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1 Saúde Suplementar e Modelos Assistenciais Autora: Deborah Carvalho Malta1 Introdução Nas últimas décadas ocorreram inúmeros avanços relativos às políticas setoriais públicas, em especial no setor saúde no Brasil. O movimento da "Reforma Sanitária" constituiu-se em um movimento político em torno da remodelação do sistema de atenção à saúde, tendo a compreensão da saúde como um direito do cidadão e dever do Estado. Este movimento aglutinou diversos atores sociais, formando uma ampla coalizão política em torno de princípios que sustentavam a criação do Sistema Único de Saúde e que resultaram no arcabouço jurídico da Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde - 8080, de 1990, que definiram as diretrizes de universalidade, integralidade e equidade (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990). A política de saúde no Brasil seguiu, nos anos 80, uma trajetória paradoxal: de um lado, a concepção universalizante, de outro, obedecendo às tendências estruturais organizadas pelo projeto neoliberal, concretizaram-se práticas caracterizadas pela exclusão social e redução de verbas públicas. Em função dos baixos investimentos em saúde e conseqüente queda da qualidade dos serviços, ocorreu uma progressiva migração dos setores médios para os planos e seguros privados (MALTA, 2001). A expansão da Saúde Suplementar nas últimas décadas foi significativa, estimando-se segundo os dados da PNAD/98, em 38,7 milhões o número de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da população do País (IBGE, 2000). Esses números expressam as profundas alterações que a prestação dos serviços de saúde vem sofrendo, colocando na agenda governamental a necessidade do estabelecimento de um ordenamento jurídico legal para o setor, que incorpore a regulamentação desse mercado privado e a definição das suas responsabilidades. Essa regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a Lei 9656/98, mas, ainda existe um grande percurso na sua consolidação (BRASIL, 1998). Convive-se com uma grande heterogeneidade nos padrões de qualidade do setor, fragmentação e descontinuidade da atenção, que comprometem a efetividade e a eficiência do sistema 2 como um todo, atingindo as redes de cuidados básicos, especializados e hospitalares, que atendem a clientela de planos de saúde. A chamada “assistência médica supletiva” adquire inúmeros formatos na prestação da assistência e esses inúmeros aspectos devem ser mais bem conhecidos. O atual trabalho procura abrir o debate sobre os diferentes Modelos Assistenciais praticados na Saúde Suplementar, visando o maior conhecimento do setor e orientação da ação regulatória do Estado. Características dos segmentos da Saúde Suplementar A Saúde Suplementar é composta pelos segmentos das autogestões, medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas. Denomina-se “autogestão” os planos próprios patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento não comercial do mercado de planos e seguros. As autogestões totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7 milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de transformação (Volkswagen), entidades sindicais, empresas públicas, até empresas com pequeno número de associados. Cerca de 50% é administrada por instituições sindicais ou entidades jurídicas paralelas às empresas empregadoras, como as caixas de assistência, caixas de previdência e entidades fechadas de previdência. Integram sua administração, representantes dos trabalhadores e patronais. Percentual significativo é administrado por departamentos de benefícios/recursos humanos da própria empresa. Os planos de autogestão organizam suas redes de serviços, fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores (CIEFAS, 2000; BAHIA 2001; ABRAMGE, 2002). O subsegmento comercial compreende as cooperativas de trabalho médico – UNIMED’S e cooperativas odontológicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo as filantrópicas) e as seguradoras. As seguradoras, vinculadas ou não a bancos, representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de assistência médica suplementar, com 16% do contingente de pessoas cobertas através de planos privados de saúde. Esse segmento 1 Médica, Doutora em Saúde Coletiva (Planejamento e Administração em Saúde), Professora Adjunta EE/UFMG 3 utiliza-se da lógica atuarial para o cálculo das prestações dos planos e realiza uma seleção de riscos mais rigorosa, dado que se referenciam na lógica securitária (CORDEIRO, 1984; BAHIA 2001). As cooperativas