INFANCIA E ADOLESCENCIA

Prévia do material em texto

INFANCIA
Efeitos de Vivências Traumáticas em Crianças e Adolescentes
Tem havido solicitação crescente aos profissionais da saúde mental o estudo, conduta e intervenção nas necessidades de crianças e adolescentes expostos a eventos traumáticos individualmente ou em grupos. Alguns estudos revelam que crianças e adolescentes têm alto risco de desenvolver diferentes problemas comportamentais, psicológicos e neurobiológicos como conseqüência das vivências traumáticas ou experiências de vida estressantes. Outros trabalhos referem que, em algumas pessoas, as experiências traumáticas podem não produzir efeitos psiquiátricos desastrosos e mesmo até alguns efeitos positivos.
Cada vez mais se analisam as variedades de eventos traumáticos precoces ou em tenra idade e sua verdadeira importância no desenvolvimento de quadros conhecidos como Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtornos de Ansiedade, Depressivos ou mesmo nos sintomas de luto traumático das crianças. Apesar do empenho dos pesquisadores, ainda faltam de estudos bem desenhados e cientificamente expressivos para análise dos sintomas, quadro clínico, conseqüência e tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático em crianças e adolescentes.
Há interesse cada vez maior sobre o impacto de eventos traumáticos em crianças e adolescentes, até por conta dos recentes desastres naturais (tufões, furacões, terremotos, tsunamis) e dos “cataclismos” criados pelo homem, através dos atos de violência (guerras, violência urbana e doméstica, etc).
O que se observa na clínica diária, é que algumas crianças e adolescentes vítimas desses traumas se adaptam e se recuperam de maneira surpreendente, apesar da experiência sofrível pela qual passaram ou que testemunharam. Portanto, constata-se através da revisão de pesquisas sobre o tema, existir uma grande variedade de respostas aos eventos traumáticos que acometem crianças e adolescentes e, assim, fica cada vez mais difícil atribuir as mazelas das condutas e emoções posteriores uma causalidade exclusivamente vivencial precoce.
A pergunta que se faz é se existiriam, e quais seriam, os fatores protetores individuais, fazendo com que algumas pessoas parecem menos vulneráveis que outras em relação às vivencias traumáticas.
Uma ocasião, dando um exemplo irônico sobre a importância de nossas fraquezas ou nossas virtudes em relação àquilo que vida coloca diante de nós, lembro um paciente criado em orfanato que vivia com sintomas extremamente histéricos, sofrendo e fazendo sofrer quem dele se acercava afetivamente. A tudo ele atribuía o fato de ter vivido em orfanato. Aliás uma excelente instituição, que acabava por formar excelentes profissionais técnicos seus internos.
Um dia, diante de tantas afirmativas dele de que “era assim e era assado” por ter sido criado em orfanato e como se aproximava a data da reunião trianual de sua turma de instituição, disse-lhe que levasse vários cartões de visitas meus para distribuir entre seus pares; se ele estava assim, problemático e meu cliente psiquiátrico por ter vivido em orfanato, então, certamente, todos seus colegas de classe deveriam também estar passando pelos mesmos problemas, também precisando de tratamento.
Discute-se se existiria uma personalidade mais imune às vivências traumáticas ou, por outro lado, se o apoio social e familiar seria o fator decisivo para essas crianças a se recuperarem, impedindo assim uma conseqüência mais patológica do trauma. O que se vê na clínica e na vida em geral, embora não seja “politicamente correto”, é que as conseqüências psicológicas das vivências parecem depender muito mais da personalidade sobre a qual agem essas vivências do que das próprias vivências em si. Isso corresponderia a dizer que as reações dependem muito mais do agente “agredido” do que do agente “agressor”. Entre as variáveis potenciais que determinam as conseqüências dos traumas vividos por crianças e adolescentes em longo e médio prazo, devemos considerar fortemente as eventuais psicopatologias e predisposições preexistentes nessas pessoas emTranstornos da Personalidade).
Além das variáveis individuais de vulnerabilidades ao trauma, as conseqüências de vivências traumáticas sobre o psiquismo das crianças e adolescentes podem ter também um componente cultural e mesmo étnico. Como exemplo, referimos duas pesquisas. Uma delas, que envolveu a amostra de 349 adolescentes de nove escolas dos EUA, mostrou que 76% deles relataram ter sido testemunhas ou terem sido vítimas pelo menos de um evento violento nos últimos três meses. Dessas exposições à violência o que mais se associou foi o Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Depressão (Ozer, 2004).
A outra, de Seedat (2004), verificou que mais de 80% de uma amostra de 2.041 adolescentes quenianos relataram exposição à violência, como vítimas ou testemunhas, mas somente 5% da amostra desenvolveu sintomas completos de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, e 8% desenvolveram sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático parcial.
Talvez a diferença entre uma criança americana e uma queniana quanto as dificuldades para a vida cotidiana imunize as mais sofridas contra os efeitos de certos eventos, ou seja maiores dificuldades de vida poderiam fazer com que alguns eventos fossem traumáticos para uma criança americana e nem tão traumático para uma queniana. Se isso fosse verdade, então as dificuldades pragmáticas da vida, as vivências mais penosas, até certo ponto, contribuiriam para melhorar a adaptação futura.
Em um estudo de109 adolescentes que sofreram abuso sexual, incluindo toques sexuais, beijos, carícias nas mamas ou nos genitais, tentativas de penetração e penetração por alguém da família ou de fora dela, 50% tiveram diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, aproximadamente 33% foram assintomáticas e o restante teve outros problemas não significativos do ponto de vista sintomático (Bal, 2004). Ora, ao contrário do que poderíamos pensar, não é a expressiva e maciça maioria das crianças submetidas a traumas que desenvolve transtornos emocionais significativos.
Também em adultos, parece que a expressiva maioria das pessoas expostas à vivências traumáticas não desenvolve o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Vieira (2003) refere estudos epidemiológicos indicando que o Transtorno de Estresse Pós-Traumático afeta aproximadamente 15% a 24% das pessoas expostas a eventos traumáticos.
Isso nos leva a crer existirem outros fatores e variáveis influindo nas respostas emocionais aos traumas, como por exemplo, características da personalidade, como já dissemos, sensibilidade afetiva e emocional pessoal, a estrutura de apoio familiar e social e, obviamente, a própria natureza do trauma.
O perfil afetivo a pessoa que reage é fundamental para a valorização da experiência vivida, a ponto dos eventos serem mais traumáticos para uns que para outros (veja o conceito de ). Tem ainda o “fator depressão”, ou seja, o fato das pessoas mais depressivas terem muito mais dificuldade adaptativa diante dos estressores da vida. Na prática, essa tonalidade afetiva responsável pela “valorização” do trauma seria representada pela pessoa que lamenta chorosamente as experiências vividas, dizendo sofrer “até hoje” as conseqüências “malditas” de tudo que aconteceu de terrível, e pela outra pessoa que, vivendo experiências igualmente traumáticas, regozijam-se por “tudo isso já ter passado” e sente-se muito bem por terem superado essas vivências.
Juntando isso ao fato do Transtorno de Estresse Pós-Traumático ser acompanhado de taxas elevadíssimas de depressão (comorbidade), aparece a clássica pergunta; a Depressão e o Transtorno de Estresse Pós-Traumático seriam síndromes distintas ou, ao contrário, seriam aspectos diferentes de um mesmo fenômeno emocional. Se assim fosse, então o Transtorno de Estresse Pós-Traumático seria apenas uma manifestação clínica diferente da depressão.
Para quem se interessa pelo tema, uma busca nos dois bancos de dados mais relevantes da literatura científica paraa psiquiatria (MedLine, PsycInfo) até fevereiro de 2005, colocando-se como termos a serem pesquisados "transtorno do estresse pós-traumático", "trauma psicológico" e "crianças e adolescentes",  fez gerar 345 artigos relevantes.
Ali vê-se que entre uma ampla variedade de eventos traumáticos expressivos, como por exemplo a violência na comunidade, os desastres naturais e aqueles criados pelo homem, entre os abuso e maus-tratos a crianças, os acidentes em estradas, a exposição a doenças clínicas e a lide com a morte, grande número dos casos referiu-se à violência na comunidade resultando em sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Julio Fernando Peres, Antonia Nasello).
A base de liberação hormonal está situada no cérebro (hipófise), portanto, as questões cerebrais influem diretamente no funcionamento endócrino de todo organismo, influem nos níveis dos hormônios, mesmo que essas glândulas estejam situadas fora do cérebro. Estamos falando agora do eixo que liga o Hipotálamo (núcleos da base), a Hipófise e as Supra-renais.
A secreção da maioria dos hormônios pela hipófise obedece ao estímulo de pré-hormônios elaborados nos núcleos paraventriculares, e estes núcleos são controlados por, pelo menos, dois tipos de estímulos: oestresse e o relógio biológico, responsável por todo ritmo do organismo (sono-vigília, ciclos hormonais das mulheres).
Assim, uma das áreas mais pesquisadas quando se trata dos efeitos físicos das emoções, é no chamado eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, ou seja, um sistema que começa no cérebro, na região do hipotálamo (fortemente influenciado pelas emoções), segue pela gandula hipófise (também localizada no assoalho do hipotálamo) e suas repercussões sobre a glândula supra-renal, situadas, como o nome diz, sobre os rins (veja Dermatologia Psicossomática) e outras manifestações alérgicas (veja Psicoimunologia e Imunologia e Emoções) com vulnerabilidade à infecções variadas.
