Síndrome Ovariana Metabólica

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TBL 2 - Síndrome Ovariana Metabólica
Poli-endócrina
Guia aprofundado e detalhado para estudo
1. Conceito
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma síndrome endócrino-metabólica caracterizada
principalmente pela interação entre hiperandrogenismo, disfunção ovulatória e alterações
metabólicas, especialmente resistência à insulina. No material do TBL aparece a denominação
Síndrome Ovariana Metabólica Poli-endócrina, destacando que a condição não se restringe aos ovários
e envolve componentes reprodutivos, metabólicos e endócrinos.
Ponto-chave: apresentar ovários com morfologia policística na ultrassonografia não é sinônimo de ter
SOP. O diagnóstico é sindrômico e deve ser contextualizado clinicamente.
2. Fisiopatologia
A fisiopatologia é multifatorial e envolve predisposição genética, alterações neuroendócrinas,
hiperandrogenismo e resistência à insulina. Didaticamente: aumento da pulsatividade de GnRH →
maior estímulo gonadotrófico, frequentemente com predomínio relativo de LH → estímulo das células
da teca ovariana → aumento da produção de androgênios.
Paralelamente, a resistência à insulina leva à hiperinsulinemia compensatória. A insulina potencializa a
esteroidogênese ovariana e reduz a síntese hepática de SHBG (globulina ligadora de hormônios
sexuais), aumentando a fração livre e biologicamente ativa da testosterona.
Resistência à insulina → hiperinsulinemia → ↑ androgênios + ↓ SHBG → ↑ testosterona livre →
hiperandrogenismo.
Há também alteração da dinâmica folicular: vários folículos iniciam o desenvolvimento, mas pode
ocorrer falha na seleção/maturação do folículo dominante e anovulação. Os pequenos folículos
observados na morfologia ovariana policística são predominantemente folículos antrais, não “cistos”
patológicos clássicos.
3. Ciclo fisiopatológico
Resistência à insulina → hiperinsulinemia → aumento da produção ovariana de androgênios e redução
da SHBG → aumento da testosterona livre → hiperandrogenismo → alteração da maturação folicular →
oligo/anovulação → irregularidade menstrual e infertilidade. A adiposidade visceral pode intensificar a
resistência à insulina e perpetuar esse ciclo.
4. Manifestações clínicas
As manifestações podem ser divididas em reprodutivas, hiperandrogênicas e metabólicas. São
frequentes oligomenorreia, amenorreia, ciclos irregulares, oligo/anovulação e dificuldade para
engravidar. A SOP é causa importante de infertilidade anovulatória. No componente hiperandrogênico
podem ocorrer hirsutismo, acne e alopecia de padrão feminino.
5. Hiperandrogenismo
Pode ser clínico, principalmente pelo hirsutismo, ou bioquímico, demonstrado por aumento de
androgênios. A avaliação laboratorial pode incluir testosterona total e estimativas confiáveis da
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testosterona livre/índice de androgênios livres; androstenediona e DHEAS podem ser úteis em
situações selecionadas. Acne isolada é menos específica para hiperandrogenismo do que hirsutismo.
6. Hirsutismo e Ferriman-Gallwey
Hirsutismo é o crescimento excessivo de pelos terminais em áreas androgenodependentes na mulher.
Não deve ser confundido com hipertricose, que é aumento de pelos sem necessariamente seguir
padrão androgenodependente.
O escore de Ferriman-Gallwey modificado avalia nove regiões: lábio superior, queixo, tórax, abdome
superior, abdome inferior, braços, coxas, dorso superior e dorso inferior. Cada região recebe
pontuação de 0 (ausência) a 4 (crescimento intenso), e os valores são somados. A interpretação deve
considerar etnia e população, pois a pilificação normal varia entre grupos.
7. Diagnóstico
O diagnóstico em adultas combina três componentes principais: (1) hiperandrogenismo clínico ou
bioquímico; (2) disfunção ovulatória; (3) morfologia ovariana policística, após exclusão de causas
alternativas. A combinação necessária depende do critério/consenso adotado e do contexto clínico. Em
pacientes com irregularidade menstrual e hiperandrogenismo bem caracterizados, a ultrassonografia
pode não ser necessária para estabelecer o diagnóstico.
8. Diagnóstico de exclusão e diferenciais
Antes de atribuir o quadro à SOP, devem ser consideradas outras causas de hiperandrogenismo e/ou
irregularidade menstrual. Entre as principais: gravidez (β-hCG), disfunção tireoidiana (TSH),
hiperprolactinemia (prolactina) e hiperplasia adrenal congênita não clássica, especialmente deficiência
de 21-hidroxilase (17-hidroxiprogesterona). Síndrome de Cushing deve ser investigada quando houver
características clínicas sugestivas. Tumores ovarianos ou adrenais produtores de androgênios devem
ser considerados diante de hiperandrogenismo intenso, progressão rápida ou virilização.