de trabalho médico, as UNIMED’S possuem 25% dos clientes de planos de saúde e se organizaram, a partir da iniciativa de médicos, com a argumentação da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da mercantilização da medicina. As medicinas de grupo, constituídas inicialmente por grupos médicos aliados ao empresariado paulista, são atualmente responsáveis por quase 40% dos beneficiários da assistência médica supletiva. Esse segmento se organizou em torno de proprietários/acionistas de hospitais, criando redes de serviços e credenciando hospitais e laboratórios, dado que existia um comprador de serviços que lhes garantia um mercado seguro. O surgimento do setor deu-se a partir de meados da década de 1960, com o denominado convênio-empresa entre a empresa empregadora e a empresa médica (medicina de grupo), estimulados pela Previdência Social, que repassava subsídios per capita pelo serviço prestado, prática essa que foi decisiva no empresariamento da medicina (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1986, MÉDICI, 1992). A extensão do mercado da Saúde Suplementar Apresentaremos uma breve descrição sobre a extensão da Saúde Suplementar no Brasil, no que se refere à cobertura, abrangência geográfica, dados sobre o financiamento, número de operadoras, dentre outros, possibilitando maior aproximação do objeto estudado. Apesar do grande número de fontes consultadas, torna-se muitas vezes difícil comparar as informações, pois os dados encontram-se dispersos, com discrepâncias significativas para um mesmo ano, além de nem sempre existirem dados da mesma fonte para todos os anos. Os dados das fontes oficiais, como os do Ministério da Saúde e IBGE, são ainda limitados na abrangência e apresentam descontinuidade temporal. Grande parte das informações disponíveis é produzida pelas operadoras através de suas entidades representativas, ou, por firmas de consultorias contratadas pelas mesmas. A maioria dos estudos e pesquisas acadêmicas sobre a Saúde Suplementar trabalham com dados secundários oriundos das fontes mencionadas. Diante dessas dificuldades, os estudos que pretendem esboçar um panorama necessitam de esforço considerável para a organização e 4 produção de informações consistentes, além de demandar adaptações metodológicas para utilização adequada das informações disponíveis (BAHIA, 1999; KORNIS & CAETANO, 2002). Mesmo diante dessas limitações iremos nos apoiar nessas fontes para a caracterização da Saúde Suplementar. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD, do IBGE, tem por finalidade a produção de informações básicas para o estudo do desenvolvimento socioeconômico do País. A amostra de domicílios possibilita investigar diversas características socioeconômicas (educação, trabalho, rendimento e habitação), e outras com periodicidade variável, como as informações sobre migração, fecundidade, nupcialidade, saúde, nutrição. A primeira Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios foi realizada em 1967 e a partir de 1971, os levantamentos passarama ser anuais, sendo interrompidos nos anos dos Censos Demográficos de 1970, 1980 e 1991. Em 1998 foi realizada investigação sobre saúde obtendo informações de morbidade percebida, acesso e utilização de serviços de saúde, cobertura por plano de saúde e os gastos com saúde (IBGE, 2000). A PNAD estimou em 38,7 milhões o número de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de saúde, correspondendo a 24,5% da população do País, cobertura menor que nos países europeus e nos Estados Unidos (que é da ordem de 84%). Destes 75% estavam vinculados a planos de saúde privados (operadoras comerciais e empresas com plano de auto-gestão) e 25% estavam vinculados a planos de instituto ou instituição patronal de assistência ao servidor público civil e militar (IBGE, 2000). A cobertura de planos de saúde é expressivamente maior nas áreas urbanas (29,2%), do que nas áreas rurais (5,8%). O IBGE calcula que 25,7% das mulheres e 23,0% dos homens brasileiros estejam cobertos por um plano de saúde. Em relação às faixas etárias, o percentual da população brasileira que possui um plano de saúde, oscila de 20,7% entre pessoas até 18 anos, a 29,5% entre pessoas na faixa etária de 40 a 64 anos. Acima de 65 anos a cobertura atinge 26,1% para os homens e 28,2% para as mulheres. A cobertura é maior também entre aqueles que avaliam seu estado de saúde como muito bom e bom (25,9%), reduzindo para 14,5% entre aqueles que avaliam seu estado de saúde como ruim ou muito ruim (IBGE, 2000). 