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FACULDADE IGUAÇU - FI JANAINA DE SOUZA PEREIRA GESTÃO DE RISCOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE: A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NA SEGURANÇA DO PACIENTE PORTO VELHO - RO 2026FACULDADE IGUAÇU - FI JANAINA DE SOUZA PEREIRA GESTÃO DE RISCOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE: A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NA SEGURANÇA DO PACIENTE Artigo Científico apresentado à Faculdade Iguaçu, como parte das exigências para a obtenção do título de Pós-graduação Lato Sensu em AUDITORIA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE PORTO VELHO - RO 2026GESTÃO DE RISCOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE: A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NA SEGURANÇA DO PACIENTE Janaína de Souza Pereira RESUMO A gestão de riscos em serviços de saúde configura-se como um pilar indispensável para a mitigação de eventos adversos e para a consolidação de uma assistência segura. Dentro desse cenário, a equipe de enfermagem desempenha um papel de centralidade, uma vez que atua diretamente na linha de frente do cuidado contínuo. O presente trabalho tem como objetivo analisar, por meio de uma revisão bibliográfica, a atuação da enfermagem na gestão de riscos e na promoção da segurança do paciente em instituições de saúde. A metodologia adotada consistiu em um levantamento teórico de caráter descritivo e qualitativo, utilizando artigos científicos e normativas oficiais. Os resultados evidenciam que a implementação dos protocolos básicos de segurança, a identificação precoce de falhas nos processos e o fomento a uma cultura justa e não punitiva são as principais ferramentas de intervenção da enfermagem. Conclui-se que, apesar dos desafios estruturais e da sobrecarga de trabalho, a atuação sistemática da enfermagem reduz significativamente os índices de erros de medicação, quedas e infecções associadas à assistência, reafirmando a necessidade de investimentos em educação permanente e em modelos organizacionais baseados na gestão proativa de riscos. Palavras-chave: Gestão de Riscos. Equipe de Enfermagem. Segurança do Paciente. Eventos Adversos.1. INTRODUÇÃO A busca pela excelência e pela segurança nos serviços de saúde transformou-se em uma prioridade global a partir da virada do século XXI. Conforme apontam os dados históricos compilados pelo Institute of Medicine (IOM, 2000), um número expressivo de óbitos hospitalares decorria diretamente de falhas assistenciais que poderiam ser evitadas através de barreiras operacionais eficientes. No cenário brasileiro, a consolidação desse paradigma ganhou força institucional com a criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído oficialmente por meio da Portaria n° 529/2013 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013). Complementando esse aparato regulatório, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou a Resolução da Diretoria Colegiada RDC n° 36/2013, que determinou a obrigatoriedade da implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde (ANVISA, 2013). Dentro do ecossistema hospitalar, a gestão de riscos assume o papel de identificar, avaliar e mitigar a probabilidade de ocorrência de incidentes que possam causar danos desnecessários ao paciente durante o itinerário terapêutico. De acordo com a definição clássica de Reason (2000), os incidentes que resultam em dano efetivo são denominados eventos adversos (EA). Esses eventos representam não apenas um grave problema ético e assistencial, mas também um fator de elevação dos custos hospitalares e de prolongamento do tempo de internação das instituições. A relevância do tema justifica-se pelo fato de que a enfermagem compõe a maior força de trabalho nos serviços de saúde e detém o maior tempo de contato direto com os pacientes. Conforme argumenta Kurcgant (2023), essa característica posiciona a categoria profissional como a principal barreira de defesa contra o erro, mas também a expõe diretamente às falhas sistêmicas causadas por sobrecarga de trabalho. Segundo entendimento de Wegner et al. (2016), os profissionais de enfermagem operam as diretrizes de segurança no cotidiano clínico por meio de processos educativos e assistenciais contínuos. Torna-se imperioso, portanto, compreender os mecanismos práticos através dos quais essa atuação se materializa na ponta da assistência.Frente a esse contexto, delineia-se seguinte problema de pesquisa: Qual é a importância da atuação da equipe de enfermagem na operacionalização da gestão de riscos voltada para a garantia da segurança do paciente nas instituições de saúde? objetivo geral deste estudo é analisar o papel da enfermagem na gestão de riscos e na aplicação das metas internacionais de segurança do paciente. Especificamente, busca-se identificar as principais ferramentas utilizadas pela enfermagem para prevenir eventos adversos, apontar as barreiras estruturais que dificultam a prática de uma assistência segura e discutir a transição da cultura punitiva para a cultura justa de segurança no ambiente de trabalho. 