Efeitos Psicopatológicos dos Traumas
O maior volume de pesquisas sobre o impacto psicológico dos traumas em crianças e adolescentes, entretanto, se concentra em abusos, maus-tratos e violência doméstica em geral. Em graus muito variáveis de adaptação e superação, crianças que sofreram abuso e maus-tratos correm maior risco de desenvolverem os seguintes quadros, de acordo com os seguintes trabalhos:
	Transtornos
	Autor
	Transtorno de Estresse Pós-Traumático
	Bal
	Comportamentos Autoprejudiciais
	Yates
	Alexitimia
	Honkalampi
	Transtornos do Humor
	Duran
	Transtorno por abuso de drogas
	Singer
	Problemas de Comportamento Sexual
	Letourneau
	Dissociação Psicológica
	Collin-Vezina
	Somatizações
	Maaranen
 
Alguns grupos de populações pesquisados, como por exemplo, os adolescentes de rua (Stewart, 2004) e os infratores juvenis (Abram - 2004, Brosky - 2004), parecem possuir antecedentes particularmente elevados de experiências traumáticas precoces, tais como abuso físico ou sexual e crime violento. Eles ainda mostraram taxas mais altas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Também foi sugerida uma ligação entre exposição a experiências traumáticas precoces, transtornos psicológicos e comportamento anti-social (Dixon, 2004). Devemos ter muito cuidado com essas tendências em se atribuir ao sociopata uma causalidade social. Mas não existem, entretanto, pesquisas que investiguem a ocorrência de exposição à vivências traumáticas em pessoas adultas e completamente normais, tanto do ponto de vista psicológico, quanto sócio-ocupacional. E nós sabemos que existem muitos casos assim.
Mesmo diante de pesquisas assim, a força das características constitucionais da pessoa na qualidade da resposta emocional continua em franca evidência científica. Explica-se ainda, que as experiências traumáticas precoces, também passarão a fazer parte integrante e importante da personalidade em desenvolvimento, portanto, contribuirão significativamente para a constituição da pessoa. Isso quer dizer que o termo “constitucional” não se refere exclusivamente ao que é genético, mas à interação entre o potencial genético e a influência ambiental precoce.
Na página sobre personalidade, necessária para entender bem essa questão da constituição, nosso conceito é o seguinte: “Personalidade é a organização dinâmica dos traços no interior do eu, formados a partir dos genes particulares que herdamos, das existências singulares que suportamos e das percepções individuais que temos do mundo, capazes de nos  tornar únicos em nossa maneira de ser e de desempenhar nosso seu papel social”. Quando falamos, então, em elementos constitucionais da personalidade, estamos falando das características dessa personalidade que se formaram a partir dos genes herdados e das experiências particulares que vividas.
Ao lado de alguns trabalhos sugerindo que os acidentes em estradas podem ter conseqüências psicológicas e comportamentais danosas para as crianças (Stallard, 2004), outras pesquisas sugerem que algumas crianças igualmente expostas a acidentes de estrada podem experimentar alguns efeitos positivos, denominados “crescimento pós-traumático”, relacionado à melhor percepção de si mesmas, à melhora nas relações interpessoais e mudanças positivas das prioridades da vida (Salter, 2004). Na realidade, recentemente tem-se pesquisado muito esse fenômeno observado, o chamado crescimento pós-traumático (Posttraumatic Growth – PTG).
São casos onde, a despeito do sofrimento, da experiência traumática, ou mesmo do desenvolvimento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, as pessoas referem estar emocionalmente mais fortes, ou terem amadurecido em áreas como relacionamento interpessoal, escala de valores, definição das prioridades de vida, etc, após a tragédia. Essa ocorrência, de sentimentos e emoções positivas, bem como de um desenvolvimento desejável da personalidade, foi observada em pessoas que sobreviveram a fortíssimos estressores vivenciais, tais como acidentes, cataclismos, câncer, etc (Jaarsma, 2006 – Bellizzi, 2006 – Morris, 2005 – Barakat, 2005 – Thornton, 2005).
Enfatizamos, mais uma vez, diante da variedade das seqüelas das vivências consideradas traumáticas, a tentação em acreditar que as respostas emocionais dependem muito mais do sujeito que vivencia do que da experiência vivida e que nem todas experiências traumáticas resultam, obrigatoriamente, em um transtorno psiquiátrico ou alteração patológica futura de conduta.
 
Conclusão
É grande o número de pesquisas sobre efeitos das vivências traumáticas em crianças e adolescentes, porém, da mesma forma que algumas pesquisas apontam o desenvolvimento de transtornos emocionais depois dessas experiências, como por exemplo o Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Depressão, outras pesquisas falam em não-conseqüências ou até em conseqüências positivas, como é o caso do chamado “crescimento pós-traumático”.
De qualquer forma, o fato relevante é que nem todas as crianças e adolescentes (talvez nem mesmo a maioria deles) submetidos a experiências traumáticas desenvolvem sérias conseqüências.
Também tem-se pesquisado bastante em relação às alterações orgânicas (notadamente hormonais) ocasionadas pelas vivências traumáticas e estresse. Além dessas eventuais alterações endócrinas, também tem-se relacionado as experiências traumáticas e estresse a alterações funcionais e/ou anatômicas do Sistema Nervoso Central.
Maior ênfase, entretanto, deve ser dado às variáveis pessoais e culturais que influem nas respostas às experiências traumáticas. As variáveis pessoas dizem respeito à constituição da própria personalidade e a ocorrência de transtornos emocionais prévios e predisposições a eles.
Essa hipótese acaba por atribuir à pessoa uma importância maior que à vivência, pelo menos na maioria dos casos. Isso poderia frustrar a esperança de leitores que pretendiam encontrar aqui justificativas ambientais para os transtornos emocionais em crianças, adolescentes, e mesmo adultos que tenham passado por experiências traumáticas. Não seprova, deforma alguma, que os sociopatas são assim devido experiências traumáticas sofridas precocemente, por exemplo. Nem que as crianças hiperativas o são por carência afetiva, ou coisa assim. A busca de causas vivenciais relacionadas ao autismo infantil também tem sido completamente estéril. Tudo isso parece muito mais atrelado ao DNA do que ao destino.
É claro que existem experiências fortemente traumáticas e capazes de mobilizar grande número de pessoas, como é o caso de catástrofes naturais (tsunamis, terremotos...) e situações sofríveis produzidas pelo próprio ser humano, como as guerras, terrorismo, violência urbana de grandes proporções. Essas experiências, sem dúvida, podem produzir seqüelas emocionais significativas em grande número de crianças, adolescentes e adultos. Mesmo assim, essas conseqüências não aparecerão em 100% deles.
Já as conseqüências das experiências traumáticas particularmente vividas, como perdas pessoais, separações conjugais, e coisas assim, deverão ser mais bem pesquisados, uma vez que as variáveis são muitas, assim como são muitas as maneiras das pessoas reagirem a elas. Inclusive, parece que em determinadas circunstâncias as crianças reagem melhor que os adultos.
Também não se tem certeza, fisiologicamente, se alguns sintomas emocionais de crianças e adolescentes que surgem em resposta ao estresse atual podem ser considerados reações “normais” a eventos cotidianos, aos quais qualquer pessoa estaria sujeita na vida moderna. Mesmo assim, o artigo se justifica pelas crianças e adolescentes que exibem níveis importantes de comprometimento emocional depois de submetidos a vivências traumáticas.
para referir:
Ballone GJ, Efeitos de Vivências Traumáticas em Crianças e Adolescentes, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, 2006
�
Transtorno Obsessivo-Compulsivo em Crianças
Incluído em 16/01/2006
As “manias”, alguns tiques e pensamentos absurdos que não saem da cabeça podem fazer parte do quadro de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e, embora esse quadro tenha geralmente início na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na infância de forma tão comum quanto em adultos. A idade de início costuma ser um pouco mais precoce nos homens mas, de qualquer forma, cerca de 33 a 50% dos pacientes com TOC referem que o início do transtorno foi na infância ou adolescência,
Como se vê na página sobre esse tema, as características essenciais doTranstorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) são obsessões ou compulsõesrecorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar sofrimento acentuado à pessoa. Essa descrição do transtorno serve para adultos e crianças. Leigamente diz-se que a pessoa tem várias “manias” e que é esquisito ou estranho mas, normalmente, o portador de TOC sabe que suas manias, obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.
Com mais freqüência o início do transtorno é gradual, mas em alguns casos pode ser agudo e a média de idade para seu surgimento é dos 6 aos 11 anos. A maioria dos indivíduos tem um curso crônico de vaivém dos sintomas, com exacerbações possivelmente relacionadas a ansiedade, depressão e ao estresse.
Fisiologicamente costuma existir um pequeno grau de obsessões nas crianças, como por exemplo, quando de carro, contar as árvores ou postes que passam, não pisar nos riscos das calçadas, e coisas assim. Com o amadurecimento esses pensamentos intrusivos vão desaparecendo mas, não é incomum que adultos tenham algum resquício desses pensamentos e até de comportamentos compulsivos, como verificar várias vezes se a porta está fechada, por exemplo.
É comum (mas não exclusivo) que o TOC se manifeste em pessoas que tragam um forte traço de ansiedade na personalidade ou mesmo, que tenham um Transtorno Anancástico (obsessivo) de Personalidade(veja). O Transtorno Obsessivo da Personalidade  é caracterizado por forte inclinação ao perfeccionismo, preocupação excessiva com detalhes, regras, listas, ordens, organização ou horários, insistência em impor aos outros o seu modo de desenvolver tarefas, excessiva devoção à produtividade, indecisão, excesso de responsabilidade (concenciosidade), inflexibilidade a respeito de questões morais ou éticas, extrema dificuldade para expressar sentimentos, incapacidade de desfazer-se de objetos inúteis.
O manual do DSM.IV recomenda como critérios para o diagnóstico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo a ocorrência do seguinte:
A. Que existam obsessões ou compulsões, definidas pelas características abaixo:
(1) pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes e persistentes experimentados como emancipados da vontade, intrusos e inadequados, causando ansiedade ou sofrimento. É claro que a criança tem dificuldades para entender o que está se passando com ela.
