproteína, uma imunoglobulina (Ig). Se existe uma Ig muito 
aumentada, particularmente a IgM (é um pentâmero), pode causar um 
aumento da viscosidade do sangue, aumentando o risco trombótico. 
 
• Síndrome nefrótico – perda dos anticoagulantes. 
 
• Trombofílias – um dos motivos pelos quais os hematologistas são 
chamados para avaliar tromboses é a suspeita de trombofílias – uma 
causa hereditária de um estado pró-coagulante. 
 
Indicadores Clínicos de Trombofílias 
• Trombose venosa recorrente; 
• Trombose venosa em jovem (Cansaço moderado. Perda de cabelo. Unhas quebradiças. 
 É um quadro típico de anemia ferropénica. A doente fez ferro oral e depois 
recuperou bem. 
 
Evolução Laboratorial da Anemia Ferropénica 
 
O quadrado cinzento reflete a quantidade de ferro que se encontra no glóbulo 
vermelho (que todos temos em circulação). A barra azul mais escura reflete a quantidade 
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de ferro que está na proteina de transporte. Finalmente, o rectângulo azul claro reflete os 
depósitos de ferro, a ferritina. Não vamos referir as situações de excesso de ferro. Apenas 
do normal para a direita (no quadro). O que vai acontecer quando a anemia ferropénica se 
vai instalando é que se perde ferro no compartimento do quadrado cinzento, perdem-se 
glóbulos vermelhos, com isso perde-se ferro. Imediatamente o ferro é mobilizado dos 
locais de armazenamento (sistema retículo-endotelial no fígado, baço e medula óssea) 
para a produção de novos glóbulos vermelhos (é como se fosse drenando da dispensa 
para a produção de novos glóbulos vermelhos, ou seja, vão se consumindo os depósitos 
para manter níveis de ferro normais no interior dos glóbulos vermelhos - manter o 
quadrado cinzento completo). Aqui, ainda não temos anemia ferropénica porque os níveis 
de ferro que chegam aos eritrócitos que entram em circulação são ainda normais. 
Portanto, nós só temos anemia ferropénica quando o ferro dos glóbulos vermelhos 
estiver diminuído, ou seja, no último esquema. Imediatamente antes da última fase pode 
haver anemia ligeira com VGM e HGM normais, ou seja anemia normocítica e 
normocrómica pois reflete a depleção de ferro nos depósitos/locais de armazenamento 
fazendo com que haja dimimuição de formação de ertitrócitos na medula pois falta uma 
das “matérias-primas” para a sua formação, o ferro. 
No entanto, é um caso clínico que se vem a desenhar desde há meses ou anos! Só 
se tem anemia ferropénica quando a “despensa” já está vazia. Isto é importante porque 
quando começamos a fazer o tratamento, ao fim de dois ou três meses , esse ferro vai 
sendo canalizado ao contrário, ou seja, todo o ferro vai sendo canalizado para a produção 
de glóbulos vermelhos e só quando esse compartimento está completamente 
repreenchido é que começamos a acumular ferro nos depósitos (primeiro há reposição da 
massa eritrocitária, depois da proteína de transporte e só por fim da ferritina). Isto é 
importante porque se nós não soubermos os valores de ferritina, aquilo que vai acontecer 
é que ao fim de um mês de ferro oral o doente passou para valores de Hb normais, 
pensamos que está curado, mas os depósitos continuam vazios. Normalmente a terapia 
demora então certa de 6 meses a 1 ano. 
 
 
ANEMIA DE DOENÇA CRÓNICA/INFLAMATÓRIA 
 
Etiologia 
 - Doença inflamatória ou infecciosa crónica 
- Doença neoplásica 
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- Doença auto-imune 
- Insuficiência renal crónica 
 
 Manifestações Clínicas 
 - Sinais e sintomas de anemia 
- Palidez da pele e mucosas 
- Gravidade depende da doença de base 
 
 Avaliação Laboratorial 
 - Anemia normocítica normocrómica (ou levemente microcítica mas muito 
raro e numa fase mais avançada) 
- [Hb]> 9g/dl (em regra) 
- Aumento da Velocidade de Sedimentação 
- Ferro sérico diminuído 
- CTFF/Transferrina diminuídos e saturação da transferrina diminuida 
- Ferritina normal ou aumentada (reflectindo baixa utilização de ferro). 
 
Mecanismos da doença 
 Na anemia de doença crónica há uma 
diminuição da biodisponibilidade de Ferro, que é 
controlada por uma proteína produzida ao nível do 
fígado, a hepcidina. A hepcidina vai ser produzida 
em situações de maior concentração de ferro 
intra e extracelular e em situações inflamatórias 
(transcrição de hepcidina é estimulada pela IL-6). 
A hepcidina vai actuar 1) sequestrando ferro no 
sistema retículo-endotelial (fígado, baço e 
medula óssea) e 2) inibindo a absorção intestinal 
de ferro ao bloquear a ferroportina, um canal de 
passagem do ferro do duodeno para a circulação 
sanguínea. No primeiro caso, em situações em 
que vamos ter um aumento de ferro intra e extracelular (ex.:refeição rica em ferro), vai 
haver um aumento da produção de hepcidina, que vai bloquear o efluxo de ferro pela 
ferroportina e a entrada então de ferro do enterócito duodenal em circulação. Em 
contraste, se alguém perder sangue, vai haver acréscimo das necessidades de ferro, logo 
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é natural que de alguma forma seja permitida a entrada de ferro no organismo, ou seja, 
que a hepcidina esteja menos activa. No segundo caso, em situações inflamatórias e na 
anemia de doença crónica existe um aumento da transcrição de hepcidina, que vai 
bloquear a disponibilidade de ferro em circulação. É por isso que o ferro sérico está 
diminuido, porque a hepcidina está hiperactiva e não permite um efluxo de ferro pela 
ferroportina. Assim, mesmo não havendo carência de ferro nestes doentes, por vezes 
administramos ferro IV, para aumentar a biodisponibilidade do mesmo. 
 Mediadores inflamatórios como o TNF, IL-1, Interferão β e γ vão inibir a 
eritropoiese, inibir a síntese de EPO para além de actuar no metabolismo do ferro como já 
explicámos. 
 Há então: 
 - Ausência de libertação do ferro/sequetração do ferro no sistema retículo-
endotelial; 
- Diminuição da vida média do eritrócito; 
- Má resposta à Eritropoitina (por deficiência relativa ou absoluta de EPO ou 
por resistência à mesma). 
 
