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DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA E SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA HIDROTERAPIA Apostila elaborada por: Profª Ms. Patrícia Oliveira Roveda roveda.patricia@gmail.com proveda@unisc.br (55) 99344109 Registro da Turma 2015 II Santa Cruz do Sul, fevereiro de 2016. 2 Olá querida (o) aluna (o) da disciplina de Hidroterapia de 2016! Você escolheu fazer FISIOTERAPIA, PARABÉNS, NOSSA PROFISSÃO É FANTÁSTICA! Seja bem vindo ao mundo aquático, nos próximos meses estaremos convivendo intensamente, nos veremos semanalmente, todas as segundas-feiras pela manhã ou noite conforme a sua turma. Você precisará de vontade de aprender e muita determinação! Você está entrando no mundo maravilhoso da Especialidade da Fisioterapia que é a Fisioterapia Aquática ou Hidroterapia, onde o elemento água aquecida é o fundamental. Estamos numa era de tecnologia onde muitas de nossas atividades diárias estão condicionadas ao uso de mídia eletrônica, e isso na maioria das vezes é muito bom. Na água vivenciaremos de fato muitas sensações, reais, palpáveis, talvez excelentes para alguns e nem tanto para outros, que por ventura tenham algum fator que não o permita apreciar muito o meio aquático. Mas não se preocupe, vamos construir, aprender juntos e eu estarei sempre a disposição para auxiliar, para superarmos dificuldades e para dúvidas. Cada um fazendo sua parte teremos um semestre produtivo, de amizade, parceira, muito aprendizado e selfies. Conhecer a base teórica da disciplina é importante para que sinta-se seguro para elaborar, criar e desenvolver bons planos e propostas para prevenção e tratamento na água. Praticar os exercícios e pensar em novas possibilidades também é fundamental. Neste semestre a realização de monitorias não vai ser pontuada na avaliação da dis- ciplina, mas você tem a sua disposição uma excelente infraestrutura no Complexo de Hidroterapia, equipado com vários artefatos, você tem uma monitora que pode auxiliar, então aproveite, você, sem dúvida se sentirá mais seguro para atender no estágio e na vida profissional, caso algum dia atue nesta especialidade. Participe, questione, pesquise, aprofunde os conteúdos abordados em sala e na piscina. Vamos buscar sempre! No plano de ensino estão todos os conteúdos trabalhados. E além desta apostila, você terá a disposição o polígrafo de exercícios com alguns registros fotográficos e legendas e caso quiserem podem fotografar e/ou filmar as aulas práticas. UTILIZEM também os livros da biblioteca, tem excelentes materiais neles. Sugestões e críticas serão bem vindas, eu espero que ao final destes 4 meses você tenha compreendido a importância da água em nossas vidas, seja para promover saúde ou para tratar e reabilitar. Abraço Profe Patrícia Roveda 3 Sumário 1. Elemento Água .................................................................................................................4 2. Conceitos ..........................................................................................................................4 3. Breve Histórico da Hidroterapia........................................................................................7 4. Propriedades Físicas da Água (PF).................................................................................9 5. Efeitos / Benefícios e Precauções da Fisioterapia Aquática.........................................17 6. O Uso de Artefatos Aquáticos.........................................................................................18 7. Diversidades da Hidroterapia..........................................................................................26 7.1 Variáveis a serem consideradas durante o movimento na água...............................26 7.2 Indicações da Fisioterapia Aquática...........................................................................27 7.3 Classificação dos exercícios na água utilizando alguns artefatos............................30 7.4 Contra indicações da fisioterapia Aquática...............................................................31 8. Efeitos Fisiológicos da Imersão.....................................................................................33 8.1 Sistema Circulatório.......................................................................................................34 8.2 Sistema Respiratório.....................................................................................................35 8.3 Sistema Renal...............................................................................................................36 8.4 Sistema Musculoesquelético ........................................................................................38 8.5 Sistema Termorregulador .............................................................................................39 8.6 Sistema Neurológico ......................................................................................................40 9. Alguns Métodos ........................................................................................................................42 9.1 Bad Ragaz......................................................................................................................42 9.2 Ai Chi ............................................................................................................................51 9.3 Halliwick .......................................................................................................................54 9.4 Watsu ...........................................................................................................................55 10. Fisioterapia Aquática nas Faixas Etárias ......................................................................55 11. Fisioterapia Aquática nas Áreas Específicas ................................................................57 11.1 Avaliação Fisioterapêutica..............................................................................................57 11.2 Fisioterapia Aquática em Pneumologia..........................................................................58 11.3 Fisioterapia Aquática em Ortopedia e Traumatologia....................................................59 11.4 Fisioterapia Aquática em Reumatologia........................................................................60 11.5 Fisioterapia Aquática em Neurologia.............................................................................62 11.6 Fisioterapia Aquática em Ginecologia e Obstetrícia......................................................63 12. Outros Artigos para Complementarem o Conteúdo das Áreas Aplicadas.................65 13. Dicas Gerais Sobre a Atuação em Fisioterapia Aquática...............................................67 14. O Uso do Turbilhão.........................................................................................................68 15. Referências Bibliográficas .............................................................................................71 4 Conteúdos Programáticos da Disciplina 1. Elemento Água O óxido de diidrogênio (H2O) ou água é um dos principais elementos da natureza humana e da própria Terra (70%). Várias teorias tentam explicar que a água é nosso habitat ancestral, desde Darwin quando fala da evolução das espécies, até a própria concepção que fomos geradosno líquido amniótico, no ventre materno, ou seja, em um ambiente líquido. Sendo assim, se fomos gerados na água, a água é nossa constituinte essencial porque não prevenir e reabilitar na água? A medicina tradicional da Índia, a mais antiga denominada Ayurveda, diz que a água possui um tipo de energia vital chamada prana e entre as qualidades do prana está a capacidade de energizar o organismo, tornando-o mais saudável (BONTEMPO, 1994 apud MARTINEZ, 2007). Porcentagens de água que o corpo humano contém: 2. Alguns Conceitos 2.1 Hidroterapia O termo vem do grego, é bastante abrangente, pois pode caracterizar qualquer forma de tratamento que utilize água. hydor = água, therapia = cura (SKINNER E THOMSON, 1985); Exemplos: Banhos de contraste: ________________________________________________________ Duchas: __________________________________________________________________ Crioterapia: _______________________________________________________________ Talassoterapia: ____________________________________________________________ Fangoterapia: _____________________________________________________________ 50% do peso corporal 65% do peso corporal 5 Sauna: ___________________________________________________________________ Compressas úmidas: ________________________________________________________ Crenoterapia: ______________________________________________________________ Turbilhão: _________________________________________________________________ Ofurô/Furô: _______________________________________________________________ Exercícios /atividades na água Fisioterapia Aquática:________________________________ __________________________________________________________________________ HIDROTERAPIA é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, porém desde 3 de setembro de 2014, com a Resolução 443/2014, passou a ser a ESPECIALIDADE FISIOTERAPIA AQUÁTICA. Hidroterapia é definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos, que utiliza os efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo em piscina, como recurso auxiliar da reabilitação, ou na prevenção de alterações funcionais (Candeloro e Caromano, 2006). Hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que proporciona melhoras osteomioarticulares utilizando como princípios os elementos físicos da água – empuxo, viscosidade, pressão hidrostática, tensão superficial e temperatura (SALICIO; MATTOS; BRANDALI; SHIMOYA- BITTENCOURT e SALICIO, 2015). Aspectos que diferenciam FISIOTERAPIA AQUÁTICA/HIDROTERAPIA e HIDROGINÁSTICA? 6 HIDROTERAPIA ASPECTOS HIDROGINÁSTICA Profissional Responsável Local do profissional Tempo médio de sessão; Temperatura da água; Objetivos da sessão / aula Clientela e quantidade; Tipo de exercícios > tempo nas sessões 2. 2. Hidrocinesioterapia hydor = água, cinesio = movimento, therapia = cura ( LAPIERRE, l987). Do grego: "hydor", "hydatos" = água / "therapeia" = tratamento (http://www.moreirajr. com.br/revistas.asp?id_materia=3368&f). “É o uso do ambiente aquático e seus efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos provenientes da imersão do corpo ou parte dele em meio líquido.” (RADL E ALVES, 2007 p.92) 2. 3. Exercícios Aquáticos Terapêuticos – exercícios aquáticos juntamente com terapia física (BATES E HANSON, 1996). 2. 4. Reabilitação Aquática ou Fisioterapia Aquática – Teoria científica mais fundamentos médicos e procedimentos clínicos (BECKER E COLE, 2000 E RUOTI/MORRIS E COLE, 2000). 7 2. 5. Fisioterapia Aquática “É a prática de exercícios terapêuticos e/ou preventivos em piscina aquecida associados ou não a manuseios, manipulações, massoterapia ou hidromassagem” (MARTINEZ, 2000; ROVEDA, 2004). “Terapia de reabilitação física que se utiliza de exercícios, manuseios e técnicas específicas fundamentalmente associadas às propriedades do meio líquido, com o objetivo de promover ganhos específicos que possam ser transferidos para o solo e, portanto, traduzidos em ganhos funcionais aplicáveis à vida diária de cada paciente” (SILVA E BRANCO, 2011). LEMBRE! FISIOTERAPIA AQUÁTICA NÃO É SOMENTE FAZER EXERCÍCIOS IGUAIS AOS DE SOLO NA ÁGUA. DEVEMOS PENSAR DE UM MODO DIFERENTE! 3. Breve Histórico da Hidroterapia – a seguir, um pouco de informações a respeito do histórico desta especialidade, pois para chegarem ao atual reconhecimento muitas pessoas pesquisaram e testaram o meio aquático. Alguns fatos da Pré-história, até a Idade Contemporânea: 3.1. A pré história Inicia com o surgimento dos primeiros homens há cerca de 4 milhões de anos e se estende até o aparecimento da escrita, por volta de 4000 a.C. Período Paleolítico (Idade da Pedra Lascada) – até 10000 a.C.; descoberta do fogo. Período Neolítico (Idade da Pedra Polida) – de 10000 a 4000 a.C.: formas rudimentares de escrita. O uso de rituais mágicos estava baseado na crença de que os demônios da natureza eram os responsáveis pelos inúmeros males e pelas mortes. A história da medicina estava estreitamente ligada à da religião – finalidade comum: a defesa do indivíduo contra as forças do mal (demônios, maus espíritos). 3.2. Idade Antiga Inicia aproximadamente em 4000 a.C., com o advento da escrita, e estendendo-se até a queda do Império Romano no ano 476 d.C. Antiguidade Oriental: A civilização egípcia; as civilizações da mesopotâmia (sumérios, acadianos, Babilônicos e Assírios); hebreus; fenícios e os medo-persa. Antiguidade Clássica: Gregos e Romanos Não existem evidências precisas sobre quando a água foi usada pela primeira vez para finalidades curativas. Civilizações que habitavam os vales dos rios da Mesopotâmia, no Egito, na índia e na China: as piscinas de banhos foram amplamente utilizadas para a renovação e cura individual, religiosa e social. Nas culturas grega, hebraica, romana e cristã existiam os rituais das águas curativas para limpar o corpo espiritual dos pecados. Hebreus usavam a água com fins terapêuticos, higiênico e religioso. 8 Os ginásios gregos eram constituídos por uma pista, uma sala de banho de água fria e uma grande sala principal usada para funções educacionais e sociais. Heródoto (446 a. C.) médico grego, escreveu um tratado sobre águas quentes e sobre saúde Hipócrates (O Pai da Medicina - 460 a.C) Escreveu Sobre ares, águas e lugares, um tratado sobre saúde pública e geografia médica; Banhos de contraste, medicina natural; escreveu sobre quatro tipos de banho: água quente (caldarium), água morna (tepidarium), água fria (frigidarium), água muito quente (laconicum). Homero (446 a.C): usou banhos quentes para reanimar soldados e curar melancolia Galeno (130 d.C.), médico e escritor: Os tratamentos empregados por Galeno derivavam do conceito da ação dos opostos: a terapia dos opostos (alopatia): hidrófilos e hidrófobos. Os Etruscos, que precederam os romanos, possuíam conhecimentos de medicina, de odontologia, de hidroterapia e sobre instalações sanitárias. A cultura romana elevou os banhos a um nível mais prático, formal, educacional, social e tecnicamente refinado. As termas romanas incluindo-se banhos com vapor quente, piscinas geladas e áreas de relaxamento, funcionavam como uma importante instituição social e civil. Celso - escritos sobre a hidroterapia. 3.3. Idade Média Inicia-se em 476 e estende-se até 1453, quando terminou a Guerra dos Cem Anos, na Europa, e a cidade de Constantinopla caiu em mãos dos turcos otomanos. Descoberta da cidade de Bad Ragaz. -1032: descoberta da nascente -1242: primeiro uso documentado da nascente com propósitos curativos. -1420: construída a primeira casa de banho. Savanarola de Ferrara (1453) - uso da água na metrorragia, na gota e reumatismos. Mengo Biancheli - uso de duchas ascendentes nas afecções do útero. 3.4. Idade Moderna Inicia-se em 1453 e estende-se até 1789, quando iniciou a Revolução Francesa. Médicos dos séculos XV e XVI - tratamento de feridas e úlceras (ação tônica, adstringente e sudorífera). Paracelso (aprox. 1500): escritos sobre hidroterapia e utilização de inúmeras substâncias minerais, como enxofre, mercúrio, chumbo, cobre, ferro e antimônio. Gunter d'Andermach (1565) - banhos frios para facilitar o sono. John Flayer (1697) - publicação do "Tratado completo de Hidroterapia"; História do Banho Frio." Frederico Hoffman (1712) - publicação: "De aqua medicina universali" Moneta - uso da água em moléstias agudas das vias respiratórias. Wright (1779): cirurgião naval publicou observações sobre o uso do frio no tratamento da varíola e outras condições febris. Currie - publicação dos Relatórios Médicos sobre o Efeito da água Fria e Quente como Remédio para Febre; banhos frios, salgados e curtos para a sedação do SN e nas afecções de vias digestivas. 