(2) Esses pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida cotidiana. Isso quer dizer que a criança pode apresentar uma idéia de contaminação completamente desvinculada de seu cotidiano.
(3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. As vezes a criança passa a repetir as mesmas perguntas com a intenção de afastar pensamentos intrusivos e negativos.
(4) A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente e que não consegue controla-los. Essa característica pode não aparecer em crianças muito novas por falta de uma consciência mais desenvolvida.
O conteúdo das obsessões é muito variado, independente da cultura, ou seja, se a idéia obsessiva é de contaminação, sujeira, germes, etc, ela tanto aparece na África ou na Suécia. As idéias podem aparecer sob formas de pensamentos, frases, imagens ou impulsos. A criança, em geral, tenta resistir e se livrar da idéia obsessiva e quando tem sucesso, obtém alivio apenas temporariamente. Mas, de modo geral, a idéia obsessiva sempre é um pensamento ou idéia que não sai da cabeça, mesmo contra a vontade do paciente e o grande esforço mental despendido tentando controlar os pensamentos obsessivos pode ser exaustivo, e normalmente não é notado pelas pessoas em volta.
As idéias obsessivas de Dúvida são caracterizadas pela dificuldade em acreditar que uma atividade ou tarefa foi realizada de modo adequado, ou por grande indecisão quanto ao caminho a seguir. O caderno escolar dessas crianças tem um número muito grande de sinais de borracha por ter que apagar e escrever diversas vezes a mesma palavra.
Pode haver um medo patológico de perder o controle e realizar algum ato inadequado socialmente; envergonhar pessoas, constrangir-se publicamente, engasgar, derramar comida, etc. Isso acaba fazendo a criança retrair-se socialmente. Aqui também as idéias obsessivas fazem com que a criança pergunte inúmeras vezes a mesma coisa, e mesmo sabendo a resposta à sua dúvida, elas insistem em ouvir de novo e seguidamente.
As idéias obsessivas de Sujeira e contaminação, normalmente giram em torno de temas que envolvem excrementos humanos ou de animais, pó, suor, urina, pelos, sangue, germes, doenças, toxinas, radioatividade, etc. A criança pode ter idéias obsessivas quanto à sua própria auto-estima, achando-se suja, prostituta (se menina), homossexual (mais comum em meninos), pecadora e assim por diante.
Podem existir temas impessoais como, por exemplo, a conferência ininterrupta de contas, problemas matemáticos, figuras geométricas, solução de quebra-cabeças e enigmas, cadeados, fechaduras, joguinhos e outros dispositivos de segurança, ordenação no arranjo dos mais variados objetos, determinadas palavras e números. De modo geral, é bom ter em mente que as idéias obsessivas são as mais variadas possíveis, chegando ao limite do bizarro, como, por exemplo, ficar ligando mentalmente, através de retas imaginárias, pontos abstratos da paisagem que se vê.
As compulsões, são assim definidas pelo DSM.IV:
(1) Comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar,verificar, olhar, desviar...) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
(2) Os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento causado pela obsessão, ou evitar algum evento ou situação temida.
A compulsão é um comportamento sistemático, repetitivo e intencional executado numa ordem pré-estabelecida. A ação em geral não tem um fim em si mesmo e procura prevenir a ocorrência de um determinado evento ou situação com conotação ameaçadora para o sujeito. Por exemplo: “se eu não bater na madeira 3 vezes, alguém de minha família terá câncer”... “se eu não tocar o objeto que vou pegar 2 vezes antes de pagá-lo, ele pode cair no chão e se quebrar”... “se eu não rezar 2 vezes essa oração, sem dúvida o capeta virá me buscar”...
Na prática diária, as atitudes compulsivas das crianças podem ser mal compreendidas pelos pais, os quais tentam corrigir com advertências, castigos ou agressões. É difícil também, algumas vezes, distinguir um tique de um comportamento compulsivo. De qualquer forma, aconselha-se aos pais que, diante de tiques, verifiquem a possibilidade do TOC.
O ato compulsivo é precedido por uma sensação de urgência, seguida de alívio temporário da ansiedade após a realização do mesmo. A pessoa tem consciência que tais atos são irracionais e não confere prazer na sua execução, apesar do ritual diminuir sua ansiedade.
Nas crianças, entretanto, é comum a dificuldade em relatar e descrever seus sintomas, principalmente solicitar ajuda, o que dificulta o diagnóstico e o início do tratamento.
As mais comuns são as compulsões de limpeza e descontaminação, como por exemplo, lavar repetidamente as mãos, roupas, objetos  pessoais, limpar, lavar ou esterilizar objetos (roupas, sapatos, cadeiras, toalhas, etc) que tenham sido “contaminados” de alguma forma. Isso se dá através de lavagem das mãos, esterilização e assepsia com álcool, banhos prolongados, rituais de limpeza determinados, uso abundante desinfetantes.
A compulsão de verificação diz respeito à necessidade imperiosa e absurda de testar, conferir ou examinar repetidamente, para estar seguro, determinados atos ou circunstâncias. Por exemplo, voltar inúmeras vezes para verificar se a porta está fechada, o gás desligado, a luz apagada, a janela fechada, a gaveta fechada, etc. Os rituais de verificação são preventivos, procurando assegurar que nenhuma catástrofe irá acontecer. O próprio paciente sabe que a possibilidade de ocorrer aquilo que imagina é muito remota, mas mesmo assim não consegue controlar a compulsão.
A compulsão de repetir ou tocar, é muito comum também, uma vez que a própria característica das compulsões é a repetição. Acender e apagar a luz diversas vezes para aliviar a ansiedade da dúvida de ter deixado acesa, beijar um certo número de vezes uma imagem ou objeto sagrado para aliviar a ansiedade de que pode acontecer alguma coisa de ruim, etc. Com freqüência, a repetição implica ainda em um número definido de vezes. Assim uma pessoa pode lavar as mãos 13 vezes, ou repetir uma oração 18 vezes e assim por diante.
Os rituais compulsivos implicam em repetir de maneira precisa, seguindo regras arbitrárias e mágicas, praticamente litúrgicas. Antes de subir escadas, colocar o pé direito, tirar e colocar de novo ao mesmo tempo em que aperta a mão esquerda, por exemplo. Esses  atos complicados e demorados podem limitar a vida social e ocupacional, obrigando-o a adotar alguns disfarces e dissimulações para que não percebam suas manias, já que o paciente tem noção da bizarrice de seu comportamento.
Compulsão de simetria e ordem “obriga” o paciente a colocar objetos numa ordem e simetria pré-determinadas, como por exemplo, arrumar as camisas pela cor, simetricamente ou uma gaveta obsessivamente organizada, ou os objetos sobre a mesa de modo pré-estabelecido.
Há um tipo de comportamento compulsivo chamado de Colecionismo, que consta de juntar objetos, ter extrema dificuldade de se desfazer das coisas, não jogar nada fora. É comum encontrar na casa dessas pessoas pilhas de jornais, embalagens de plástico, vidrinhos, etc. As crianças, entretanto, podem juntar lascas da própria unha, fios do próprio cabelo, e coisas assim.
Para suspeitar-se do TOC os pais devem tentar identificar em seus filhos algumas lesões cutâneas devido à lavagem excessiva das mãos, gasto excessivo de sabão e papel toalha, trejeitos e tiques, tempo excessivo gasto para a realização das tarefas (de casa e da escola), buracos nos cadernos ocasionados por apagar seguidamente, solicitação para familiares responderem a mesma pergunta, medo persistente e absurdo de doença, aumento excessivo na quantidade de roupas para lavar, tempo excessivo para preparar a cama, medo persistente e absurdo de que algo terrível aconteça para alguém, preocupação constante com a saúde dos familiares.
 
Pesquisas sobre as Causa de TOC
As pesquisas sobre a origem do TOC envolvem recursos da neuroimagem, neuroquímica, neuropsicologia e estudos genéticos. Em relação à neuroimagem, alguns trabalhos mostram anormalidades nas vias córtico-estriatal-talâmico em casos de TOC em adultos e crianças. Os estudos que avaliam alterações neurofisiológicas no TOC, tais como nas imagens funcionais, neuroimagens, nos tratamento farmacológico e eventuais terapias cirúrgicas sugerem que o TOC estaria relacionado a anormalidades orgânicas.
A tomografia com emissão de pósitrons (SPECT) revelou aumento do metabolismo da glicose no córtex orbito-frontal e pré-frontal, núcleo caudado direito e giro cingulado anterior em adultos e crianças com TOC, e o tratamento bem sucedido com fármacos inibidores da recaptação seletiva de serotonina que normaliza o metabolismo da glicose nessas regiões atenuam também a sintomatologia da doença. Muitos estudos farmacológicos e bioquímicos sugerem que as anormalidades nas atividades da serotonina e dos receptores serotoninérgicos do sistema nervoso central estão fortemente relacionadas ao Transtorno Obsessivo Compulsivo.
A sustentação preliminar para a "hipótese da serotonina"  origina-se da observação que os inibidores da recaptação seletiva da serotonina (ISRS) são bastante eficientes para o TOC infantil e adulto. Alguns pesquisadores (Hanna, 1995) relacionam a duração e severidade de sintomas de TOC com níveis de prolactina (hormônio elaborado pela hipófise). Apesar das alterações anatômicas, microscópicas, bioquímicas, etc, não existe ainda um exame de laboratório que confirme a doença, como ocorre na psiquiatria em geral.
Os indivíduos com o transtorno podem apresentar maior atividade autonômica quando confrontados, em laboratório, com circunstâncias que ativam uma obsessão. A reatividade fisiológica diminui após a execução das compulsões.