9. Virilização: sinal de alerta
Virilização importante não é manifestação típica da SOP comum. Sinais como engrossamento da voz,
clitoromegalia, aumento marcante de massa muscular, alopecia acentuada e progressão rápida do
hirsutismo exigem investigação de outras causas, especialmente tumores produtores de androgênios.
10. Ultrassonografia
A ultrassonografia pode demonstrar aumento do número de pequenos folículos e/ou aumento do
volume ovariano, de acordo com critérios técnicos vigentes. Entretanto, morfologia ovariana policística
isolada não confirma SOP. Da mesma forma, em determinadas apresentações clínicas, a síndrome
pode ser diagnosticada sem necessidade de demonstrar essa morfologia.
11. Exames complementares
Os exames têm três objetivos: caracterizar o hiperandrogenismo, excluir diagnósticos diferenciais e
avaliar repercussões metabólicas. Podem incluir testosterona total, avaliação de testosterona
livre/índice de androgênios livres, SHBG e, quando indicado, DHEAS/androstenediona. Para exclusão
de causas alternativas: TSH, prolactina, 17-OHP e β-hCG conforme o contexto, além de investigação
dirigida para hipercortisolismo ou outras doenças quando houver suspeita.
12. Avaliação metabólica
A SOP está associada a maior frequência de resistência à insulina, intolerância à glicose e diabetes
mellitus tipo 2. A avaliação pode envolver glicemia, HbA1c e teste oral de tolerância à glicose (TOTG),
conforme risco e recomendações aplicáveis. Deve-se avaliar também perfil lipídico (colesterol total,
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LDL, HDL e triglicerídeos), pressão arterial, peso/IMC e adiposidade central quando apropriado.
13. Repercussões metabólicas e cardiovasculares
Podem coexistir obesidade, adiposidade visceral, resistência à insulina, pré-diabetes/diabetes tipo 2,
dislipidemia, hipertensão, síndrome metabólica e apneia obstrutiva do sono. Nem toda paciente com
SOP apresenta obesidade; mulheres com IMC normal também podem ter alterações metabólicas. O
acompanhamento deve considerar o conjunto de fatores de risco cardiovascular, e não apenas o
ovário.
14. Repercussões reprodutivas e endométrio
Oligo/anovulação pode causar irregularidade menstrual e infertilidade. Na anovulação crônica ocorre
ausência de exposição cíclica adequada à progesterona, permitindo estímulo estrogênico endometrial
prolongado. A sequência importante é: anovulação crônica → ausência de progesterona cíclica →
estímulo endometrial sem oposição adequada → hiperplasia endometrial → aumento do risco de câncer
endometrial. Por isso, proteção endometrial é objetivo terapêutico relevante.
15. Repercussões psicológicas
A abordagem deve considerar saúde mental e qualidade de vida. Pacientes podem apresentar maior
carga de sintomas depressivos e ansiosos, alterações da imagem corporal, sofrimento relacionado a
hirsutismo/acne e dificuldades ligadas à fertilidade. Transtornos alimentares também merecem
atenção quando houver sinais clínicos. A abordagem ideal é individualizada e biopsicossocial.
16. Princípio do tratamento
O manejo depende dos objetivos clínicos e reprodutivos. Uma pergunta central é: a paciente deseja
engravidar agora? Além disso, devem ser considerados sintomas predominantes, risco metabólico,
necessidadede proteção endometrial, contraindicações, preferências e comorbidades.
17. Mudanças no estilo de vida
São importantes especialmente quando existem alterações metabólicas ou excesso de peso. Incluem
alimentação adequada, atividade física regular, redução do sedentarismo, manejo do peso quando
indicado, sono adequado e controle de fatores cardiovasculares. Em pacientes com excesso de peso,
redução ponderal clinicamente significativa pode melhorar parâmetros metabólicos e, em algumas
mulheres, a função ovulatória.
18. Paciente que não deseja engravidar
Na presença de irregularidade menstrual e/ou hiperandrogenismo, contraceptivos hormonais
combinados são frequentemente utilizados quando não há contraindicações. Eles reduzem estímulo
ovariano androgênico e o componente estrogênico aumenta a produção hepática de SHBG, reduzindo
testosterona livre. Podem melhorar regularidade menstrual, contribuir para proteção endometrial e
melhorar acne/hirsutismo ao longo do tempo.
19. Progestagênios
Quando contraceptivos combinados não são apropriados, ou quando o principal objetivo é proteção
endometrial, podem ser utilizados esquemas com progestagênio conforme avaliação clínica. O objetivo
é evitar exposição endometrial prolongada ao estrogênio sem oposição adequada.