3.5. Idade Contemporânea Inicia-se em 1789 e estende-se até os nossos dias. Em nosso século, o capitalismo atingiu a sua maturidade e plena dinamização, alcançando progressivamente sua globalização. Giannini (1805) e Armstrong (1818) - uso de água fria para febres intermitentes e perniciosas. Vicent Pressnitz (1830) estabelece centro para uso da água fria e exercícios vigorosos. Primeiras investigações científicas sobre as reações dos tecidos à àgua sob diversas temperaturas e sua ação nas doenças. 9 Scoutteten (1843) e Schedel (1845) classificam os efeitos múltiplos do método hidrotera- pêutico (higiênico, antiinflamatório, antiespasmódico, alterante ou resolutivo, auxiliar ou coadjuvante). Winternitz (1864) - Pai da Hidroterapia Científica: estabeleceu base fisiológica para a hidroterapia. Leroy Duprés (1875) - publicação do tratado "Indicações e Contra-Indicações da Hidroterapia" Entre 1851 e 1852: foi inaugurado no Brasil, o Centro Hidroterápico em Botafogo. Em 1903: abertura do primeiro centro de Hidroterapia nos EUA em Boston. Em 1930: abertura da Clínica para Tratamento de Doenças Reumáticas em Londres com Fisioterapeutas diplomados. Figura1.Termas romanas Figura 2. Duchas Figura 3. Spa moderno em Bad Ragaz Figura 5 – Piscina adaptada com duchas de diferentes pressões 4. PROPRIEDADES FÍSICAS (PF) DA ÁGUA O conhecimento das propriedades físicas da água é fundamental para o atendimento na hidroterapia, cada uma exerce influência sobre o corpo do ser humano, podendo ser utilizada direta ou indiretamente no trabalho aquático por meio de efeitos causados pela hidrostática ou hidrodinâmica. Hidrostática: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 10 Hidrodinâmica: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4.1 – Massa – é a quantidade de matéria que a substância compreende (Kg), é inalterada. 4.2 – Peso – é a força com a qual a substância (o corpo) é atraído no sentido do centro da Terra (gravidade), altera-se de acordo com a posição do corpo. A unidade é o Newton P = m .a 4.3 – Densidade: é a relação entre a sua massa e o seu volume. d = m v Materiais/Substâncias Densidade (G/CM3) Água Pura Água do mar Corpo Humano (adulto) Corpo Humano (bebê) Ferro Madeira Gelo Tecido adiposo 4. 4 – Densidade relativa ou Gravidade Específica (GE): relação entre a massa de um dado volume de substância e a massa do mesmo volume de água. GE = m densidade da substância m densidade da água A densidade relativa depende de fatores como: a) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ f) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ g) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11 4.5 – Refração: é o deslocamento, ou alteração do vetor quando ele passa de um meio mais denso para um meio menos denso, ou vice-versa. Sofre interferência das propriedades específicas do material, particularmente a velocidade da luz no material e o ângulo de incidência do feixe luminoso. Figura 6. Refração 4. 6 – Pressão Hidrostática: é definida como força por unidade de área. Está baseada na Lei de Pascal. A pressão hidrostática aumenta com a profundidade e com a densidade do líquido. Ela aumenta 1 mmHg por 1,36 cm de profundidade. Um corpo imerso 122 cm está sujeito a uma pressão de 88,9 mmHg, levemente maior que a pressão sangüínea diastólica, por isso, auxilia no retorno venoso. Exemplos e cuidado: a) Sistema circulatório ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ b) Sistema respiratório ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ A pressão hidrostática também exerce efeito sobre as articulações, promovendo a estabilização das mesmas. “Estabilização articular” “ “_____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________”. 12 4. 7 – Tensão superficial: é a força existente entre as moléculas da superfície de um líquido. Oferece pequena resistência a músculos pequenos, se a área a ultrapassar esta pele for grande a resistência aumenta tanto do ar para á água como vice-versa. “Pele elástica” “Lembrar do mosquito que anda sobre a água!” 4. 8 – Flutuação: é a força que atua em sentido oposto a força de gravidade (Empuxo). O centro de gravidade no solo está no nível de S2 e na água no nível de pulmões. A flutuação baseia-se no Princípio de Arquimedes:Figura 7. Força do empuxo versus força de gravidade. Durante a imersão, o empuxo pode através de sua força que age de baixo para cima: Figura. 8. Ação do empuxo sobre o movimento. AÇÕES DO EMPUXO A.Facilitar _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ O empuxo pode realizar movimentos passivos durante a imersão quando paciente relaxa. “ “_______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________”. 13 B. Resistir _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ C.Sustentar ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ É importantíssimo o controle respiratório, esta propriedade proporciona o alívio do peso corporal (gera descompressão articular, ou seja, reduz a pressão sobre a superfície articular beneficiando todas as pessoas que apresentam desgastes articulares, por exemplo). % de alívio do peso corporal (pela ação do empuxo): AO LADO DA FIGURA COLOQUE AS % E REGIÕES CORPORAIS. Figura 9. Porcentagens de alívio de peso corporal na imersão. ATENÇÃO A PRÓXIMA PROPRIEDADE É A ÚNICA HIDRODINÂMICA 4. 9 - Viscosidade: é a magnitude do atrito interno do líquido, ou seja, é o atrito en- tre as células de um líquido. Causa resistência ao fluxo do líquido, isto é observado quando o líquido está em movimento. Segundo o Teorema de Reynolds, existe o fluxo laminar e o fluxo turbulento, os quais estão também relacionados com a velocidade do movimento. Velocidade Fluxo laminar movimento regular R = V Velocidade Fluxo turbulento movimento irregular (redemoinhos) R= V2 Teorema de Bernoulli – é a relação entre a pressão e a velocidade de um fluído ao longo de uma linha aerodinâmica. Após um movimento irregular e rápido formam-se redemoinhos que é a turbulência. Facilita ou dificulta os movimentos depende do local que o objeto/corpo se encontra. 14 “Efeito esteira” age facilitando o movimento, onde se gera uma diferença de pressão sendo na frente positiva (>) e atrás do objeto/corpo em movimento sendo negativa (<). Ex. Reeducação precoce da marcha. Figura 10. Efeito Esteira A viscosidade pode então: Facilitar - ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Sustentar -__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Resistir -___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Exemplo - treino progressivo de marcha ________________________________________ ________________________________________________________________________ Não esqueça: A viscosidade da água aumenta o tempo de reação das respostas de equilíbrio e retificação corporal e é a propriedade que mais oferece resistência para programas de fortalecimento muscular, além de promover estabilidade articular. A quantidade de resistência oferecida pela viscosidade é influenciada pela: - Posição do paciente ou do membro trabalhado (área corporal) - Velocidade do movimento - Uso ou não de artefatos (tamanho e formato) - Alavancas - Presença ou não de turbulência Força coesiva/coesão: força de atração entre moléculas vizinhas do mesmo tipo de matéria. “Não esqueçam dos patinhos atrás da mamãe pata na lagoa”. 15 Força adesiva/adesão: força de atração entre moléculas vizinhas de diferentes tipos de materiais. Estas forças oferecem intenso estímulo tátil. Quando há o turbilhonamento da água este estímulo tátil aumenta muito. * Exemplos: Vamos resolver estes casos! Caso 1 – M.S. 43 anos de idade, do sexo feminino, com história pregressa de cirurgia há 8 anos para resolução de trombose venosa, possui artrose no joelho direito. Fez uma longa viagem de ônibus (20 horas) e ao chegar ao destino apresentou edema (joelhos, pés e tornozelos). Refere também dor muscular na região de toda coluna vertebral e membros inferiores (principalmente joelho direito e coluna cervical). Tem diminuição de flexão de joelhos. Esta senhora foi encaminhada para realizar fisioterapia aquática. Informa na avaliação que tem osteoporose significativa. Quais serão os cuidados a serem tomados desde o momento da avaliação fisioterapêutica e quais serão os objetivos fisioterapêu- ticos neste caso? Faça relação com a ação das propriedades físicas da água. Caso 2 – A.L. homem com 62 anos de idade com história pregressa de enfisema pulmonar, refere dificuldade respiratória (é fumante de longa data). Apresenta hipertensão arterial sistêmica (HAS) com controle medicamentoso e sofreu uma queda onde a sequela deste episódio foi uma subluxação do tornozelo direito. Foi até a unidade básica de saúde (UBS) 72 horas pós-trauma e o clínico geral o encaminhou para a fisioterapia, após avaliação fisioterapêutica se resolveu iniciar com fisioterapia aquática. Referia dor intensa no tornozelo e sensação que estava “solto, que ia cair”, edema moderado e usando muletas axilares. Quais serão os cuidados e os objetivos fisioterapêuticos com este senhor consideran- do as propriedades físicas da água? Resolução dos Casos. Caso 1. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 16 __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Caso 2____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ LEITURAS PARA COMPLEMENTAÇÃO DO CONTEÚDO 1. SKINNER, A.;THOMSON, A.M. Duffield: Exercícios na Água. São Paulo: Ed. Manole, 1985. Leitura do Capítulo 1. 2. SACCHELLI, T.; ACCACIO, M. P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia Aquática. Barueri: Editora Manole. 2007. Leitura do Capítulo 1. 3. Artigos - CANDELORO, J.M.; CAROMANO, F. A. Discussão crítica sobre o uso da água como facilitação, resistência ou suporte na hidrocinesioterapia.ACTA FISIATR 2006; 13(1): 7-11. - COSTA, D.P.M.; LUCENA, L.C. VELOSOS, L.S.G. Aplicabilidade terapêutica dos princípios físicos da água. Centro de Ciências da Saúde/Departamento de Fisioterapia/MONITORIA UFPB-PRG / XI Encontro de Iniciação à Docência. 2008. RESUMÃO PRINCIPAIS “PF” DA ÁGUA 3 PROPRIEDADES FISICAS DA ÁGUA Pressão Hidrostática: Retorno venoso/linfátic., reduz edema, forta- lece mm inspiratórios e promove estabilidade ar- ticular. Empuxo / Flutuação: Promove descompressão articular e aumenta a ADM articular, fortalece nos mo- vimentos contra o empuxo. Viscosidade: Oferece resistência aos mo- vimentos fortalecendo, o tempo de resposta das rea- ções de equilíbrio e retifica- ção, estabilidade articular, reduz mov. involuntários. 17 5. Efeitos / Benefícios e Precauções da Fisioterapia Aquática 5.1 Efeitos a. Trabalho mio-articular global; b. Redução da dor muscular e articular; c. Redução do tônus muscular (neuro); d. Redução do espasmo muscular, espasmo de proteção e relaxamento; e. Redução de edema com melhora da circulação sangüínea e linfática; f. Aumento de ADM e flexibilidade; g. Melhora progressiva da força muscular; h. Alívio de peso corporal descompressão articular menor desgaste articular ; alívio da pressão sobre proeminências ósseas; Esta redução de peso pode facilitar a manipulação de obesos e plégicos ou dificultar pela falta de fixação; i. Melhora das reações de equilíbrio e retificação corporal; j. Melhora da coordenação motora e do controle postural; k. Aumento do estímulo sensorial (tátil, visual, vestibular e proprioceptivo); l. Aumento da capacidade respiratória e cardiovascular; m. Relaxamento dos órgãos de sustentação (coluna vertebral) n. Melhora das trocas gasosas propiciando condicionamento cardiopulmonar e treinamento dos músculos respiratórios; o. Melhoria da orientação espaço-temporal. p. Melhora das trocas teciduais pelo de metabolismo auxiliando no retorno venoso; q. Melhor condição da pele pela vasodilatação periférica; r. Reeducação precoce da marcha; s. Melhora da interação social / socialização; 5.2 Precauções * Quedas e imersões inesperadas; * Não suspender a Fisioterapia de solo; * Vestuários adequados e higiene pessoal; * Respeito à condição física e psicológica do paciente; * Adaptação das instalações às necessidades; * Observar a temperatura e cloração da água (PH = 7,2 a 7,6 ); * Solicitar hidratação após a sessão, devido a perda hídrica (durante a sessão também pode hidratar-se); * Uso de diuréticos (soma do efeito diurético da imersão com medicação); 18 * Orientar um tempo na sala de espera após sessão evitar a troca brusca de temperatura; * Cuidado com lesões e queimaduras devido distúrbio sensitivo, especialmente em membros inferiores (AVC, TCE, TRM, diabetes, etc...) * Cuidado com quadros agudos devido excesso de mobilização; 6. O Uso de Artefatos Aquáticos Existe uma gama de artefatos que podem ser utilizados pelo Fisioterapeuta durante a sessão de hidroterapia, porém deve-se ter o cuidado para não usar em demasia. Existem os flutuantes, que são a grande maioria e possuem funções como assistência, sustentação, resistência, posicionamento do paciente, alongamento, equilíbrio estático ou dinâmico, propriocepção, coordenação, sensibilidade tátil, relaxamento, e tração articular; os não flutuantes ou de peso que possuem funções como estabilização, tração ou descompressão articular. O uso de diferentes artefatos oferece ludicidade e desafio no decorrer das sessões de fisioterapia aquática. Conforme evolução do paciente vai se mudando o tipo e a quantidade de flutuadores utilizados impondo outras dificuldades e/ou facilidades de acordo com cada paciente. ATENÇÃO PESSOAL! 6.1 Classificação de Artefatos: a) Fuller (2000) classifica em equipamentos de segurança, acesso, flutuação, pesos, recreativos e de resistência baseado no arrasto. b) Koury (2000); Larsen (2001); Fuller (2000) classificam como móveis ou portáteis e fixos, além de mencionarem as órteses. c) Bates e Hanson (1998) classificam em equipamentos de segurança, terapêutico e de exercício. A seguir, na Tabela 1 estão as cargas correspondentes de alguns artefatos flutuantes. “NÃO É INDICADO UTILIZAR ARTEFATOS DE PESO PARA FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ÁGUA, POIS COMO A DENSIDADE DO PESO É MUITO MAIOR QUE 1, ELE ANULA, NEUTRALIZA A AÇÃO DO EMPUXO, GRANDE DIFERENCIAL DO MEIO AQUÁTICO.” 19 Tabela 1 – Peso Hidrostático de alguns Artefatos Aquáticos. Fonte: MARTINEZ, 2007. Em 2005 e 2011, foram publicados dois estudos de Martinez et al. intitulados “Determinação da carga de flutuantes de implementos flutuantes utilizados em hidroterapia e hidroginástica” e “Caracterização das Cargas de Flutuação de Implementos de Hidroginástica e Hidroterapia”, os quais apresentam a pesquisa a respeito dos artefatos aquáticos. Estão disponível em: <http://www.ufrgs.br/biomec/articles%202/11%20(XI)%20CBB/Ghiorzi%20- %20Carga%20Flutu%20Implementos.pdf> e http://editorarevistas.mackenzie.br/index.php/remef/article/view/3628. Na página 23 do Capítulo 2 do Livro da Parreira e Baratella também se encontram algumas informações sobre artefatos/materiais. Leiam e complementem o conhecimento! A seguir encontrarão o registro fotográfico e os nomes dos artefatos (flutuadores e de peso) que se encontram no Complexo de Hidroterapia da UNISC, este manual foi elaborado pela bolsista Alexandra Naue em 2009 e complementado pela bolsista Taís Borges em 2013 acrescentando as novas aquisições para as aulas práticas e atendimentos. Ao apresentá-los a vocês, temos por objetivo a padronização da nomenclatura usada e que Artefato Peso Hidrostático Halter Mini 750 gf Halter Médio 1.25 Kgf Halter Grande 1,9 Kgf Caneleira Pequena 500 gf Caneleira Média 1,2 Kgf Caneleira Grande 1,55 Kgf Sorriso Pequeno 900 gf Sorriso Médio 1,2 Kgf Sorriso Grande 1,55 Kgf Palmar tipo morcego 350 gf Aquatubo com furo 4,2 Kgf Aquatubo sem furo 4,6 Kgf Aquatubo encharcado 3,6 Kgf Prancha Pequena 1,5 Kgf Prancha Média 2,2 Kgf Prancha Grande 3,1 Kgf Prancha Peixe 450 gf Bóia de Braço inflável 2,75 Kgf Cinturão / Cinto Pélvico Grande 3,7 Kgf 20 aprendam como devem ser utilizados. Lembramos que o uso dos artefatos otimiza e potencializa as ações da fisioterapia aquática, porém sem eles, também é possível se fazer um bom trabalho. Não se teve por objetivo listar as funções de cada artefato, pois cada acadêmico ou profissional utilizando sua criatividade pode inovar, criar e estabelecer novas funções. ARTEFATOS DE POSICIONAMENTO Figura 11. Colete flutuador de E.V.A adulto Figura 12.Colete flutuador de E.V.A infantil 21 Figura 13. Colete flutuador de isopor Figura 14. Colete flutuador inflável Figura 15. Cinto pélvico de E.V.A Figura 16. Cinto para fixação de coluna vertebral Figura 17 a/b. Colar cervical