 
Caso Clínico 
 
 
 
 
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
 
 
A anemia megaloblástica deveria ser chamada de anemia por carência de vitamina 
B12, mas ficou conhecida por um achado na medula óssea: os megaloblastos. 
 
 Etiologia 
- Diminuição da ingestão de 
Ácido Fólico ou de Vitamina B12 
(cobalamina): o mais frequente é a 
carência de Ácido Fólico, uma vez que 
as reservas de Vitamina B12 são 
significativas e mais difíceis de esgotar; 
- Má-absorção: é a causa mais 
frequente, sobretudo por carência de 
Vitamina B12 (por patologia no tubo 
digestivo, a única outra causa possível 
é o vegetarianismo muito restrito desde 
há bastante tempo – vitamina B12 só é 
encontrada em produtos de origem 
animal); 
- Aumento das necessidades; 
- Fármacos (ex. análogos purínicos e pirimidínicos, como a azatioprina e o 5- 
fluorouracilo, ou antagonistas do ácido fólico, como o metotrexato). 
 
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Causas de deficiência de Vitamina B12, reflexo do seu ciclo de absorção: 
- Patologia gástrica (mais frequente); 
- Anemia perniciosa1 (anticorpo dirigido contra o Factor Intrínseco); 
- Deficiência congénita do Factor Intrínseco ou de Transcobalamina (TC II); 
- Gastrectomia total ou parcial; 
- Doença/ressecção do íleon terminal, p.e. Doença de Crohn (mais raros); 
- Carências nutricionais prolongadas (dietas vegetarianas). A carência de vitamina 
B12 não se faz sentir logo pois as suas reservas no fígado duram vários anos (cerca de 5 
anos). 
 
Causas de deficiência de Ácido Fólico: 
- Carência nutricional (indivíduos desnutridos, dieta pobre em frutas e vegetais) 
sendo esta carência muito dependente da dieta visto não haverem grandes reservas de 
ácido fólico no organismo; 
- Necessidades aumentadas (gravidez, lactação, dermatite esfoliativa, hemólise, 
neoplasia); 
- Má-absorção (Doença de Crohn, Doença Celíaca p.e. A Doença Celíaca é uma 
patologia auto-imune que afeta o intestino delgado de pessoas geneticamente 
predispostas, precipitada pela ingestão de alimentos que contenham glúten. O ataque 
auto-imune causa atrofia das vilosidades da mucosa do intestino delgado, causando 
prejuízo na absorção de nutrientes, vitaminas, sais minerais e água. Deste modo quer a 
absorção de ácido fólico, quer de vitamina B12, quer de ferro está afectada); 
- Fármacos antifolato (Metotrexato); 
- Álcool (interfere metabolismo do FH4). 
 
Manifestações Clínicas 
- Sinais e sintomas de anemia 
- Palidez da pele e mucosas- Icterícia “flavínica”: semiologia muito típica por hiperbilirrubinémia não conjugada, 
tratando-se de uma icterícia muito amarelada, em que há um misto de palidez e icterícia. 
Deve-se à destruição de megaloblastos (eritroblastos gigantes) na medula óssea, com 
um componente de hemólise: embora etiologicamente seja uma anemia carencial, a 
anemia megaloblástica trata-se também de uma anemia hemolítica. 
- Neurológicas: manifestações ao nível da sensibilidade postural são muito raras, 
devendo-se à carência de vitamina B12. 
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Avaliação Laboratorial 
- Anemia macrocítica; 
- Macrocitose: eritrócitos com grandes dimensões, por ausência de divisão celular 
(VGM>100); 
- Hipersegmentação dos neutrófilos (9/10 segmentos): por assimetria do núcleo 
relativamente ao citoplasma devido à carência de vitamina B12; patognomónico; 
- Leucopénia/ Trombocitopénia, pois a falta de vitamina B12 e/ou de ácido fólico interfere 
com a formação de qualquer célula. 
- Parâmetros de Hemólise: aumento da bilirrubina, aumento da LDH e diminuição da 
haptoglobina, proteína que se liga ao componente globínico da hemoglobina (se há hemólise dos 
eritrócitos, há um aumento da Hg sérica à qual a haptoglobina se vai ligar, diminuindo os níveis de 
haptoglobina livre). 
- Diminuição do Tetrahidrofolato (FH4) ou da Vitamina B12 séricos. 
- Megaloblastose: achado morfológico na medula óssea, os megaloblastos. 
 
Nota: Fazer diagnóstico diferencial entre Anemia Megaloblástica e Leucemia Aguda, uma 
vez que também surgem alterações megaloblásticas na série eritróide. 
 
Tratamento 
- Vitamina B12 IM 
- Ácido fólico PO 
 
Para além disso, procurar a causa de má-absorção da vitamina B12. 
 
Caso Clínico 
 
- Quadro de evolução lenta, que se foi instalando ao longo de muitos meses: a doente 
continuava a trabalhar mesmo com uma hemoglobina de 7; 
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- ↑ Volume globular médio (VGM); 
- ↑ Ferro; 
- Ferritina normal: não há nenhuma ocorrência no metabolismo do Ferro; 
- ↓↓ Vitamina B12; 
- Ácido Fólico normal; 
- Parâmetros de hemólise: 
- ↑ AST, bilirrubina total e LDH 
- ↓ Haptoglobina livre 
 
Este é o quadro laboratorial muito típico da anemia por carência de vitamina B12, tendo sido 
o seu tratamento iniciado sem um mielograma, não se tendo comprovado a existência de 
megaloblastos na medula óssea. Posteriormente verificou-se que a doente também tinha 
patologia gástrica, que tinha sido a causa da carência de vitamina B12. 
 
 
ANEMIA APLÁSTICA 
Etiologia 
Na anemia aplástica a medula óssea deixa de produzir todo o tipo de células hematopoiéticas: 
esta é não só uma anemia, mas também uma leucopénia e trombocitopenia graves. Trata-se de 
uma doença imunológica da medula óssea (e não hematológica), em que esta é suprimida, sendo 
potencialmente fatal. Apresenta forma hereditária (no caso da Anemia de Fanconi) e adquirida: 
- Idiopática (65%) 
- Químicos: benzeno 
- Fármacos: cloranfenicol, sais de ouro 
- Radiação ionizante 
- Vírus: hepatites B e C 
 
Mecanismos da doença 
- Defeito nas células estaminais 
- Défice de factores crescimento 
- Falência do estroma 
- Supressão imunológica 
 
 Manifestações clínicas 
- Sinais e sintomas de anemia 
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- Susceptibilidade aumentada a infecções, infecções recorrentes 
- Discrasia hemorrágica cutâneo-mucosa (ex. petéquias, equimoses, hematomas e 
hemartroses, o que sugere fortemente patologia com lesão noutras linhas celulares da medula) 
 
Avaliação Laboratorial 
- Anemia normocrómica e normocítica 
- Leucopénia: gravidade proporcional à neutropénia 
- Trombocitopénia 
- Medula óssea hipocelular, com substituição adiposa no compartimento hematopoiético. 
 
