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Critérios de Diagnóstico para Disfunções Temporomandibulares (DC/TMD) para Aplicações Clínicas e de Pesquisa: Recomendações da Rede Internacional de Consórcios RDC/TMD* e Dor Orofacial Grupo de interesse especial† Eric Schiffman, DDS, MS Richard Ohrbach, DDS, PhD Edmond Truelove, DDS, MSD John Look, DDS, PhD Gary Anderson, DDS, MS Jean-Paul Goulet, DDS, MSD Thomas List, DDS, Odont Dr Peter Svensson, DDS, PhD, Dr. Odont Yoly Gonzalez, DDS, MS, MPH Frank Lobbezoo, DDS, PhD Ambra Michelotti, DDS Sharon L. Brooks, DDS, MS Werner Ceusters, MD Mark Drangsholt, DDS, PhD Dominik Ettlin, MD, DDS Charly Gaul, MD Louis J. Goldberg, DDS, PhD Jennifer A. Haythornthwaite, PhD Lars Hollender, DDS, Odont Dr Rigmor Jensen, MD, PhD Mike T. John, DDS, PhD Antoon De Laat, DDS, PhD Reny de Leeuw, DDS, PhD William Maixner, DDS, PhD Marylee van der Meulen, PhD Greg M. Murray, MDS, PhD Donald R. Nixdorf, DDS, MS Sandro Palla, Dr. Med Dent Arne Petersson, DDS, Odont Dr. Paul Pionchon, DDS, PhD Barry Smith, PhD Corine M. Visscher, PT, PhD Joanna Zakrzewska, MD, FDSRCSI Samuel F. Dworkin, DDS, PhD Mira:Os algoritmos de diagnóstico originais do Eixo I dos Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD) demonstraram ser confiáveis. No entanto, o Projeto de Validação determinou que a validade do Eixo I do RDC/TMD estava abaixo da sensibilidade alvo do≥0,70 e especificidade de≥0,95. Consequentemente, esses resultados empíricos apoiaram o desenvolvimento de algoritmos de diagnóstico revisados do RDC/TMD Eixo I que foram posteriormente demonstrados como válidos para a DTM mais comum relacionada à dor e para um distúrbio intra-articular da articulação temporomandibular (ATM). Os instrumentos originais RDC/ TMD Axis II demonstraram ser confiáveis e válidos. Trabalhando a partir dessas descobertas e revisões, foram convocados dois workshops de consenso internacional, dos quais foram obtidas recomendações para a finalização de novos algoritmos de diagnóstico do Eixo I e novos instrumentos do Eixo II.Métodos:Por meio de uma série de workshops e simpósios, um painel de especialistas clínicos e de ciências básicas em dor modificou os algoritmos revisados do Eixo I do RDC/TMD usando pesquisas abrangentes na literatura publicada sobre diagnóstico de DTM, seguida de revisão e consenso por meio de um processo formal estruturado. As recomendações do painel para revisão adicional dos algoritmos de diagnóstico do Eixo I foram avaliadas quanto à validade usando o conjunto de dados do Projeto de Validação, e quanto à confiabilidade usando dados recém-coletados do Projeto de Impacto TMJ em andamento – o estudo de acompanhamento do Projeto de Validação. Novos instrumentos do Eixo II foram identificados através de uma pesquisa abrangente na literatura, fornecendo instrumentos válidos que, em relação ao RDC/TMD, são mais curtos, estão disponíveis no domínio público e atualmente estão sendo usados em ambientes médicos. Resultados:O recentemente recomendado protocolo de Critérios de Diagnóstico para DTM (DC/TMD) Eixo I inclui um rastreador válido para detectar qualquer DTM relacionada à dor, bem como critérios diagnósticos válidos para diferenciar a DTM relacionada à dor mais comum (sensibilidade≥0,86, especificidade≥0,98) e para um distúrbio intra-articular (sensibilidade de 0,80 e especificidade de 0,97). Os critérios diagnósticos para outras doenças intra- articulares comuns não têm validade adequada para diagnósticos clínicos, mas podem ser usados para fins de triagem. A confiabilidade interexaminadores para a avaliação clínica associada aos critérios validados de DC/TMD para DTM relacionada à dor é excelente (kappa≥0,85). Finalmente, também é apresentado um sistema de classificação abrangente que inclui as DTM comuns e as menos comuns. O protocolo do Eixo II mantém instrumentos de triagem RDC/TMD originais selecionados, complementados com novos instrumentos para avaliar a função da mandíbula, bem como fatores comportamentais e psicossociais adicionais. O protocolo do Eixo II é dividido em conjuntos de instrumentos de triagem e autorrelato abrangentes. As 41 perguntas dos instrumentos de triagem avaliam a intensidade da dor, a incapacidade relacionada à dor, o sofrimento psicológico, as limitações funcionais da mandíbula e os comportamentos parafuncionais, e um desenho da dor é usado para avaliar os locais da dor. Os instrumentos abrangentes, compostos por 81 questões, avaliam mais detalhadamente as limitações funcionais da mandíbula e o sofrimento psicológico, bem como construções adicionais de ansiedade e presença de condições de dor comórbidas.Conclusão:O novo protocolo DC/TMD baseado em evidências recomendado é apropriado para uso em ambientes clínicos e de pesquisa. Instrumentos mais abrangentes complementam instrumentos de triagem curtos e simples para o Eixo I e o Eixo II. Esses instrumentos validados permitem a identificação de pacientes com diversas apresentações de DTM simples a complexas.J Oral Dor Facial Dor de cabeça 2014;28:6–27. doi: 10.11607/jop.1151 As afiliações dos autores estão listadas no final deste artigo. Correspondência para: Dr. Eric Schiffman Departamento de Diagnóstico e Ciências Biológicas 6-320 Torre Moos Faculdade de Odontologia Universidade de Minnesota Minneapolis, MN, EUA 55455 Fax: (612) 626-0138 E-mail: schif001@umn.edu * Associação Internacional para Pesquisa Odontológica. †Associação Internacional para o Estudo da Dor. Palavras-chave:critérios diagnósticos, confiabilidade diagnóstica, validade diagnóstica, sensibilidade, especificidade, distúrbios temporomandibulares 6Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution Schiffman e cols. TAs disfunções emporomandibulares (DTM) são um problema significativo de saúde pública que afeta aproximadamente 5% a 12% da população.1A DTM é a segunda condição musculoesquelética mais comum (depois da dor lombar crônica), resultando em dor e incapacidade.1A DTM relacionada à dor pode impactar as atividades diárias, o funcionamento psicossocial e a qualidade de vida do indivíduo. No geral, o custo anual de gestão de DTM nos EUA, sem incluir imagens, dobrou na última década para US$ 4 bilhões.1 Os pacientes muitas vezes procuram consulta com dentistas para tratar suas DTM, especialmente para DTM relacionadas à dor. Critérios diagnósticos para DTM com definições operacionais simples, claras, confiáveis e válidas para a história, exame e procedimentos de imagem são necessários para realizar diagnósticos físicos tanto em ambientes clínicos quanto de pesquisa. Além disso, a avaliação biocomportamental do comportamento relacionado com a dor e do funcionamento psicossocial – uma parte essencial do processo de diagnóstico – é necessária e fornece a informação mínima através da qual se pode determinar se o distúrbio de dor do paciente, especialmente quando crónico, justifica uma avaliação multidisciplinar adicional. Em conjunto, um novo critério de diagnóstico para DTM de eixo duplo (DC/TMD) fornecerá critérios baseados em evidências para o médico usar ao avaliar os pacientes e facilitará a comunicação sobre consultas, encaminhamentos e prognóstico.2 A comunidade de investigação beneficia da capacidade de utilizar características bem definidas e clinicamente relevantes associadas ao fenótipo, a fim de facilitar uma investigação mais generalizável. Quando médicos e investigadores utilizam os mesmos critérios, taxonomia e nomenclatura, então as questões clínicas e a experiência podem ser mais facilmente transferidasdo sistema trigêmeo. A provocação clínica da “dor familiar” tem se mostrado útil na avaliação de outras doenças ortopédicas e dolorosas. 68–74A justificativa é que o médico precisa provocar a queixa de dor do paciente para que uma resposta positiva do exame seja clinicamente significativa. É necessário um relato do paciente de dor familiar com dor provocada pelo movimento da mandíbula e/ou palpação para diagnosticar todas as DTM relacionadas à dor, incluindo artralgia, mialgia, os três tipos de mialgia e dor de cabeça atribuída à DTM. A dor familiar é uma dor semelhante ou semelhante à dor que o paciente está sentindo. A intenção é replicar a(s) queixa(s) principal(is) de dor do paciente de tal forma que o paciente descreva a dor provocada da mesma maneira, porque é o mesmo tipo de dor. Este critério minimiza resultados falso-positivos de testes que provocam dor em pacientes assintomáticos e resultados incidentais em pacientes sintomáticos. Da mesma forma, um relatório de “dor de cabeça familiar” é exigido do exame como parte do algoritmo de diagnóstico para “Dor de cabeça atribuída à DTM”. Deve-se, entretanto, ressaltar que a presença de dor familiar não está associada exclusivamente aos diagnósticos de artralgia, mialgia e aos três tipos de mialgia, pois outras condições podem causar Alterações nos diagnósticos originais de dor RDC/ TMD O diagnóstico original do RDC/TMD de dor miofascial com abertura limitada ainda não demonstrou utilidade clínica única e foi eliminado no novo DC/TMD. O restante diagnóstico original RDC/TMD de dor miofascial foi reorganizado no novo DC/TMD em dois novos distúrbios com validade de critério: mialgia (como uma subclasse de dor muscular 18Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. distúrbios) e dor miofascial com encaminhamento (como um tipo de mialgia); ver Tabela 4. Embora os critérios diagnósticos para mialgia local e dor miofascial, como tipos de mialgia, tenham validade de conteúdo, a validade de critério não foi estabelecida. A dor miofascial com encaminhamento é um distúrbio clínico distinto com convergência central responsável pelo encaminhamento da dor para outros locais anatômicos.79–81A dor referida tem utilidade clínica para, no mínimo, diagnóstico diferencial quanto à identificação de dor em outras localizações anatômicas, incluindo dor referida aos dentes que se revela, em última instância, dor de origem muscular. “Cefaleia atribuída à DTM” é uma nova classificação diagnóstica do Eixo I.82Cefaléia do tipo tensional (CTT) e enxaqueca têm sido associadas à DTM.19,83–90Em particular, a CTT e a DTM partilham muitos sintomas,19,90,91embora isso possa não implicar fisiopatologia idêntica ou mecanismos subjacentes.88,91,92Um subgrupo de pacientes com dor de cabeça apresenta aumento da dor de cabeça após uso excessivo do sistema mastigatório, como cerramento dos dentes.88,89,92,93Estudos longitudinais descobriram que o desenvolvimento de DTM foi acompanhado por um aumento na dor de cabeça e que a presença de DTM no início do estudo previu o início da dor de cabeça.94,95 Finalmente, o tratamento do sistema mastigatório também tem sido associado a um relato de diminuição das dores de cabeça.96–98Esses achados sugerem que algumas dores de cabeça podem ser secundárias à DTM. Frequência de TTH99e enxaqueca se correlacionam com incapacidade funcional e são uma caracterização útil