inflável e de neoprene com isopor Figura 18. Colete adaptado para posicionamento de tronco em ortostase 22 ARTEFATOS PARA MMSS Figura 19; 20 e 21. Halteres flutuadores triangular, circular e tipo morcego. Figura 23. Haltere tipo Barrão Figura 24. Aquapalm de PVC Figura 25. Aquapalm de EVA 23 Figura 26. Flutuadores infláveis de braçoARTEFATOS PARA MMII Figuras 27. Prancha de propriocepção Figura 28 a e b. Caneleiras flutuadoras Figura 29. Caneleiras de peso Figura 30. Caneleira Flutuadora ARTEFATOS EM GERAL Figura 31. Aquatubo ou espaguete Figura 32. Disco de propriocepção 24 Figura 33. Step de alumínio e E.V.A Figura 34. Step de plástico Figura 35. Sorriso ou Feliz Figuras 36 e 37. Bolas de propriocepção (30 cm e 10 cm). Figura 38. Cânulas de menor e maior calibre Figura 39. Active roll ou ‘’pepino’’ 25 Figura 40. Bastão com ou sem peso Figura 43. Cama elástica aquática Figura 44, 45 e 45 a. Faixa elástica, tubbing elástico e puxador Mercur Figura 41. Prancha flutuadora Figura 42. Bóia circular inflável 26 Figura 46. Tapetes flutuadores. Figura 47. Argolas flutuadoras Figura 48. Andador de PVC Figura 49. Prancha flutuadora motivos infantis 7. DIVERSIDADES DA FISIOTERAPIA AQUÁTICA Este item abordará diversos temas da hidroterapia, entre eles variáveis a considerar num movimento quando imerso, indicações e contraindicações. 7.1 - Variáveis a serem consideradas durante o movimento na água 7.1.1. Propriedades físicas da água: 27 7.1.2. Força gravitacional (nível de imersão); 7.1.3. Velocidade e aceleração do movimento; 7.1.4. Área - superfície do segmento deslocado (corpo e artefatos); 7.1.5. Princípios das alavancas - ângulos de movimento; 7.1.6. Artefatos que podem ser utilizados para resistência, facilitações ou posicionamentos; 7.1.7. Temperatura da água; 7.1.8. Dinâmica muscular e articular; 7.1.9. Cinestesia aquática (sensibilidade); 7.1.10. Atividade via reflexa; 7.1.11. Relaxamento e tensão muscular (tônus); 7.1.12. Tipo de atividade proposta na sessão. 7.1.13 Nível de adaptação ao meio líquido. Quais os por quês destas variáveis interferirem no movimento na água? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7.2 - Indicações da Fisioterapia Aquática As indicações da hidroterapia são diversas, elas podem ser divididas indicações relacionadas a patologias, subdivididas em áreas e por sinais e sintomas, pois muitos pacientes chegam até a fisioterapia sem ter um diagnóstico clínico definido e sim, muitas vezes, com uma hipótese de diagnóstico. 7.2.1 - Quanto às patologias Neurológicas: Parkinson, Alzheimer, seqüelas de AVE, TRM, poliomielite, polineuropatias, TCE, PC, tumores do SNC, doenças degenerativas do SN, distrofias musculares, lesões periféricas de nervos, síndromes neurológicas (Down, Guillan Barré) e pós-operatórios em geral. Ortopédicas e Traumatológicas: fraturas consolidadas ou em fase de consolidação, alterações posturais, pós-lesões traumáticas como entorses, luxações, subluxações, pós- operatórios ósseos e articulares, discopatias degenerativas, etc.. 28 Reumáticas: AR, febre reumática, espondilite anquilosante, osteoartrites ou artroses, tendinites, bursites, capsulites, miosites, polimialgias, fibromialgia, etc.. Respiratórias: asma brônquica, bronquite crônica, enfisema pulmonar, fibrose cística, seqüelas de infecções respiratórias, pós-operatórios, etc.. Ginecologia e Obstetrícia: pré e pós parto, dismenorréias, pré e pós cirurgia de mama e, outras. Cardíacas: hipertensos, alterações valvulares, etc... Endócrinas: obesos, alterações da tireóide, etc... Psíquicas/Mentais: depressão, neuroses, autismo, deficiências mentais em geral. 7.2. 2 - Quanto a sinais e sintomas Dor; Edema; Desvios da marcha; Amplitude de movimento articular diminuída; Fraqueza muscular e falta de resistência muscular; Incoordenação motora e falta de equilíbrio; Resistência cardiovascular diminuída; Déficit de sensibilidade (todas); Contraturas e encurtamentos; Deficiência na propriocepção; Atividades de vida diárias comprometidas e Falta de interação social. 29 Comentário sobre o ciclo da dor durante a imersão Bates e Hanson, 1998. Comentário sobre amplitude de movimento Passivo Ativo Ativo-assistido Força Contração Músculo e força externa muscular externa Bates e Hanson, 1998. Trauma físico “Overuse” Tensão muscular Imobilização Doença Cirurgia Movimento prejudicado Disfunção muscular e/ou arti- cular Reduz o medo de movimentar a articulação Reduz a sensação de dor Reduz o espasmo Aumenta a circulação Imersão em água aquecida Mão do fisio; Mão do pcte; Efeito esteira; Turbulência; Força da flutu- ação/empuxo. 30 7.3 Classificação dos exercícios na água utilizando ou não alguns artefatos (USAR o capítulo 2 “Hidrocinesioterapia – Mecânica dos Fluídos” da Flavia Martinez do Livro Fisioterapia Aquática de Patrícia Parreira e Thaís Baratella, 2011). A) Exercícios Passivos Objetivos: ganho de amplitude de movimento articular (ADM), relaxamento, analge- sia, tração ou decoaptação articular, mobilização articular, oferece estímulos extero e proprioceptivos, entre outros. A1) Passivos manuais A2) Passivos pela pressão anterior da água/arrasto A3) Passivos pelo fluxo de esteira A4) Passivos pela flutuação B) Exercícios Ativo-assistidos Objetivos: idem passivos. C) Exercícios de Facilitação – indicados para grupos musculares com força menor que 3 na escala de Oxford. Uso de flutuadores. D) Exercícios Resistidos Objetivos – aumentar a força muscular, a resistência muscular localizada e auxiliam no ganho de condicionamento aeróbio. D1) Exercícios com uso de sobrecarga D2) Exercícios com uso de extensores ou materiais elásticos D3) Exercícios por resistência manual D4) Exercícios resistidos pelo empuxo ou flutuação D5) Exercícios resistidos por flutuadores (simples, combinado dinâmico e combinado estático-dinâmicos) D6) Exercícios resistidos pela turbulência/arrasto D7) Exercícios mistos D8) Exercícios complexos. Exemplos de exercícios (serão realizados na piscina): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Pessoal, pesquisem e na próxima aula prática a- presentarão o exemplo de cada tipo de exercício na piscina! 31 __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ “Anote os porquês das contraindicações abaixo.” 7.4 Contraindicações da Fisioterapia Aquática É imprescindível que o fisioterapeuta domine as contraindicações da hidroterapia, pois, se não submeter o paciente a uma avaliação fisioterapêutica para investigar possíveis contraindicações haverá o risco de prejudicar este paciente. A imersão provoca aumento do gasto energético e perda hídrica e de eletrólitos. A hidroterapia é uma especialidade fantástica, porém, como qualquer outra especia- lidade ou recurso da fisioterapia possui situações em que seu uso está contraindicado. Existem as contraindicações absolutas e as relativas e é muito importante saber o porquê das contraindicações para realmente poder avaliar se o paciente pode ou não fazer uso desta terapêutica. 