2. METODOLOGIA A metodologia adotada neste estudo caracteriza-se como uma pesquisa bibliográfica, de abordagem qualitativa, desenvolvida por meio da análise de artigos científicos, livros e documentos normativos relacionados ao tema investigado. Esse tipo de pesquisa possibilita a construção de conhecimentos a partir de materiais já publicados, contribuindo para a ampliação da compreensão acerca da temática abordada. A escolha por esse método justifica-se pela possibilidade de reunir, sistematizar e analisar diferentes produções científicas e teóricas sobre papel da equipe de enfermagem no gerenciamento de riscos e na promoção da segurança do paciente nos serviços de saúde. Para levantamento bibliográfico, foram utilizadas bases de dados eletrônicas, tais como PubMed, SciELO e Google Acadêmico, além de livros de referência e documentos institucionais relevantes. Foram considerados materiais publicados no período de 2020 a 2026, visando garantir a atualidade e a relevância das informações frente às diretrizes contemporâneas de gestão de risco. Conforme as orientações do manual institucional de TCC, o desenho limitou-se estritamente ao levantamento teórico de revisão, sendo vetados estudos de caso, pesquisas de campo ou relatos de experiência. A seleção do material ocorreu a partir da leitura exploratória e seletiva dos textos, considerando aqueles que apresentavam maior relação com o tema proposto e que atendiam aos critérios de inclusão, como artigos disponíveis na íntegra em línguaportuguesa e relatórios oficiais de saúde. Posteriormente, realizou-se a leitura interpretativa, possibilitando a identificação dos principais conceitos, abordagens e contribuições dos autores estudados a respeito das metas internacionais de segurança e das barreiras contra eventos adversos. Os dados obtidos foram organizados e analisados de forma descritiva e temática. 3.REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 GESTÃO DE RISCOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE Conforme Costa (2025), a gestão de riscos em saúde envolve estruturas administrativas e clínicas voltadas à análise, investigação, normatização e prevenção. Além disso, a prática segura e competente da enfermagem depende do conhecimento e da aplicação das legislações, regulamentações e políticas que orientam os serviços de saúde e estabelecem parâmetros para o exercício profissional da enfermagem (POTTER et al., 2024). mapeamento proativo de vulnerabilidades estruturais e processuais nos serviços de saúde constitui cerne do gerenciamento de riscos, cujo propósito principal é interceptar a falha antes que esta se materialize em um evento adverso. A identificação contínua dos riscos assistenciais permite categorizar os incidentes mais prevalentes nos ambientes de internação. risco de queda destaca-se como um incidente de alta prevalência, frequentemente associado à fragilidade clínica e à falta de adaptação do mobiliário hospitalar. erro de medicação configura-se como uma ameaça severa de natureza transversal, abrangendo desde falhas na interpretação de prescrições até equívocos no preparo e na administração à beira do leito (SILVA et al., 2021). As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) elevam substancialmente as taxas de morbimortalidade e prolongam o tempo de internação, demandando barreiras rígidas de controle asséptico. A lesão por pressão (LPP) desponta como um indicador crítico de qualidade assistencial, intimamente ligado à restrição prolongada ao leito (FORNELES et al., 2021). Finalmente, a falha de comunicação atua como um fator de risco latente, visto que ruídos na passagem de plantão fragilizam a continuidade do cuidado seguro (GAÍVA et al., 2021) 3.2 SEGURANÇA DO PACIENTE E AS DIRETRIZES INTERNACIONAIS A segurança constitui uma necessidade humana básica e envolve a proteção do indivíduo contra danos físicos e psicológicos. Durante a assistência à saúde, os pacientes podem estar expostos a diferentes riscos que comprometem sua segurança, independentemente do ambiente de atendimento (POTTER et al., 2024).Ademais, encontra-se estruturada globalmente por meio de diretrizes normativas que visam padronizar as barreiras de defesa nas organizações de saúde. É indispensável abordar as 6 metas internacionais da Joint Commission International, as quais direcionam as condutas da enfermagem na redução de danos evitáveis. A primeira meta preconiza a identificação correta do paciente, utilizando ao menos dois identificadores universais. A segunda meta foca na melhoria da comunicação efetiva, padronizando a transferência de informações