do paciente,100–102e o aumento da frequência de dores de cabeça nas têmporas está associado ao aumento dos sintomas de DTM relacionada à dor.102Pesquisas futuras explorarão se a frequência da dor, quando usada para subclassificar cefaléia atribuída à DTM, artralgia da ATM e mialgia da DTM, melhora a identificação de pacientes com problemas de dor mais complexos. Consequentemente, a frequência e a duração da “dor na mandíbula” são avaliadas pelo Questionário de Sintomas DC/TMD – Formulário Longo que foi desenvolvido para o TMJ Impact Project; isso está disponível no site do Consórcio.103 A baixa sensibilidade dos algoritmos diagnósticos para DD e DJD sugere que esses critérios sejam limitados a fornecer diagnósticos provisórios. Por exemplo, para um diagnóstico de DD com redução, uma história positiva de ruído e a presença clínica de ruídos de clique (conforme especificado) efetivamente regem o diagnóstico devido à alta especificidade dos critérios, enquanto um achado negativo pode estar associado a falsos negativos devido à baixa sensibilidade. Consequentemente, alguns DD com redução não terão ruído clinicamente detectável ou terão menos cliques ou diferentes tipos de ruído, e o distúrbio não será diagnosticado pelos critérios clínicos.105Com base nos dados disponíveis, a DD com redução é altamente prevalente e provavelmente sem consequências clínicas, a menos que ocorra dor com o ruído ou estejam presentes limitações funcionais, como abertura limitada ou interferência na mastigação. No entanto, a imagem por ressonância magnética é necessária para um diagnóstico definitivo de DD da ATM, e a tomografia computadorizada é necessária para um diagnóstico definitivo de DJD. A única exceção diagnóstica é a DD sem redução com abertura limitada (isto é, “trava fechada”), que mostra boa validade diagnóstica sem imagem (isto é, sensibilidade 80%; especificidade 97%). No entanto, os critérios para DD sem redução com abertura limitada não foram avaliados em indivíduos com outras causas de abertura limitada, tais como aderências, hiperplasia coronoide ou contratura muscular. A necessidade de um diagnóstico definitivo de DD e, portanto, a indicação do uso de exames de imagem, baseia-se no fato de as informações obtidas alterarem o plano de tratamento ou o prognóstico do paciente. Estão disponíveis critérios de imagem confiáveis para esses distúrbios.106 Estrutura de Classificação Taxonômica e Classificação das DTM Menos Comuns Um sistema taxonômico abrangente é apresentado na Tabela 4. Os critérios diagnósticos para as DTM menos comuns foram derivados, em parte, das melhores definições disponíveis para esses distúrbios incluídos nas diretrizes existentes da AAOP. Isto foi complementado por uma revisão da literatura para critérios diagnósticos que definem outros distúrbios não identificados nas diretrizes da AAOP. O sistema taxonômico abrangente e os critérios para esses distúrbios estão disponíveis43e será continuamente atualizado no site do Consórcio à medida que novas informações surgirem. Esses critérios diagnósticos baseados na AAOP foram desenvolvidos por médicos e pesquisadores de acordo com sua experiência e a literatura.40 Embora estes critérios tenham validade de conteúdo, a sua validade de critério não foi avaliada, pelo que uma cautela especial deve acompanhar a sua utilização clínica. As decisões de tratamento baseadas nestes diagnósticos devem ser tomadas considerando cuidadosamente todos os riscos e benefícios associados ao plano de cuidados resultante. Alterações nos diagnósticos originais RDC/TMD de ATM Uma categoria diagnóstica de DD com redução com abertura limitada intermitente (ou seja, “trava fechada” autolimitada episódica) foi incluída no novo DC/TMD. Este é um distúrbio articular “mecânico” comum e clinicamente significativo que pode exigir tratamento. Outra categoria diagnóstica recentemente incluída é o distúrbio articular mecânico da luxação da ATM, caracterizado por “fechamento aberto” da mandíbula e normalmente diagnosticado com base na história do paciente. Se o paciente for capaz de reduzir esse deslocamento, isso é denominado “subluxação”, e se o deslocamento exigir uma redução intervencionista, é denominado “luxação”. Dados suficientes estavam disponíveis apenas para avaliar a validade diagnóstica da subluxação.104 Jornalde dor oral e facial e dor de cabeça19 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. Nomenclatura Já que os termososteoartroseeosteoartrite não têm sido usados de forma consistente na medicina, esses termos foram subclassificados sob o termo mais amplo DJD. O uso do DJD também é endossado pela Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais.107 Quando a dor ocorre concomitantemente com a DAD, o diagnóstico adicional de artralgia pode ser utilizado – como é o caso da DD. Um diagnóstico anterior de osteoartrite pelo RDC/ TMD é agora duplamente codificado como doença articular degenerativa e dor articular (ou seja, artralgia). comportamentos funcionais podem operar em vários níveis, incluindo o de trauma possivelmente repetitivo no sistema mastigatório, e parecem ser preditores significativos para o início da DTM e estão fortemente associados à dor crônica da DTM.116.117Além disso, a presença de sofrimento psicossocial significativo deve ser considerada como uma comorbidade particularmente importante que contribui para o aparecimento de DTM, bem como está associada à dor crónica da DTM.64.118A dor generalizada sugere potenciais distúrbios sistêmicos, incluindo doenças reumáticas e/ou sensibilização central (por exemplo, fibromialgia), sugerindo a necessidade de avaliação médica adicional. É, portanto, aconselhável que o conjunto básico de instrumentos do Eixo II seja utilizado rotineiramente em todas as avaliações clínicas. O uso dos instrumentos do Eixo II no ambiente clínico permitirá a avaliação dos construtos biocomportamentais atualmente conhecidos por serem relevantes para os distúrbios da dor e, assim, levar a intervenções apropriadas, conforme orientado pelo estado do paciente.18,21 Uma avaliação aprofundada do estado psicossocial do paciente é importante para todos os estudos de pesquisa que comparem as modalidades de tratamento da DTM. Os fatores psicossociais do Eixo II têm melhor valor prognóstico do que os diagnósticos físicos do Eixo I.18.112A investigação que não leva em conta estes importantes factores de risco não pode melhorar a nossa compreensão da DTM e de quais tratamentos funcionam e porquê.24 Mudanças no Eixo II RDC/TMD Original As diretrizes do IMMPACT para ensaios clínicos que avaliam a dor recomendam que os pacientes sejam avaliados quanto à intensidade da dor e ao funcionamento emocional, bem como ao funcionamento físico geral e específico da doença.60 Esses quatro domínios são avaliados usando os instrumentos principais do Eixo II do GCPS (subescala de intensidade da dor), PHQ-4 (funcionamento emocional), GCPS (funcionamento físico geral usando a subescala de interferência da dor) e JFLS (funcionamento físico específico da doença). Foram adicionados domínios que conectam o comportamento com o Eixo I e são de utilidade direta para o clínico e o pesquisador. O modelo biopsicossocial da dor reconhece que a dor não é puramente um processo sensorial, mas que é sempre acompanhada por aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais que influenciam a forma como um paciente reage e relata a dor, e que, por sua vez, resultam em estratégias de enfrentamento que pode ser útil ou prejudicial na manutenção do funcionamento adequado.22,23Se estas estratégias de enfrentamento forem prejudiciais, podem contribuir para o desenvolvimento da dor crónica. Na verdade, um conjunto de fatores psicossociais, como ansiedade, humor deprimido, sofrimento psicológico, crenças de evitação do medo, pensamentos catastróficos, estratégias passivas de enfrentamento e isolamento social, foram reconhecidos como fatores de risco para o desenvolvimento de dor crônica em distúrbios musculoesqueléticos.108–110Fatores de risco semelhantes também foram identificados para cronicidade em indivíduos com Aplicação Clínica do Novo DC/TMD A avaliação abrangente necessária para elaborar um plano de cuidados específico para um paciente está além do escopo deste artigo. O leitor é encaminhado para um exemplo de protocolo de avaliação clínica 75que pode ser usado, em conjunto com as novas DC/TMD, para descartar outras patologias orofaciais, incluindo patologia odontogênica, cefaléias com disfunção autonômica do trigêmeo, outros distúrbios de cefaléia e distúrbios de dor neuropática. Uma apresentação “incomum”, como inchaço, calor e vermelhidão, sinais autonômicos ou deficiências sensoriais ou motoras, justifica alta suspeita, uma vez que estes não são sinais típicos de DTM. As novas DC/TMD são um complemento eficaz e eficiente às habilidades de raciocínio clínico bem desenvolvidas, tendo em mente que a história deve levar a um diagnóstico provisório, e o exame clínico, complementado quando indicado por outras ferramentas de avaliação, é necessário para confirmar ou refutar este diagnóstico provisório. A validade dos critérios diagnósticos gira em torno do uso de testes clínicos confiáveis; diversas versões dos procedimentos clínicos estão disponíveis no site do Consórcio.47Finalmente, múltiplos diagnósticos são permitidos: um dos diagnósticos de dor muscular (por exemplo, mialgia ou um dos três tipos de mialgia), bem como diagnósticos para cada articulação, incluindo um diagnóstico de dor articular, qualquer um dos quatro diagnósticos de deslocamento de disco, um diagnóstico degenerativo diagnóstico de distúrbio articular e/ou diagnóstico de subluxação. DTM.18,64.111.112 Além disso, os fatores psicossociais são pelo menos tão importantes para o resultado do tratamento quanto a intensidade inicial da dor e os diagnósticos físicos.113.114A expansão dos instrumentos do Eixo II para as novas CD/DTM permite a identificação do estado psicossocial e comportamental dos pacientes, a fim de identificar fatores que, se presentes, devem ser abordados desde o início de qualquer tratamento na tentativa de diminuir o sofrimento e aumentar a funcionalidade . Além disso, a intervenção biocomportamental precoce parece reduzir o risco de os pacientes desenvolverem dor persistente ou crónica.109.115Os principais instrumentos de avaliação de fatores de risco incluem o OBC para identificar comportamentos parafuncionais desadaptativos e desenhos de dor para identificar prontamente a presença de dor generalizada ou outras condições de dor regional. Para- 20Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. Tabela 8 Aplicações clínicas e de pesquisa de testes DC/TMD selecionados do eixo I e do eixo II Eixo I: Diagnóstico físico Diagnósticos de dor Diagnósticos conjuntos Clínica ou pesquisa Eixo II: Situação psicossocial Angústia e incapacidade de dor ClínicoAplicativo Clínica ou pesquisa Triagem teste