Fundamentos semiologicos de enfermagem

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18/10/2019
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Fundamentos Semiológicos de 
Enfermagem
Aula prática 08
Situações de alerta e a avaliação do estado mental
Intervenções de contenção
Objetivos
Objetivos de aprendizagem
Identificar situações de alerta durante a avaliação do estado mental dos pacientes.
Compreender a necessidade de intervenções de contenção, sempre optando pela 
opção menos restritiva.
Assimilar a importância do dialogo terapêutico, mantendo as orientações necessárias 
sobre o quadro do paciente, amenizando situações de agressividade.
Identificar a necessidade de vigilância constante e sua 
reavaliação após procedimentos de contenção física e a 
manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas.
Procedimento
Situações de alerta e a 
avaliação do estado 
mental
Reforma psiquiátrica
A política de saúde mental brasileira atual é 
resultado da mobilização de usuários, familiares e 
trabalhadores da saúde, desde 1980, para mudar a 
realidade dos manicômios onde viviam mais de 
100 mil pessoas com transtornos mentais. 
MOVIMENTO SOCIAL DA
 LUTA ANTIMANICOMIAL
REFORMA PSIQUIÁTRICA
Fonte da imagem: https://shutr.bz/321lP7k. Acesso em 20 set. 2019.
Ações terapêuticas em saúde mental
• Proporcionar ao paciente um momento para 
refletir;
• Otimizar o processo de comunicação;
• Prestar cuidados exercitando a habilidade de 
empatia;
• Fazer escuta ativa do que o usuário precisa dizer;
• Acolher as queixas emocionais 
do paciente como legítimas;
• Oferecer o suporte necessário. 
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2p7P7Cl. Acesso em 20 set. 2019.
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Avaliação de enfermagem
A avaliação do paciente se inicia desde o 
primeiro contato, ao chamar o paciente 
pelo nome, ao cumprimentá-lo, 
observando sua aparência, postura, 
atitude e linguagem, entre outros.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2OyxOVJ. Acesso em 20 set. 2019.
Avaliação de enfermagem
Aparência: modo de andar, roupas, adornos, 
maquiagem, higiene pessoal, cabelos alinhados 
ou não.
Posturas e atitudes: cooperante, indiferente, 
passivo, fóbico, agressivo, petulante, 
cabisbaixo, dissimulado, inseguro, histriônico, 
sedutor.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2LZ82IQ. Acesso em 20 set. 2019.
Características e funções 
mentais a serem avaliadas
• Nível de consciência;
• Estado cognitivo;
• Pensamento;
• Linguagem;
• Sensopercepção;
• Humor/afeto; 
• Psicomotricidade; 
• Funções psicofisiológicas.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2p5Vje8. Acesso em 20 set. 2019
Nível de consciência
É o estado de lucidez do paciente, 
reconhecimento da realidade e capacidade de 
responder a estímulos
Consciente ou vigil: alerta/responsivo;
Sonolência: lentificação;
Torpor: prostrado;
Coma: não responsivo.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2LZAw56. Acesso em 20 set. 2019.
Estado cognitivo
Orientação: quanto tempo e espaço;
Atenção: capacidade de concentração; 
Memória: capacidade de registrar ou reter informações;
Inteligência: habilidades cognitivas.
Concentração Vigilância Tenacidade
Imediata Recente Remota
Raciocínio Compreensão
Aprendizagem
m
Pensamento
Capacidade de associar conhecimentos novos e 
antigos, integrar estímulos, analisar, concluir e criar. É 
avaliado por meio da linguagem: 
Forma: relação e nexo das ideias entre si (coerência, 
logica, circunstância e foco).
Conteúdo: conceitos e relação com a realidade 
(preocupações, obsessões, delírios).
Fluxo: velocidade das ideias (acelerado, lentificado, 
bloqueado).
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2IB8OcL. Acesso em 20 set. 2019.
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Linguagem
Verbal, gestos, olhar, expressão facial e 
escrita. 
• Quantidade;
• Velocidade;
• Qualidade;
• Volume.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2OxPZLk. Acesso em 20 set. 2019.
Capacidade de perceber e interpretar os estímulos sensitivos. 
Quando alterada, pode causar:
Ilusões: quando estímulos 
reais são confundidos;
Alucinações: quando há percepção com ausência de 
estímulos;
Despersonalização: alteração 
na percepção de si;
Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente.
Sensopercepção
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2LXfAeS. Acesso em 20 set. 2019.
Humor/Afeto
• Avalia-se o humor/afeto pela expressão 
facial, gestos, tom da voz, conteúdo da 
fala, choro e risos.