Crianças com TOC exibem índices aumentados de sinais neurológicos leves, incluindo déficits no raciocínio não-verbal. Muitos destes sinais quando encontrados na infância podem ser um fator preditivo para o TOC no adulto. Os achados dos estudos da imagem, neurológicos e neuropsicológicos implicam em um predomínio das disfunções no hemisfério cerebral direito.
Sintomas do TOC Infantil
na infância as idéias obsessivas mais comuns têm como foco a contaminação ou germes, seguido pelo medo de alguma coisa de mal que possa acontecer para si ou para familiares, moralização ou religiosidade excessivas, incluindo pensamentos em pecados.
As compulsões mais comuns incluem rituais para andar (não pisar aqui e ali), lavagem excessiva, repetição, checagem, tocar, contar e ordenar.
Os rituais de lavagem (mãos, banho, escovação) chegam a ocorrer em uma freqüência de 85% das crianças com TOC. Com o passar do tempo a sintomatologia do TOC infantil pode mudar mas de modo geral o quadro clínico obedece aos sintomas relacionados na Tabela 1.
TABELA 1 - SINTOMAS DO TOC INFANTIL
	Sintoma% de indivíduos que queixaram
	OBSESSÕES
	%
	Pensamentos e preocupações com sujeira, germes
	40
	Medo algo terrível em si ou em alguém amado: fogo, morte, doença
	24
	Pensamentos sobre simetria, ordem, exatidão
	17
	Escrupulosidade excessiva, obsessões religiosas
	13
	Preocupação em perder secreção do corpo, urina, saliva
	8
	Pensamentos sobre números de sorte ou azar
	8
	Medo de ter impulsos de agressividade, algo proibido, impulsos sexuais
	4
	Medo de ferir os outros ou a si próprio
	4
	Sons, palavras ou músicas intrusas que “não saem da cabeça”
	1
	COMPULSÕES
	%
	Lavar as mãos, escovar os dentes, tomar banhos
	85
	Rituais de repetição como abrir e fechar a porta, descer escada
	51
	Checagem de portas, travas, tarefas, luzes
	46
	Diferentes rituais (manias) de escrever, falar, se movimentar
	26
	Rituais para se livrar de contaminantes
	23
	Ter que tocar as coisas
	20
	Medidas preventivas para não machucar ninguém
	16
	Arranjar as coisas, colocar em certa ordem
	17
	Contar e recontar
	19
	Empilhar ou colecionar
	11
	Rituais de limpar a casa ou objetos inanimados
	6
  * - Fonte: Snider, 2003
O declínio do rendimento escolar, conseqüente à diminuição da capacidade de concentração, pode ser uma valiosa pista para que os pais comecem a pensar em algum problema dessa natureza. Também alguns problemas dermatológicos devem chamar atenção, sobretudo as dermatites eczematóides,  geralmente ocasionadas por lavagens excessivas com água ou detergentes. De modo geral a criança com TOC tem crítica da estranheza de suas atitudes e escondem essas “manias”, por isso elas procuram executar seus rituais em casa e não diante de professores ou estranhos.
O TOC, tanto em adultos como em crianças, é uma doença crônica, e de dois a catorze anos depois de feito o diagnóstico inicial, ainda não acontece eliminação de todos os sintomas em 43% a 68% dos casos, porém, cerca de 30% dos pacientes apresenta remissão espontânea depois de alguns anos de doença. Infelizmente, 10% dos pacientes têm piora progressiva e acabam por apresentarem múltiplas obsessões e compulsões, as quais mudam em conteúdo e severidade com o passar do tempo.
para referir:
Ballone GJ - Transtorno Obsessivo-Compulsivo em Crianças - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2006
�
Síndrome do X Frágil
Incluído em 09/03/2005
O Retardo Mental tem sido detectado em 2-3% de todas as crianças (Melis, Tranebjaerg) e, embora os problemas genéticos sejam a causa da expressiva maioria dos casos, atualmente não se consegue atribuir uma alteração genética específica em mais de 50-70% dos casos. Entre as causas genéticas especificamente associadas ao Retardo Mental, a Síndrome do X Frágil é a mais prevalente. Os autores divergem entre 6 e 25% entre todos os casos de Deficiência Mental que estariam associados à Síndrome do X Frágil. Essa incidência tem aumentado com o passar dos anos devido aos avanços da Citogenética Bioquímica e Molecular.
Apesar de enorme prevalência da Síndrome do X Frágil entre os grandes transtornos do rendimento intelectual, parece que as escolas especiais e os profissionais especialmente dedicados a essa área, têm tido mais preparo (e/ou preferência) para lidar com crianças com Síndrome de Down e com Autismo Infantil (York).
Descrição
Sob circunstâncias normais, cada célula do corpo humano contém 46 cromossomos, ou seja, 23 pares de cromossomos. Esses cromossomos consistem no material genético (DNA) necessário para a produção de proteínas para o desenvolvimento do organismo, seja desenvolvimento físico, mental, metabólico... enfim, são proteínas responsáveis por todo funcionamento da pessoa. Vinte e dois desses 23 pares de cromossomos são iguais no homem e na mulher, mas o outro par restante (portanto 2 cromossomos) são os chamados cromossomos sexuais, denominados X e Y. Se o embrião tiver a constituição XY será homem e se tiver a constituição XX será mulher.
A Síndrome do X Frágil é uma condição genética herdada, produzida pela presença de uma alteração molecular ou mesmo de uma quebra na cadeia do cromossomo X, no ponto denominado q27.3 ou q28, condição esta associada a problemas de conduta e de aprendizagem, bem como a diversos graus de deficiência mental.
Apesar dessa condição cromossômica ter sido mais precisamente elucidada em maio de 1991, quando se seqüenciou o gen responsável pela anomalia, esse ponto frágil do cromossomo X já havia sido descrito em 1969 por Herbert Lubs, o qual descobriu a alteração numa família de dois irmãos com retardo mental. No final da década de 70 esta condição foi denominada Síndrome X Frágil por Grant Sutherlan, enquanto as primeiras publicações científicas apareceram no final dos anos 70.
A doença é muito mais freqüente em meninos que em meninas, talvez porque nos homens há apenas 1 cromossomo X, portanto, sendo este X defeituoso, não haveria outro X sadio para compensar como ocorre nas mulheres que têm 2 cromossomos desse tipo.
A alteração molecular fundamental desta síndrome se estabelece no gen denominado FMR1. A mutação consiste na repetição de uma seqüência de DNA em maior número que nos indivíduos normais, os quais apresentam de 6 a 54 copias. Nas pessoas apenas portadoras dessa anomalia cromossômica mas sem a doença clinicamente manifesta (normalmente mulheres), esta seqüência se repete de 55 a 230 vezes, e nas pessoas afetadas pela doença a amplificação aumenta até 4000 copias.
A mutação sendo completa, confere a este gen a ausência de seu produto proteico, o FMRP. Esta proteína está presente em muitos tecidos e, mais abundantemente, no citoplasma de neurônios. Ela é também de primordial importância para a conexão sináptica. É muito provável que a causa da deficiência mental produzida por essa doença seja conseqüente à carência dessa proteína na junção sináptica.
Características clínicas.
Os sinais da Síndrome do X Frágil são algo diferentes entre portadores homens e mulheres, assim também como é diferente a freqüência dessa ocorrência entre os dois sexos: 1 a cada 660 nascimentos em homens e 1 para cada 1.250 nascimentos em mulhres.
Nos homens:
1 - Região frontal algo protuberante.
2 - Fascie alongada
3 - Orelhas grandes e, freqüentemente, de implantação baixa.
4 - Leve prognatismo (projeção da mandíbula para frente).
5 - Macroorquidismo (aumento do tamanho dos testículos), em 80% dos casos.
6 - Retardo no aparecimento da linguagem.
7 - Severos problemas de atenção.
8 - Instabilidade de conduta, oscilando de amigável a violento.
9 - Pode coexistir um quadro de Autismo Infantil.
10 - Padrão de personalidade retraída, grave e que se evidencia logo na primeira infância
11 - Pode coexistir mutismo, indiferença interpessonal e atos repetitivos sem sentido.
12 - Pobre contato visual (olhar evasivo).
13 - Onicofagia (comer unhas), desde muito cedo.
14 - Hipotonia (flacidez muscular). Este costuma ser o que motiva a primeira consulta.
15 - Retardo intelectual de leve a profundo.
16 - Convulsões em 20% dos casos.
Nas mulheres
Conforme já tem observado alguns autores, é freqüente encontrar meninas com a síndrome mas clinicamente normais ou quase normais, sendo a causa da maior parte das consultas, as dificuldades de aprendizagem e/ou de conduta. O prognóstico intelectual depende da porcentagem de células afetadas. Se, por exemplo, apenas 4% das células são afetadas a criança terá uma intelectualidade normal.
De um modo geral, pode-se dizer que a maioria das meninas são assintomáticas (dois terços). A importância no diagnóstico da Síndrome do X Frágil em mulheres, está mais relacionada ao planejamento genético e transtornos de conduta do que à intelectualidade.
Alguns estudos apontam que 1 entre 259 mulheres de todas as raças é portadora de cromossomo X frágil e, embora assintomáticas (sem sintomas), essas mulheres podem passar esse gen aos filhos homens, os quais têm probabilidade muito grande de manifestar a doença. EmHones, as estatísticas dos portadores falam em 1 entre 800. Esses números sugerem que, embora a doença franca e manifesta seja muito mais freqüente em homens, as mulheres são muito mais acometidas como portadoras (sem a doença manifesta).