Terapêutica 
- Transplante de medula óssea 
- Imunossupressão (ciclosporina,etc.): parece parodoxal, dado que administram-se 
imunossupressores já com uma diminuição de leucócitos, mas o objectivo é “aniquilar” as 
células imunológicas que estão a frenar a medula óssea e desbloquear a reacção imune 
exacerbada para que a medula óssea volte a florescer e a produzir as células do seu 
parênquima. 
 
 
Caso Clínico 
 
 
- Sinais de trombocitopenia: petéquias e equimoses 
- Anemia normocítica e normocrómica 
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- Sem alterações no metabolismo do Ferro 
- ↓ Hemoglobina, leucócitos e plaquetas 
 
Nota: Deve-se ter atenção às unidades presentes no hemograma. 
Exemplo: 4-11 x109 plaquetas/L correspondem a 4.000-11.000 x103 plaquetas/µL ou 4.000-
11.000 x103 plaquetas/mm3. 
 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (índice reticulocitário > 2.5) 
 
Anemia por destruição periférica, com produção normal das células hematopoiéticas. 
 
Causas 
A) Causa intrínseca - hereditária: 
- Defeito na membrana do GV (Esferocitose e Eliptocitose Hereditárias: doenças em que os 
doentes têm uma mutação numa das proteínas do citoesqueleto eritrocitário, como a 
anquirina, e que estão predispostos a uma destruição crónica dos eritrócitos); 
- Defeito enzimático (défice de G6PD e défice de Piruvato Cinase); 
- Hemoglobinopatia por defeitos genéticos que causam défice qualitativo (Drepanocitose, 
presença de Hb’s instáveis); 
- Hemoglobinopatia por defeitos genéticos que causam défice quantitativo (Talassémia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
B) Causa extrínseca – adquirida (hemólise ocorre por alterações extrínsecas ao eritrócito, 
pois o eritrócito em si é completamente normal, mas o ambiente à sua volta não o é): 
- Auto-imune; 
- Não imune: 
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 Microangiopática (hemólise ocorre devido a choque mecânico dos eritrócitos em 
determinadas estruturas como as próteses valvulares mecânicas ou placas de 
aterosclerose); 
 Efeito tóxico directo/infecção; 
 Hiperesplenismo/esplenomegália (estase sanguínea dentro do baço leva à destruição 
eritrocitária, como acontece nas doenças hepáticas crónicas). 
 
Consoante a causa inerente a hemólise vai ser intra ou extravascular. 
No caso da hemólise intravascular, esta gera situações mais graves do que a 
extravascular e pode ocorrer devido a transfusão de sangue não compatível. Quando a 
hemólise é intravascular, o glóbulo vermelho liberta hemoglobina no sangue. Esta 
hemoglobina é destruida sendo que que vai ser posteriormente captada por proteínas de 
transporte como a albumina e haptoglobina. A hemoglobina ao ligar-se à albumina leva à 
formação de metahemoglobina que se acumula no sangue (metahemoglobinémia). Pode 
haver a destruição hemoglobina levando à formação de dímeros de globina que acabam por 
ser destruídos a nível renal podendo levar ao aparecimento de hemoglobina na urina 
(hemoglobinúria). O grupo heme é captado pela hemopexina, albumina e pela haptoglobina, 
pelo que os níveis destas proteínas livres vão estar diminuidos. Podemos observar também 
hemossiderinúria devido à acumulação de parte do ferro nas células epiteliais do rim e sua 
descamação normal posteriormente. Há um aumento da bilirrubina não conjugada devido ao 
catabolismo do heme, levando consequentemente ao aumento da bilirrubina que é 
conjugada. A bilirrubina não conjugada surge em circulação, enquanto que a bilirrubina 
conjugada é armazenada ao nível da bílis e é libertada no intestino onde é transformada em 
urobilinogénio. Este ou é captado novamente pelo fígado seguindo o ciclo entero-hepático 
ou é filtrado pelo rim e segue na urina. Não há assim aumento da bilirrubina conjugada ao 
nível da circulação sanguínea. 
Causas de hemólise intravascular: toxinas, hemólise auto-imune e hemólise intravascular 
microangiopática. 
Na hemólise extravascular ocorre nos órgãos que normalmente exercem função de 
hemocaterese (baço e medula óssea). Como referimos, neste tipo de hemólise as 
consequências são mais ligeiras do que na intravascular uma vez que não ocorre depleção 
das reservas de ferro porque este é fagocitado pelo sistema retículo-endotelial e depois é 
reciclado. Observa-se à semelhança da hemóliseintravascular aumento dos níveis de 
bilirrubina e presença de icterícia. 
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Causas de hemólise extravascular: esplenomegália/hiperesplenismo, hemoglobinopatias, 
defeitos enzimáticos e defeitos na membrana dos eritrócitos. 
 
 
Avaliação Laboratorial da Hemólise 
- Avaliação de hemólise geral: 
- Bilirrubina directa e total 
- LDH 
- Reticulócitos 
- Haptoglobina sérica 
- Coombs directo e indirecto 
- Electroforese e doseamento de hemoglobinas 
- Estudo resistência osmótica 
- Doseamentos enzimas intra-eritrocitárias 
- Exame medula óssea 
 
Hematologia 
- Policromatofilia 
- Reticulocitose 
- Hiperplasia eritróide da medula óssea: obriga a mielograma (regra geral não se faz na 
anemia hemolítica) 
As anemias hemolíticas são na sua grande maioria normocíticas e normocrómicas mas é 
também muito típico que doentes com anemia hemolítica terem uma ligeira macrocitose, porque o 
elevado VGM dos reticulócitos face aos eritrócitos normais pode resultar num VGM próximo do 
limite superior ou mesmo acima do normal (103-105µL). 
 