Triagem de dor para DTM DC/TMD para deslocamentos de disco, doença articular degenerativa e subluxação PHQ-4 e GCPS PHQ-9, GAD-7, PHQ-15 e GCPS Confirmatório teste DC/TMD para mialgia, artralgia e cefaleia atribuída à DTM Imagens: ressonância magnética para deslocamentos de disco, tomografia computadorizada para doença articular degenerativa e radiografias panorâmicas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada para subluxação Consulta com provedor de saúde mental Entrevista estruturada em psiquiatria ou medicina comportamental Questionário de Saúde do Paciente-4 (PHQ-4), Escala Graduada de Dor Crônica (GCPS), Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9), Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (GAD-7), Questionário de Saúde do Paciente-15 (PHQ-15) ). Além dos novos diagnósticos formais de DC/DTM para os distúrbios comuns, outros diagnósticos listados na Tabela 4 podem ser necessários para capturarcompletamente todos os achados; por exemplo, um espasmo pterigóideo lateral poderia coexistir com uma mialgia dos outros músculos mastigatórios, resultando em dois diagnósticos musculares. O novo protocolo de avaliação de DC/TMD possui testes de triagem e confirmatórios para os diagnósticos físicos mais comuns do Eixo I e para os fatores contribuintes do Eixo II (Tabela 8). O Axis I TMD Pain Screener é recomendado para todos os pacientes em qualquer ambiente clínico.46Uma triagem positiva é seguida por uma avaliação adicional para chegar a diagnósticos específicos relacionados à dor da DTM. Os instrumentos de triagem do Eixo II consistem em 41 questões do PHQ-4, GCPS, OBC e JFLS (formato abreviado), bem como um desenho de dor, com carga mínima para o paciente e o médico 10,53; seu uso é recomendado quando a triagem indica a presença de um distúrbio doloroso, e seu uso deve ser considerado obrigatório em casos de dor persistente com duração de 6 meses ou mais ou na presença de tratamento(s) anterior(es) malsucedido(s). Globalmente, os instrumentos de rastreio do Eixo II identificam barreiras à resposta ao tratamento, contribuintes para a cronicidade e alvos para intervenções futuras.15,16Os resultados positivos com estes instrumentos de rastreio requerem uma investigação mais aprofundada utilizando os instrumentos de avaliação abrangentes do Eixo II listados na Tabela 7; ou, para estabelecer um diagnóstico definitivo, é necessário encaminhamento ao médico do paciente ou a um profissional de saúde mental qualificado, de preferência um psicólogo da saúde ou psiquiatra.119 Os dois últimos instrumentos Axis II podem ser usados com qualquer paciente. O OBC avalia a presença de comportamentos parafuncionais que podem ser uma forma de trauma ao sistema mastigatório.120Da mesma forma, o JFLS pode ser usado para identificar limitações funcionais relacionadas à mandíbula que podem estar presentes em qualquer paciente e, então, pode ser usado para documentar alterações ao longo do tempo. Os instrumentos do Eixo II e a sua aplicação são discutidos mais detalhadamente noutro local.28,29,121Todos os instrumentos do Eixo II estão disponíveis no site do Consórcio. Testes Adjuvantes O novo DC/TMD fornece os principais testes de provocação necessários para o diagnóstico de dor nos músculos mastigatórios e na ATM, mas podem ocorrer falsos positivos e negativos. Os testes adjuvantes podem incluir testes estáticos e dinâmicos, testes de jogo articular, como compressão e distração, testes de mordida, testes de “sensação final”, testes de aperto e palpação de outros músculos mastigatórios que não fazem parte dos critérios principais.122–128Embora esses testes não tenham melhorado a validade geral dos algoritmos diagnósticos, eles podem, no entanto, ser úteis em circunstâncias específicas nas quais a história sugere uma DTM relacionada à dor e o novo protocolo formal de exame de CD/DTM é negativo.27.126.128.129 Quando utilizados, esses testes adjuvantes também devem provocar dor familiar. Os testes oclusais também não contribuíram para a validade diagnóstica de nenhuma das DTM, mas fatores oclusais, incluindo contatos oclusais intercuspidais, mordida aberta e deslizamento da relação cêntrica para a posição intercuspal máxima, podem ser afetados por DD e DJD,130e a documentação do estado oclusal durante a avaliação inicial é necessária. A história e o exame clínico continuam sendo a base para o diagnóstico de DTM, e todos os testes adjuvantes, incluindo instrumentos eletrônicos de diagnóstico, requerem avaliação quanto à sua precisão diagnóstica e evidência de validade incremental para um diagnóstico verdadeiramente positivo de DTM antes de serem recomendados para uso clínico.131–133 Defesa do Paciente O workshop realizado em Miami em 2009 teve o benefício de obter contribuições dos defensores dos pacientes. Foi defendida uma mudança de paradigma de uma avaliação baseada no médico para uma avaliação relatada pelo paciente. Em suma, os pacientes desejam que a experiência dos seus sintomas seja uma parte mais central da avaliação e das recomendações de tratamento. Por exemplo, a abertura limitada da boca tem sido tradicionalmente avaliada usando menos de 40 mm como “corte”; um estudo recente de base populacional envolvendo mais de 20.000 indivíduos apoia esse ponto de corte.134Uma perspectiva alternativa é perguntar aos pacientes se eles percebem uma Jornal de dor oral e facial e dor de cabeça21 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. limitação na sua abertura independente deste “corte”. Em última análise, o que o paciente acredita, sente e relata é tão importante quanto o que o médico é capaz de observar e medir. procedimentos diagnósticos associados, contribuirão para o desenvolvimento de tratamentos personalizados para DTM e outras condições relacionadas com alta comorbidade com DTM. Estamos no início de um novo horizonte que se mostra muito promissor na produção de novos procedimentos diagnósticos e modalidades de tratamento para DTM e outras condições inter- relacionadas. Direções Futuras O novo protocolo DC/TMD, assim como o RDC/TMD original, precisa ser testado e reavaliado periodicamente para fazer modificações apropriadas para maximizar seu valor total à medida que novas descobertas de pesquisas são relatadas. As alterações e atualizações contínuas do novo DC/TMD serão gerenciadas e disponibilizadas através da Rede Internacional de Consórcios RDC/TMD. A comunidade mais ampla de DTM é incentivada a fazer recomendações para o seu desenvolvimento, incluindo o desenvolvimento de ferramentas de avaliação para uso em crianças e adolescentes, para validar as novas CD/DTM em diversos ambientes e para expandir as ferramentas do Eixo II, a fim de contribuir para o desenvolvimento contínuo. de sua validade e utilidade clínica. Em termos de objectivos imediatos, os processos em curso através do Consórcio incluem um maior desenvolvimento da taxonomia para as condições do Eixo I e uma revisão crítica das construções e instrumentos do Eixo II. A pesquisa sobre a estrutura ontológica dos conceitos do Eixo I e do Eixo II está em andamento, a fim de desenvolver conceitos taxonômicos mais lógicos. O Eixo III está sendo desenvolvido para identificar biomarcadores clinicamente relevantes, como medidas sensoriais quantitativas, bem como perfis genômicos ou moleculares. Finalmente, um Eixo IV é concebido como um método para classificar um paciente em categorias clinicamente significativas, eliminando grandes quantidades de variabilidade entre domínios genômicos biopsicossociais e moleculares através, por exemplo, do uso de modelos modernos de agrupamento.135 Embora o novo protocolo DC/TMD seja uma ferramenta importante para futuros projetos de pesquisa abordando mecanismos e etiologias subjacentes de DTM, ele tem limitações. É agora reconhecido que as DTM são um grupo heterogêneo com manifestações muito além dos sinais e sintomas associados aos diagnósticos atuais do Eixo I. As DTM estão frequentemente associadas a queixas que indicam uma ou mais condições de dor persistente.11.116Este fato requer uma avaliação mais ampla dos pacientes com DTM além do Eixo I e está subjacente à importância do Eixo II e ao desenvolvimento atual do Eixo III. Uma avaliação médica mais abrangente dos distúrbios físicos comórbidos e do estado biocomportamental com expansão dos determinantes de risco do Eixo II para DTM permitirá a identificação de subpopulações de pacientes com base nos mecanismos fisiopatológicos subjacentes.136Isto levará ao desenvolvimento de novos algoritmos e novas categorias de diagnóstico baseadas em etiologias e numa classificação paralela baseada em mecanismos. Consequentemente, pode-se esperar que taiscategorias, incluindo a Conclusão O novo protocolo DC/TMD destina-se ao uso em qualquer ambiente clínico e oferece suporte a toda a gama de atividades de diagnóstico, desde a triagem até a avaliação e diagnóstico definitivos. O novo protocolo fornece uma linguagem comum para todos os médicos, ao mesmo tempo que fornece ao pesquisador os métodos para a fenotipagem válida de seus pacientes – especialmente para DTM relacionada à dor. Embora os dados de validade identifiquem a necessidade de exames de imagem para obter um diagnóstico definitivo relacionado à ATM, os exames de imagem não devem ser usados rotineiramente, mas sim considerados quando são importantes para um paciente específico ou para uma questão de pesquisa. Os rastreadores do Eixo II fornecem ao médico um método fácil de rastrear a intensidade da dor, sofrimento psicossocial e incapacidade relacionada à dor para triagem, planejamento do tratamento e estimativa do prognóstico do paciente. Os instrumentos adicionais do Eixo II, uma parte essencial de todas as avaliações de DTM, fornecem ao clínico e ao pesquisador métodos atuais para avaliar melhor o estado do indivíduo em relação a múltiplos fatores relevantes para o manejo da dor. O novo protocolo DC/TMD é um passo necessário em direção ao objetivo final de desenvolver um DC/TMD baseado em mecanismo e etiologia que orientará com mais precisão os médicos no fornecimento de atendimento personalizado aos seus pacientes. Agradecimentos A pesquisa realizada pelo Grupo de Pesquisa do Projeto de Validação foi apoiada pelo NIH/NIDCR U01-DE013331. O desenvolvimento das especificações do exame em apoio aos critérios diagnósticos também foi apoiado pelo NIH/NIDCR U01-DE017018 e U01- DE019784. A avaliação da confiabilidade dos diagnósticos do Eixo I foi apoiada por U01-DE019784. O apoio do workshop foi fornecido pela Associação Internacional de Pesquisa Odontológica, Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde, Rede Internacional de Consórcios RDC/TMD, Medotech, Centro Nacional de Ontologia Biomédica, Grupo de Interesse Especial em Dor Orofacial da Associação Internacional para o Estudo da Dor, eRevista de Reabilitação Oral. Os autores agradecem à Academia Americana de Dor Orofacial pelo apoio; Terrie Cowley, presidente da TMJ Association, por sua participação no workshop de Miami; e ao Dr. Vladimir Leon-Salazar pela sua assistência na finalização do manuscrito. O Comitê de Taxonomia era composto por Jean-Paul Goulet, Thomas List, Richard Ohrbach (presidente) e Peter Svensson. Os autores não relatam conflitos de interesse relacionados a este estudo. 22Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. Referências 22. Brister H, Turner JA, Aaron LA, Mancl L. A autoeficácia está associada à dor, funcionamento e enfrentamento em pacientes com dor crônica no distúrbio temporomandibular. J Orofac Dor 2006; 20:115–124. 23. Turner JA, Brister H, Huggins K, Mancl L, Aaron LA, Truelove EL. 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NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. http://www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/Research%20Protocols/DC-TMD%20Symptom%20Questionnaire%20long%20form%20-%20Impact%20Study_2012.pdf http://www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/Research%20Protocols/DC-TMD%20Symptom%20Questionnaire%20long%20form%20-%20Impact%20Study_2012.pdf http://www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/Research%20Protocols/DC-TMD%20Symptom%20Questionnaire%20long%20form%20-%20Impact%20Study_2012.pdf http://www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/Research%20Protocols/DC-TMD%20Symptom%20Questionnaire%20long%20form%20-%20Impact%20Study_2012.pdf Schiffman e cols. 121. Ohrbach R. Avaliação de incapacidade em disfunções temporomandibulares e reabilitação do sistema mastigatório. J Oral Rehabil 2010;37:452–480. 122. Steenks MH, deWijer A, Lobbezoo-Scholte AM, Bosman F. Testes diagnósticos ortopédicos para distúrbios temporomandibulares e da coluna cervical. 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Afiliações deautores Eric Schiffman, DDS, MS professor adjunto Departamento de Diagnóstico e Ciências Biológicas Faculdade de Odontologia Universidade de Minnesota Minneapolis, Minnesota, EUA Gary Anderson, DDS, MS professor adjunto Departamento de Desenvolvimento e Ciências Cirúrgicas Faculdade de Odontologia Universidade de Minnesota Minneapolis, Minnesota, EUA Yoly Gonzalez, DDS, MS, MPH Professor Assistente Departamento de Ciências do Diagnóstico Oral Faculdade de Medicina Dentária Universidade de Búfalo Búfalo, Nova York, EUA Frank Lobbezoo, DDS, PhD Professor Departamento de Cinesiologia Oral Centro Acadêmico de Odontologia de Amsterdã (ACTA) Universidade de Amsterdã e Universidade VU de Amsterdã Instituto de Pesquisa MOVE Amsterdã Amsterdã, Holanda Richard Ohrbach, DDS, PhD professor adjunto Departamento de Ciências do Diagnóstico Oral Faculdade de Medicina Dentária Universidade de Búfalo Nova York, Nova York EUA Jean-Paul Goulet, DDS, MSD Professor Seção de Estomatologia Faculdade de Odontologia Universidade Laval Quebeque, Canadá Edmond Truelove, DDS, MSD Professor Departamento de Medicina Oral Faculdade de Odontologia Universidade de Washington Seattle, Washington, EUA Thomas List, DDS, Odont Dr. Professor e Presidente Departamento de Estomatognática Fisiologia Faculdade de Odontologia Universidade de Malmo Malmo, Suécia Ambra Michelotti, DDS professor adjunto Departamento de Ortodontia e Gnatologia Faculdade de Odontologia Universidade de Nápoles Federico II Nápoles, Itália John Look, DDS, PhD Pesquisador Sênior Associado do Departamento de Diagnóstico e Ciências Biológicas Faculdade de Odontologia Universidade de Minnesota Minneapolis, Minnesota, EUA Peter Svensson, DDS, PhD, Dr. Odont Professor Departamento de Fisiologia Clínica Oral Faculdade de Odontologia Universidade de Aarhus e professor Centro de Funcionalmente Integrativo Neurociência MindLab Hospital Universitário de Aarhus Aarhus, Dinamarca Sharon L. Brooks, DDS, MS Professora Emérita Departamento de Periodontia e Medicina Oral Faculdade de Odontologia Universidade de Michigan Ann Arbor, Michigan, EUA 26Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. Werner Ceusters, MD Professor do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas Universidade de Búfalo Diretor de Pesquisa do Instituto de Informática em Saúde e Diretor da Ontologia Grupo de Pesquisa Centro de Excelência em Bioinformática e Ciências da Vida do Estado de Nova York Buffalo, Nova York, EUA Mike T. John, DDS, PhD professor adjunto Departamento de Diagnóstico e Ciências Biológicas 6-320 Torre Moos Universidade de Minnesota Minneapolis, Minnesota, EUA Sandro Palla, Dr. Med Dent Professor Emérito Universidade de Zurique Zurique, Suíça Arne Petersson, DDS, Odont Dr. Professor Emérito Departamento de Oralidade e Faculdade de Odontologia de Radiologia Maxilofacial Universidade de Malmo Malmo, Suécia Antoon De Laat, DDS, PhD Professor Departamento de Ciências da Saúde Bucal KU Leuven e Odontologia, Hospital Universitário Leuven Leuven, Bélgica Paul Pionchon, DDS, PhD professor adjunto Departamento de Dor Orofacial e Departamento de Psicologia Faculdade de Odontologia Universidade de Auvergne Clermont-Ferrand, França Mark Drangsholt, DDS, PhD Professor e Presidente Departamento de Medicina Oral Faculdade de Odontologia Universidade de Washington Seattle, Washington, EUA Reny de Leeuw, DDS, PhD professor adjunto Departamento de Ciências da Saúde Bucal Faculdade de Odontologia Universidade de Kentucky Lexington, Kentucky, EUADominik Ettlin, MD, DDS Privadozent Universidade de Zurique Zurique, Suíça Barry Smith, PhD Professor Departamentos de Filosofia, Neurologia e Ciência da Computação Universidade de Búfalo Búfalo, Nova York, EUA William Maixner, DDS, PhD Mary Lily Kenan Flagler Bingham Distinguida Professora e Diretora do Centro de Distúrbios Neurossensoriais da Universidade da Carolina do Norte em Colina da Capela Chapel Hill, Carolina do Norte, EUA Charly Gaul, MD Neurologista e Chefe do Departamento de Enxaqueca e Cefaleia da Clínica Königstein, Alemanha Corine M. Visscher, PT, PhD professor adjunto Departamento de Cinesiologia Oral Centro Acadêmico de Odontologia de Amsterdã (ACTA) Universidade de Amsterdã e Universidade VU de Amsterdã Instituto de Pesquisa MOVE Amsterdã Amsterdã, Holanda Louis J. Goldberg, DDS, PhD Professor Departamento de Ciências do Diagnóstico Oral Faculdade de Medicina Dentária Universidade de Búfalo Búfalo, Nova York, EUA Marylee van der Meulen, PhD Professor Assistente Departamento de Cinesiologia Oral Centro Acadêmico de Odontologia de Amsterdã (ACTA) Universidade de Amsterdã e Universidade VU de Amsterdã Instituto de Pesquisa MOVE Amsterdã Amsterdã, Holanda Jennifer A. Haythornthwaite, PhD Professor Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Faculdade de Medicina Universidade Johns Hopkins Baltimore, Maryland, EUA Joanna Zakrzewska, MD, FDSRCSI Professor Divisão de Diagnóstico, Cirúrgico e Ciências Médicas Eastman Dental Hospital UCLH NHS Foundation Trust Londres, Reino Unido Greg M. Murray, MDS, PhD Professor Faculdade de Odontologia Universidade de Sydney Sydney, Austrália Lars Hollender, DDS, Odont Dr. Professor (emérito) Divisão de Radiologia Oral Departamento de Medicina Oral Faculdade de Odontologia Universidade de Washington Seattle, Washington, EUA Donald R. Nixdorf, DDS, MS professor adjunto Departamento de Diagnóstico e Ciências Biológicas e Professor Assistente Adjunto do Departamento de Neurologia Universidade de Minnesota, Minneapolis e pesquisadora Instituto HealthPartners para Educação e Pesquisa Bloomington, Minnesota, EUA Samuel F. Dworkin, DDS, PhD Professor Emérito Departamento de Medicina Oral Faculdade de Odontologia e Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Faculdade de Medicina Universidade de Washington Seattle, Washington, EUA Rigmor Jensen, MD, PhD Professor Centro Dinamarquês de Dor de Cabeça Departamento de Neurologia do Hospital Glostrup Universidade de Copenhague Copenhague, Dinamarca Jornal de dor oral e facial e dor de cabeça27 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR.para questões de investigação relevantes, e os resultados da investigação são mais acessíveis aos médicos para melhor diagnosticar e gerir os seus pacientes. Os Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD) têm sido o protocolo diagnóstico mais amplamente empregado para pesquisas em DTM desde sua publicação em 1992.3Este sistema de classificação foi baseado no modelo biopsicossocial de dor4 que incluiu uma avaliação física do Eixo I, utilizando critérios de diagnóstico fiáveis e bem operacionalizados, e uma avaliação do Eixo II do estado psicossocial e da incapacidade relacionada com a dor. A intenção era fornecer simultaneamente um diagnóstico físico e identificar outras características relevantes do paciente que pudessem influenciar a expressão e, portanto, o manejo de sua DTM. Na verdade, quanto mais tempo a dor persistir, maior será o potencial de emergência e amplificação de factores de risco cognitivos, psicossociais e comportamentais, com consequente aumento da sensibilidade à dor, maior probabilidade de persistência adicional da dor e redução da probabilidade de sucesso dos tratamentos padrão.5 O RDC/TMD (1992) pretendia ser apenas um primeiro passo para uma melhor classificação da DTM, e os autores declararam a necessidade de investigação futura da precisão dos algoritmos de diagnóstico do Eixo I em termos de confiabilidade e validade de critério - esta última envolvendo o uso de diagnósticos padrão de referência confiáveis. Também foi recomendada uma avaliação mais aprofundada da utilidade clínica dos instrumentos do Eixo II. Os diagnósticos físicos originais do Eixo I do RDC/TMD têm validade de conteúdo baseada na revisão crítica feita por especialistas da abordagem diagnóstica publicada em uso na época e foram testados usando dados epidemiológicos de base populacional.6Posteriormente, um estudo multicêntrico mostrou que, para as DTM mais comuns, os diagnósticos originais do RDC/TMD exibiam confiabilidade suficiente para uso clínico.7Embora a validade dos diagnósticos individuais de RDC/TMD tenha sido extensivamente investigada, a avaliação da validade de critério para o espectro completo de diagnósticos de RDC/ TMD estava ausente até recentemente.8 Para os instrumentos originais do Eixo II do RDC/TMD, já existiam boas evidências de sua confiabilidade e validade para medir o estado psicossocial e a incapacidade relacionada à dor quando o sistema de classificação foi publicado.9–13 Posteriormente, uma variedade de estudos demonstraram a importância e a utilidade das medidas biocomportamentais originais do RDC/TMD em áreas como previsão de resultados de ensaios clínicos, escalada da dor aguda para crônica e ambientes laboratoriais experimentais.14–20Outros estudos mostraram que as medidas biocomportamentais originais do RDC/TMD são incompletas em termos de previsão do curso da doença.21–23A utilidade geral das medidas biocomportamentais em ambientes clínicos de rotina ainda não foi demonstrada, em parte