Técnica Cirúrgica - Gastrostomia
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Técnica Cirúrgica - Gastrostomia


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Técnica Cirúrgica | Flávio

Aula 9.1 - Gastrostomia
/ Anatomia

-> A região mais proximal do estômago é chamada cárdia e faz continuidade com esôfago. Imediatamente proximal à
cárdia está um esfíncter esofagiano inferior fisiologicamente competente. Distalmente, o piloro conecta a parte distal do
estômago (antro) à parte proximal do duodeno;
-> Apesar de o estômago ser fixo na junção gastroesofágica (GE) e no piloro, sua porção medial mais larga é móvel. O
fundo representa a parte mais superior do estômago, e é flácido e distensível. Ele está relacionando superiormente com
o diafragma e, lateralmente, com o baço. O corpo representa a maior porção do estômago. Também contém a maior
parte das células parietais e tem como limites, à direita, a curvatura menor, relativamente reta, e à esquerda a curvatura
maior, mais longa. Na incisura angular, a curvatura menor abruptamente se angula para a direita. É nesse ponto que o
corpo do estômago termina e o antro começa. Outro ângulo anatômico importante (ângulo de His) é aquele que o fundo
forma com a borda esquerda do esôfago;

-> A maior parte do estômago localiza-se no quadrante superior esquerdo do abdome. O segmento lateral esquerdo do
fígado em geral recobre uma grande porção do estômago anteriormente. O diafragma, o tórax e a parede do abdome
fazem limites com o restante do estômago. Inferiormente, o estômago é ligado ao cólon transverso, ao baço, ao lobo
caudado do fígado, às cruras (bandas fibromusculares) diafragmáticas e aos nervos e vasos retroperitoneais.
Superiormente, a junção GE é encontrada a aproximadamente 2 a 3cm abaixo do hiato esofagiano diafragmático, no
plano horizontal da sétima articulação costocondral, um plano apenas ligeiramente cefálico que contém o piloro. O
ligamento gastroesplênico une a grande curvatura proximal ao baço;

// Suprimento Sanguíneo

-> A maior parte do suprimento sangüíneo para o estômago provém da artéria celíaca. Existem quatro grandes artérias:
\u2014> Artérias gástricas esquerda e direita, ao longo da curvatura menor;
\u2014> Artérias gastroepiplóicas esquerda e direita, ao longo da curvatura maior;

-> Além disso, uma quantidade substancial de sangue pode ser suprida pelas artérias frênicas inferiores e pelas artérias
gástricas curtas do baço. A maior artéria para o estômago é a artéria gástrica esquerda (em certos casos pode originar a
artéria hepática esquerda aberrante, que pode resultar em isquemia do lobo hepático esquerdo quando uma ligadura for
feita). A artéria gástrica direita provém da artéria hepática (ou da artéria gastroduodenal). A artéria gastroepiplóica
esquerda origina-se da artéria esplênica, e a gastroepiplóica direita origina-se da artéria gastroduodenal;
-> Em geral, as veias do estômago fazem um paralelo com as artérias. As veias gástricas (coronária) esquerda e gástrica
direita geralmente drenam para dentro da veia porta. A veia gastroepiplóica direita drena para veia mesentérica superior e
a veia gastroepiplóica esquerda drena para a veia esplênica;

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// Drenagem Linfática

-> Em geral, a drenagem linfática do estômago faz um paralelo com a vasculatura e, essencialmente, drena para quatro
zonas de linfonodos. O grupo gástrico superior drena a linfa proveniente da parte superior da curvatura menor para a
os linfonodos gástricos esquerdos e paracardiais. O grupo suprapilórico de linfonodos drena o segmento antral da
curvatura menor do estômago para os linfonodos suprapancreáticos direitos. O grupo pancreaticolienal de linfonodos
drena a linfa da porção alta da curvatura maior para os linfonodos gastroepiplóicos esquerdos e esplênicos. O grupo
de linfonodos gástricos inferiores drenam a linfa ao longo do pedículo vascular gastroepiplóico direito. Todas as quatro
zonas de linfonodos drenam para o grupo celíaco e para o ducto torácico;