7.3.1 - Contraindicações Absolutas Febre acima de 37,5ºC __________________________________________________________________________ Infecções e inflamações agudas __________________________________________________________________________ 32 Úlceras de pressão; __________________________________________________________________________ Fase aguda de trombose venosa profunda; __________________________________________________________________________ Doenças contagiosas que estejam com lesão aberta; __________________________________________________________________________ Insuficiência cardíaca descompensada; __________________________________________________________________________ Insuficiência renal severa; embolia pulmonar recente: __________________________________________________________________________ Pressão arterial alterada sem controle medicamentoso; __________________________________________________________________________ Epilepsia não controlada; __________________________________________________________________________ Alergia as substâncias químicas usadas na água; Capacidade vital muito reduzida; __________________________________________________________________________ Pânico da água; __________________________________________________________________________ Fratura na base do crânio __________________________________________________________________________ AVE recente __________________________________________________________________________ Tímpano perfurado. __________________________________________________________________________ 7.3.2 - Contraindicações Relativas Incontinência fecal e urinária; __________________________________________________________________________ Epilepsia bem controlada; Hipertensão ou Hipotensão; Lesão aberta (extensão); __________________________________________________________________________ Hemofilia, HIV; __________________________________________________________________________ Diabetes; 33 __________________________________________________________________________ Enfarto do miocárdio e angina instável; __________________________________________________________________________ Tratamento radioterápico ou com esteróides em andamento ou recente; __________________________________________________________________________ Ausência do reflexo da tosse, traqueostomia; __________________________________________________________________________ Paciente com severa diminuição da habilidade de regular a temperatura corpórea; __________________________________________________________________________ Esclerose múltipla (excesso de calor/fadiga); __________________________________________________________________________ Soro intravenoso; Colostomia, iliostomia; __________________________________________________________________________ Aparelho de Ilisarof; __________________________________________________________________________ Medicamentos diuréticos; __________________________________________________________________________ Alterações tireoidianas muito importantes; __________________________________________________________________________ 8. EFEITOS FISIOLÓGICOS DA IMERSÃO Abreviações RVP: resistência vascular periférica PA: pressão arterial PH: pressão hidrostática RV: retorno venoso FC: frequência cardíaca OUTRA AULA FUNDAMENTAL, VAMOS EM FRENTE TURMINHA! 34 A água é um meio muito diferente do ar. Ao ser inserido neste novo meio o organis- mo é submetido a diferentes forças físicas e em consequência realiza uma série de adaptações fisiológicas. 8.1 SISTEMA CIRCULATÓRIO Na PA: Vários autores endossam a ideia de que nos primeiros instantes da imersão em água ocorre uma vasoconstrição periférica devido a pressão hidrostática, densidade e viscosidade, aumentando a RVP e ocorrendo por isso, um leve aumento da PA. Porém, logo que corpo começa a absorver calor, ocorre vasodilatação das arteríolas e queda da PA. Há aumento da pressão intratorácica, na pressão venosa central, na pressão arterial pulmonar. No RV: Como vários autores demonstraram, imediatamente após a imersão, em consequên- cia da ação da PH, 700 ml de sangue são deslocados dos membros inferiores para os vasos do tronco, tórax e coração, causando aumento no retorno venoso (o sistema venoso é muito sensível às alterações externas de pressão. A pressão venosa começa a aumentar com a imersão até o processo xifóide e aumenta até que o corpo esteja completamente submerso. No volume sanguíneo: Ocorre um aumento do volume sanguíneo central em 60% sendo que, um terço desse volume é apanhado pelo coração e o restante pelos grandes vasos dos pulmões. O volume cardíaco aumenta de 27 a 30% com a imersão até o pescoço, porém o coração não é um receptáculo estático. O aumento da força de contração é a resposta cardíaca sadia ao aumento do volume (distensão). À medida que o coração distende-se produz uma melhor relação entre os filamentos de actina e miosina, favorecendo a eficiência do miocárdio, ou seja, segundo a Lei de Starling, o aumento do volume sangüíneo cardíaco leva a contrações mais intensas do miocárdio e, consequentemente, ao aumento do volume sistólico e não aumento da freqüência cardíaca, com conseqüente aumento do débito cardíaco. Frequência Cardíaca: Uma grande variedade de autores considera que há diminuição da FC (bradicardia) quando comparado a mesma atividade em solo. O débito cardíaco (VS X FC), aumenta de 30 a 32% associados a uma diminuição de aproximadamente 10 bpm ou de 4 a 5% na FC em relação a posição bípede no solo. Existem inúmeras teorias que explicam por 35 que a FC é mais baixa no meio líquido: reflexo de mergulho (resultante da interação de fatores mecânicos e neurais: bradicardia, vasoconstrição periférica e desvio de sangue para os órgãos vitais), dissipação do calor, etc. Contudo, a FC tende a aumentar com a elevação da temperatura e como resultado da intensidade do exercício. Fonte: BECKER E COLE, 2000 pg. 35; RAMOS, ACCACIO, AMBRÓSIO, 2007 pg.17 8. 2 SISTEMA PULMONAR / RESPIRATÓRIO O sistema pulmonar é profundamente afetado pela imersão do corpo no nível do tórax, devido principalmente à compressão sofrida pela pressão hidrostática. Esse efeito se deve a dois aspectos: - à concentração do sangue na cavidade torácica (aumento do volume central); - à compressão da parede torácica e abdome pela água. O centro diafragmático desloca-se cranialmente, a pressão intratorácica e a pressão transmural nos grandes vasos aumentam. Essas alterações, causadas pela PH na parede torácica e pelo deslocamento do sangue para a cavidade torácica aumentam o trabalho respiratório em 65%. 36 Devido ao aumento do volume sangüíneo no tórax e às forças hidrostáticas que estão agindo em oposição à musculatura respiratória, durante a imersão, a pressão na caixa torácica diminui a circunferência da mesma em aproximadamente 10%. A capacidade vital: quantidade máxima de ar que pode ser inspirada e depois expirada. Compõe-se do VRE (volume de reserva expiratório) + VRI (volume de reserva inspiratório) + VC (volume corrente). A capacidade vital sofre uma redução de 6,0%. IMERSÃO COM A CABEÇA PARA FORA DA ÁGUA Trabalho Respiratório 60% - 65 % Fonte: BECKER E COLE, 2000 pg. 38; RAMOS, ACCACIO, AMBRÓSIO, 2007 pg.19 . 8. 3- SISTEMA RENAL A imersão aquática tem muitos efeitos no fluxo sanguíneo renal, sistemas reguladores renais e nos sistemas endócrinos. De um modo geral pode-se dizer que a expansão volumétrica central (no coração) causa aumento da na eliminação urinária a qual é acompanhada por uma significante excreção de sódio e potássio, que começa imediatamente após a imersão. O papel da diurese na imersão é explicado como um forte mecanismo compensador homeostático para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores pressóricos cardíacos. A distensão atrial esquerda provoca uma resposta vagal que diminui a atividade simpática renal. A redução dessa atividade aumenta o transporte de sódio nos túbulos A resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com perda de sódio, potássio e supressão de angiotensina, renina e aldosterona plasmática. 37 aumentando sua excreção, a qual é acompanhada por água livre - esse fato é responsável pela maior parte do efeito diurético da imersão. A distensão atrial provoca um aumento na liberação do fator atrial natriurético o qual facilita a excreção de sódio e a diurese. Ainda em decorrência disso a resistência renal vascular diminui em cerca de 1/3. Por outro lado, a função renal é altamente regulada pelos hormônios renina, aldosterona e pelo hormônio antidiurético (ADH). Todos esses hormônios são grandemente afetados pela imersão: - a aldosterona controla a reabsorção de sódio nos túbulos renais distais e justifica a maior parte da perda de sódio durante a imersão; - a liberação do ADH é suprimida com a imersão de 50% para mais; - a renina estimula a angiotensina que por sua vez estimula a liberação de aldosterona; Fonte: BECKER E COLE, 2000 pg. 43 Algumas informações para relembrar ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ IMERSÃO 38 OBS: Tendo em mente essas alterações, é importante fisioterapeuta orientar o seu paciente, quanto à necessidade de hidratação durante e após a sessão. Isso vale também para o profissional. 