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Soro/Plasma 
- Aumento da bilirrubina não conjugada: leva a uma icterícia flavínica, menos evidente 
semiologicamente do que a hiperbilirrubinémia conjugada, como ocorre na obstrução da via biliar 
principal (icterícia verdínica) 
- Diminuição da haptoglobina 
- Aumento da LDH 
 
Urina 
- Ausência de bilirrubina: a bilirrubina não conjugada não é excretada na urina, apenas a 
bilirrubina conjugada o é. 
- Hb ausente ou presente, consoante for uma hemólise extravascular ou intravascular, 
respectivamente. 
 
 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
Etiologia 
- Causa intrínseca, por defeito da membrana do eritrócito. 
- Mutações dominantes (mais frequentemente) ou recessivas que levam a défice da 
espectrina, anquirina, proteína 3 ou proteína 4.2, o que interfere na interacção destas com as 
proteínas da membrana, impedindo a flexibilidade/capacidade de deformação do eritrócito. 
 
Manifestações clínicas 
- Sinais e sintomas de anemia 
- Icterícia 
- Esplenomegália ligeira 
- Tendência para litíase vesicular 
 
Avaliação Laboratorial 
- Padrão de hemólise 
- Prova da fragilidade osmótica aumentada (submetem-se os eritrócitos a diferentes soluções 
hipotónicas até lisarem. Caso lisem tor turgecência, pois há a entrada de água para o interior 
do eritrócito, considera-se que há um problema na membrana). 
- Prova da auto-hemólise corrigida pela adição de glicose (como o problema reside na 
membrana, ao adicionarmos glicose as enzimas estão intactas e como tal evitam a hemólise. 
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Já em caso de défice enzimático, as enzimas não funcionantes não conseguem evitar a 
hemólise). 
- Esfregaço de sangue periférico: presença de esferócitos. 
- Tendência para litíase vesicular. 
 
Tratamento 
- Antigamente, esplenectomia. 
- Actualmente as indicações para esplenectomia são muito específicas: o tratamento é muito 
conservador, sendo este procedimento considerado quando o doente tem múltiplas crises com 
anemias muito significativas. 
- Colecistectomia: muitas vezes é necessária devido à litíase vesicular. 
 
 
DÉFICE DE G6PD (OU FAVISMO) 
Etiologia 
- Causa intrínseca, por defeito enzimático da Glicose-6-Fosfato desidrogenase, enzima da 
via das fosfopentoses, de onde provém o ATP necessário à regeneração dos sistemas anti- 
oxidantes, sobretudo do glutatião. 
- O gene que codifica a G6PD está localizado no cromossoma X, sendo mais afectados 
indivíduos do sexo masculino. 
- Os eritrócitos tornam-se mais sensíveis ao stress oxidativo, sobretudo quando ocorre 
exposição a certos fármacos (ex. nitrofurantoína, sulfonamidas, antimaláricos) ou ingestão de 
favas, que induzem a instabilidade e hemólise do eritrócito. 
- Grande prevalência em África e no Mediterrâneo, conferindo efeito protector contra a 
malária. 
 
Manifestações clínicas 
- Sinais e sintomas de anemia 
- Icterícia e colúria 
 
Avaliação Laboratorial 
- Prova da fragilidade osmótica inalterada 
- Prova da auto-hemólise não corrigida pela adição de glicose 
- Esfregaço de sangue periférico: presença de corpos de Heinz (equivalem à precipitação de 
Hb) 
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- Doseamento dos níveis e actividade enzimática da G6PD. 
 
 
DREPANOCITOSE/ANEMIA FALCIFORME 
Etiologia 
Hemoglobinopatia hereditária por défice qualitativo da cadeia β da Hb. Uma mutação no 
gene da β-globina, que substitui, no sexto aminoácido, o ácido glutâmico pela valina, resulta na 
formação de HbS. 
Existe elevada prevalência da HbS nos territórios onde a malária é endémica, uma vez que 
constitui um factor protector à infecção por Plasmodium. Em Portugal existem muitos portadores 
de drepanocitose, devido à elevada população angolana a viver no nosso país. 
 
Genótipos 
- Indivíduos homozigóticos (drepanocitose SS): têm níveis de HbS superiores a 90% da Hb 
total, sendo a HbA1 normalmente nula. São sintomáticos. 
- Indivíduos heterozigóticos (traço HbS): têm níveis de HbS de cerca de 35% sendo a HbA1 
55-60% do total. São portadores e apresentam uma anemia ligeira mas assintomática e sem 
outros sintomas de relevo. 
- Indivíduos duplos heterozigóticos (genótipo S/ β-Tal): possuem um alelo correspondente à 
drepanocitose e outro de talassémia. A sintomatologia depende da percentagem de HbS, sendo 
comum a esplenomegália. É um quadro clínico muito semelhante ao da drepanocitose 
homozigótica 
 
Mecanismo da vaso-oclusão 
A maioria das complicações agudas (ou crises) da drepanocitose está relacionada com este 
fenómeno. A nível da microvasculatura de praticamente todos os órgãos, ocorre marginalização 
e aglutinação dos eritrócitos morfologicamente alterados, o que poder levar consequentemente à 
obstrução dos capilares, isquémia e enfarte do tecido afectado. Os tecidos mais afectados são: 
osso (enfartes ósseos), SNC (AVC isquémico), baço (enfarte esplénico). 
 
Manifestações clínicas 
- Crises vaso-oclusivas: expressam-se frequentemente por dor ao nível da microvasculatura 
afectada. Estes doentes queixam-se, tipicamente, de dores ósseas de intensidade considerável, 
reversíveis apenas com opiáceos. As crises álgicas são precipitadas por infecções, 
desidratação, alterações térmicas e gravidez. 
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- Eventos cerebrovasculares: principal causa de morbilidade da Drepanocitose. Nas crianças 
ocorrem AVC’s isquémicos pelo mecanismo da vaso-oclusão; nos adultos ocorrem AVC’s 
hemorrágicos por dilatação aneurismática como resposta à microoclusão repetida nestes vasos 
ao longo do tempo. 
- Crises aplásticas: estes doentes têm constante e intensa actividade medular; qualquer 
estímulo nocivo, tóxico ou infeccioso pode suprimir temporariamente a actividade da medula 
óssea. 
- Crises hemolíticas: pela grande destruição de eritrócitos inviáveis. 
- Auto-esplenectomia: baço atrófico no adulto, pelo grande número de enfartes esplenénicos 
durante a vida destes doentes. 
- Susceptibilidade aumentada a infecções (como a osteomielite) e, para além disso, 
precipitação de crises vaso-oclusivas, aplásticas e hemolíticas (ex: ITU em mulheres ou 
infecções virais que despoletam com frequência crises). 
- Outras manifestações: atraso de crescimento, úlceras de perna, abortos de repetição, 
doença renal crónica, doença pulmonar crónica e retinopatia proliferativa 
 