porque a maioria dos estudos até o momento se concentrou nos diagnósticos do Eixo I, em vez dos fatores biocomportamentais do Eixo II.24 Os objetivos deste artigo são apresentar os novos DC/TMD do Eixo I e do Eixo II baseados em evidências para serem utilizados em ambientes clínicos e de pesquisa, bem como apresentar os processos relacionados ao seu desenvolvimento. Materiais e métodos O RDC/TMD (Eixo I e Eixo II) era um sistema modelo quando foi publicado em 1992, mas os autores reconheceram que era apenas um começo e que mais pesquisas eram necessárias para melhorar sua validade e utilidade clínica. A Tabela 1 resume as principais etapas subsequentes do RDC/ TMD ao novo DC/TMD. Especificamente, em 2001, o Instituto Nacional de Pesquisa Dentária e Craniofacial (NIDCR) nos EUA, reconhecendo a necessidade de avaliar rigorosamente a precisão diagnóstica do RDC/TMD de eixo duplo, financiou o Projeto de Validação multisite que resultou em um conjunto de dados de 705 participantes que foram classificados, com base Jornal de dor oral e facial e dor de cabeça7 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. Tabela 1 Principais etapas do RDC/TMD*(1992) para o Novo DC/TMD† Ano Evento 1992 Publicação da RDC/TMD Classificação baseada em especialistas das DTM mais comuns derivada de dados epidemiológicos e clínicos Sistema de eixo duplo: Condições clínicas (Eixo I) e incapacidade relacionada à dor e estado psicológico (Eixo II) Projeto de Validação 2001–2008 Estudo multicêntrico com examinadores padrão de referência Avaliação abrangente da confiabilidade e validade do RDC/TMD Estabelece necessidade de revisão do RDC/TMD 2008 Simpósio na IADR‡Conferência (Toronto) Algoritmos de diagnóstico RDC/TMD revisados apresentados à comunidade de pesquisa internacional Críticas e recomendações publicadas para melhorar o uso em pesquisa 2009 Workshop Internacional de Consenso RDC/TMD na Conferência IADR (Miami) Contribuições da comunidade clínica e de pesquisa odontológica e médica internacional, bem como da perspectiva dos defensores dos pacientes Críticas e recomendações publicadas para facilitar o uso em ambientes clínicos e de pesquisa 2010 Publicação das principais descobertas por projeto de validação Algoritmos RDC/TMD revisados forneceram critérios clínicos confiáveis e válidos para DTM relacionada à dor Necessidade demonstrada de exames de imagem para a maioria dos deslocamentos de disco da ATM e doenças articulares degenerativas Suporte para instrumentos existentes do Eixo II Desenvolvimento recomendado de DC/TMD com contribuição internacional 2010 Simpósio na Conferência IADR (Barcelona) DC/TMD apresentado à comunidade clínica e de pesquisa internacional Críticas e comentários sobre algoritmos de diagnóstico do Eixo I para o protocolo de avaliação mais comum de DTM e Eixo II 2011 2011–2012 2012 Workshop Internacional de Consenso RDC/TMD na Conferência IADR (San Diego) Refinamento dos algoritmos de diagnóstico do Eixo I para DTM comuns e menos comuns Ensaios de campo das especificações do examinador do Eixo I e instrumentos de autorrelato dos Eixos I e II Locais de teste: Buffalo (EUA), Minneapolis (EUA), Malmö (Suécia), Aarhus (Dinamarca), Heidelberg (Alemanha) e Estocolmo (Suécia) Finalização do DC/TMD na Conferência IADR (Cataratas do Iguaçu) Contribuições adicionais de membros de organizações nacionais e internacionais de dor em DTM Revisão do DC/TMD pelos participantes da conferência IADR 2009 2013 Estimativas Finais de Confiabilidade e Validade dos Critérios de Diagnóstico do Eixo I Derivado dos conjuntos de dados do Projeto de Validação e Finalização do Projeto de Impacto TMJ do DC/TMD *Critérios de diagnóstico de pesquisa para disfunções temporomandibulares. †Critérios Diagnósticos para Disfunções Temporomandibulares. ‡Associação Internacional para Pesquisa Odontológica. diagnósticos padrão de referência, em 614 casos de DTM e 91 controles.25Uma descrição dos métodos de estudo, bem como as características demográficas e clínicas da amostra estão disponíveis.25–27Os diagnósticos padrão de referência foram estabelecidos por consenso entre dois especialistas em DTM e dor orofacial em cada um dos três locais de estudo usando uma história abrangente, exame físico e estudos de imagem (radiografia panorâmica, ressonância magnética [MRI] da articulação temporomandibular bilateral [ATM] e computadorizada. tomografia [TC]). A validade aceitável foi definida a priori como sensibilidade≥0,70 e especificidade≥0,95.3 Quando os diagnósticos originais de DTM do Eixo I do RDC/ TMD foram comparados com esses diagnósticos padrão de referência, os resultados apoiaram a necessidade de revisão desses algoritmos de diagnóstico de DTM do Eixo I para melhorar sua precisão diagnóstica.8OProjeto de Validação posteriormente desenvolveu e validou algoritmos de diagnóstico RDC/TMD Eixo I revisados para dor miofascial e artralgia que apresentam excelente precisão diagnóstica.27 No entanto, os algoritmos de diagnóstico revisados por si só, sem recurso à imagem da ATM, ainda eram inadequados para diagnósticos válidos de dois dos três tipos de disco. deslocamentos (DD) e para doença articular degenerativa (DAD). Os instrumentos originais do Eixo II do RDC/TMD demonstraram ser confiáveis e válidos para triagem de sofrimento psicossocial e incapacidade relacionada à dor, mas a revisão foi necessária tanto para aumentar o escopo quanto para melhorar a eficiência clínica.28,29 Em julho de 2008, a Rede Internacional RDC/ TMDConsortium patrocinou um simpósio na Conferência da Associação Internacional para Pesquisa Odontológica (IADR) em Toronto, intitulado “Estudos de Validação da RDC/TMD: Progresso em direção à versão 2”.30A apresentação dos algoritmos de diagnóstico revisados do Eixo I do RDC/TMD e das descobertas do Eixo II pelos principais investigadores do Projeto de Validação foi seguida por críticas de pesquisadores nas áreas de radiologia, neurologia, psicologia da dor e DTM e dor orofacial.31–36Um mandato emergiu do simpósio em apoio à realização de um workshop de consenso para o desenvolvimento de um novo DC/TMD. Em março de 2009, a Rede Internacional de Consórcios RDC/TMD (IADR) e o Grupo de Interesse Especial em Dor Orofacial (da Associação Internacional para o Estudo da Dor [IASP]) organizaram o “Workshop de Consenso Internacional: Convergência sobre 8Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. an Orofacial Pain Taxonomy” na Conferência IADR em Miami para abordar as recomendações dos investigadores do Projeto de Validação29e a reunião de Toronto de 2008 sobre o desenvolvimento do novo DC/TMD. As conclusões e recomendações do Projeto de Validação, bem como pesquisas abrangentes na literatura sobre testes diagnósticos, serviram de base para as recomendações baseadas em consenso resultantes que estão disponíveis no resumo executivo.37,38 Um Comitê de Taxonomia ad hoc foi nomeado pelos participantes do workshop e encarregado de finalizar as recomendações do workshop; essas recomendações foram então revisadas pelos participantes do workshop para feedback e aprovação. As conclusões e recomendações do Projeto de Validação foram posteriormente publicadas em 2010.8,25–29 Em julho de 2010, o projeto de trabalho do novo DC/ TMD foi apresentado à comunidade clínica e de pesquisa internacional para críticas e comentários em um simpósio na Conferência IADR em Barcelona, Espanha. O refinamento adicional de novos diagnósticos selecionados de DC/TMD ocorreu em 2011 no “International RDC/TMD Consensus Workshop” na Conferência IADR em San Diego. De 2011 a 2012, as especificações do examinador para o protocolo de avaliação do Eixo I e os instrumentos do Eixo II foram testadas em campo. Em 2012, o novo manuscrito DC/ TMD foi revisado e finalizado pelos participantes do workshop de Miami 2009 para publicação. Informações detalhadas sobre o desenvolvimento do novo DC/TMD estão disponíveis no site da International RDC/TMD Consortium Network.39 Simultaneamente às atividades acima, ocorreu o desenvolvimento de uma nova estrutura de classificação taxonômica. O Comitê de Taxonomia e membros selecionados do workshop de 2009 utilizaram as estruturas taxonômicas desenvolvidas pela Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP)40para desenvolver a estrutura utilizada neste manuscrito. Esta estrutura taxonômica mais abrangente e critérios de diagnóstico relacionados foram refinados pelos membros do workshop realizado em 2011 em San Diego, e no "Workshop de Consenso Internacional: Taxonomia Expandida de TMD para Pesquisa de Classificação Adicional" em junho de 2012 na Conferência IADR em Cataratas do Iguaçu, Brasil. O conselho da AAOP endossou esta estrutura taxonômica em 2012. A cada refinamento dos algoritmos DC/TMD, a equipe do Projeto de Validação usou o conjunto de dados disponível e os padrões de referência desse projeto para documentar novas estimativas de validade diagnóstica. Cada uma dessas análises foi revisada e aprovada pelos membros do Comitê de Taxonomia. Quando os algoritmos de diagnóstico finais do Eixo I foram estabelecidos, a equipe do Projeto de Validação também testou sua confiabilidade interexaminadores usando dados de exames coletados de 46 pacientes pelos 6 examinadores que estão implementando o Projeto de Impacto na ATM, o acompanhamento do Projeto de Validação. estudar. Equações de estimativa generalizada (GEE) foram empregadas para estimativas de validade e confiabilidade entre vários examinadores, bem como ajuste de estimativas de variância para dados correlacionados dentro dos pacientes. Para a parte do Eixo II do novo DC/TMD, a implementação do relatório de consenso do workshop de Miami de 2009 foi ainda mais refinada com base nas recomendações de um workshop subsequente41e recomendações de uma publicação recente que se baseou nas conclusões do Projeto de Validação.28 Resultados Visão geral As recomendações a seguir representam uma nova CD/DTM baseada em evidências, destinada à implementação imediata em ambientes clínicos e de pesquisa. As 12 DTM comuns incluem artralgia, mialgia, mialgia local, dor miofascial, dor miofascial com encaminhamento, quatro distúrbios de deslocamento de disco, doença articular degenerativa, subluxação e dor de cabeça atribuída à DTM. Os algoritmos diagnósticos com estimativas estabelecidas de sensibilidade e especificidade para as DTM mais comuns são apresentados nas Tabelas 2 e 3. Sensibilidade e especificidade aceitáveis para um diagnóstico definitivo são consideradas como sensibilidade≥70% e especificidade≥95%.3 Critérios diagnósticos com menor sensibilidade ou especificidade alvo, ou com validade apenas de conteúdo, foram utilizados quando não havia alternativa disponível. Estão disponíveis árvores de decisão que mapeiam as respostas do histórico do paciente e os achados clínicos para esses distúrbios específicos, exceto para subluxação.42A Tabela 4 fornece uma estrutura de classificação taxonômica