8.4 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO A imersão na água também causa significantes efeitos no sistema musculoesqueléti- co, os quais são causados pelos efeitos compressivos da imersão, bem como pela regulação reflexa do tônus dos vasos sanguíneos. Vários estudos concluíram que durante a imersão é provável que a maior parte do débito cardíaco aumentado seja redistribuída para a pele e músculos. Acredita-se que o fluxo sanguíneo muscular de repouso aumente de aproximada- mente 1,8 ml/min/100g de tecido para 4,1 ml/min/100g de tecido com a imersão até o nível do pescoço. Como consequência do fluxo sanguíneo elevado, há: a) > distribuição de oxigênio; b) > eficiência na remoção de produtos tóxicos do metabolismo muscular; c) Redução do espasmo muscular; A viscosidade da água produz resistência tridimensional durante toda a imersão por isso as contrações das unidades motoras são sincrônicas. Vários autores concordam que não existe em nenhum momento contração excêntrica no meio aquático, quando se trabalha sem artefato flutuador, e, nestes casos, todo trabalho muscular é concêntrico. Já com o uso de materiais flutuadores, seria o contrário do exercício em solo, ou seja: movimentos para cima, contra a ação da gravidade são excêntricos e movimentos para baixo a favor da ação gravitacional seriam concêntricos. 39 Figura 50. Contrações Musculares em solo e em imersão. Fonte: Di Masi, 2000 8. 5 SISTEMA TERMORREGULADOR - EFEITOS DA TEMPERATURA O hipotálamo é o centro coordenador dos processos de regulação de temperatura sendo estimulado por receptores térmicos a nível cutâneo ou pela temperatura do sangue que perfunde o próprio hipotálamo. A temperatura corporal se mantém em torno de 37° podendo variar 1°C a mais ou a menos, e o sistema termorregulador é o responsável em manter esta temperatura relativamente constante no corpo, realizando um equilíbrio entre a produção e a perda de calor. Quando este equilíbrio é afetado o organismo lança mão de mecanismos termorregu- ladores para estabilizá-lo. É importante lembrar que a temperatura corporal é diferente da temperatura da pele, a qual é de aproximadamente 33°C. Conformea pele é aquecida os vasos sanguíneos superficiais (periféricos) se dilatam aumentando o suprimento sanguíneo periférico e por condução este sangue aquecido eleva a temperatura das estruturas subjacentes (músculos ativos). A sensação de frio e calor é muito individual, podendo variar em cada indivíduo de acordo com fatores como formação corporal, raça e costumes. Lesões neurológicas também podem alterar a sensibilidade térmica. 40 Uma elevação geral da temperatura corporal na terapia em piscina aquecida é inevitável, varia de paciente para paciente, e ocorre geralmente devido a dois fatores: a temperatura da água geralmente está acima da temperatura da pele, e assim o corpo ganha calor através das áreas imersas (absorção do calor da água); o calor produzido à partir da conversão de energia durante o exercício. Assim conclui-se que quanto mais elevada a temperatura da água menor deve ser o tempo de exposição. 8.6 SISTEMA NEUROLÓGICO 8.6.1 O porquê da Fisioterapia Aquática em Neurologia? Qual a influência/ação das propriedades físicas sobre este sistema? Viscosidade tempo de resposta das reações de equilíbrio e retificação corporal - MARCHA; movimentos involuntários; propriocepção; estabilização da postura e do movimento Promove consciência sensorial aumentada por estimular os mecanorreceptores. Empuxo / flutuação – alívio de peso corporal Redução da sobrecarga corporal redução da compressão articular SNC interpreta estímulo de pressão reduziu Musculatura relaxa, reduz + a compressão e reduz a dor Temperatura aquecida da água Tônus muscular (“hipertonia/espasticidade”) Relaxamento Muscular Em cada cm 2 de pele temos: 200 sensores para a dor (+ lentos em se comunicar com o cérebro) 25 sensores para o tato 12 sensores para o calor 02 sensores para o frio nº ignorado para a pressão 41 8.6.2 - A teoria da comporta da dor explica: A dor depende do somatório da estimulação sensorial e não apenas da descarga de receptores especializados da dor. A sensação da dor está sujeita a controle central capaz de modular a transmissão da informação dolorosa, o que pode influenciar na percepção da dor. Na imersão a sensibilidade das terminações nervosas sensitivas pela sobrecarga sensorial) “”Mascaramento da dor”” 8.6.3 - Efeitos Fisiológicos da Imersão sobre o Sistema Nervoso Os sensores corporais do calor são estimulados pela água aquecida informação de relaxamento chega primeiro no SNC, antes dos sensores da dor. “TEORIA DA COMPORTA DA DOR” (as fibras de tato e pressão – grosso calibre – são bem + estimuladas que as da dor - fino calibre – sendo assim o estímulo de tato e pressão chega antes que o de dor ao SNC) Imersão em água aquecida Altera liberação de neurotransmissores (catecolaminas que regulam a FC e a resistência Vascular) Logo após a imersão níveis de epinefrina níveis de norepinefrina níveis de dopamina ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Empuxo gera instabilidade na água Sistema vestibular + solicitado Treino de Equilíbrio Estático e Dinâmico Resistência da PH e da viscosidade ajuste tônico Aumenta o estímulo do fuso neuromuscular aumentando a propriocepção o que favorecerá a formação de inputs sensoriais, necessários para a formação do esquema corporal. 42 A seguir tem a indicação de alguns materiais para complementar o conteúdo, MAS, PROCURE OUTROS, SEJA CURIOSO! ARTIGOS PARA COMPLEMENTAÇÃO DO CONTEÚDO 1. Efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água FÁTIMA A. CAROMANO* MÁRIO ROBERTO F. THEMUDO FILHO** JULIANA MONTEIRO CANDELORO - Revista Fisioterapia Brasil - ano 4 - nº 1 - jan/2003 poolterapia.com.br 2. Movimento na água Fátima A. Caromano - Fisiot. Brasil- vol. 4, n. 2- março/abril de 2003. poolterapia.com.br. 3. Capítulo 1 do livro Fisioterapia Aquática de Parreira e Baratella, 2011. 9. Bad Ragaz, Halliwick, Watsu e Ai Chi e outros. Atualmente existem dezenas de métodos em Fisioterapia Aquática, além do Bad Ragaz, Halliwick, Watsu e Ai Chi que são os primeiros a serem desenvolvidos e utilizados até os dias de hoje também foram criados: reflexologia aquática, aquadinamic, quiropraxia aquática, water dance, healing dance, feldenkrais, jahara, aquatic being, entre outros. No capítulo 14 – Relaxamento Aquático do livro Fisioterapia Aquática de Patrícia Parreira e Thaís Verri Baratella, Editora Manole, 2011 você encontra informações sobre alguns destes métodos. 9.1 Método dos Anéis de Bad Ragaz É um método originado na Suíça, na cidade de Bad Ragaz, em 1960, foi aperfeiçoado por terapeutas alemãs. Anéis referem-se ao uso de artefatos flutuadores na cervical, na pelve e nos tornozelos. Posicionamento: paciente permanece na horizontal (geralmente em DD, pode ser usado o DV e o DL também, mas com menor frequência). As cadeias de exercícios são geralmente fechadas, sendo assim cuidado com pacientes que não podem ter compressão articular. O ponto fixo é predominantemente a estabilização realizada pelo fisioterapeuta. Tem muitos! 43 O método trata-se de um programa de resistência progressiva (com exceção dos padrões passivos) onde a resistência é representada pelo peso do paciente e varia com a intensidade do exercício (> ou < velocidade), além de fixação do fisioterapeuta. Objetivos principais: fortalecimento muscular, alongamento (mais de tronco), inibi- ção de tônus e relaxamento com padrões passivos; Padrões: utilizam-se padrões combinados de movimentos em espiral com padrões diagonais no plano horizontal, estes podem ser de tronco, MI e MS. Skinner e Thomson em 1986b classificaram os padrões em isotônicos e isométricos, mais tarde, em 1998 segundo Schoendinger são: passivo, isométrico, isotônico e isocinético. Pegadas: quanto mais proximal ou mais perto do centro de flutuação a fixação pelo fisioterapeuta, maior será seu controle sobre o movimento, com pegadas proximais o paciente se sente mais seguro. Nível da água: o ideal é a nível entre cintura e linha mamilar para o fisioterapeuta, este deve usar a mecânica corporal adequada, tórax para cima, ombros para baixo, suporte abdominal, ampla base de apoio e transferência de peso de um MI para o outro em vez de rotação de tronco. Padrões com desenhos para visualização Em todos os padrões o fisioterapeuta deve orientar o usuário a manter o alinhamento da cabeça com esterno, orientar a respiração correta para que não façam apnéia durante os exercícios, assim como observar compensações em todo o corpo. É importante a avaliação inicial para determinar o quanto se pode exigir do indivíduo, inclusive os ângulos de movimentos solicitados. O comando verbal do fisioterapeuta determina o padrão que se quer realizar (passivo / isométrico / isotônico) e deve ser constante durante a execução. Atenção com pessoas que tenham labirintite, sensibilidade da água nos ouvidos e outros comprometimentos que causem náuseas e tonturas, estes podem estar contraindicados. 