Outra ocorrência clínica associada à Síndrome do X Frágil é a grande incidência de anormalidades eletroencefalográficas que esses pacientes apresentam. Essa anormalidade elétrica já havia sido notada há tempos nesses pacientes, entretanto, só recentemente se reconheceu que a ocorrência simultânea de Síndrome do X Frágil e de epilepsia era muito maior apenas os portadores masculinos da doença (Singh), a mulher portadora dessa carga genética têm incidência de EEG anormal tal como na população geral.
Critérios de diagnóstico
- Começo antes dos 30 meses.
- Progressiva ausência de respostas às pessoas.
- Déficit grosseiro no desenvolvimento da linguagem.
- Se exite a linguagem, estão presentes alguns transtornos desta (ecolalia, p.ex.). 
- Alguns sintomas semelhantes ao autismo, como por exemplo, respostas bizarras aos estímulos, resistência a mudanças, apego anormal a objetos inanimados...
Alterações da Fala e Linguagem
Muitas crianças portadoras de Síndrome do X Frágil apresentam alterações da fala e da linguagem. A maioria delas não consegue elaborar frases curtas antes dos 2 e meio anos de idade. Normalmente a alteração da linguagem é detectada antes mesmo do diagnóstico da Síndrome do X Frágil. As alterações comuns da fala incluem a ecolalia (repetição de fonemas).
Características da fala:
1 - Fala rápida
2 - Rítmo desordenado
3 - Dispraxia oral
4 - Volume alto
5 - Habilidade sintática preservada
6 - Dificuldade na relação semântica (temporal, seqüencial conceitual, inferências)
7 - Boa capacidade imitativa de sons
8 - Bom senso de humor
9 - Uso freqüente de frases automáticas
Características Cognitivas
Os graus de deficiência das crianças portadoras da Síndrome do X Frágil são muito variados, alguns casos podendo, inclusive, ser percebidos como deficientes apenas por seus pais. Os graus mais leves são compatíveis com boa habilidade verbal e apreensão rápida dos estímulos ambientais, conseqüentemente a aprendizagem nesses casos é boa. Normalmente as meninas com essa síndrome, como dissemos, podem ter um funcionamento mental absolutamente normal.
O aprendizado dos portadores da Síndrome do X Frágil com retardo mental dá-se, predominantemente por estimulação visual e a maioria deles têm dificuldades variáveis para a solução de problemas. O aprendizado está comprometido na maioria deles.
O teste de DNA para o diagnóstico da Síndrome do X Frágil foi desenvolvido a partir de 1992. Trata-se de um exame de sangue capaz de detectar a presença da síndrome na criança.
Tratamento da Síndrome do X Frágil
Herman Bleiweiss é um dos autores que defendem tratamentos não apenas baseados na estimulação precoce dos portadores da Síndrome do X Frágil mas, principalmente baseados na utilização de neurotransmissores.
Bleiweiss diz que para uma abordagem terapêutica eficaz o diagnóstico deve ser completado, obrigatoriamente, com um estudo dos neurotransmissores. Isso é imprescindível para saber que tipo de alteração bioquímica se deve corrigir. Dependendo dos resultados desses estudos, inicia-se um tratamento que se ajustará às particularidades de cada caso.
Já houve tentativas de tratamento da Síndrome do X Frágil através de altas doses de ácido fólico, o qual melhorava sobremaneira o aspecto proteico de tecidos in vitro. Entretanto, as alterações de reparo cromossômico com ácido fólico eram apenas constatadas em microscópios óticos mas, a nível molecular essas melhoras não aconteciam.
Muitas dessas crianças (com convulsões ou eletroencefalograma positivos) são tratadas com anticonvulsivantes mas, no caso da Síndrome do X Frágil, os anticonvulsivantes podem agravar o quadro por diminuir ainda mais os níveis de ácido fólico.
O tratamento das psicopatologias que eventualmente estão junto com a Síndrome do X Frágil merece uma avaliação à parte, talvez pelo diferente metabolismo cerebral desses pacientes. Havendo Esquizofrenia, por exemplo, notadamente do tipo Esquizoafetivo, o tratamento mais eficiente é aquele que associa neurolépticos, valproato de sódio e lítio (Al Semaan).
Tanto os adultos quanto as crianças portadores da Síndrome do X Frágil apresentam freqüentemente problemas comportamentais. Esses problemas estariam relacionados à falta da proteína FMR1, proteína esta produzida pelo gen também denominado FMR1 o qual é seriamente afetado nessa doença. Essa proteína está normalmente presente em todos os neurônios e na sua falta, podem ocorrer alterações na própria estrutura cerebral, alterações nos níveis de AMP cíclico e alterações nos neurotransmissores. Graças à essas últimas alterações é que se pode pleitear o tratamento da maioria dos sintomas comportamentais desses pacientes.
Por outro lado, não são todos os portadores da Síndrome do X Frágil que apresentam problemas comportamentais mas também não são todos que respondem ao tratamento da mesma forma.
Evidentemente é importante lembrar que a medicação não é o único tratamento útil para os portadores dessa síndrome, sendo desejável que se utilize também a terapia psicomotora e da fala, bem como os recursos da pedagogia especializada.
Afortunadamente a maioria dos sintomas comportamentais, como por exemplo a hiperatividade, impulsividade, oscilações do humor, alterações da atenção, agressividade, ansiedade e comportamento obsessivo respondem bem ao tratamento medicamentoso.
Problemas de Atenção e Hiperatividade
Quase um terço das meninas e quase todos os meninos afetados pela Síndrome do X Frágil apresentam significativas alterações da atenção e hiperatividade. Na Europa e EUA a medicação de escolha para esses quadros é na base de psicoestimulantes; metilfenidato (Ritalina®), dextroamfetamina (Dexedrine®), or pemolina (Cylert®). A eficácia desses produtos está na estimulação que produzem nos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico, melhorando assim a atenção e a coordenação motora. Os psicoestimulantes fazem ainda com que a criança tenha maior controle nos impulsos, controlem o comportamento e melhorem a auto-estima.
Calcula-se que os psicoestimulantes tenham efeito benéfico em 60 a 70% dos casos de Síndrome do X Frágil em idade escolar (Hagerman). Apesar das melhoras, os psicoestimulantes podem ter alguns efeitos colaterais que devem ser bem observados, como é o caso do aumento da pressão arterial, alterações do sono (insônia), tiques motores e mesmo irritabilidade se as doses forem altas. Entre esses psicoestimulantes o mais usado é o metilfenidato (Ritalina®) na dose de 0,2 a 0,3 mg/kg/dose, recomendando-se até 3 doses ao dia, dependendo de cada caso.
Uma alternativa aos psicoestimulantes tem sido a clonidina, medicamento usado também para o tratamento da hipertensão arterial. Esse medicamento pode melhorar muito o comportamento hiperativo mas não é tão eficiente quanto aos psicoestimulantes para os problemas de atenção. A clonidina pode ser usada até em crianças pré escolares a partir dos 3 anos de idade (Hagerman). Com a clonidina se elevam os níveis de noradrenalina tanto no Sistema Nervoso Central (SNC) quanto a nível periférico. Pode ainda ser usada em associação com psicoestimulantes, notadamente com o metilfenidato (Ritalina®).
A segunda opção aos psicoestimulantes recai sobre os antidepressivos tricíclicos, preferentemente a imipramina (Tofranil®), a qual acaba por controlar também a enurese noturna desses pacientes, comumente associada à Síndrome do X Frágil. Os tricíclicos só não são primeira escolha devido ao aumento da agressividade registrada em alguns casos.
A utilização de ácido fólico nos portadores de Síndrome do X Frágil tem sido muito controversa, resultando em benefícios de alguns casos e sendo indiferente em outros.
Oscilações do Humor e Agressividade 
Oscilações do humor e rompantes agressivos são comuns em meninoscom Síndrome do X Frágil. A agressividade predomina nos pacientes adolescentes e adultos jovens, incluindo aqui também as meninas. Os antipsicóticos e tranquilizantes (benzodiazepínicos) prescritos para esses casos no passado mostraram-se ineficazes.
Atualmente os estabilizadores do humor (não anticonvulsivantes) são indicação formal para esses tipos de problemas afetivos e do comportamento agressivo. Para tal tem-se usado a carbamazepina (Tegretol®), o ácido valpróico (Depakote® ou Depakene®), a oxcarbazepina (Trileptal®). Como primeira alternativa a esses estabilizadores para problemas afetivos e do comportamento agressivo do humor, pode ser tentada a fluoxetina (Prozac®) ou outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como por exemplo a sertralina (Zoloft®, Novativ®, Tolrest®).
Ansiedade e Comportamento Obsessivo
A ansiedade é também um problema comum nos pacientes com Síndrome do X Frágil, manifestando-se particularmente quando eles se defrontam com situações novas. Ataques de Pânico podem ocorrer tanto em pacientes meninos como meninas.Para esses casos tem-se preferido o ansiolítico buspirona (Ansilive®, Buspar®) aos benzodiazepínicos. Talvez devido ao seu efeito (discreto) na recaptação da serotonina a buspirona tem tido um efeito muito melhor que os benzodiazepínicos na ansiedade desses pacientes.
Igualmente para a ansiedade, também se recomenda como alternativa da buspirona os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, como dissemos, a fluoxetina (Prozac®) ou outros farmacologicamente similares, como por exemplo a sertralina (Zoloft®, Novativ®, Tolrest®). A imipramina e a clonidina podem ser úteis quando a ansiedade é conseqüência de hiperatividade. Esses antidepressivos são também muito valiosos no tratamento do comportamento obsessivo, notadamente a clomipramina (Anafranil®).