• Humor é um estado emocional de longa 
duração e afeto uma experiência imediata 
e subjetiva. 
Fonte das imagens: https://shutr.bz/2AYcd0U. Acesso em 20 set. 2019.
Humor/Afeto
Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria, 
vergonha, etc.;
Modulação do afeto: hiper ou hipomodulação, 
embotamento;
Tonalidade afetiva: hipotimia, hipertimia, 
disforia.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/339sLPI. Acesso em 20 set. 2019.
Psicomotricidade
Funções motrizes e mentais sob o efeito da educação 
e do desenvolvimento do sistema nervoso. Avaliar:
Velocidade/intensidade: mobilidade geral na marcha, 
gesticulação;
Agitação ou retardo;
Tiques: movimentos involuntários/espasmos.
Sinais de catatonia:
obediência automática ou flexibilidade cérea.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2OCaczH. Acesso em 10 out. 2019.
Funções psicofisiológicas 
Sono: número de horas/dia, insônia, hipersonia;
Apetite/dieta: quantitativa e qualitativa, mudanças de 
peso;
Sexualidade: alteração do libido, necessidade de obter 
informações sobre o assunto, proteção;
Fonte da imagem: https://bit.ly/2nCoJAr. Acesso em 10 out. 2019.
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Fatores que podem causar 
confusão mental
• Desequilíbrio hidroeletrolíticos;
• Trauma ou lesão na cabeça;
• Infecções;
• Diabetes, hipoglicemia;
• Níveis baixos de oxigênio;
• Tumor cerebral;
• Febre;
• Falta de sono;
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2p74Y4q. Acesso em 20 set. 2019.
Procedimento
Avaliação de 
medidas de 
contenção verbal, 
física e química 
Lei nº 10.216, de 2001
A Lei nº 10.216, de 2001, dispõe sobre a proteção 
dos portadoras de transtornos mentais.
Essa lei assegura o direito do portador de 
transtorno mental de ser tratado em ambiente 
terapêutico, pelos meios menos invasivos 
possíveis.
Fonte da imagem: https://bit.ly/318nczy. Acesso em 11 out. 2019.
Uso da contenção
• Algumas vezes, o paciente pode se 
colocar em risco ou ameaçar os 
demais.
• Utiliza-se nesse caso, medidas de 
contenção para sua proteção 
(prevenção de lesões e traumas) e 
também proteção da equipe de 
saúde.
Fonte da imagem: https://bit.ly/2M6unnP. Acesso em 11 out. 2019.
Uso da contenção
A contenção física só deve ser utilizada após 
todas as alternativas terem falhado, como 
abordagem verbal, mudanças no ambiente, 
eliminação de fatores externos que influenciam 
o comportamento do paciente. 
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2MCrYA6. Acesso em 20 set. 2019.
Resoluções dos Conselhos
Conselho Federal de Medicina - Resolução nº 1952/2010: diretrizes para 
assistência integral em saúde mental no Brasil. Indicação e a prescrição de 
contenção física competem ao médico. 
Conselho Federal de Enfermagem - Resolução nº 427/2012: em situações de 
urgência e emergência, pode ser empregada a contenção mecânica do 
paciente, sob supervisão do enfermeiro.
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Sinais de alerta
• Agressividade verbal;
• Punhos e dentes cerrados; 
• Movimentação excessiva; 
• Tendência a aproximação; 
• Inclinação em direção 
ao interlocutor; 
• Volume de voz demasiadamente elevado;
• Alteração percepção.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/329cmdY. Acesso em 20 set. 2019.
CONTENÇÃO
FÍSICA
QUÍMICA
VERBALRealizando a contenção
O opção deve ser sempre a menos 
restritiva possível.
O diálogo e a orientação da equipe devem 
ser sempre associados para amenizar a 
intolerância do paciente.
A família pode ser incentivada a participar 
e colaborar com o processo, para diminuir 
a ansiedade do paciente.
Realizando a contenção
Durante todo o procedimento de contenção, 
o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo 
feito, bem como os motivos, tentando explicar o 
caráter não-punitivo do procedimento.
Abordagem verbal
Limitaro espaço 
físico
Tranquilização 
rápida 
(medicamentosa)
Contenção 
física/mecânica
Contenção verbal
Sempre a primeira escolha, mantendo o diálogo, e 
realizando a contenção química quando 
possível/necessário, e somente após a falha das 
demais técnicas deve ser aplicada a contenção física.
A comunicação deve ser clara e firme.
A violência pode representar um movimento defensivo 
do paciente.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2M6A2tR. Acesso em 20 set. 2019.