5 Aqueles que apresentam renda familiar inferior a 1 salário mínimo, tem cobertura de planos de saúde de apenas 2,6%, aumentando progressivamente com o crescimento da renda, até atingir 76% de cobertura entre aqueles que recebem 20 salários mínimos e mais (IBGE, 2000). Segundo a mesma pesquisa, cerca de 60% dos planos de saúde no País são pagos pelo empregador do titular, de forma integral (13,2%) ou parcial (46,0%). A modalidade de contrato mais freqüente é abrangente e inclui serviços ambulatoriais, hospitalares e exames diagnósticos e terapêuticos. O co-pagamento é uma prática observada em 20% dos planos de saúde do País (IBGE, 2000). Existe uma alta correlação positiva entre acesso ao médico e o poder aquisitivo da população. Enquanto 49,7% das pessoas de menor renda familiar declararam ter consultado médico nos últimos 12 meses, esse valor sobe para 67,2% no caso daquelas pessoas com mais de 20 salários mínimos de renda familiar. Segundo o IBGE, as pessoas sem rendimento foram as que apresentaram o maior coeficiente de internação hospitalar (11,5 por 100 pessoas no grupo). Em síntese a PNAD/98 apontou os seguintes problemas de acesso aos serviços de saúde no País: a) cerca de um terço da população brasileira não tem um serviço de saúde de uso regular; b) o acesso à consultas médicas e odontológicas aumenta expressivamente com a renda e é maior nas áreas urbanas; c) cerca de um quinto da população brasileira nunca foi ao dentista e esse percentual cresce para 32% entre os residentes da área rural; d) aproximadamente 5 milhões de pessoas referiram ter necessitado mas não procuraram um serviço de saúde, sendo que a justificativa mais freqüente desta atitude foi a falta de recursos financeiros; e) entre as pessoas atendidas, cerca da metade teve seu atendimento realizado através do SUS e, aproximadamente, um terço das pessoas referiu ter utilizado plano de saúde para receber este atendimento; f) do total de atendimentos, cerca de 16% implicaram em algum pagamento por parte do usuário; g) o atendimento recebido foi bem avaliado pelas pessoas que usaram serviços de saúde, tanto públicos como privados (IBGE, 2000). O IBGE concluiu que os planos de saúde atuam no sistema de saúde brasileiro introduzindo mais um elemento de geração de desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde, na medida em que cobrem uma parcela seleta da 6 população brasileira na qual predominam: pessoas de maior renda familiar, inseridas em determinados ramos de atividade do mercado de trabalho e que avaliam seu estado de saúde como muito bom ou bom (IBGE, 2000). 1.1.1 Outras fontes na caracterização da Saúde Suplementar Iremos nos apoiar em dados de literatura, nas fontes oficiais (Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS) e nos sites das operadoras, para a caracterização do mercado de planos de saúde no Brasil. A fonte oficial sobre o mercado da Saúde Suplementar é o Cadastro de Beneficiários da ANS, de preenchimento obrigatório por parte das operadoras e que em abril de 2002, contabilizava 32,7 milhões de beneficiários, distribuídos da seguinte forma: Medicina de Grupo (33,6%), Cooperativa Médica (25,0%), Autogestão (14,6%), Seguradora (16,2%), Odontologia de Grupo (5,3%), Filantropia (2,7%) (Tabela 1) (BRASIL, 2002a). Distribuição de beneficiários da saúde suplementar por segmento, Brasil 2002 Faixa de Beneficiários Beneficiários ativos Beneficiário s % Operadora s % Medicina de Grupo Cooperativa Médica Autogestão Odontologia de Grupo Coop. Odontológica Administradora Seguradora Filantropia 11.011.768 8.209.697 4.782.943 1.728.578 823.061 32 5.288.272 883.868 33,6 25,0 14,6 5,3 2,5 0 16,2 2,7 627 315 285 284 148 1 13 102 35,3 17,7 16,0 16,0 8,3 0,06 0,7 5,7 Total 32.728.219 100,0 1.775 100 Fonte: Cadastro de Beneficiários - abril de 2002 (BRASIL, 2002a) Dados do mesmo cadastro em novembro de 2002 contabilizavam 35,5 milhões de beneficiários (BRASIL, 2002b). O Cadastro da ANS não inclui os beneficiários vinculados aos sistemas de Previdência Pública Estadual, por não serem incluídos na obrigatoriedade da Lei 9656/98, quanto à apresentação do cadastro à ANS e também não incluí, eventualmente, operadoras que obtiveram liminares na justiça, desobrigando-as do fornecimento de seus dados cadastrais. 