expandida para DTM comuns e menos comuns. Os critérios diagnósticos para essas DTM menos comuns têm validade de conteúdo, mas não foram avaliados quanto à validade de critério.43Os critérios diagnósticos para as DTM menos comuns representam revisões dos critérios diagnósticos da AAOP que foram atualizados em um esforço conjunto dos membros da Rede Internacional de Consórcios RDC/TMD e do Grupo de Interesse Especial em Dor Orofacial da IASP. A avaliação rigorosa destes critérios diagnósticos quanto à sua validade de critério ainda precisa ser realizada. O novo protocolo DC/TMD Eixo II foi ampliado com a adição de novos instrumentos para avaliar o comportamento da dor, o estado psicológico e o funcionamento psicossocial. A inclusão do domínio biocomportamental tem sido bem aceita no campo da dor em geral, e a inclusão específica de novos instrumentos DC/ TMD Eixo II tem sido recomendada como modelo geral para avaliar qualquer paciente com dor.44Finalmente, um modelo de avaliação “escalonado” está incorporado nos novos componentes DC/TMD, permitindo que o protocolo apoie avaliações que vão desde a triagem até a avaliação abrangente por especialistas. Jornal de dor oral e facial e dor de cabeça9 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. Tabela 2 Critérios diagnósticos para as disfunções temporomandibulares relacionadasà dor mais comuns A história indicada e os critérios de exame devem ser atendidos para cada diagnóstico. Mialgia(CID-9 729.1; CID-10 M79.1)* Descrição Dor de origem muscular que é afetada pelo movimento, função ou parafunção da mandíbula, e a replicação dessa dor ocorre com testes de provocação dos músculos mastigatórios. História Positivo para ambos os seguintes: 1. Dor** na mandíbula, têmpora, ouvido ou na frente da orelha; E 2. Dor modificada com movimento, função ou parafunção da mandíbula. Exame Positivo para ambos os seguintes: 1. Confirmação†da(s) localização(ões) da dor no(s) músculo(s) temporal(is) ou masseter(es); E 2. Relato de dor familiar‡no(s) músculo(s) temporal(ais) ou masseter(es) com pelo menos um dos seguintes testes de provocação: um. Palpação do(s) músculo(s) temporal ou masseter; OU b. Movimento(s) máximo(s) de abertura não assistida ou assistida. Validade Sensibilidade 0,90; Especificidade 0,99 Comentários A dor não é melhor explicada por outro diagnóstico de dor. Outros músculos mastigatórios podem ser examinados conforme as circunstâncias clínicas, mas a sensibilidade e especificidade para este diagnóstico com base nestes achados não foram estabelecidas. Tipos de mialgia diferenciados por testes de provocação com palpação: Mialgia local, dor miofascial e dor miofascial com encaminhamento Mialgia local(CID-9 729.1; CID-10 M79.1) Descrição Dor de origem muscular conforme descrita para mialgia com localização da dor apenas no local da palpação ao utilizar o protocolo de exame miofascial.47 História Positivo para ambos os seguintes: 1. Dor** na mandíbula, têmpora, ouvido ou na frente da orelha; E 2. Dor modificada com movimento, função ou parafunção da mandíbula. Exame Positivo para todos os seguintes: 1. Confirmação†da(s) localização(ões) da dor no(s) músculo(s) temporal(is) ou masseter(es); E 2. Relato de dor familiar‡com palpação do(s) músculo(s) temporal ou masseter; E 3. Relato de dor localizada no local da palpação. Validade A sensibilidade e a especificidade não foram estabelecidas. Comentários A dor não é melhor explicada por outro diagnóstico de dor. Outros músculos mastigatórios podem ser examinados conforme as circunstâncias clínicas, mas a sensibilidade e especificidade para este diagnóstico com base nestes achados não foram estabelecidas. Dor miofascial(CID-9 729.1; CID-10 M79.1) Descrição Dor de origem muscular, conforme descrito para mialgia, com dor que se espalha além do local da palpação, mas dentro dos limites do músculo ao usar o protocolo de exame miofascial.47 História Positivo para ambos os seguintes: 1. Dor** na mandíbula, têmpora, ouvido ou na frente da orelha; E 2. Dor modificada com movimento, função ou parafunção da mandíbula. Exame Positivo para todos os seguintes: 1. Confirmação†da(s) localização(ões) da dor no(s) músculo(s) temporal(is) ou masseter(es); E 2. Relato de dor familiar‡com palpação do(s) músculo(s) temporal ou masseter; E 3. Relato de dor que se espalha além do local da palpação, mas dentro dos limites do músculo. Validade A sensibilidade e a especificidade não foram estabelecidas. Comentários A dor não é melhor explicada por outro diagnóstico de dor. Outros músculos mastigatórios podem ser examinados conforme as circunstâncias clínicas, mas a sensibilidade e especificidade para este diagnóstico com base nestes achados não foram estabelecidas. Dor miofascial com encaminhamento(CID-9 729.1; CID-10 M79.1) Descrição Dor de origem muscular conforme descrita para mialgia com referência de dor além do limite do músculo palpado ao usar o protocolo de exame miofascial.47Dor disseminada também pode estar presente. História Positivo para ambos os seguintes: 1. Dor** na mandíbula, têmpora, ouvido ou na frente da orelha; E 2. Dor modificada com movimento, função ou parafunção da mandíbula. Exame Positivo para todos os seguintes: 1. Confirmação†da(s) localização(ões) da dor no(s) músculo(s) temporal(is) ou masseter(es); E 2. Relato de dor familiar‡com palpação do(s) músculo(s) temporal ou masseter; E 3. Relato de dor em local além do limite do músculo a ser palpado. Validade Sensibilidade 0,86; Especificidade 0,98 Comentários A dor não é melhor explicada por outro diagnóstico de dor. Outros músculos mastigatórios podem ser examinados conforme as circunstâncias clínicas, mas a sensibilidade e especificidade para este diagnóstico com base nestes achados não foram estabelecidas. 10Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Cr ité rio s Cr ité rio s Cr ité rio s Cr ité rio s Schiffman e cols. Tabela 2continuação Artralgia(CID-9 524,62; CID-10 M26.62) Descrição Dor de origem articular que é afetada pelo movimento, função ou parafunção da mandíbula, e a replicação dessa dor ocorre com testes de provocação da ATM. História Positivo para ambos os seguintes: 1. Dor** na mandíbula, têmpora, ouvido ou na frente da orelha; E 2. Dor modificada com movimento, função ou parafunção da mandíbula. Exame Positivo para ambos os seguintes: 1. Confirmação†da localização da dor na(s) região(s) da(s) ATM(s); E 2. Relato de dor familiar‡na ATM com pelo menos um dos seguintes testes de provocação: um. Palpação do polo lateral ou ao redor do polo lateral; OU b. Abertura máxima não assistida ou assistida, lateral direita ou esquerda, ou movimento(s) protrusivo(s). Validade Sensibilidade 0,89; Especificidade 0,98 A dor não é melhor explicada por outro diagnóstico de dor.Comentários Dor de cabeça atribuída à DTM(CID-9 339,89 e 748,0; CID-10 G44.89)§ Descrição Cefaleia na região das têmporas secundária à DTM relacionada à dor (ver Nota) que é afetada pelo movimento, função ou parafunção da mandíbula, e a replicação dessa cefaleia ocorre com testes de provocação do sistema mastigatório. História Positivo para ambos os seguintes: 1. Dor de cabeça** de qualquer tipo no templo; E 2. Cefaleia modificada com movimento, função ou parafunção da mandíbula. Exame Positivo para ambos os seguintes: 1. Confirmação†da localização da dor de cabeça na área do(s) músculo(s) temporal(ais); E 2. Relato de dor de cabeça familiar‡na área do templo com pelo menos um dos seguintes testes de provocação: um. Palpação do(s) músculo(s) temporal(is); OU b. Abertura máxima não assistida ou assistida, lateral direita ou esquerda, ou movimento(s) protrusivo(s). Validade Sensibilidade 0,89; Especificidade 0,87 A cefaleia não é melhor explicada por outro diagnóstico de cefaleia.Comentários Observação Um diagnóstico de DTM relacionada à dor (por exemplo, mialgia ou artralgia da ATM) deve estar presente e ser estabelecido usando critérios diagnósticos válidos. * CID-9: Classificação Internacional de Doenças 9ª Revisão; CID-10: 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças. * * O prazo para avaliação da dor, incluindo cefaleia, é “nos últimos 30 dias”, uma vez que a sensibilidade e a especificidade declaradas destes critérios foram estabelecidas usando este prazo. Embora o prazo específico possa depender do contexto em que a queixa dolorosa está sendo avaliada, a validade deste diagnóstico com base em diferentes prazos não foi estabelecida. †O examinador deve identificar junto ao paciente todas as localizações anatômicas que ele sentiu dor nos últimos 30 dias. Para um determinado diagnóstico, o local A dor induzida pelo(s) teste(s) de provocação especificado(s) deve(m) estar em uma estrutura anatômica consistente com esse diagnóstico. ‡“Dor familiar” ou “dor de cabeça familiar” baseia-se no relato do paciente de que a dor induzida pelo(s) teste(s) de provocação especificado(s) replicou a dor que o paciente experimentou no período de interesse, que geralmente é os últimos 30 dias. “Dor familiar” é uma dor semelhante ou semelhante à queixa dolorosa do paciente. “Cefaleia familiar” é uma dor semelhante ou semelhante à queixa de cefaleiado paciente. §A CID-9 e a CID-10 não estabeleceram um código específico para cefaleia atribuída à DTM como cefaleia secundária; CID-9 339.89 e CID-10 G44.89 são para “outras síndromes de dor de cabeça” e CID-9 784.0 é para “Dor de cabeça, dor facial, dor na cabeça NOS (não específico)”. Recomendações de workshop para diagnóstico de DTM relacionada à dor no Eixo I estão resumidos na Tabela 5. Na nova DC/TMD, a mialgia representa o que foi chamado de dor miofascial na RDC/TMD. O termo dor miofascial agora descreve dois novos diagnósticos de CD/DTM: dor miofascial e dor miofascial com encaminhamento. Mais detalhes sobre essas alterações podem ser encontrados nas Especificações do Exame.47 Os algoritmos de diagnóstico no novo DC/TMD para artralgia e mialgia agora incluem critérios para modificação da dor por função, movimento ou parafunção; esses critérios também estão incluídos no TMD Pain Screener. O exame clínico inclui testes de provocação para artralgia da ATM com dor com qualquer movimento da mandíbula (ou seja, abertura, lateral e protrusiva) e palpação da ATM. Para mialgia, os testes incluem dor com movimentos de abertura da mandíbula e palpação dos músculos temporal e masseter. A dor destes testes de provocação deve replicar a queixa de dor do paciente. 