20. Metformina
A metformina atua principalmente sobre o componente metabólico, melhorando a sensibilidade à
insulina e reduzindo a hiperinsulinemia. Pode ser especialmente considerada diante de alterações
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metabólicas ou risco metabólico aumentado, conforme características individuais. Não deve ser
entendida simplesmente como medicamento para hirsutismo.
21. Tratamento do hirsutismo
Pode combinar tratamento hormonal e métodos de remoção/redução dos pelos, como técnicas
cosméticas e laser/fotoepilação. Em casos selecionados podem ser empregados antiandrogênios,
como espironolactona. Como antiandrogênios podem causar dano fetal, é necessária contracepção
eficaz quando houver possibilidade de gravidez. A resposta é lenta porque depende do ciclo do folículo
piloso.
22. Paciente que deseja engravidar
Quando há infertilidade anovulatória relacionada à SOP, o objetivo é restaurar/induzir a ovulação após
avaliação do casal e de outros fatores de infertilidade. O letrozol, inibidor da aromatase, ocupa papel
central como terapia farmacológica de primeira linha em muitas pacientes. Ao reduzir
temporariamente a síntese de estrogênio, diminui o feedback negativo sobre hipotálamo/hipófise,
favorecendo aumento de FSH e desenvolvimento folicular. Outras estratégias podem ser usadas
conforme resposta e avaliação especializada.
23. Mapa fisiopatológico para memorizar
SOP → resistência à insulina → hiperinsulinemia → ↓ SHBG + ↑ produção de androgênios → ↑
testosterona livre → hirsutismo/acne.
Alteração da maturação folicular → oligo/anovulação → irregularidade menstrual → infertilidade.
Anovulação prolongada → ↓ progesterona cíclica → estímulo endometrial sem oposição adequada →
hiperplasia endometrial.
24. Caso clínico clássico
Paciente de 24 anos com ciclos a cada 50-70 dias, aumento progressivo de pelos no queixo e abdome,
acne e dificuldade para perder peso. Ao exame, apresenta hirsutismo e acantose nigricans.
Laboratório mostra testosterona livre aumentada, SHBG reduzida, TSH/prolactina/17-OHP sem
alterações relevantes. A oligomenorreia sugere disfunção ovulatória e o hirsutismo/testosterona
aumentada demonstram hiperandrogenismo. Após exclusão apropriada de diagnósticos diferenciais, o
quadro é compatível com SOP. Acantose nigricans é uma pista clínica de hiperinsulinemia/resistência à
insulina.
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25. Resumo de alta importância para prova/TBL
Tema Ponto-chave
SOP Síndrome endócrino-metabólica; não é apenas doença do ovário.
Hiperandrogenismo Pode ser clínico ou bioquímico.
Sinal clínico clássico Hirsutismo.
Hirsutismo Pode ser graduado pelo Ferriman-Gallwey modificado.
Insulina Hiperinsulinemia favorece androgênios e reduz SHBG.
SHBG Redução aumenta a fração livre da testosterona.
Ovário policístico Morfologia isolada não confirma SOP.
Diagnóstico Avaliar critérios clínicos/laboratoriais e excluir causas alternativas.
17-OHP Importante na investigação de HAC não clássica.
Virilização rápida Sinal de alerta para outras causas, incluindo tumor produtor de androgênio.
Metabólico Avaliar glicemia/TOTG conforme indicação, lipídios, PA e fatores de risco.
Anovulação crônica Relaciona-se à hiperplasia endometrial; proteção endometrial é importante.
Sem desejo gestacional CHC é opção frequente para ciclos/hiperandrogenismo quando apropriado.
Metformina Principal papel no componente metabólico.
Desejo de gestação Letrozol é opção central de primeira linha para indução de ovulação em contexto
adequado.
Tratamento Individualizado conforme sintomas, risco metabólico e objetivo reprodutivo.
Para decorar
SOP = hiperandrogenismo + disfunção ovulatória ± morfologia ovariana policística.
Resistência à insulina → hiperinsulinemia → ↓ SHBG + ↑ androgênios → ↑ testosterona
livre.
Irregularidade menstrual + hirsutismo: pensar em SOP, mas excluir outras causas.
Virilização rápida/intensa: investigar outra etiologia.
Anovulação crônica: atenção à proteção endometrial.
Não deseja gestação: controlar ciclos/hiperandrogenismo e risco metabólico.
Deseja gestação: avaliar infertilidade e indução da ovulação; letrozol é opção de
primeira linha em contexto apropriado.
Referências indicadas no material do TBL
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Síndrome
dos ovários policísticos. Femina, São Paulo, v. 53, n. 12, p. 1390-1397, 2025.
TEEDE, H. J. et al. Polyendocrine metabolic ovarian syndrome, the new name for polycystic ovary
syndrome: a multistep global consensus process. The Lancet, v. 407, p. 2329-2339, 2026. DOI
informado no material: 10.1016/S0140-6736(26)00717-8.