1. Padrões Isométricos 1.1) Membros Inferiores Padrão de ABDUÇÂO das pernas (membro inferior direito) Posição inicial – DD (uso de colete flutuador e flutuador na pelve) e com ABD dos MMII, uso de flutuador no tornozelo D. 44 Pegada – mãossobre faces externas do MIE (coxa e perna) Ação – Usuário: manter MMII em Abdução - Fisioterapeuta: empurrar o paciente em torno de um círculo. Obs.: Pode se fazer para adutores, porém muda-se a pegada e o sentido do movimento mãos sobre as faces internas no MIE e terapeuta “puxa” o paciente em torno de um círculo (sentido anti-horário). Também se pode fazer bilateral dependendo o objetivo terapêutico e o grupo muscular a ser trabalhado. Figura 51. Padrão de abdução do MID. 1.2) Membros Superiores Padrão de ABDUÇÂO dos braços (MMSS) Posição inicial – DD (uso de colete flutuador e flutuador na pelve) com ABD dos MMSS em 90°. Pegada: ABD – pegada nos pés (calcâneo e dorso dos pés) AD – pegada nos ombros e parte da escápula (flutuador nos tornozelos). Ação – Usuário: manter MMSS em Abdução - Fisioterapeuta: empurrar o paciente em linha reta caminhando para frente. Obs.: Pode-se trabalhar uni ou bilateral e variar o ângulo de abdução dos MMSS. Figura 52. Padrão de ABDUÇÂO e Padrão de ADUÇÂO dos MMSS Abdução Fisio empurra pés Adução Fisio empurra escá- pulas Direção do movimento FLUTUADORES 45 1.3) Tronco Existem padrões de inclinação lateral e rotações de tronco. Em se tratando de padrão isométrico os movimentos são realizados pelo fisioterapeuta e o usuário apenas “mantém“ a posição. O fisioterapeuta fica entre os MMII da pessoa com pegada nas laterais na pelve e realiza os movimentos, uso de colete flutuador e flutuador na pelve. Inclinação lateral para a direita – fisio gira a pessoa para a direita da pessoa e não do fisio. O paciente fica na linha média, não há movimento de inclinação lateral na isometria. Rotação para a direita – o fisio roda a pelve para a direita e gira a pessoa em círculo também para a direita, esta deve sempre manter a posição. Figura 53. Padrão de inclinação lateral para D (isométrico) 2. Padrão Passivo Os movimentos e posições são os mesmos dos isométricos, porém o paciente “relaxa” durante a execução e não mantém nenhuma posição, apenas o alinhamento cabeça-esterno. Geralmente são usados para alongamento, inibição de tônus e relaxamento. 3. Padrões Isotônicos Isotônicos de MMII 3.1) Padrão de ABDUÇÃO do MID Posição inicial – DD com 3 flutuadores, fisio ao lado do MI de repouso (E) Pegada: ABD – mãos na lateral (pé E e coxa E –acima do joelho, sem tocar nos flexores. Ação – Usuário: fazer ABD do MID com rotação interna e extensão de quadril, então relaxa esperando o fisio aduzir. – Fisioterapeuta: aduz passivamente o MIE e empurra até completar um círculo. Obs.: Cuidar a flexão lateral de tronco, pois a pessoa não deve fazer, deve-se manter alinhado na linha média. Inclinação lateral direita Fisio gira tronco para direita Fisio 46 Figura 54. Padrão de abdução e adução do MID 3.2) Padrão de ADUÇÃO do MID Realizar o padrão contrário, fisioterapeuta abduz o MIE passivamente e a pessoa aduz o MID. Figura 55. Padrão de adução do MID. 3.3) Padrão de ABDUÇÃO e ADUÇÃO de MI O fisioterapeuta ao lado do MI do usuário vai mudando as pegadas (idem 3.1 e 3.2) e a pessoa vai alternando realizando a adução e abdução ativamente. Figura 56. Padrão de abdução e adução sequencial. Pegada – face lateral do MIE Usuário – abduz MID Pegada – face medial do MIE Usuário – aduz MID Fisio aduz MIE para reposicionar Usuário abduz MID Fisio com mãos na face medial do MIE 47 3.4) Padrão de ABDUÇÃO e ADUÇÃO bilaterais. Posição inicial – DD com 2 flutuadores. Pegada – Fisioterapeuta (oferece resistência) nos pés com as mãos face medial durante a adução e fisio caminha para frente. mãos na face lateral durante a abdução e fisio caminha para trás. Figura 57. Padrão de abdução e adução bilateral. 3.5) Padrão de transferência de peso Posição inicial – DD com 2 flutuadores. Planta de um dos pés (D) apoiada no esterno do fisioterapeuta com extensão de quadril e joelho. Pegada – Fisioterapeuta com uma mão estabiliza o joelho do MID e a outra mão fica no dorso do pé E. Comando verbal – mantenha o MID em extensão e puxe o MIE em direção ao seu ombro. Mantenha e cuide para não rolar o tronco. Assim a pessoa faz descarga de peso no esterno do fisioterapeuta com o MID e fortalece a musculatura flexora (quadril, joelho e tornozelo) do MIE. Figura 58. Padrão de transferência de peso para MIE Isotônicos de tronco Existem dois tipos de padrão isotônico de tronco variando tronco inferior em movimento e o tronco superior em movimento, a posição do fisioterapeuta também muda. Abdução passo para trás Adução passo para frente 48 3.6) Padrão de flexão lateral de tronco inferior em movimento Posição inicial – DD com 3 flutuadores e usuário com dedos entrelaçados atrás da coluna cervical. Pegada – fisioterapeuta fica posicionado atrás da cabeça da pessoa, mãos sobre os cotovelos fixando também laterais do tronco. As mãos vão mudando de posição para reposicionar o usuário. Ação – pessoa flete lateralmente o tronco para os lados. Pode ser realizado só para a direita ou só para a esquerda ou ainda para ambos os lados ou AINDA, combinado com extensão do tronco sendo que se orienta o usuário a dirigir os MMII para o fundo da piscina. Figura 59. Padrão de flexão lateral para D de tronco inferior em movimento 3.7) Padrão de rotação pélvica com tronco inferior em movimento Posição inicial – idem a anterior Pegada - idem a anterior Ação - pessoa roda a pelve e MMII para a D ou para a E. Pode ser realizado só para a direita ou só para a esquerda ou ainda para ambos os lados ou AINDA combinado com flexão e extensão de tronco inferior em movimento. Na flexão orienta-se o usuário a dirigir os pés na direção do fisioterapeuta sem fletir os joelhos e na extensão orienta-se a pessoa a dirigir para a borda oposta da piscina num plano horizontal. Cuidado com a hiperlordose neste último exercício. 49 Figura 60. Padrão de rotação pélvica para D com tronco inferior em movimento 3.8) Padrão de flexão lateral com tronco superior em movimento Posição inicial – DD com 2 flutuadores, fisioterapeuta entre as pernas do indivíduo segurando nas laterais das coxas ou laterais da pelve. Ação – o usuário ativamente realiza a inclinação lateral de tronco, o fisioterapeuta então reposiciona. Atenção: a posição dos MMSS pode variar para aumentar ou reduzir a resistência (ângulos diferentes de abdução de ombros) Figura 61. Padrão de flexão lateral para a D com tronco superior em movimento 3.9) Padrão de rotação de tronco superior em movimento Idem anterior, porém com comando para rodar e não inclinar o tronco. Isotônicos de MMSS 3.10) Padrão de ABDUÇÃO de um só MS Posição inicial – DD, 3 flutuadores, com adução de MMSS e MMII Pegada – fisioterapeuta ao lado do usuário, uma mão no dorso da mão/punho e outra na face lateral do braço OU na escápula. (Na escápula o fisio consegue fixar melhor o paciente) 50 Ação – pedir que a pessoa afaste o corpo do braço sem fletir o cotovelo. O padrão completo envolve abdução associado a rotação externa de ombro e extensão de punho e dedos. O fisioterapeuta faz a adução do MS passivamente e vai para frente (círculo). Figura 62. Padrão de ABDUÇÃO
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