7 A ABRAMGE estima que o mercado de planos de saúde compreenda cerca de 41 milhões de clientes, divergindo dos dados oficiais. Cabe esclarecer que a ABRAMGE trabalha com estimativas e não com cadastro real (ABRAMGE, 2002). Para fins desse trabalho consideraremos os números de cobertura oficiais. O Cadastro da ANS contabilizava em abril de 2002: 13 seguradoras, 627 Empresas de Medicina de Grupo, 102 Filantrópicas, 285 Autogestões, 315 Cooperativas Médicas, 148 Cooperativas odontológicas, 284 Odontologias de Grupo e 1 Administradora (BRASIL, 2002a) (Tabela 1). Os dados do cadastro mostram a concentração dos beneficiários em grandes operadoras: são 752 operadoras com até 2000 beneficiários, ou 1,58% e 54 operadoras somam mais de 17 milhões, ou 52% dos beneficiários (Tabela 2). A maioria das empresas de medicina de grupo e UNIMED’S são de pequeno porte (menos de 100.000 beneficiários) e com coberturas mais localizadas. Ao contrário, as seguradoras possuem planos com mais de 100.000 beneficiários e concentrados em um pequeno número de empresas (Figura 1). Tabela 1. Distribuição das faixas de beneficiários por operadoras, Brasil 2002 Faixa de Beneficiários Operadora s % Beneficiários % Até 2000 2001 a 10000 10001 a 20000 20001 a 50000 50001 a 100000 100001 a 500000 Acima de 500000 752 563 191 143 72 47 7 42,3 31,7 10,8 8,0 4,0 2,6 0,4 518.456 2.726.616 2.753.995 4.451.271 5.126.007 9.712.987 7.438.887 1,6 8,3 8,4 13,6 15,6 29,7 22,7 Total 1775 100 32.728.219 100,0 Fonte: Cadastro de Beneficiários - abril de 2002 (BRASIL, 2002a) 8 Figura 1. Participação dos segmentos da saúde suplementar por faixa de beneficiários, Brasil 2002 0% 20% 40% 60% 80% 100% até 2.000 2.001 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 500.000 acima de 500.000 administradora autogestãocooperativa medicina de grupo seguradora Fonte: Cadastro de Beneficiários - abril de 2002 (BRASIL, 2002a) A distribuição geográfica mostra uma concentração de operadoras e beneficiários nas regiões Sudeste (60,80%) e Sul (17,26%), em função do maior poder aquisitivo da população e da existência de numerosas indústrias e empresas, contratantes de planos coletivos. A região Norte detém o menor percentual de operadoras (2,8%) (Tabela 3). Tabela 2. Distribuição das operadoras por região, Brasil 2002 Região Número de operadoras % Sudeste 1599 60,8 Sul 454 17,3 Nordeste 384 12,7 Centro Oeste 169 6,4 Norte 74 2,1 Total 2630 100,0 Fonte: Cadastro de Beneficiários abril de 2002 (BRASIL, 2002a) Os estados com maior cobertura são, por ordem decrescente: São Paulo (40,6%), Distrito Federal (30,9%), Rio de Janeiro (29,2%), Espírito Santo (20,6%), Minas Gerais (18,7%) e as coberturas menores que 4% são observadas nos estados: Acre, Tocantins, Maranhão, Roraima e Sergipe (Tabela 4) (BRASIL, 2002a). 9 Tabela 3. Distribuição dos beneficiários da saúde suplementar por estado e cobertura populacional, Brasil 2002 UF Beneficiários ativos População % UF Beneficiári os ativos População % SP DF RJ ES M G PR SC RS PE CE A M M S R N G O 15.042.346 633.960 4.200.755 639.144 3.343.065 1.622.386 827.529 1.181.134 876.828 809.424 296.463 202.392 254.700 402.840 37.032.403 2051.146 14.391.282 3.097.232 17.891.494 9.563.458 5.356.360 10.187.798 7.918.344 7.430.661 2.812.557 2.078.001 2.776.782 5.003.228 40.6 30.9 29.2 20.6 18.7 17.0 15.4 11.6 11.1 10.9 10.5 9.7 9.2 8.1 PB MT BA AP AL PA RR PI SE RO MA TO AC 266.665 190.675 984.225 27.118 150.545 316.492 16.088 112.770 66.682 50.002 168.271 31.930 13.790 3.443.825 2.504.353 13.070.353 477.032 2.822.621 6.192.307 324.397 2.843.278 1.784.475 1.379.787 5.651.475 1.157.098 557.526 7,7 7.6 7.5 5.7 5.3 5.1 5.0 4.0 3.7 3.6 3.0 2.8 2.5 Brasil 32.728.219 169.799.170 19.3 Fonte: Cadastro de Beneficiários abril de 2002 (BRASIL, 2002a) A implantação da regulação pública na Saúde Suplementar O debate sobre o tema da regulação na Saúde Suplementar é ainda muito incipiente no Brasil, dado o recente tempo de efetiva publicação da Lei 9.656/98, que constituiu um importante instrumento de regulação pública. A Lei introduziu novas pautas no mercado como: a ampliação de cobertura assistencial, o ressarcimento ao SUS, o registro das operadoras, o acompanhamento de preços pelo governo, a 10 obrigatoriedade da comprovação de solvência, reservas, técnicas, a permissão para a atuação de empresas de capital estrangeiro, dentre outras. Segundo Bahia (2001), existem divergências quando se discute qual é o objeto e a intensidade dessa regulação. Para alguns, a regulamentação visa corrigir/atenuar as falhas do mercado com relação à assimetria de informações entre clientes, operadoras e provedores de serviços. A regulação deveria então atuar minimizando a seleção de riscos, por parte das empresas de planos, que preferem propiciar cobertura aos riscos “lucrativos” e por parte de clientes, que tendem a adquirir seguros/planos, em razão de já apresentarem alguma manifestação do problema