1. O rastreador de dor TMD do Axis I45é um instrumento de autorrelato simples, confiável e válido usado para avaliar a presença de qualquer DTM relacionada à dor, com sensibilidade e especificidade≥0,95.46 Para a triagem de DTM relacionada à dor, a versão completa de seis itens tem confiabilidade suficiente para avaliar indivíduos, como em um ambiente clínico, enquanto uma versão de três itens é adequada para avaliação de uma população em ambientes de pesquisa. O Questionário de Sintomas de DC/TMD (DC/TMD SQ) fornece o histórico necessário para fornecer um diagnóstico específico em conjunto com os novos algoritmos de diagnóstico relacionados à dor de DC/TMD. 2. As alterações nos procedimentos diagnósticos para os diagnósticos de dor nas novas DC/TMD, em comparação com os distúrbios correspondentes na RDC/TMD, Jornal de dor oral e facial e dor de cabeça11 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Cr ité rio s Cr ité rio s Schiffman e cols. Tabela 3 Critérios diagnósticos para as disfunções temporomandibulares intra-articulares mais comuns Os critérios indicados de história e exame devem ser atendidos para cada diagnóstico, exceto subluxação, que é baseado apenas na história. Deslocamento do disco com redução(CID-9 524,63; CID-10 M26.63)* Descrição Distúrbio biomecânico intracapsular envolvendo o complexo côndilo-disco. Na posição de boca fechada, o disco fica em posição anterior em relação à cabeça do côndilo e o disco reduz com a abertura da boca. O deslocamento medial e lateral do disco também pode estar presente. Ruídos de clique, estalo ou estalo podem ocorrer com a redução do disco. História de travamento prévio na posição fechada aliada a interferência na mastigação impossibilita esse diagnóstico. História Positivo para pelo menos um dos seguintes: 1. Nos últimos 30 dias,** qualquer ruído(s) na ATM presente(s) com movimento ou função da mandíbula; OU 2. Relato do paciente sobre qualquer ruído presente durante o exame. Exame Positivo para pelo menos um dos seguintes: 1. Ruído de clique, estalo e/ou estalo durante os movimentos de abertura e fechamento, detectado com palpação durante pelo menos uma das três repetições dos movimentos de abertura e fechamento da mandíbula; OU 2a. Ruído de clique, estalo e/ou estalo detectado com palpação durante pelo menos uma das três repetições de movimento(s) de abertura ou fechamento; E 2b. Ruído de clique, estalo e/ou estalo detectado com palpação durante pelo menos uma das três repetições de lateral direita ou esquerda, ou movimento(s) protrusivo(s). Validade Sem imagem: sensibilidade 0,34; especificidade 0,92. A imagem é o padrão de referência para esse diagnóstico. Imagem Quando esse diagnóstico precisa ser confirmado, os critérios de ressonância magnética da ATM2são positivos para ambos os seguintes: 1. Na posição de máxima intercuspidação, a faixa posterior do disco localiza-se anterior à posição 11:30 e a zona intermediária do disco localiza-se anterior à cabeça condilar; E 2. Na abertura total, a zona intermediária do disco localiza-se entre a cabeça do côndilo e a eminência articular. Deslocamento do disco com redução com travamento intermitente(CID-9 524,63; CID-10 M26.63) Descrição Distúrbio biomecânico intracapsular envolvendo o complexo côndilo-disco. Na posição de boca fechada, o disco está em uma posição anterior em relação à cabeça do côndilo e o disco reduz intermitentemente com a abertura da boca. Quando o disco não reduz com a abertura da boca, ocorre abertura mandibular limitada e intermitente. Quando ocorre abertura limitada, pode ser necessária uma manobra para destravar a ATM. O deslocamento medial e lateral do disco também pode estar presente. Ruídos de clique, estalo ou estalo podem ocorrer com a redução do disco. História Positivo para ambos os seguintes: 1a. Nos últimos 30 dias,** qualquer ruído(s) na ATM presente(s) com movimento ou função da mandíbula; OU 1b. Relato do paciente sobre qualquer ruído presente durante o exame; E 2. Nos últimos 30 dias,** a mandíbula trava com abertura bucal limitada, mesmo que por um momento, e depois destrava. Exame Positivo para pelo menos um dos seguintes: 1. Ruído de clique, estalo e/ou estalo detectado durante os movimentos de abertura e fechamento, detectado com palpação durante pelo menos uma das três repetições dos movimentos de abertura e fechamento da mandíbula; OU 2a. Ruído de clique, estalo e/ou estalo detectado com palpação durante pelo menos uma das três repetições de movimento(s) de abertura ou fechamento; E 2b. Ruído de clique, estalo e/ou estalo detectado com palpação durante pelo menos uma das três repetições de lateral direita ou esquerda, ou movimento(s) protrusivo(s). Validade Sem imagem: sensibilidade 0,38; especificidade 0,98. A imagem é o padrão de referência para esse diagnóstico. Imagem Quando esse diagnóstico precisa ser confirmado, os critérios de imagem2são os mesmos que para o deslocamento do disco com redução se o bloqueio intermitente não estiver presente no momento da imagem. Se o bloqueio ocorrer durante a imagem, será realizado um diagnóstico baseado em imagem do deslocamento do disco sem redução e será necessária a confirmação clínica da reversão para o bloqueio intermitente. Observação Embora não seja obrigatório, quando esse distúrbio está presente clinicamente, o exame é positivo para incapacidade de abertura normal, mesmo que momentaneamente, sem que o médico ou paciente realize uma manobra para reduzir o bloqueio. Deslocamento do disco sem redução com abertura limitada(CID-9 524,63; CID-10 M26.63) Descrição Distúrbio biomecânico intracapsular envolvendo o complexo côndilo-disco. Na posição de boca fechada, o disco fica em posição anterior em relação à cabeça do côndilo e o disco não reduz com a abertura da boca. O deslocamento medial e lateral do disco também pode estar presente. Este distúrbio está associado à abertura mandibular limitada e persistente que não diminui com a realização de uma manobra manipulativa pelo médico ou paciente. Isso também é conhecido como “bloqueio fechado”. Este distúrbio está associado à abertura mandibular limitada. História Positivo para ambos os seguintes: 1. Mandíbula travada para que a boca não abra totalmente; E 2. Limitação na abertura da mandíbula grave o suficiente para limitar a abertura da mandíbula e interferir na capacidade de comer. Exame Positivo para o seguinte: 1. Movimento máximo de abertura assistida (alongamento passivo), incluindo sobreposição incisal vertical0,80; especificidade 0,97. A imagem é o padrão de referência para esse diagnóstico. Imagem Quando esse diagnóstico precisa ser confirmado, os critérios de ressonância magnética da ATM2são positivos para ambos os seguintes: 1. Na posição de intercuspidação máxima, a faixa posterior do disco está localizada anterior à posição 11:30 e a zona intermediária do disco está anterior à cabeça do côndilo, E 2. Na abertura total, a zona intermediária do disco está localizada anterior à cabeça do côndilo. Nota: A abertura assistida máximaA. Aplasia B. Hipoplasia C. Hiperplasia II. DISTÚRBIOS MUSCULARES MASTIGATÓRIOS 1. Dor muscular A. Mialgia 1. Mialgia local 2. Dor miofascial 3. Dor miofascial com encaminhamento B. Tendinite C. Miosite D. Espasmo 2. Contratura 3. Hipertrofia 4. Neoplasia 5. Distúrbios do movimento A. Discinesia Orofacial B. Distonia oromandibular 6. Dor muscular mastigatória atribuída a distúrbios de dor sistêmica/central A. Fibromialgia/dor generalizada III. DOR DE CABEÇA 1. Dor de cabeça atribuída à DTM 4. ESTRUTURAS ASSOCIADAS 1. Hiperplasia coronóide RDC/ DTM CC/ DTM HISTÓRIA (aplicável a todas as DTM relacionadas à dor) Presença de dor no sistema mastigatório Cefaleia de qualquer tipo na região temporal - - - -Modificação da dor ou cefaleia com movimento, função ou parafunção da mandíbula EXAME Artralgia Confirmação da localização da dor na articulação - Dor à palpação articular • Poste lateral • Ao redor do poste lateral • Local posterior - - - - -Dor com amplitude de movimento Dor familiar à palpação ou amplitude de movimento Mialgia (“Dor miofascial” em RDC/TMD) - - Confirmação da localização da dor em um músculo mastigatório - Dor à palpação muscular (locais obrigatórios) • Temporal • Masseter • Região mandibular posterior • Região submandibular • Área pterigóidea lateral • Tendão temporal - - - - - - - - Dor com máximo sem assistência ou abertura assistida - Dor familiar à palpação ou abertura Mialgia local (novo diagnóstico) - Palpação sustentada sem identificação de espalhando dor ou padrões de referência - Dor miofascial (novo diagnóstico) Palpação sustentada com identificação de espalhando dor, mas sem padrões de referência - Dor miofascial com encaminhamento (novo diagnóstico) Palpação sustentada com identificação de padrões de encaminhamento (a propagação da dor também pode estar presente) - Cefaleia atribuída à DTM (novo diagnóstico) Confirmação da localização da cefaleia em área do templo - Dor de cabeça familiar com palpação ou amplitude de movimento - Tabela desenvolvida em colaboração com Peck e colegas.43 tempo para provocar dor disseminada ou referida, se presente.47Os critérios diagnósticos para mialgia local e dor miofascial, que possuem validade de conteúdo, mas para os quais a validade de critério não foi estabelecida, são apresentados na Tabela 2 para completude; suas respectivas estimativas de validade serão divulgadas no site do Consórcio após serem estabelecidas.48Se for desejado um diagnóstico de mialgia e não for necessária qualquer distinção entre os três tipos, então os procedimentos diagnósticos mais gerais descritos na Tabela 2 são suficientes. Recomendações de workshop para deslocamento de disco da ATM do eixo I (DD) e doença articular degenerativa (DJD) 1. Os procedimentos clínicos para avaliação de DD com redução, DD sem redução sem abertura limitada e DJD levam a diagnósticos clínicos 14Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. baseado em procedimentos que apresentam baixa sensibilidade, mas especificidade boa a excelente. Consequentemente, para a tomada de decisão sobre o tratamento em casos seletivos, a confirmação de um diagnóstico clínico provisório requer exames de imagem. Em contrapartida, os procedimentos clínicos para avaliação da DD sem redução com abertura limitada apresentam sensibilidade e especificidade aceitáveis, e a avaliação clínica pode ser suficiente para o diagnóstico inicial de trabalho. 