 
para referir:
Ballone GJ - Síndrome do X Frágil - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
�
Quando tratar em Psiquiatria da Infância e Adolescência
Incluído em 01/03/2005
Não se sabe ao certo quando, exatamente, a criança deixa de lado a chupeta e adota a televisão, no sentido cultural da televisão. Não, não estamos falando da criança que vê televisão e chupa chupeta ao mesmo tempo. Essa não nos preocupa tanto, nem agora. Falamos da criança que encontrou na televisão, por meio da imagem e do som, a sedução estética, a provocação e estimulação sensitiva, os temas de relevância atual, tais como a violência, o amor, a sexualidade, a amizade, a traição, o desejo, a ganância, o sucesso.
E antes que pudéssemos ver a criança passar, placidamente, para a pré-adolescência e adolescência, vemos hoje surgir um ser infantóide ou adolescentóide que se torna um consumidor crescentemente voraz dos objetos e das coisas, os quais, apresentados como a última novidade e requisito para a felicidade, aliciam o desejo do consumo.
Quando se Deve Buscar Tratamento Psiquiátrico em Crianças e Adolescentes
É grande a dúvida na população e, às vezes, mesmo entre médicos de outras especialidades, sobre a necessidade de se recomendar ou procurar um tratamento psiquiátrico. Muitas vezes são os familiares, cônjuges ou amigos os primeiros a suspeitar que a pessoa precisa de cuidados psiquiátricos. Para crianças e adolescentes, também os professores devem engrossar a fileira dos observadores.
Entre os elementos a serem observados incluem-se os comportamentos, as condições ambientais e existenciais adversas, os problemas nas relações sociais e no trabalho (ou escola), as alterações do sono, da alimentação, o abuso de álcool ou drogas, a expressão exagerada das emoções, as dificuldades em lidar com questões cotidianas, alterações da atenção e da adaptação, etc. Enfim, está em jogo a maneira de ser dessa pessoa, quando diferente morbidamente dos demais ou diferente morbidamente de como vinha sendo (veja também O Diagnóstico em Psiquiatria).
É muito importante reconhecer que pessoas de diferentes idades apresentam sintomas e comportamentos diferentes e detectar a desadaptação de crianças, adolescentes e adultos pode contribuir para identificar problemas psiquiátricos precocemente, no momento em que o tratamento seria mais eficaz.
Quais são os sintomas de possível problema em crianças de pouca idade?
Na idade pré-escolar algumas patologias podem ser bem identificadas, como os quadros depressivos, os quais tem uma prevalência significativa e os quadros ansiosos como a ansiedade de separação.
Os Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade são mais facilmente diagnosticados em etapa posterior de desenvolvimento, mas já podem estar presentes nessas crianças mais novas desde os 2 anos de idade. Quadros graves, como autismo e deficiência mental, também podem ser facilmente identificados nessa criança mais nova.
Os sintomas mais comuns de um possível problema emocional, de comportamento ou de desenvolvimento em uma criança de pouca idade que necessita de uma avaliação psiquiátrica podem incluir qualquer dos itens abaixo. É sempre bom salientar que essas alterações terão valor quando consideradas em conjunto com outras e não isoladamente. Vejamos algumas:
1. - Redução significativa no rendimento escolar
Neste caso pode estar em jogo alterações do interesse e da atenção. Problemas domésticos que causam preocupação excessiva na criança e dificuldades na adaptação ao ambiente escolar também podem interferir.
A partir dos 7 anos os problemas emocionais das crianças podem ser detectados principalmente em função do rendimento escolar e dos transtornos de aprendizado.A Deficiência Mental deve ser pensada quando se acompanha de uma série de outros sintomas
2. - Redução significativa no interesse e esforço escolar
A depressão infantil proporciona desinteresse geral na criança. O ambiente escolar conflitante também pode ocasionar aversão à escola com prejuízo no interesse, assim como a falta de empatia com professores, principalmente se a criança foi colocada em situação vexatória diante dos colegas (veja Dificuldades Escolares).
As crianças portadoras de Déficit de Atenção sem Hiperatividade, mais comum nas meninas (nos meninos tem hiperatividade), pode ocasionar uma profunda desarmonia entre essa criança, professores e colegas, capaz de produzir a falta de interesse.
3. - Abandono de certas atividades antes desejadas
É outro sinal de depressão infantil o desinteresse geral pelas atividades, bem como a perda de prazer com as coisas antes agradáveis.
4. - Distanciamento de amigos ou familiares 
O retraimento social pode significar muitas coisas, desde a depressão infantil, fobia social, insegurança, até sentimentos de vergonha quando os pais brigam muito, quando um deles bebe, quando estão para separar-se ...
As crianças vítimas de abuso sexual ou de violência causada por babás, podem manifestar muitos sintomas; distanciamento de amigos ou familiares, abandono de certas atividades, perturbações do sono com insônia inicial (causada geralmente por medo), inquietação, mudança de comportamento em relação ao agressor, irritabilidade...
5. - Perturbação do sono 
Os exemplos de alterações do sono incluem o terror noturno, pesadelos, insônia e/ou hipersonia, sonambulismo, enurese (xixi na cama) noturna, etc. Essas alterações têm valor quando consideradas em conjunto com outras alterações de qualquer um dos demais itens apontados aqui.
6. Hiperatividade, inquietação e/ou agressividade 
Qualquer dessas alterações pode representar um indício de depressão ou ansiedade infantil, as quais, geralmente, são bem diferentes dos adultos. Tanto isso é verdade que boa parte dos casos diagnosticados Déficit de Atenção com Hiperatividade respondem muito bem e são tratados com antidepressivos.
O quadro mais grave que se manifesta com agressividade infantil é o Transtorno de Conduta. Todo esforço deve ser empenhado para excluir esse diagnóstico, principalmente porque não tem cura (veja isso).
7. - Reações emocionais mais violentas
Aqui,como em outros itens, pode tratar-se de sinais de depressão infantil, porém, a irritabilidade é comum em crianças portadoras de disritmia cerebral, embora os neurologistas insistam em dizer que não. Fico com minha experiência clínica.
Também podemos pensar em Transtorno de Conduta, como no item acima .
8. - Rebeldia, birra e implicância, atitudes de oposição 
Existe um quadro denominado Transtorno de Oposição na Infância ou Desafiador Opositivo, onde a criança confronta qualquer tipo de autoridade, seja doméstica, social ou na escola.
9. - Recusa a participar de compromissos familiares antes aceitos
Aqui vale o mesmo do item 4, ou seja, pode significar desde a depressão infantil, fobia social, insegurança, até sentimentos de vergonha quando os pais brigam muito, quando um deles bebe, quando estão para separar-se ...
10. - Preocupação e/ou ansiedade excessivas 
São indícios de depressão infantil, quando então, crianças anteriormente bem adaptadas socialmente, passam a apresentar preocupações e questionamentos de adultos, tais como a morte, o que fariam sem seus pais, preocupações com economia doméstica, etc.
Também causam preocupação e/ou ansiedade excessivas os fatos citados no item 4.
Veja também Psiquiatria da Infância e Adolescência do Prof. Dr. Francisco B. Assumpção Jr.
Quais são os sintomas de um problema potencial em um adolescente? 
A entrada na adolescência traz mudanças significativas na pessoa, tanto do ponto de vista físico quanto emocional. Em termos de pensamento, na adolescência passa a valer o pensamento abstrato, nascendo daí a possibilidade do jovem estabelecer suas hipóteses, teorias, opiniões e pontos de vista. Essas hipóteses permitem ao adolescente escolher possibilidades. Surge então suas crises de liberdade e de responsabilidade e, concomitante, é possível surgirem nessa idade quadros delirantes e alucinatórios, depressões e tentativas de suicídio, bem como comportamentos delinqüenciais e outras patologias emocionais.
Vejamos os sintomas mais comuns e sugestivos de um possível problema emocional em uma criança de mais idade ou adolescente.
Entretanto, cada adolescente pode experimentá-los de uma forma diferente. Os sintomas podem incluir:
1. - Redução significativa no rendimento escolar
A depressão do adolescente proporciona, tal como na criança e nos adultos, importante desinteresse geral. Ao invés da importância do ambiente e a falta de empatia com professores, como ocorre na infância, para o adolescente pesa muito os conflitos íntimos, os sentimentos de inferioridade, a baixa auto-estima, ou seja, os sintomas clássicos da depressão (veja Depressão na Adolescência).
Outro fator que pode comprometer o rendimento escolar na adolescência, infelizmente, são os surtos psicóticos, comuns nessa faixa etária. Nesse caso muitos outros sintomas farão parte do quadro e não apenas o baixo rendimento escolar (veja Psicose na Adolescência).
2. - Abandono de certas atividades, amigos ou familiares 
Essa é uma mudança brusca no comportamento do adolescente que merece toda atenção. Tanto os quadros psicóticos quanto o uso de drogas podem resultar em afastamento das atividades habituais, dos amigos e familiares. Quando o problema é o uso de drogas, não há isolamento social, há sim, mudanças na conduta, no grupo de amigos...
Na depressão, embora possa haver desinteresse suficiente para que o jovem abandone algumas atividades, e isolamento social, a família percebe o importante componente de tristeza, o que nem sempre (raramente) acompanha as mudanças de comportamento nas psicoses.
3. - Alterações do sono 
Na depressão pode haver insônia (o adolescente fica até altas horas ouvindo músicas no quarto, por exemplo), pode haver hipersonia (dorme demais como uma fuga), pesadelos, terror noturno, etc.
Nos casos de psicose o sono desaparece completamente, e surgem outros sintomas, assim como desleixo pessoal, apatia, estranheza...
Nos episódios de euforia, típicos do Transtorno Afetivo Bipolar, não há sono de jeito nenhum, e aparecem outros sintomas, como por exemplo comprar demais, falar muito, agitação...
4. - Alterações do Apetite 
Nas adolescentes meninas a anorexia tem sido o quadro mais freqüente de falta de apetite (veja Anorexia). Podem surgir crises de voracidade (veja Compulsão Alimentar) com comportamento bulímico ou não (veja Bulimia).