Avaliação Laboratorial 
- Anemia normocítica normocrómica 
- [Hb] inferior a 10g/dl 
- Aumento da ferritina (hemocromatose rara) 
- Padrões típicos de hemólise (aumento da bilirrubina indirecta, aumento da LDH, aumento 
do urobilinogénio urinário, reticulocitose, diminuição da haptoglobina sérica) 
- Electroforese das Hb’s: presença de HbS 
- Prova da falciformação (submetem-se eritrócitos a hipóxia e verifica-se que há 
falciformação – em condições de hipóxia a HgS fica dessaturada pelo que as várias moléculas 
de HgS aglutinam-se e acabam por distorcer as hemácias quese vão tornar duras e 
quebradiças) 
- Prova da solubilidade da Hb 
- Esfregaço de sangue periférico: presença de células em foice – drepanócitos - e de 
fragmentos eritrocitários 
 
Terapêutica de suporte 
 Manter os doentes com um nível de HBA1 de no mínimo 20%. 
1. Terapêutica Crises Vaso-Oclusivas: 
 - Analgesia 
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 - Hidratação 
 - Antibioterapia 
 - Transfusão 
2. Terapêutica de Acompanhamento: 
 - Hidroxiureia (para aumentar Hb F) 
 - Transfusão 
 - Quelação do ferro: para expoliar Ferro do organismo e evitar a hemocromatose 
secundária 
 - Transplante de progenitores hematopoiéticos 
 
Caso Clínico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Anemia normocítica normocrómica 
 - Ferritina aumentada e Padrão de hemólise 
 
TALASSÉMIAS 
Etiologia 
 Como já foi referido, indivíduos normais adultos possuem 3 tipos de hemoglobina: 
HbA1, cuja globina é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta (97%); HbA2, cuja 
globina é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias delta (2%) e HbF ou hemoglobina 
fetal, cuja globina é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias gama. Este tipo de 
hemoglobina é prevalente na infância e diminui com a idade até ficar vestigial no indivíduo 
adulto (havendo lesão das células parietais não há absorção de 
vitamina B12. Acontece o mesmo em situações de gastrectomia total ou parcial, 
doença ou ressecção do íleo terminal por afectar estruturas que interferem neste 
processo de absorção de vitamina B12. 
 
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Valores de Referência para Adultos 
(laboratórios centrais do HSM -desgravada 2007) 
 
Eritrócitos M: 4.5 – 5.9 x 1012 /L 
 F: 3.8 – 5.1 x 1012 /L 
Hemoglobina M: 13 – 17.5 g/dL 
F: 12 – 15.3 g/dL 
Hematócrito M: 40 – 50 % 
F: 36 – 46 % 
VGM 80 – 97 fL 
MCH 27 – 33 pg 
MCHC 31,5 – 35,5 g/dL 
Reticulócitos 25 – 75 x 109 /L 
0.5 – 1.5 % eritr. 
Leucócitos 4 – 11 x 109 /L 
Neutrófilos 1.9 – 7.5 x 109 /L (57 – 67 %) 
Eosinófilos 0.0 – 0.5 x 109 /L (1 – 3 %) 
Basófilos 0.0 – 0.2 x 109/L (0 – 0.75 %) 
Monócitos 0.1 – 1.0 x 109 /L (3 – 7 %) 
Linfócitos 1 – 4.8 x 109 /L (25 – 33 %) 
 