// Invervação

-> A inervação extrínseca do estômago é tanto parassimpática, através do vago, quanto simpática, através do plexo
celíaco. O nervo vago origina-se no núcleo vago no assoalho do quarto ventrículo e atravessa o pescoço na bainha
carotídea para penetrar no mediastino, onde se divide em vários ramos ao redor do esôfago. Esses ramos se unem
acima do hiato esofágico para formarem os nervos vagos direito e esquerdo. Na junção GE, o vago esquerdo é anterior
e o vago direito é posterior;
-> O vago esquerdo dá origem ao ramo hepático para o fígado e, então, continua ao longo da curvatura menor como
nervo menor de Latarjet. Apesar de não ser mostrado (na figura abaixo), o nervo de Grassi é o primeiro ramo do nervo
vago direito ou posterior, e é reconhecido como a etiologia potencial das úlceras recorrentes quando não-seccionado.
O nervo direito também dá um ramo para o plexo celíaco e, então, continua posteriormente ao longo da curvatura
menor. Uma vagotomia troncular é executada acima dos ramos celíacos e hepáticos dos vagos, enquanto uma
vagotomia seletiva é realizada abaixo deles. Uma vagotomia superseletiva é realizada seccionando-se a pata de ganso
que inerva o estômago proximal enquanto se preserva a inervação das partes antral e pilórica do estômago;
-> As fibras vagais eferentes (90% delas) fazem sinapses com os neurônios nos plexos mioentéricos e submucosos.
Esses neurônios utilizam acetilcolina como seu neurotransmissor e influenciam a função motora gástrica e a secreção
gástrica. Em contraste, o suprimento nervoso simpático provém de T5 a T10, cursando no nervo esplâncnico para o
gânglio celíaco. As fibras pós-ganglionares fazem, então, um trajeto junto com o sistema arterial para inervar o
estômago;
-> O sistema nervoso intrínseco ou entérico do estômago consiste em neurônios nos plexos neuronais autonômicos
de Auerbach e de Meissner (estímulo adrenérgico);

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/ Gastrostomia

-> Derivação externa cirúrgica do estômago;
-> Realização de um estoma, no estômago, colocando em comunicação a cavidade gástrica com o exterior, através
da parede abdominal, por meio de uma sonda;
-> A comunicação entre a luz gástrica e a pele se faz por um catéter especial;
-> Serve para descompressão, em caso de obstrução ou trauma, ou para suporte nutricional gástrico prolongado;
-> É um procedimento frequentem pode ser temporária ou permanente e pode ser realizada por via aberta,
endoscópica, laparoscópica ou guiada por radioscopia;
-> A gastrostomia aumenta o risco de refluxo, aspiração e pneumonia e, por isso, uma gastrostomia aberta com
fundoplicatura (técnica de Nissen) é mais adequada para os procedimentos definitivos em crianças com quadros
neurológicos graves. A seleção dos pacientes para gastrostomia aberta ou laparoscópica deve ser criteriosa;

// Indicações

-> Alimentação:
\u2014> Incapacidade de deglutição (alterações neurológicas ou retardo mental);
\u2014> Via esofágica impossibilitada;
\u2014> Tumor de orofaringe, laringe;

-> Radioterapia em tumor do esôfago;
-> Dilatação esofágica (estenose cáustica do esôfago);
-> Coma prolongado;
-> Disfagia crônica grave (miopatias, colagenoses);
-> Câncer de estômago na cárdia;
-> Ventilação artificial prolongada;
-> Politraumatizado grave;

-> Considerar a opção por jejunostomia em vez da gastrostomia nos casos em que houver possibilidade de ser
preciso fazer uma esofagogastroplastia (tubo gástrico) no futuro;

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// Técnicas de Abordagem

-> Pode ser realizada por três métodos:
\u2014> Cirurgia Convencional;
\u2014> Videocirurgia/Endoscopia

1. Cirurgia Convencional
-> Gastrostomia à Stamm;
-> Gastrostomia à Witzel;

-> Pode ser usada para gastrostomia definitiva ou temporária, quando a gastrostomia percutânea endoscópica estiver
contra-indicada;
-> Pode ser feita com anestesia geral ou local;
-> Por uma incisão mediana ou transversal subcostal