Os portadores dos Transtornos Alimentares, normalmente adolescentes, apresentam uma obsessão pela forma física e distorcem a auto-imagem, a tal ponto que se sentem gordos mesmo estando com peso bem abaixo do normal. O resultado é a progressiva deterioração física e mental, começando com sintomas leves como queda dos cabelos, aftas, atraso menstrual, etc, até complicações cardiovasculares, renais e endócrinas graves que podem levar a morte
5. - Agressões freqüentes, rebeldia, atitudes de oposição ou reações violentas
A agressividade na adolescência é um problema complexo. Terá maior valor quando surgir na vida do jovem de um momento em diante, ou seja, ser uma novidade em seu comportamento e não um traço característico de sua personalidade.
Pode resultar de modismo ou como comportamento desejável no meio social do adolescente. Pode, não obstante, refletir um conflito emocional íntimo e/ou um quadro depressivo, felizmente de fácil tratamento, ou ainda, um sinal de abuso de drogas, infelizmente de difícil tratamento e, finalmente, pode representa um Transtorno de Conduta (veja isso), sem tratamento.
6. - Provocar dano a si mesmo
Isso pode acontecer nos Transtornos do Controle dos Impulsos, como na Tricotilomania, na Auto-Escoriação da pele, nas atitudes de Bulimia. Trata-se dos Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo.
Transtornos de Personalidade, notadamente histérico e borderline, ambas com início na infância e adolescência, proporcionam comportamento teatral de auto agressividade e ferimentos auto-provocados com propósitos de manipular o entorno.
7. - Pensamentos de morte e/ou suicidas 
Pensar na morte não é mesma coisa que pensar em suicídio. Pessoas deprimidas podem pensar que preferiam estar mortas, mas não pensam em se matar. O suicida, por sua vez, pensa em matar-se.
A depressão é a principal patologia relacionada à idéia de morte ou pensamento suicida. Não obstante, as psicoses também podem levar ao suicídio.
8. - Comportamentos destrutivos (vandalismo, incendiarismo, delitos, etc.) 
Normalmente esse quadro é típico das sociopatias (ou psicopatias) mas, no adolescente recebe o nome de Transtorno de Conduta (veja isso).
9. - Comportamento sexualizado excessivo 
A expressiva maioria dos casos de atividade sexual precoce, notadamente nas meninas, é estimulado pelas próprias mães. Estas, talvez devido a alguma fantasia íntima, acabam por fazer suas filhas (crianças ainda) parecerem atrizes de novela e apresentadoras de tv, ou outras personagens da mídia cuja (hiper) atuação sexual parece ter notoriedade nacional. Como resultado disso, temos visto aumentar a incidência de Puberdade Precoce e de precocidade da idade de iniciação sexual.
Fora, então, esses casos de conotação cultural, o Transtorno de Conduta é a condição mórbida mais associada ao comportamento hipersexualizado, em seguida vem o Transtorno Afetivo Bipolar do adolescente, na fase de euforia, também relacionado ao aumento da libido. À par disso, alguns casos de retardo mental são hipersexualizados.
10. - Mentiras, fugas, embuste 
Essas atitudes costumam aparecer no Transtorno de Conduta (veja isso).
Veja as Sub-Seções:
Infância
Adolescência
para referir:
Ballone GJ, Quando tratar em Psiquiatria da Infância e Adolescência, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
�
Síndromes das Deficiências Mentais
Incluído em 31/12/2004
Esta seção se refere às síndromes orgânicas e congênitas que resultam em Deficiência Mental. São várias as situações onde a função cerebral está A educação especial é necessária para a maioria dos indivíduos com DeficiênciaMental, e nesse esquema pode haver bons avanços e realizações terapêuticas, assim como, boas possibilidades de desenvolvimentos satisfatório da função comprometida. Vejamos algumas dessas deficiências. 
1 - Esclerose Tuberosa e Síndrome de Rubinstein-Taybi 
Esclerose Tuberosa ou Doença de Bourneville, é uma doença genética de caráter autossômico dominante com manifestações neurocutâneas, classificada como uma Hamartose ou Facomatose. Os hamartomas e lesões neoplásicas benignas da Esclerose Tuberosa invariavelmente acometem o Sistema Nervoso Central. Levanta-se a hipótese de Esclerose Tuberosa, quando o caso apresenta simultaneamente Retardo Mental, epilepsia e lesões faciais.
Embora o primeiro relato de caso identificado hoje como Síndrome de Rubinstein-Taybi tenha sido em 1957, foi em 1963 que Jack H. Rubinstein & Hooshang Taybi descreveram o quadro de sete crianças com polegares e hálux largos e grandes, anormalidades faciais e Retardo Mental. Daí em diante foram informados centenas de casos no mundo todo. 
Esclerose Tuberosa
Inicialmente a Esclerose Tuberosa foi descrita no sistema nervoso central por Bourneville, em 1880. Posteriormente foi demonstrado por Vogt et al. o acometimento generalizado e sistêmico com a clássica tríade de Retardo Mental, epilepsia e adenomas sebáceos.
As manifestações clínicas da doença podem variar dependendo do grau de acometimento dos órgãos afetados. Podem surgir lesões na pele, nos ossos, dentes, rins, pulmões, olhos, coração e sistema nervoso central.
As lesões dermatológicas se apresentam sob a forma de nódulos de cor vermelha ou cereja geralmente na região facial. As lesões retinianas afetam as camadas superficiais da retina e as lesões cerebrais podem ser tumores e calcificações na região dos ventrículos cerebrais.
Quadro Clínico
A Esclerose Tuberosa é caracterizada por Deficiência Mental, epilepsia e erupção facial tipo adenoma sebáceo. Devido a tais características a doença também foi chamada de epiloia (epil = epilepsia ; oi = oligofrenia; a = adenoma).
Os sinais e sintomas da Esclerose Tuberosa estão relacionados com a presença de hamartomas ou neoplasias benignas em um ou mais órgãos, sendo o SNC e retina, pele, coração e rins os mais freqüentemente acometidos. Os tumores cerebrais no Sistema Nervoso Central correm em 6 a 16% dos casos confirmados de Esclerose Tuberosa, acometendo predominantemente os pacientes nas duas primeiras décadas de vida.
Caracteristicamente a Esclerose Tuberosa se manifesta no SNC através de tumores benignos e nódulos subependimais que, quando possuem mais de 3 cm de diâmetro, são chamados astrocitomas subependimais de células gigantes. Com menor freqüência há envolvimento do cerebelo e raramente se observa comprometimento da medula espinhal.
Há ampla variação sintomatológica entre pacientes e entre famílias de tuberosos mas, neurologicamente, as manifestações da Esclerose Tuberosa mais comumente encontradas são as crises epiléticas. Outras manifestações incluem o Retardo Mental ou a hidrocefalia secundária a crescimento de astrocitoma subependimal de células gigantes. A Deficiência Mental pode estar ausente em cerca de 30% dos casos e convulsões aparecem em cerca de 80%, em geral, começando antes dos 5 anos de idade e com controle difícil (Referência).
Os “adenomas sebáceos“ faciais da Esclerose Tuberosa são, histologicamente, angiofibromas. Os fibromas ungueais (nas unhas) e as manchas hipopigmentadas (claras e descoloridas) são específicas da doença, estando estas últimas presentes em quase 100% dos doentes. Essas manchas claras e descoloridas podem ser visíveis logo após o nascimento, são mais numerosas no tronco e por vezes só identificadas com a lâmpada de Wood. Também podem existir dispersas por todo o corpo manchas de cor café com leite, vitiligo e angiomas.
O diagnóstico básico da Esclerose Tuberosa é clínico e pode-se lançar mão de RNM para identificação de tumores. Entre os exames que se pode fazer para constatação e acompanhamento da Esclerose Tuberosa e são os exames genéticos de Cariótipo, a Tomografia Craniana Computadorizada, Ressonância Magnética Nuclear e Craniografia.
Prognóstico
A epilepsia é o sintoma mais comum dentre as lesões cerebrais da Esclerose Tuberosa e pode se estabelecer alguma relação entre as crises convulsivas precoces com o aumento no risco de comprometimento intelectual. Salienta-se, assim, que a incidência do Retardo Mental é baixa quando há ausência de episódios de crises epiléticas. Ao contrário, a presença de crises epiléticas antes dos 5 anos de vida está invariavelmente associada a Retardo Mental.
Entre as epilepsias também são de pior prognóstico aquelas associadas a "deficits" neurológicos presentes desde o nascimento, onde se inclui a Esclerose Tuberosa, a síndrome de Sturge-Weber, malformações e Paralisia Cerebral (Referência).
Como vimos, o prognóstico dos pacientes com Esclerose Tuberosa está relacionado a idade de início das convulsões e à extensão do acometimento renal. Aproximadamente 20% deles falecem antes dos 30 anos de vida e as causas de morte estão associadas à idade. Na infância, a causa cardiovascular é a mais comum, na adolescência, os óbitos estão associados aos tumores cerebrais e na idade adulta, causas renais são as mais comuns. 
Genética
Estudos genéticos localizaram o gene da Esclerose Tuberosa no cromossomo 9 q34 e no cromossomo 11 q23. Uma produção defeituosa de proteínas levaria a alterações na diferenciação e migração celular durante o desenvolvimento de vários tecidos, o que causaria as lesões em vários órgãos.
Os casos da doença podem aparecer por herança genética ou por mutação genética, sendo aconselhável informar que em pacientes portadores da doença, o risco de transmissão para os descendentes é de 50%.
SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI
As características da Síndrome de Rubinstein-Taybi incluem estatura baixa, nariz bicudo, orelhas ligeiramente malformadas, um palato altamente curvado, fendas antimongolóides dos olhos, sobrancelhas grossas ou altamente curvadas, cabeça pequena, polegares largos e/ou dedos dos pés grandes.
Outras características típicas incluem uma marca de nascença plana e vermelha na testa, articulações hiperextensíveis, pelve inclinada e pequena, e excesso de cabelos. Meninos com Síndrome de Rubinstein-Taybi normalmente apresentam testículos que não descem para a bolsa escrotal (criptorquidia).
O Retardo Mental está associado à Síndrome de Rubinstein-Taybi e sua extensão varia em cada paciente. Muitos podem estar moderadamente afetados, alguns mais e outros com intensidade mais grave.
Uma pessoa com Síndrome de Rubinstein-Taybi não precisa ter todas as características da síndrome, mas uma combinação entre elas(?). Individualmente, muitas das características acontecem em pessoas sem a síndrome.
Problemas médicos envolvidos com Síndrome de Rubinstein-Taybi
Alguns problemas clínicos são comuns em pacientes com a Síndrome de Rubinstein-Taybi. Depois do nascimento essas crianças costumam ter dificuldades na alimentação, infecções respiratórias, infecções de ouvido, infecções de olho e anormalidades como obstrução de tubo lacrimal, excesso de mucosa, e às vezes diarréia crônica.
Geralmente, o portador de Síndrome de Rubinstein-Taybi na fase de zero a dois anos engasga com líquido, bebendo pouco e de forma lenta, têm acessos de vômitos constantes, apresentam resfriados ou broncopneumonias recorrentes e apnéia de sono obstrutiva (roncam enquanto dormem).
Ainda podemos encontrar nesses pacientes uma incidência aumentada de problemas oculares, anomalias cardíacas, anormalidades vertebrais, refluxo gastro-esofágico e vômitos, anormalidades de rim e problemas ortopédicos também são comuns na Síndrome de Rubinstein-Taybi.
Os cirurgiões devem estar cientes dos possíveis problemas que alguns indivíduos com Síndrome de Rubinstein-Taybi podem apresentar sob efeito de anestesia, tais como taxas e batimentos cardíacos alterados e arritmias. Crianças com Síndrome de Rubinstein-Taybitambém correm um risco maior de aspiração durante anestesia. Também deve ser notado que há uma suscetibilidade a infecções de fungo nas unhas das mãos e dos pés (paroníquia). Há ainda uma tendência para formação de quelóides (aumento da cicatriz).
Causa
Acredita-se que a causa da Síndrome de Rubinstein-Taybi seja genética. Um pedaço da informação hereditária (do cromossomo 16) pode ter sido apagado ou ter mudado de lugar resultando nas características da síndrome.
Alguns estudos já comprovam a origem genética da Síndrome de Rubinstein-Taybi, pois em um trabalho de estatística, apenas 25% das crianças estudadas tinham um apagamento ou uma translocação do cromossomo 16p13.3, através da técnica FISH. 
Fatos sobre Síndrome de Rubinstein-Taybi
O diagnóstico da Síndrome de Rubinstein-Taybi pode se
feito através de uma avaliação médica e física, radiografias dos polegares e dos hálux largos e grandes, e análise de cromossomos. A causa de Síndrome de Rubinstein-Taybi ainda é desconhecida, embora seja possível a origem genética. Foram demonstradas possíveis anormalidades de cromossomos citogenéticos em estudos atuais.
Os casos normalmente são esporádicos e geralmente não são considerados hereditários. O risco de repetição para um casal ter uma segunda criança com Síndrome de Rubinstein-Taybi é aproximadamente 0.1%, mas um indivíduo com Síndrome de Rubinstein-Taybi tem uma chance alta de 50% para ter uma criança com Síndrome de Rubinstein-Taybi. A Síndrome de Rubinstein-Taybi não é detectada antes do nascimento.
A incidência da síndrome é calculada em, aproximadamente, 1 em 100000-300000 nascimentos, dependendo da população estudada. Por causa das variações encontradas em características físicas, problemas médicos, e habilidades mentais de um indivíduo com Síndrome de Rubinstein-Taybi, alguns dos casos mais leves e moderados não são devidamente diagnosticados.É muito comum que uma pessoa ligeiramente afetada, não apresente nenhum problema médico de características grave, extremas, Retardo Mental moderado ou severo, e o diagnóstico pode ser ainda mais difícil quando o indivíduo não for da raça branca.
O Desenvolvimento
Embora as crianças com Síndrome de Rubinstein-Taybi apresentem semelhanças na aparência, comportamento, problemas médicos e personalidade, cada uma costuma desenvolver seu próprio potencial e em sua própria velocidade. A fala, entretanto, é uma das áreas de desenvolvimento mais lenta para as crianças com essa síndrome.
De caráter amigável e alegre, a criança portadora da síndrome também apresenta atraso no desenvolvimento físico e mental, apresentando um déficit intelectual, em relação ao nosso meio ambiente que pode não estar adaptado a esta criança.
Tendo em vista a ocorrência de uma série de transtornos clínicos correlacionados e comórbidos com a Síndrome de Rubinstein-Taybi, a severidade desses problemas médicos deve ser levada em conta durante seu desenvolvimento.
Normalmente os pais precisam de assistência para os problemas de alimentação, refluxo e vômitos, para treinamento respiratório, terapias de casa, ajuda financeira, modificação de comportamento e outras orientações requeridas pela criança com essas necessidades especiais.
Segundo o site Entre Amigos, que trata de problemas de deficiência, as pessoas com Síndrome de Rubinstein-Taybi, normalmente são pessoas muito felizes e bastante socializadas. Elas costumam ter um sorriso descrito como "fazendo careta", mas na realidade, é um sorriso irradia o amor e a aceitação que estas crianças têm por todos ao seu redor. Elas costumam tocar qualquer coisa e gostam de manipular instrumentos e eletrônicos.
O paciente com a Síndrome de Rubinstein-Taybi gosta de livros, água, pessoas e são muito sensíveis a qualquer forma de música. A média da criança com Síndrome de Rubinstein-Taybi aprenderá a sentar e a engatinhar entre 1-2 anos, e aprenderá andar com 2-4 anos. Ela entende normalmente o que lhe é dito, mas pode ficar facilmente frustrada por não ser capaz de expressar aos outros as necessidades e desejos. Ela necessita de assistência e treinamento em habilidades individuais, como se alimentar, se vestir, ir ao banheiro, etc.
Muitos dos indivíduos com Síndrome de Rubinstein-Taybi parecem se adaptar a um horário rotineiro e não gostam de atividades que envolvam grupos grandes, agitados e barulhentos.
para referir:
Ballone GJ, Síndromes das Deficiências Mentais, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005
�
Depressão Infantil
Incluído em 03/12/2004
O Transtorno Depressivo Infantil é um transtorno do humor capaz de comprometer o desenvolvimento da criança ou do adolescente e interferir com seu processo de maturidade psicológica e social. São diferentes as manifestações da depressão infantil e dos adultos, possivelmente devido ao processo de desenvolvimento que existem na infância e adolescência.
A depressão foi considerada a principal doença psiquiátrica do século, afetando aproximadamente oito milhões de pessoas só na América do Norte (onde são feitas as principais pesquisas). A morbidade da depressão se reflete no fato de que os adultos deprimidos são 20 vezes mais propensos a morrer de acidentes ou de suicídio do que adultos sem transtorno psiquiátrico. 
Tanto os quadros de Distimia quanto de Transtorno Afetivo Bipolar, podem surgir pela primeira vez durante a adolescência e o reconhecimento precoce de um estado depressivo poderá ter profundos efeitos na futura evolução da doença.
Apesar da tamanha importância da Depressão da Infância e Adolescência em relação à qualidade de vida, ao suicídio, às dificuldades na escola, no trabalho e no ajuste pessoal, esse quadro não tem sido devidamente valorizado por familiares e pediatras e nem adequadamente diagnosticado.
Embora na maioria das crianças a sintomatologia da Depressão seja atípica, alguns podem apresentar sintomas clássicos de Depressão, tais como tristeza, ansiedade, expectativa pessimista, mudanças no hábito alimentar e no sono ou, por outro lado, problemas físicos, como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar geral que não respondem ao tratamento médico habitual.
Na criança e adolescente a Depressão, em sua forma atípica, esconde verdadeiros sentimentos depressivos sob uma máscara de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. As crianças mais novas, devido a falta de habilidade para uma comunicação que demonstre seu verdadeiro estado emocional, também manifestam a Depressão atípica, notadamente com hiperatividade.
A depressão na criança e/ou adolescente pode ter início com perda de interesse pelas atividades que habitualmente eram interessantes, manifestando-se como uma espécie de aborrecimento constante diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair com os amigos, etc, além de apatia, adinamia e redução significativa da atividade. Às vezes pode haver tristeza.
De forma complementar aparece diminuição da atenção e da concentração, perda de confiança em si mesmo, sentimentos de inferioridade e baixa autoestima, idéias de culpa e inutilidade, tendência ao pessimismo, transtornos do sono e da alimentação e, dependendo da gravidade, ideação suicida. 
Incidência
O reconhecimento de um quadro depressivo infantil e da adolescência como um transtorno que pode afetar pessoas desse grupo etário, reivindicada há mais de 30 anos pelo IV Congresso de a União de Paidopsiquiatras Europeos, de 1971 em Estocolmo (Annell, 1972), resultou na elaboração de critérios de diagnóstico para esse quadro, denominando-o de Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência (DSM-IV, 1994).
Os dados de prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência não são unânimes entre os pesquisadores. Devido à diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações observadas, vários índices de prevalência têm sido estabelecidos para a depressão na infância. Talvez as dificuldades devam-se às discrepâncias de diagnóstico, já que alguns consideram