Plaquetas 150 – 450 x 109 /L 
Siderémia 22 – 332 mg/dL 
CFFT 360 – 390 mg/dL 
Transferrina 2 – 3.6 g/L 
Ferritina 14 – 179 ng/mL 
Folatos 2 – 13.5 ng/mL 
Bilirrubina 
Total 0.1 – 1.0 mg/dL 
Directa 0 – 0.2 mg/dL 
LDH 240 – 480 U/L 
doenças do foro oncológico em que há 
proliferação clonal de células linfóides
Doenças Linfoproliferativas 
Bibliografia
 Anotada do ano anterior
 Slides da aula
Dentro das doenças linfoproliferativas, é 
importante fazer a distinção entre leucemias e linfomas:
Leucemias Linfomas
neoplasia linfóide que apresenta 
comprometimento disseminado da medula 
óssea, geralmente acompanhado de grande 
número de células tumorais no sangue 
periférico
neoplasia que surge na forma de massas 
teciduais distintas (tumor sólido do sistema 
imunitário)
Frequentemente, os limites entre leucemias linfocíticas e linfomas são indistintos. 
Alguns tipos de linfomas manifestam-se, em certas ocasiões, através de um quadro 
leucémico no sangue periférico, acompanhado de extenso comprometimento da medula 
óssea, não sendo raro ocorrer evolução para a leucemia com a progressão dos linfomas 
incuráveis. Por outro lado, tumores idênticos a leucemias surgem algumas vezes na forma 
de massas linfomatosas, sem qualquer evidência de doença medular. Consequentemente, 
quando aplicados a determinadas neoplasias, os termos leucemia e linfoma descrevem 
apenas a distribuição tecidual habitual da doença1. 
1 Esta introdução não foi abordada pelo Prof., mas como estava na anotada do ano passado e introduz o tema, 
achei por bem manter. 
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Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 8/Janeiro/2008
Disciplina: Seminário de Medicina Prof.: Dr. João Lacerda
Tema da Aula: Doenças Linfoproliferativas
Autora: Nélia Reis 
Equipa Revisora: M. Inês Pereira
Doenças Linfoproliferativas
LINFOMAS
A) Manifestações Clínicas:
1. Adenopatias (consistência móvel, elástica2) – são a apresentação clínica 
mais frequente (são a principal manifestação) e podem surgir:
o Isoladas
o Em conglomerados, formando massas volumosas
o Com compressão de órgãos nobres (direccionando para uma 
terapêutica de urgência)
2. Esplenomegália 
3. Sintomas e sinais gerais da doença3:
o Febre
o Perda peso (importante quantificar: significativa se > 10% peso)
o Suores nocturnos
Pode ocorrer também envolvimento extra-ganglionar com manifestações clínicas:
4. Envolvimento gastro-intestinal (pouco frequente)
o Gástrico (vómitos, intolerância alimentar)
o Intestinal (diarreia, síndrome má-absorção)
5. Envolvimento do anel de Waldeyer
2 Seguramente não apresentam consistência pétrea e, normalmente, são indolores.
3 Estes sinais indicam doença em actividade.
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Fig. 1 - Doente com um conglomerado 
adenopático axilar.
Fig. 2 - Doente com adenopatia 
cervical inferior direita.
Doenças Linfoproliferativas
6. Envolvimento do mediastino
i. Assintomático ou dar origem ao Síndrome de compressão da 
veia cava superior (V.C.S.)
 Síndrome de compressão da V.C.S. – situação potencialmente grave que obriga a 
uma intervenção rápida – é uma emergência terapêutica 4 – e que tem as seguintes 
manifestações clínicas principais(Fig. 3):
- edema cervico-facial (“pescoço em estola”);
- aumento da circulação venosa colateral.
B) Exames Complementares de Diagnóstico
1. Sangue
 Hemograma
 Função renal e hepática
 VS (frequentemente ↑)
 LDH (frequentemente ↑)
 β2-microglobulina5 (pode estar ↑ - mais frequentemente em linfomas 
agressivos)
2. Biópsia ganglionar
4 sendo uma emergência terapêutica, deve iniciar-se rapidamente quimioterapia e radioterapia.
5 A β2-microglobulina é uma proteína componente do MHC classe I expresso na superfície da maioria das células 
nucleadas, apresentando maiores concentrações nos linfócitos B, T e macrófagos. Aparece no sangue através 
dos linfócitos e células tumorais.ganglionares envolvidos, envolvimento do: fígado, medula óssea ou baço.
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 Linfoma do Manto Linfoma de Burkitt
Fig.9 – imunofenótipo do linfoma do manto: CD20; 
CD5 e CYCLIND1 Fig. 10 – aspecto “céu 
estrelado” (macrófagos) do linfoma de 
Burkitt.
* 1
* 2
S – Envolvimento do baço E – Envolvimento localizado extra-GG
A – ausência de sintomas B – suores, perda de peso, febre
S – Envolvimento do baço E – Envolvimento localizado extra-GG
A – ausência de sintomas B – suores, perda de peso, febre
IV
• Envolvimento 
difuso de órgão 
(fígado, MO)
III
• grupos GG 2 
lados diafragma
II
• mais do que 1 
grupo GG do 
mesmo lado do 
diafragma
I
• 1 grupo GG
IV
• Envolvimento 
difuso de órgão 
(fígado, MO)
III
• grupos GG 2 
lados diafragma
II
• mais do que 1 
grupo GG do 
mesmo lado do 
diafragma
I
• 1 grupo GG
(acima e abaixo)
*3
Doenças Linfoproliferativas
Quando o doente apresenta sintomas e sinais como perda de peso inexplicada de 
mais de 10 % do peso corporal, durante os últimos 6 meses antes do estadiamento; febre 
inexplicada, persistente ou recorrente com temperaturas superiores a 38º C durante o mês 
anterior; ou sudorese nocturna profusa e recorrente durante o mês anterior, diz-se que está 
num estadio B.
Estadiamento – TACs
Estadiamento – medula óssea
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Fig. 11 – envolvimento extra-ganglionar: 
hidronefrose secundária (rim esquerdo).
Fig. 12 – Em cima: nódulos linfóides 
(localizados) na medula óssea (pode não 
apresentar repercussões);
Em baixo: infiltração difusa e 
maciça da medula óssea (existência de 
pancitopénia, pelo menos em certo grau).
Fig. 13 - PET de um doente com uma doença 
linfoproliferativa com várias adenopatias (para-
traqueais, latero-aórticas e inguinais esquerdas e 
direitas).
Fig. 14 – Combinação PET-
TAC: permite uma melhor 
localização anatómica da 
lesão. Estas imagens 
demonstram um aumento 
da actividade metabólica 
na região peri-hilar 
esquerda.
Doenças Linfoproliferativas
PET
É um exame complementar, em crescente utilização, que avalia a actividade metabólica da 
doença. Permite saber se existe doença em actividade (e quantificá-la), mesmo tratando-se 
de pequenas massas residuais.
-Atendendo há frequência dos vários tipos de linfomas (Hodgkin e nãoHodgkin), apenas são 
apresentados linfomas não-Hodgkin.
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Doenças Linfoproliferativas
Linfomas não-Hodgkin
Classificação
Actualmente classificam-se os Linfomas Não-Hodgkin do ponto de vista biológico, ou 
seja, de acordo com as suas características anatomo-patológicas e imunofenotípicas, sendo 
