HEMATURIA, DISÚRIA E POLIÚRIA

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HEMATÚRIA
Hematúria = sangue na urina. É um sinal que o paciente apresenta e o preocupa; diferente da dor que pode ser suportada por um longo período de tempo dependendo da sua intensidade. A PRINCIPAL causa de hematúria é infecção, e a segunda causa é o câncer. As outras causas são hiperplasia prostática benigna no idoso, os cálculos. Entre os canceres que causam o mais comum é o de bexiga.
Uma forma de classificar a hematúria é pensar de onde vem o sangramento. Se for do trato urinário pode ser do rim, ou do ureter, ou da bexiga, ou da uretra. Mas pode ser causada por doenças próximas ao trato urinário, como por exemplo, pacientes com tumor no sigmoide quando o sigmoide debruça sobre a bexiga e vai crescendo, o tumor vai invadindo todo o tecido do sigmoide e passa para o da bexiga gerando sangramento. Ou pode ocorrer também em pacientes com apendicite pélvica onde o apêndice pode encostar-se a cima da bexiga, ou quando tem apendicite retroperitoneal e pode encostar-se ao ureter e a infecção próxima dos componentes do trato urinário pode causar hematúria. Pode ocorrer também em pacientes com tumor de colo de útero que invadem a bexiga resultando, em casos graves, em um sangramento tanto na urina quanto vaginal impossibilitando assim que o paciente diferencie o sangramento. Fora isso paciente que apresente qualquer alteração sistêmica na coagulação pode apresentar sangramentos na via urinaria, como por exemplo, pacientes com hemofilia de deficiência do fator 8 pode apresentar sangramento gengival, hemoptise, hematêmese e hematúria. Pacientes com trombose no membro inferior com risco de realizar embolia pulmonar é grande, então ele está tomando anticoagulante, pode gerar hematúria devido a interferência na cascata de coagulação. 
Para investigar hematúria é importante saber se é um sintoma isolado ou se tem outros sintomas associados. A QUANTIDADE de sangue que saiu na urina é muito importante porque ela pode ser microscópica e só foi vista no exame laboratorial ou aquela hematúria em que o paciente chega chocado porque sangrou muito como ocorre na lesão ou trauma renal. A quantidade é avaliada pelo que paciente fala ou através dos sinais vitais porque pacientes taquicardíacos e hipertensos tem uma quantidade de sangue alta eliminada pela urina. A eliminação do coagulo ocorre no trauma renal onde o sangue não esta descendo direto e ao parar na bexiga ele forma coagulo, que depois vai ser eliminado. Pode ocorrer alteração no sedimento. A presença ou não de proteinuria quando ocorre lesão glomerular. 
Os principais sintomas que levam a acreditar que há uma infecção urinária é dor lombar, febre e disúria, principalmente quando for uma ITU alta. A ITU alta não é difícil diagnosticar, já a baixa é difícil diagnosticar, principalmente mulheres, pois na maioria das vezes é assintomática. A ITU é mais frequente em mulheres porque a uretra é curta e mais ou menos verticalizada, porque as mulheres retém muita urina, as vezes tem baixa hidratação e ficam muito tempo sentadas. 
A quantidade de sangue MACROSCOPICA é aquela que é visível a olho nu, e é percebida assim que instalada a sonda vesical. A MICROSCOPICA é quando há presença de hemácias no exame de urina, o que mais caracteriza a ITU é o dimorfismo das hemácias, isso geralmente indica uma ITU alta no glomérulo renal. Geralmente nesses casos há presença de cilindros de proteínas. 
O SINAL DOS TRÊS CALICES não é patagnomônico de ITU, mas pode auxiliar bastante no diagnostico. Ele serve pra analisar se o sangue sai na urina no inicio, meio, fim ou durante toda a micção. Se o sangue estiver só no primeiro cálice, ou seja, no inicio da micção é provável que o sangramento esteja na uretra. Se o sangue estiver no ultimo cálice o sangramento provavelmente vem da bexiga, pois a bexiga é o reservatório e ao realizar força para sair o final da urina é onde o tumor ou calculo encosta na mucosa e gera o sangramento. Já quando há sangramento nos três cálices é porque a lesão é alta.
No sedimento há hemácias de varias formas no exame microscópico com diferentes graus de dimorfismo e há também a presença de cilindros hemáticos que caracterizam proteinuria, e é patagnomônico de lesão glomerular. 
As causas são divididas de acordo com o local de lesão e os três tipos de lesão mais frequente independente do local são: câncer, tuberculose e calculo. Isso deve ser associado a historia clinica e ao histórico do paciente. 