2. As alterações feitas nos procedimentos de diagnóstico no novo DC/TMD para DD e DJD em comparação com o RDC/TMD estão resumidas na Tabela 6. Mais detalhes sobre essas alterações podem ser encontrados nas Especificações do Exame.47O ruído da ATM pela história é um critério recomendado para os distúrbios intra-articulares de DD com redução e DJD. Este critério de histórico pode ser atendido pelo relato do paciente de qualquer ruído articular (clique ou crepitação) durante os 30 dias anteriores ao exame, ou pela detecção do paciente de qualquer ruído articular com movimentos da mandíbula durante o exame clínico. Além disso, um diagnóstico de DD com redução requer que o examinador detecte ruídos de clique, estalo ou estalo durante o exame. O estabelecimento de um diagnóstico de DJD exige que o examinador detecte crepitação (por exemplo, ruídos de trituração, rangido ou rangido) durante o exame. Para DJD, nenhuma distinção entre crepitação fina e crepitação grossa é feita. Finalmente, para DD sem redução, uma medição de abertura assistida (incluindo a quantidade de sobreposição incisal vertical) de 35 mm e abertura assistida > 4 mm a mais que abertura não assistida - Abertura assistida*≥40mm - Movimentos contralaterais e protrusivos≥7mm - -Ruído que não atende aos critérios para deslocamento do disco com redução Doença articular degenerativa Relato pelo paciente de qualquer ruído articular (clique ou crepitação) Crepitação (apenas grosseira) à palpação Crepitação (fina ou grossa) à palpação - - - * A medição da abertura inclui a abertura interincisal mais a sobreposição incisal vertical. Recomendações de workshop para cefaleias do Eixo I “Cefaleia atribuída à DTM” é incluída como um novo tipo de distúrbiopara substituir “Dor de cabeça ou dor facial atribuída ao distúrbio da articulação temporomandibular (ATM)”, conforme descrito na Classificação Internacional de Cefaleias II (ICHD-2).49O algoritmo diagnóstico para cefaleia atribuída à DTM foi publicado anteriormente50e foi incorporado à versão beta do ICHD-3 (ver Tabela 5).51 Jornal de dor oral e facial e dor de cabeça15 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. Tabela 7 Protocolo de Avaliação Recomendado do Eixo II Domínio Instrumento Nº de itens Triagem Abrangente Intensidade da dor Escala Graduada de Dor Crônica (GCPS) 3 - - Locais de dor Desenho de dor 1 - - Função física Escala Graduada de Dor Crônica (GCPS) 4 - - Limitação Escala de Limitação Funcional da Mandíbula - formato curto (JFLS) Escala de Limitação Funcional da Mandíbula - formato longo (JFLS) 8 20 - - Sofrimento Questionário de Saúde do Paciente-4 (PHQ-4) 4† - Depressão Questionário de Saúde do Paciente-9* (PHQ-9) 9† - Ansiedade Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (GAD-7) 7† - Sintomas físicos Questionário de Saúde do Paciente-15* (PHQ-15) 15 - Parafunção Lista de verificação de comportamentos orais (OBC) 21 - - * Os instrumentos RDC/TMD para depressão e sintomas físicos inespecíficos poderiam substituir o PHQ-9 e o PHQ-15, respectivamente, se a continuidade com os dados legados for importante. †Cada um dos PHQ-4, PHQ-9 e GAD-7 inclui um item adicional além do número listado acima; o item adicional é uma questão reflexiva global sobre interferência funcional devido a qualquer um dos sintomas endossados naquele instrumento. Recomendações de Workshop para Avaliação do Eixo II É bem reconhecido que as respostas cognitivas, emocionais e comportamentais dos pacientes à dor são bastante independentes da fonte da sua dor, pelo que o grupo de trabalho recomendou instrumentos actualmente utilizados noutras áreas da medicina para avaliar o funcionamento psicossocial associado a qualquer condição de dor. Além disso, a Escala de Limitação Funcional da Mandíbula (JFLS) foi selecionada para avaliar a função mandibular específica para DTM. Os critérios utilizados para selecionar os instrumentos adicionais do Eixo II foram confiabilidade, validade, interpretabilidade, aceitabilidade do paciente e do médico, sobrecarga do paciente e viabilidade, bem como disponibilidade de versões traduzidas para diferentes idiomas e culturas. Todas as áreas de avaliação biopsicossocial com os instrumentos recomendados estão disponíveis no Consórcio52e estão resumidos na Tabela 7. 1. Peneiras do Eixo II.Cinco instrumentos simples de triagem de autorrelato estão incluídos para detecção do funcionamento psicossocial e comportamental relevante para a dor. O Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) é um instrumento de triagem curto, confiável e válido para detectar “sofrimento psicológico” devido à ansiedade e/ou depressão em pacientes em qualquer ambiente clínico.53Um ponto de corte > 6, sugerindo estresse psicológico moderado, deve ser interpretado como justificando observação, enquanto um ponto de corte > 9, sugerindo sofrimento psicológico grave, deve ser interpretado como justificando avaliação adicional ou encaminhamento.53A Escala Graduada de Dor Crônica (GCPS) é um instrumento curto, confiável e válido que avalia a intensidade da dor e a incapacidade relacionada à dor.10As duas subescalas do GCPS são: (1)Intensidade Característica da Dor (CPI), que mede de forma confiável a intensidade da dor, com≥50/100 considerado “alta intensidade” e(2)a dor- classificação de incapacidade, que se baseia no número de dias em que a dor interfere na atividade e na extensão da interferência nas atividades sociais, de trabalho ou diárias habituais. Dor intensa e alta interferência, ou incapacidade moderada a grave (classificada como Graus 3 ou 4), devem ser interpretadas como incapacidade devido à dor, justificando uma investigação mais aprofundada, e sugere que o indivíduo está experimentando um impacto significativo da DTM em sua vida. . O terceiro instrumento é um desenho da dor na cabeça, mandíbula e corpo, e permite ao paciente relatar a localização de todas as queixas de dor.54,55A dor generalizada sugere a necessidade de uma avaliação abrangente do paciente. O quarto instrumento é a versão curta, confiável e válida (oito itens) do JFLS que avalia limitações globais na mastigação, mobilidade mandibular e expressão verbal e emocional.56,57 O quinto instrumento é o Oral Behaviors Checklist (OBC), que avalia a frequência de comportamentos parafuncionais orais.58,59 2. Instrumentos abrangentes do Eixo II.Os instrumentos a serem utilizados quando indicados por especialistas clínicos ou pesquisadores para obter uma avaliação mais abrangente do funcionamento psicossocial estão listados na Tabela 7 e seguem as recomendações da Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinic Trials (IMMPACT).60Essas recomendações incluem avaliação da intensidade da dor, funcionamento físico (geral e específico da doença) e funcionamento emocional. Além de medir a intensidade da dor e a incapacidade da dor (através do GCPS, conforme descrito anteriormente) e o funcionamento físico específico da doença (através da versão de 20 itens do JFLS), o novo DC/TMD inclui novas medidas para uma avaliação mais abrangente do estado emocional. funcionando. Esta avaliação usa o PHQ-961 para depressão (com pontos de corte de 5, 10, 15 e 20 16Volume 28, Número 1, 2014 © 2014 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. A IMPRESSÃO DESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRITA APENAS PARA USO PESSOAL. NENHUMA PARTE PODE SER REPRODUZIDA OU TRANSMITIDA DE QUALQUER FORMA SEM PERMISSÃO POR ESCRITO DO EDITOR. Schiffman e cols. representando, respectivamente, níveis de depressão leve, moderado, moderadamente grave e grave) e Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (TAG-7)62 para ansiedade (com pontos de corte de 10 e 15 representando, respectivamente, níveis moderados e graves de ansiedade). Finalmente, assim como o RDC/TMD, o novo DC/TMD mantém uma medida para sintomas físicos usando o PHQ-1563(com pontos de corte de 5, 10 e 15 representando, respectivamente, gravidade baixa, média e alta dos sintomas somáticos) devido à enorme importância do relato geral dos sintomas em indivíduos com DTM.64O desenho da dor e o OBC também são componentes da avaliação abrangente. Confiabilidade interexaminador dos algoritmos de diagnóstico recomendados do eixo I DC/TMD A confiabilidade interexaminadores da mialgia, como diagnóstico específico do paciente, demonstrou ser excelente, com kappa = 0,94 (0,83; 1,00), assim como a dor miofascial com encaminhamento, que teve kappa = 0,85 (0,55; 1,00). As estimativas de kappa baseadas em GEE para os diagnósticos específicos das articulações foram calculadas usando dados das avaliações de confiabilidade dos examinadores do TMJ Impact Project. A confiabilidade para artralgia foi excelente, com kappa = 0,86 (0,75; 0,97). No entanto, a detecção de diagnósticos intracapsulares, com base apenas em sinais e sintomas clínicos, foi demasiado baixa para que a maioria das estimativas de fiabilidade fossem credíveis. Isso se deveu à baixa prevalência desses diagnósticos na amostra de conveniência utilizada para este estudo de confiabilidade. Além disso, não houve casos de DD sem redução com abertura limitada (todas as medidas de abertura interincisal vertical foram > 40 mm), e DD com redução com travamento intermitente foi raro (4 de 92 ATMs). DD com redução apresentou kappa = 0,58 (0,33; 0,84). DD sem redução sem abertura limitada manifestou um excelente kappa de 0,84, embora os limites de confiança fossem amplos (0,38, 1,00). A estimativa pontual da concordância do examinador sobre DJD foi kappa = 0,33 com um amplo intervalo de confiança(0,01, 0,65) associado à baixa taxa de detecção do examinador para DJD; esse diagnóstico foi feito por pelo menos um examinador em apenas 20 ATMs durante um total de 138 exames realizados em 46 indivíduos. Também contribuiu para a baixa estimativa pontual de kappa a baixa concordância do examinador quanto ao achado de crepitação, em kappa = 0,3 (0,00; 0,61). Formulários de coleta de dados e especificações de exames Um novo questionário curto e focado de sintomas de DC/ TMD (DC/TMD SQ)65foi desenvolvido para avaliar as características da dor, bem como história de ruído mandibular, travamento mandibular e dor de cabeça. O DC/ TMD SQ fornece o histórico necessário para os critérios diagnósticos do Eixo I. As novas especificações operacionais do DC/TMD para os testes clínicos, formulários de exames, DC/TMD SQ e instrumentos de avaliação biocomportamental podem ser baixadas no site do Consórcio38e usado sem violação de direitos autorais. Validade dos Algoritmos de Diagnóstico DC/TMD Eixo I Recentemente Recomendados Existiam dados suficientes do Projeto de Validação para fornecer uma estimativa confiável da validade de critério para mialgia como uma classe com sensibilidade de 0,90 (limites de confiança de 95% de 0,87 e 0,94) e especificidade de 0,99 (0,97, 1,00). A dor miofascial referenciada como tipo de mialgia apresentou sensibilidade de 0,86 (0,79; 0,94) e especificidade de 0,98 (0,97; 0,99). Por fim, a artralgia apresentou sensibilidade de 0,89 (0,84; 0,92) e especificidade de 0,98 (0,95; 0,99). Dentre os diagnósticos intracapsulares, foi confirmada excelente validade para DD sem redução com abertura limitada, com sensibilidade de 0,80 (0,63; 0,90) e especificidade de 0,97 (0,95; 0,98). A validade para os demais deslocamentos de disco foi inadequada: DD com redução teve sensibilidade de 0,34 (0,28; 0,41) e especificidade de 0,92 (0,89; 0,94); DD com redução com bloqueio intermitente apresentou sensibilidade de 0,38 (0,24; 0,54) e especificidade de 0,98 (0,96; 0,99); e deslocamento do disco sem redução sem abertura limitada exibiram sensibilidade de 0,54 (0,44; 0,62) e especificidade de 0,79 (0,74; 0,83). A sensibilidade dos critérios clínicos recomendados para DJD foi de 0,55 (0,47; 0,62) e a especificidade foi de 0,61 (0,56; 0,65). A largura total de todos os intervalos de confiança foi
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