subdivididos pela OMS consoante o seu grau de agressividade (duas colunas da direita). A 
coluna da esquerda diz respeito a uma classificação designada de Working Formulation for 
Clinical Usage que não é utilizada actualmente.
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 High-Grade
(Muito Agressivo)
Intermediate-Grade
 (Agressivo)
Low-Grade
(Indolente)
Doenças Linfoproliferativas
Incidência dos Linfomas Não-Hodgkin 
Os linfomas foliculares (paradigmas de um linfoma indolente) e os linfomas difusos 
de grandes células B (paradigmas de um linfoma agressivo) correspondem, em conjunto, a 
mais de 50% de todos os Linfomas Não-Hodgkin. Ter esta noção é importante para qualquer 
clínico, porque se surgir um doente com um linfoma, o mais provável é este ter uma destas 
patologias.
Os linfomas foliculares juntamente com os linfomas difusos de grandes células B, 
linfomas MALT, linfomas periféricos de células T e a leucemia linfocítica crónica / linfoma 
linfocítico correspondem a cerca de 2/3 dos Linfomas Não-Hodgkin e são os mais 
importantes.
Agressividade dos Linfomas Não-Hodgkin
Quanto à agressividade, os linfomas podem ser caracterizados em: indolentes; 
agressivos ou muito agressivos. Esta caracterização está relacionada com a história natural 
da doença sem tratamento e não com a resposta ao tratamento. Por exemplo, existem 
linfomas agressivos com uma boa resposta ao tratamento.
1. Linfomas Indolentes
 Adenopatias de crescimento lento; podem h e i sem tratamento
 Frequentemente sem outros sintomas
 Curso clínico com múltiplas recaídas
 Difícil erradicar a doença na totalidade
2. Linfomas Agressivos
 Adenopatias de crescimento + rápido
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31%
22%8%
7%
7%
6%
Difuso Gd Cél B
Folicular
MALT
Periférico Cél T
Linfocítico
Manto
Mediastinico Cél B
Anaplástico
Burkitt-like
Marginal GG
Linfoblástico T
Outros
Doenças Linfoproliferativas
 Frequentemente com sintomas sistémicos
 Curso clínico mais rápido (meses)
 + fácil erradicar a doença
3. Linfomas Muito Agressivos
 Adenopatias de crescimento muito rápido
 Quase sempre com sintomas sistémicos
 Curso clínico muito rápido (semanas)
 Mortalidade elevada em semanas a poucos meses sem tratamento
 +++ fácil erradicar a doença
Caso Clínico 1
DA - ♂, 72 anos, recorre à consulta de Hematologia por adinamia e massa cervical 
esquerda.
EO
 adenopatias cervicais esquerdas e axilares bilaterais
 baço papável 3cm abaixo do rebordo costal esquerdo
EC Diagnóstico
 Hb – 12,8 g/dl
 Leucócitos – 21190x106/L; neutrófilos 38%, linfócitos 56% com o seguinte 
imunofenótipo: CD5-, CD10+, CD20+. Pesquisa de rearranjo de bcl-2 positivo nos 
linfócitos de sangue periférico (típico do linfoma folicular).
 Plaquetas – 223000x106/L
 LDH – 234 U/L
 TAC abdominal com múltiplas pequenas adenopatias lombo-aorticas. TAC torácia 
normal.
 Biopsia óssea com infiltração por células linfóides com o referido imunofenótipo.
Doença extensa  estádio 4
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Doenças Linfoproliferativas
Diagnóstico Diferencial dos Linfomas não-Hodgkin Indolentes B
CD20 CD10 CD5 CD23 Bcl-2 CiclinaD1
Linfocítico e LLC + - + + + -
Folicular + +/- - -/+ ++ -
Manto + - + - + +
Linfoplasmocítico + - - - + -
Leucemia Linfocítica Crónica
 24% de todas as leucemias
 Idade mediana - 55 anos
 Apresentação clínica mais frequente - linfocitose progressiva assintomática
 Pode ter adenopatias de crescimento lento (meses a anos), hepatomegália, 
esplenomegália, anemia e/ou trombocitopénia
 Imunofenótipo típico: CD20+, CD23+, CD5+
 50% alterações genéticas; trissomia 12 + freq
 Critérios Diagnóstico
1. Linfocitose: 5 a 10 X 109/L
2. ≥ 30% linfócitos em MO normo ou 
hipercelular
3. Fenótipo B com baixo nível de Ig e CD5+
 Terapêutica: Ø, Fludarabina, Clorambucil, CVP
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Doenças Linfoproliferativas
Estádio
RAI
Características
Clínico-Laboratoriais
Sobrevivência
(anos)
0 Só linfocitose > 10
I + Adenopatias > 8
II + Hepato e/ou Esplenomegália 6
III + Anemia (Hb 55 anos)
▪ As adenopatias são de crescimento lento (meses a anos)
 Evolução Indolente (o doente geralmente não tem outros sintomas)
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Fig.15 – LLC: esfregaço de sangue periférico - células relativamente pequenas e sem muitas figuras 
mitóticas; medula óssea – infiltração maciça da medula óssea
Constituem características genéticas de mau 
prognóstico: 
- alterações no cromossoma 17
- alterações no cromossoma 11 
Doenças Linfoproliferativas
▪ Paradoxalmente, quando diagnosticados, > 75% encontram-se no estadio clínico IV – 
linfoma em fase leucémica, com disseminação de células por todo o organismo (no 
hemograma: linfocitose à custa de células maduras atípicas) 
▪ Tipicamente apresenta a T (14;18) com rearranjo bcl-2
▪ Imunologia (+imp.) : CD10+, CD19+, CD20+, bcl-2+
▪ Histologia: Centroblastos e centrócitos em vez de se disporem difusamente, formam 
nódulos semelhantes aos do gânglio normal mas sem centro germinativo
▪ Resistente a quimioterapia curativa (devido à existência de células quiescentes)
▪ A sobrevida mediana é de 7 anos
▪ Terapêutica inicial:
▫ Ø (Alguns médicosnão realizam qualquer terapêutica no início porque existem muitas remissões 
esponâneas que retardam a necessidade de início da terapêutica por 1-3 anos) 
▫ CVP (Poliquimioterapia mais frequente no linfoma folicular):
 Ciclofosfamida + Vincristina + Prednisona
▫ FND – Fludarabina (citotóxico)
▪ Com alguma frequência, ocorre transformação em linfoma + agressivo
Esquema de tratamento de linfomas indolentes
- Doença localizada Radioterapia
- Doença disseminada Assintomática e não agressiva – Não tratar logo
 Sintomática ou agressiva:
 - Clorambucil, ciclofosfamida, pentostatina, fludarabina
 - CVP
 - Rituximab – Ac. anti-CD20
 - Yttrium-90 ibritumomab tiuxetano – Ac. Anti cél. B + Radiação
Os doentes tratados com CVP têm melhor resposta do que os tratados com agentes únicos, mas sem evidência de 
aumento da sobrevida.
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Doenças Linfoproliferativas
Grau I – linfócitos pequenos
Grau II – células maiores, de maior agressividade. Presença de centroblastos8
Grau III – presença de maior quantidade de centroblastos
O grau de diferenciação diminui do Grau I para o Grau III. Pode-se avaliar a 
diferenciação das células através do marcador Ki-67.
FLIPI
8 Quanto maior for a progressão do linfoma, maior quantidade de células indiferenciadas existem (neste caso, 
centroblastos). 
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Grau I Grau II
2 Intermédio 77,6 % 50,9 % 
3 Alto 52,5 % 35,5 % 
 