clínicas. A terceira meta prioriza a segurança medicamentosa, estabelecendo monitoramento rigoroso de fármacos de alta vigilância. A quarta meta institui as diretrizes para a cirurgia segura, exigindo a demarcação correta do sítio operatório. A quinta meta aborda a prevenção de infecções através da obrigatoriedade da higienização das mãos. A sexta meta, por fim, concentra-se na prevenção de quedas por meio da aplicação de escalas de avaliação preditiva de risco. A execução bem-sucedida dessas barreiras de segurança nas unidades hospitalares depende diretamente do alinhamento comportamental e da filosofia gerencial adotada pela instituição. Se os mecanismos de controle forem implantados de maneira inadequada ou coercitiva, a adesão da equipe técnica será comprometida. Assim, "muitas vezes que o professor julga ser estímulo reforçador apropriado a um discente mostra não sê-lo" (Falcão, 2000, 157). Transpondo esse entendimento psicológico para a administração em saúde, medidas punitivas aplicadas pelas chefias com intuito de forçar a atenção dos profissionais geram o efeito oposto, resultando em ansiedade laboral, omissão de falhas e ocultamento de riscos que deveriam ser tratados sistemicamente. 3.4 ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM E CULTURA DE SEGURANÇA A operacionalização da segurança nos serviços de saúde fundamenta-se nas competências técnico-científicas da equipe de enfermagem, que atua na liderança assistencial direta e na coordenação do cuidado. enfermeiro gestor assume papel de implantar protocolos, supervisionar a adesão aos checklists e incentivar a notificação de eventos adversos de maneira proativa. A consolidação dessa prática requer a desconstrução da cultura punitiva e a transição para uma autêntica Cultura de Segurança, na qual erro deixa de ser encarado como uma falha puramente individual e passa a ser compreendido como uma oportunidade de aprendizado e aprimoramento estrutural de todo o sistema de saúde. A aplicação de estratégias de educação permanente e fortalecimento de canais de diálogo transparente entre a gestão e a equipe técnica constituem as ferramentas mais eficazes para assegurar a sustentabilidade das barreiras assistenciais e a mitigação contínua de danos evitáveis aos usuários.4.RESULTADOS E DISCUSSÕES 4.1 Tipos de Riscos Assistenciais e Impacto na Segurança do Paciente Os dados levantados na literatura demonstram que a identificação e a tipificação dos riscos assistenciais constituem o passo primário para a construção de barreiras de defesa eficazes nas instituições de saúde. Dentre os incidentes mais frequentes na rotina hospitalar, a queda desponta como um evento de alta prevalência, associado diretamente ao declínio funcional do paciente e à falta de adaptação ambiental. erro de medicação, por sua vez, configura-se como um dos riscos mais graves devido ao potencial de causar danos irreversíveis ou óbito. As infecções hospitalares (IRAS) e as lesões por pressão (LPP) surgem como indicadores diretos da qualidade do cuidado, cuja incidência prolonga o tempo de internação e eleva os custos operacionais de forma severa. Cruzando esses dados, constata-se que a falha de comunicação atua como um fator latente e transversal, potencializando a ocorrência de todas as outras inconformidades durante a passagem de plantão ou transferências de cuidados. Para compreender a complexidade desses processos e a forma como as falhas se materializam no ambiente clínico, torna-se imperativo que pesquisador realize uma análise pautada no rigor científico e no distanciamento metodológico. Conforme Medeiros (1997, p. 95), todo processo de fichamento inicia-se com uma leitura atenta do texto. Essa leitura transcende a esfera emocional (subjetiva) e atinge o nível da racionalidade, envolvendo a capacidade de analisar texto, discernir suas partes, examinar suas inter-relações e entender como o texto se relaciona com outras fontes. Ademais, requer competência para resumir as ideias apresentadas no texto. Sob essa ótica racional de análise sistêmica, os resultados apontam que a equipe de enfermagem, por coordenar e executar a maior parte das intervenções terapêuticas diretas, funciona como a última barreira de segurança antes que erro atinja paciente. A aplicação correta de protocolos assistenciais nas seis metas internacionais como a dupla checagem na segurança medicamentosa, uso de pulseiras padronizadas para a identificação correta e a higienização rigorosa das mãos para prevenção de infecções reduz substancialmente a probabilidade de um quase-erro (near miss) transformar-se em um evento adverso real com dano ao usuário. 