Contenção química
Realizada para controlar os sintomas agressivos e 
restringir a liberdade de movimentos do paciente 
através do uso de medicamentos;
Esse tipo de contenção é a escolha antes de se 
optar por uma restrição mecânica ou física.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/32a0jNM. Acesso em 20 set. 2019.
Contenção química
Vantagem: Tranquilização rápida (não 
instantânea).
Desvantagens: Risco de efeitos colaterais; 
Iatrogenia; Determinado tempo de ação para o 
efeito esperado; Administração via intramuscular. 
Fonte da imagem: https://bit.ly/2pgikeo. Acesso em 11 out. 2019.
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É o uso de mecanismos para restringir os 
movimentos do paciente quando oferece 
riscos para si ou terceiros;
Deve trazer o mínimo de consequências 
possíveis;
Só deve ser realizada após uma avaliação 
global julgando os riscos e consequências 
do procedimento.
Contenção física ou 
mecânica
Contenção física ou 
mecânica
Deve ser usada de forma adequada para 
que desempenhe o efeito desejado, de 
maneira segura e eficaz, evitando danos 
aos pacientes e aos profissionais 
envolvidos;
Deve ser o último recurso a ser utilizado 
para controlar condutas violentas e/ou que 
tragam risco ao paciente. 
Fonte da imagem: https://shutr.bz/318pYoB. Acesso em 20 set. 2019.
Deve ser analisada multiprofissionalmente 
e, se possível, junto com familiares;
Objetiva proteger o paciente e a equipe e 
garantir o tratamento;
Preservar a integralidade física, psíquica e 
moral dos pacientes e da equipe assistencial 
e o patrimônio da instituição;
Contenção física ou 
mecânica Contenção física ou mecânica
O nível de força aplicado deve ser justificável, 
adequado, razoável e proporcional a uma situação 
específica; 
Deve ser mantida pelo menor tempo possível.
Imagem: https://shutr.bz/2MCrYA6. Acesso em 11 ou. 2019.
Cuidados de Enfermagem
Explicar o procedimento ao paciente, o motivo e 
objetivos do mesmo.
Manter a privacidade do paciente durante a técnica.
Após o procedimento o paciente deve ser mantido sob 
vigilância constante.
Sinais vitais, perfusão sanguínea, a eficácia da 
restrição, presença e necessidade de manutenção 
ou associação de outras medidas terapêuticas, devem 
ser reavaliados a cada 30 minutos.
Fonte da imagem: https://shutr.bz/2Vxfuy1. Acesso em 20 set. 2019.
Cuidados de Enfermagem
A proteção do paciente durante o 
procedimento é primordial.
Quando a equipe de saúde segue os 
passos recomendados para esse tipo 
de intervenção, diminui o risco de 
danos desnecessários.
Fonte da imagem: https://bit.ly/2M8gMfG. Acesso em 11 out. 2019.
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Materiais utilizados para contenção
• Atadura de algodão ortopédico;
• Atadura de crepe;
• Materiais específicos ajustáveis;
• Lençóis para tórax e quadril.
Fonte da imagem: https://bit.ly/35qYJJj. Acesso em 11 out. 2019.
Resultados
Ao realizar a avaliação de um paciente, 
observou-se estado de agitado intensa, 
porém, esse paciente deve permanecer 
em repouso, por recomendação médica, 
entretanto, o mesmo está apresentando 
atitudes de extrema agressividade. 
Quais medidas podem ser tomadas para 
evitar que esse paciente prejudique sua 
recuperação?
Resultados
A opção de escolha é sempre a menos restritiva possível por isso a 
intervenção verbal deve ser sempre a primeira escolha.
O diálogo deve ser associado às orientações sobre o quadro do paciente 
visando amenizar a agressividade do paciente.
A família pode e deve ser incentivada a participar e 
colaborar para diminuir a ansiedade do paciente.
Resultados
Se a intervenção verbal não for suficiente, deve-se realizar a contenção 
química e apenas se essa não for suficiente, realizar a contenção 
mecânica, explicando ao paciente durante e após o processo de 
contenção, o que está sendo feito, o motivo e os objetivos do 
procedimento.
Resultados
Após o procedimento o paciente deve ser mantido sob vigilância 
constante, com avaliação de sinais vitais, da perfusão sanguínea e 
necessidade de manutenção ou associação de outras medidas 
terapêuticas, a cada 30 minutos.
Resultados
Check-list
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O aluno soube conduzir o procedimento primando pelo bem estar do 
paciente e seguindo o passo a passo recomendado na aula?
Soube identificar as medidas que podem ser tomadas para melhorar o 
atendimento ao paciente e sua recuperação?
Atentou-se para os cuidados necessários para na orientação de um 
paciente agressivo?