PARÂMETRO FACTOR ADVERSO PONTUAÇÃO 
Idade > 60 anos 1 
Estadiamento Ann Arbor III – IV 1 
Hemoglobina 4 1 
PONTUAÇÃO FINAL Grupo de 
risco 
SG aos 5 
anos 
SG aos 10 
anos 
0 – 1 Baixo 90,6 % 70,7 % 
Doenças Linfoproliferativas
Caso Clínico 2
DA – ♂, 38 anos, recorre à consulta de Hematologia com uma história de astenia e anorexia 
progressivas nos últimos 3 meses. Há cerca de 4 semanas notou aumento do volume do 
abdómen. Refere ainda febre e sudação profusa vespertinas.
EO
 bom estado geral
 palidez da pele e mucosas
 massa abdominal lobulada com maior diâmetro de 15cm, localizada na região 
umbilical e flanco esquerdo, indolor
EC Diagnóstico
 Hb – 11,8 g/dl
 Leucócitos – 8400x106/L; contagem diferencial normal
 Plaquetas – 218000x106/L
 Função hepática e renais normais
 LDH – 1267 U/L
 TAC abdominal – confirma a presença de grande massa com as dimensões 
mencionadas, que parece ser composta por conglomerado de adenopatias. As TACs 
cervical e torácicas foram normais, tal como a biopsia óssea.
 A biópsia da massa revelou células linfóides com o seguinte imunofenótipo: CD20+, 
CD10-, CD5-. Não se encontraram alterações citogenéticas.
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Doenças Linfoproliferativas
Linfoma Difuso de Grandes Células B
▪ As adenopatias são de crescimento rápido (semanas a meses)
 Evolução Agressiva
▪ > 70% dos doentes estão em estadio III ou IV aquando do diagnóstico (no entanto, mesmo em 
estadio IV raramente existem células malignas no sangue periférico)
▪ Sintomas B surgem com + frequência do que num linfoma indolente
▪ Imunologia: imunofenótipo variável mas sempre CD20+ porque tem origem numa cél. B
 CD10+ se resulta da evolução de um linfoma folicular
 CD5+ tendo alguma relação com linfoma do manto
 CD10- e CD5-
▪ Genética: não há necessidade de estudos citogenéticos e de genética molecular para 
estabelecimento do diagnóstico. Existem diversas alterações cromossómicas possíveis:
 T (14;18) – bcl2+ (característica do linfoma folicular)
 Rearranjos do oncogene bcl-6 no cromossoma 3*7
 T (8;14) envolvendo o oncogene MYC
 Mutação ou delecção de p53
▪ Curável com quimioterapia curativa
▪ Índice Prognóstico Internacional (IPI) é importante no prognóstico dos doentes
▪ Terapêutica inicial: CHOP
C – Ciclofosfamida - alquilante
H – Hidroxidarinimicina (doxorrubicina) – antibiótico citotóxico
O – Vincristina (oncovina) – alcalóide da vinca
P – Prednisona (corticosteróide)
CHOP apresenta duas diferenças relativamente a CVP:
- no CHOP a dose de ciclofosfamida é maior (cerca de 2x)
- CHOP inclui a doxorrubicina
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Doenças Linfoproliferativas
Linfomas não-Hodgkin Agressivos – Prognóstico 
IPI – Índice de Prognóstico Internacional
Factores de risco com relevância prognóstica:
a) Idade > 60 anos
b) LDH h
c) Mau estado geral (ECOG 2 – 4)9
d) Estadio clínico III ou IV
e) Envolvimento de 2 ou + locais extra-ganglionares
Em doentes com menos de 60 anos apenas se consideram os factores b), c) e d).
9 Escala de ECOG segundo o grau de actividade dos doentes: com ECOG 2 – 4 os doentes estão dependentes de cuidados de 
enfermagem.
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Fig.16 – Corte histológico de um gânglio linfático com 
Linfoma Difuso de Grandes Células B: presença de células 
grandes (centroblastos), múltiplas figuras mitóticas e corpos 
apoptóticos.
Agressividade do Linfoma Difuso de 
Grandes Células B provém de:
- centroblastos (células grandes)
- figuras mitóticas
- corpos apoptóticos
26444 - 5Alto
43553Intermédio 
Alto
51672Intermédio 
Baixo
73870 - 1Baixo
SG 5ARC (%)Factores 
de Risco
Grupo Risco
26444 - 5Alto
43553Intermédio 
Alto
51672Intermédio 
Baixo
73870 - 1Baixo
SG 5ARC (%)Factores 
de Risco
Grupo Risco
Fig. 17 - Quadro que demonstra a probabilidade de resposta 
completa (RC) ao tratamento e de sobrevida global (SG) ao fim 
de 5 anos de acordo com o nº de factores de risco. Quanto 
maior esse nº, menor a probabilidade de estar vivo ao fim de de 
5 anos. Assim, aconselham-se os doentes com mais factores de 
risco a realizar um auto-transplante na 1ª remissão completa da 
doença para evitar uma possível recaída. De salientar que a 
terapêutica inicial é idêntica para todos os grupos de risco e que 
a remissão completa significa que a biópsia óssea, as TACs e 
PET não demonstram doença. Como os doentes com mais 
factores de risco (risco intermédio-alto e alto) têm pouca 
probabilidade de estarem muitos anos sem doença após a 
terapêutica inicial, opta-se por fazer em seguida um auto-
transplante.
Fig. 18 - Curvas de sobrevivência dos doentes consoante o grupo de risco.
Fig.21 – estudos entre tratamento R-CHEMO e 
CHEMO.
Doenças Linfoproliferativas
Terapêutica
Em doentes com estadios clínicos I – II:
- Tratamento com CHOP seguido de radioterapia, cuja dose depende do nº de ciclos de 
CHOP
Resposta completa após CHOP 6 – 8: 30 Gy RT (36 Gy se doença volumosa)
Resposta completa após CHOP 3 – 4: 35 a 40 Gy
Resposta parcial: 40 Gy
Portanto, quando a doença é localizada realizam-se no mínimo 3 tratamentos com 
CHOP.
Em doentes com estadios clínicos III – IV:
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Fig. 19 – Gráfico que pretende 
demonstrar que esquemas 
quimioterápicos mais complexos 
não alteram significativamente a 
taxa de sobrevida pelo que se 
continua a aplicar o esquema 
CHOP (esquema de 1ª geração).
Fig.20 – estudos entre tratamento R-CHOP e 
CHOP.
Doenças Linfoproliferativas
Em Linfomas não-Hodgkin agressivos tratados com R-CHOP (CHOP + R (Rituximab – 
anticorpo monoclonal anti-CD20)) existe uma melhoria da sobrevida estatisticamente 
significativa, comparativamente com CHOP.
Linfoma de Hodgkin
o Neoplasia pouco frequente
o Mais frequente no sexo masculino
o 2 picos etários (30 e 50 anos) – Distribuição bimodal
o Apresentação clínica: 
 Adenopatias assintomáticas (+ freq)
O Linfoma de Hodgkin surge mais frequentemente num único gânglio ou cadeia 
ganglionar e a sua disseminação (quando ocorre) é, regra geral, por contiguidade 
anatómica para outros gânglios, sendo que o envolvimento extra-ganglionar é muito raro.
Por outro lado, a sua localização mais frequente