As causas de origem RENAL são: tumores renais como carcinoma (mais comum em adultos), sarcoma e nefroblastoma (mais comum em crianças). Trauma renal, cálculos, rins policísticos que geralmente não são uma causa frequente de hematúria, infecção, necrose papilar proveniente de insuficiência renal aguda, e cisto renal que causam raramente hematúria, a menos que o cisto seja muito grande.
As causas de origem URETERAL: câncer, calculo e trauma ureteral o que é mais raro, pode ocorrer por perfuração por arma branca ou de fogo.
As causas de origem VESICAL: câncer de bexiga, calculo, tuberculose, trauma de bexiga, cistite aguda que é muito comum em mulheres e pode ser assintomática, a radioterapia quando a incidência de muitas ondas de radiação ionizante na bexiga, geralmente ocorre em mulheres com câncer de colo de útero e homens com tumores pélvicos, é chamada de cistite actinica (dano subletal na bexiga).
As causas de origem URETRAL: DST, sendo os principais agentes etiológicos o gonococo e a clamídia. Câncer de próstata que encosta na uretra e o trauma uretral, que no sexo masculino pode ser por queda á cavalheiro que é quando o homem cai de pernas abertas e faz lesão na uretra posterior e quando necessário passar a sonda ela não entra.
As causas de origem ADJACENTES: câncer de vagina, cólon sigmoide ou de útero que por estar muito próximos podem invadir a bexiga e sangrar. Processos inflamatórios como apendicite aguda, anexite (inflamação dos anexos pélvicos como ovários e tubas uterinas), tuboforite, doença inflamatória pélvica, abcessos pélvicos e divertículos que geralmente surgem no sigmoide. Qualquer processo inflamatório em volta de uma estrutura do trato urinário pode ser causa de hematúria. 
Origens de causas SISTEMICAS: endocardite bacteriana, qualquer paciente com sepse que comece a ter falência de múltiplos órgãos, ocorre lesão do rim por hipóxia. Na sepse pode ocorrer falência também do sistema de coagulação e o paciente começa a ter COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA, assim gera vários sangramentos em todo o corpo. Leucemias também geram hematúria, devido a destruição das plaquetas do paciente. Hemofilia (fator 8), uso de anticoagulante e exercícios físicos intensos que geram aumento da filtração glomerular causando hematúria sem presença de outros sintomas.
Na avaliação clinica é importantíssimo a avaliação do períneo e da área ginecológica do paciente, às vezes é necessário o toque retal. O exame básico desta avaliação é o exame de urina (EAS= elementos anormais e sedimentos). Outro exame é a ultrassonografia renal e das vias urinarias, pode ser também ser realizada a urografia excretora onde é injetado o contraste endovenoso que será filtrado pelos rins e assim pode-se ver a eliminação do contraste na radiografia. A uretrocistoscopia é utilizado pra visualizar a uretra e a bexiga. E existe a ureteroscopia que analisa o ureter até a pelve renal. Procuram-se cistos, neoplasias, cálculos e realiza-se a biopsia do que for necessário.
Se o paciente chegar com queixa de hematúria e no EAS tiver presença de proteinuria pensa-se em lesão glomerular, nesse caso é necessária a biopsia do rim. Se o paciente chegar com hematúria e no EAS tiver piúria e bacteriuria deve-se pensar em infecção urinaria e deve-se solicitar urinoculura. Se o paciente tiver apenas a hematúria isolada pode ser sistêmico ou por doenças adjacentes, pensar primeiro em anticoagulantes, distúrbios de coagulação e assim deve pedir um coagulograma. Se o coagulograma estiver normal a possibilidade de câncer é alta.
DISÚRIA
Disúria é a sensação de ardência/dorao urinar, geralmente ela esta acompanhada de polaciúria e estrangúria. Sendo polaciúria o aumento da frequência urinaria e estrangúria é a sensação de que algo esta impedindo a passagem da urina, podendo ser uma infecção, um calculo, um câncer. A disúria por cistite é acompanhada de TENESMO vesical, que é quando mesmo após urinar o paciente continua com vontade de urinar que pode ser causado por grandes cálculos ou tumores na bexiga que fazem com que qualquer volume mínimo de urina que chegue à bexiga estimule o reflexo da micção. O tenesmo também pode ser causado por infecção, porque esta abaixa o limiar de retenção de urina, assim pequenos volumes despertam o reflexo da micção.
A poliúria é o aumento do volume de ejeção de urina.
A disúria pode ocorrer no inicio da micção indicando lesão na uretra ou no fim da micção que indica lesão na bexiga. 