4.2 Barreiras Comportamentais, Liderança e Transição para Cultura de Segurança A análise das estratégias de enfermagem revela que a eficácia da gestão de riscos está intrinsecamente atrelada ao modelo de liderança exercido nas unidades de internação. A utilização de checklists, como protocolo de cirurgia segura, e a sistematização da assistência demonstraram ser barreiras cognitivas fundamentais. Contudo, os achados evidenciam que a persistência histórica de uma culturapunitiva nas organizações de saúde atua como principal fator inibidor da notificação de eventos adversos. Quando o erro é tratado sob uma perspectiva de culpabilização individual, os profissionais tendem a ocultar as falhas por receio de punições disciplinares, privando a instituição da oportunidade de corrigir as fragilidades do seu próprio sistema. desalinhamento entre as expectativas gerenciais e a realidade operacional produz respostas comportamentais que comprometem a segurança coletiva. Diante dessa problemática, convém destacar as dinâmicas de reforço estrutural no ambiente de trabalho. Assim, "muitas vezes o que o professor julga ser estímulo reforçador apropriado a um discente mostra não sê-lo" (Falcão, 2000, p. 157). Transpondo esse entendimento para a gestão hospitalar, medidas puramente punitivas ou advertências formais aplicadas pelas chefias com o intuito de "estimular" a atenção da equipe geram efeito inverso: promovem o silenciamento, aumentam a subnotificação e perpetuam os riscos ocultos nos processos. Os resultados convergem para a urgência da consolidação de uma Cultura de Segurança autêntica, onde a liderança assistencial do enfermeiro assume o papel de acolher erro como um evento multifatorial. Através de programas estruturados de educação permanente, a enfermagem instrumentaliza os técnicos e auxiliares para compreender que a notificação não visa apontar culpados, mas sim mapear falhas sistêmicas. A transição para um modelo não punitivo permite que a causa raiz do incidente seja analisada pedagogicamente, fortalecendo as barreiras de defesa e garantindo a sustentabilidade de uma assistência hospitalar pautada na excelência e na mitigação contínua de danos evitáveis. 5.Conclusão A realização deste estudo permitiu responder de forma consistente ao problema de pesquisa delimitado, evidenciando que a atuação da enfermagem é central na segurança do paciente e constitui pilar fundamental para sucesso do gerenciamento de riscos nos serviços de saúde. Ao longo da investigação teórica, alcançou-se objetivo de analisar as práticas dessa categoria profissional, demonstrando que a equipe de enfermagem atua como a última e mais importante barreira de defesa do sistema assistencial para interceptar falhas antes que estas atinjam indivíduo de forma danosa. Os dados analisados confirmaram a hipótese inicial de que a gestão de riscos reduz eventos adversos de maneira expressiva quando as ferramentas de qualidade são incorporadas à rotina das unidades. Os principais riscos identificados na literatura com destaque para os erros de medicação, quedas hospitalares, infecções e lesõespor pressão - mostrar-se-iam incontroláveis sem a aplicação sistemática de protocolos, aplicação de escalas preditivas e o uso de checklists à beira do leito pela equipe assistencial. Constatou-se também que os ruídos de comunicação transversal representam um fator latente para a ocorrência de incidentes, qual vem sendo mitigado por meio da padronização de rotinas introduzidas pelos enfermeiros nas passagens de plantão. Ademais, constatou-se que o treinamento contínuo e os programas de educação permanente melhoram de forma substantiva a qualidade assistencial e a segurança técnica dos profissionais. Contudo, o estudo revela que a eficácia da gestão de riscos ainda enfrenta barreiras comportamentais severas, sobretudo a persistência histórica de uma cultura punitiva que fomenta o medo e resulta em altos índices de subnotificação de eventos adversos. Conclui-se, portanto, que para consolidar ambientes hospitalares genuinamente seguros, as instituições de saúde devem transcender o modelo tradicional de busca por culpados e investir na transição para uma Cultura de Segurança autêntica. Isso requer a valorização da liderança do enfermeiro, dimensionamento adequado das equipes para mitigar a fadiga laboral e o fortalecimento de canais de notificação voluntária que encarem o erro sob uma perspectiva sistêmica e pedagógica, assegurando uma assistência livre de danos evitáveis e pautada na excelência técnico-científica. REFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada RDC n° 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília, DF: ANVISA, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 529, de 1° de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.CARVALHO, R. E. F. L.; CASSIANI, S. Análise dos erros de medicação em homens hospitalizados. Revista de Enfermagem, V. 22, n. 3, p. 377-384, maio/jun. 2014. COSTA, M. Gestão de riscos e auditoria nos serviços de saúde. 2. ed. São Paulo: Ed. 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