A principal causa de uretrite é gonococos, mas pode ser por clamídia, fungos ou traumas. Lembrando sempre do cateterismo vesical que pode lesionar a uretra e levar microrganismo que causaram infecção.
As causas de cistites são: cistite da lua de mel que é traumática após e ocorre após a relação sexual. Pode ser secundaria a uretrite onde a infecção ascende e compromete a bexiga. Por cistocele, que é o prolapso da bexiga onde ela pode sair pela vagina devido à flacidez muscular causada pelo envelhecimento, pode ocorrer também em partos normais onde o feto com a cabeça muito grande acaba lacerando o períneo; isso causa uma incontinência urinaria deve a perda da angulação da uretra. Por bexiga neurogênica ou do paraplégico onde há perda da inervação e a bexiga perde a capacidade do reflexo, consequentemente há mais estase de urina na bexiga e onde há mais estase há mais colonização bacteriana. Por hipertrofia prostática benigna aonde a uretra vai tendo seu canal estenosado pelo crescimento da próstata e consequentemente há estase de urina na bexiga, ureteres e rins; isso é chamado de hidronefrose. Por calculo, tuberculose ou radiação.
POLIÚRIA
OBS: Paciente de 80 anos com hiperplasia prostática benigna que obstruiu o canal da uretra e a urina acumulou na bexiga, chega ao pronto socorro queixando-se de estar sem urinar a dois dias é caracterizado uma RETENÇÃO URINARIA. ANÚRIA é quando abaixa a filtração glomerular abaixo de 30 ml, deve ser medida a quantidade do volume urinário. A anúria e a oligoúria está ligado à função do rim, pode acontecer em pacientes chocados, hipotensos, paciente renal crônico onde há diminuição da função renal. 
Poliúria é quando o paciente tem mais do que 2,5 litros de urina em 24 horas, é feito através da medida do volume. 
A NICTÚRIA é quando a frequência urinaria esta aumentada no período noturno, geralmente esta associado a hiperplasia benigna prostática onde o paciente levanta varias vezes a noite para urinar e não consegue urinar pelo estreitamento da uretra. A NOCTÚRIA é quando a frequência urinaria esta aumentada no período noturno, mas geralmente esta associada a insuficiência cardíaca onde o paciente vai desenvolvendo um edema de membros inferiores durante o dia e ao deitar para dormir o edema começa a se reabsorver causando um aumento do debito cardíaco, devido o aumento da volemia e causa um aumento da filtração glomerular; isso faz com que o paciente levante varias vezes durante a noite para urinar e pode causar também dispneia paroxística noturna.
A fisiopatologia da poliúria: a poliúria pode ocorrer por alguns motivos como presença de manitol, que é um açúcar usado como diurético ou em edemas cerebrais ou para preparar intestinos para procedimentos médicos. Pode ser causado por diuréticos, insuficiência renal crônica, pós-obstrução urinaria. Pode ser causado também por histeria, por exemplo, quando a pessoa esta muito ansiosa pode consumir grandes volumes de agua o que resultara em um grande volume urinário. Pode ser causado também pelo aumento da carga de solutos ou por diurese aquosa. 
Se tiver grande quantidade de soluto como a glicose no sangue, ela é filtrada pelo rim e é totalmente reabsorvida no túbulo contorcido distal. Entretanto quando a quantidade de volume ultrapassa o limiar renal (180mg/dl) o rim não consegue reabsorver toda a glicose, o que aumenta a concentração da glicose na urina e isso faz com que a agua seja puxada para o túbulo e seja excretada pela urina. Isso causa um aumento da frequência de micção gerando uma DIURESE OSMOTICA.
Em pacientes com dieta zero não compensa coloca-los em soro glicosado porque a quantidade de glicose fornecida não chega nem a metade da necessidade diária calórica do ser humano. Não se pode usar a glicose a 50% porque além de passar do limiar renal de glicose o paciente vai desidratar devido a alta concentração de glicose na urina. Nesses casos realiza a dieta parenteral.
A diabetes insipidus é causada pela disfunção do hormônio antidiurético produzido pela hipófise anterior quando estimulada pelo hipotálamo. Ela ocorre quando há alguma lesão no hipotálamo ou na hipófise que faz com que pare a produção de ADH, e com isso não há retenção de agua pelo organismo, assim o individuo urina muito e a urina é diluída. Pode ser causa por tumores, AVE isquêmico, trauma. É a DIABETES INSIPIDUS CENTRAL
A diabetes insipidus nefrogênico ocorre quando os receptores do túbulo contorcido proximal não respondem ao ADH.