de saúde pré-existente. Os grandes embates posteriores à criação da ANS têm se dado em função da ampliação da cobertura e ameaças de quebra das operadoras de menor porte, face às exigências de demonstração de solvência. As críticas produzidas dentre os diversos atores variam conforme a sua origem, inserção social e defesa dos interesses que representam. Nesse sentido, os órgãos de defesa dos consumidores, como o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), pontuam, por exemplo, a “armadilha aos idosos”, apontada como a permissão da adoção de preços diferenciados entre os mais jovens e mais velhos, e a permissão de não coberturas. Os órgãos de defesa do consumidor conjuntamente com as entidades médicas, questionam a não cobertura de todas as patologias, a autonomia na solicitação dos procedimentos, a remuneração dos profissionais, dentre outros. As cooperativas médicas questionam os prazos de adaptação às Leis, a obrigatoriedade e constitucionalidade do ressarcimento, as dificuldades impostas aos pequenos planos e empresas regionais, no que se refere às exigências de coberturas. As medicinas de grupo pontuam os prazos de adaptação às Leis, a ilegalidade quanto à retroatividade, as inúmeras exigências que levam ao aumento dos custos dos produtos. As seguradoras criticam que o modelo criado tornou-se muito expandido com regras de difícil execução (FIGUEREDO, 2002). Os embates sobre a regulamentação pública se estenderam para dentro do aparelho de estado, enquanto o Ministério da Fazenda defendia uma regulação governamental de menor intensidade através da SUSEP, onde o centro era a regulação econômica e financeira, o Ministério da Saúde defendia uma ação mais efetiva do Estado, colocando a regulação também no aspecto assistencial. O modelo da regulação 11 bipartite, feita pela SUSEP e pelo MS se arrastou até a criação da ANS, através da Lei 9961/00, que definiu por um órgão regulador único, saindo vitoriosa a tese do Ministério da Saúde (BRASIL, 2000c; MESQUITA, 2002). A Agência de Saúde Suplementar (ANS) foi criada com autonomia orçamentária e decisória e assemelha-se às demais agências reguladoras quanto a estrutura organizacional e autonomia. Sua criação significou um importante passo na regulação do mercado, revelando diversos abusos das operadoras contra os clientes e ampliando o papel de regulação e controle da assistência. Ainda permanecem muitas lacunas no processo regulatório que precisam ser aperfeiçoadas. Um grande avanço nos mecanismos de regulação constituiu-se na implantação do ressarcimento ao SUS, em 2000. Este foi concebido para desestimular o atendimento de clientes de planos de saúde em estabelecimentos da rede pública e privada conveniada. A cobrança tem se dado através de uma terceira tabela para a remuneração dos procedimentos, a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), que foi concebida com valores intermediários entre os praticados pelas operadoras e pelo SUS (BRASIL, 2000a). O ressarcimento ainda é polêmico entre as operadoras, que se defendem dizendo que seus clientes optam espontaneamente pelo SUS e por isso estariam desobrigadas em ressarcir tais despesas. Ainda existem inúmeras dificuldades no processo de retorno do recurso desembolsado aos cofres públicos, demonstrados pelos dados de desempenho do ressarcimento: dos 364.242 procedimentos identificados até dezembro de 2002, 193.014 haviam sido impugnados, 145.349 cobrados e apenas 33.935 efetivamente pagos (BRASIL, 2003). O processo de regulação ainda é incipiente e torna-se necessário o enfrentamento de temas mais complexos e estruturantes como o desafio de entender a natureza dessa regulação, seus avanços e limites, a dimensão da organização do subsetor, o financiamento da oferta de serviços, as modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relações. A compreensão do Modelo Assistencial praticado só se faz na medida que entendemos o processo de regulação existente. Modelo Assistencial e regulação são as duas faces da mesma moeda. Visando facilitar a compreensão da dimensão do processo regulatório, buscamos a contribuição de Cecílio (2003), que propõe um diagrama para facilitar a visualização da cartografia do campo regulatório da ANS, possibilitando o mapeamento dos campos de intervenção e abrindo a discussão de como atuar visando a transformação na melhoria da atenção à saúde (Figura 2). Cecílio (2003) designa o campo A (regulaçãoda regulação ou macroregulação), como o campo constituído, pela legislação e regulamentação (Legislativo, Executivo/ANS, CONSU), ou seja, a Lei 9656/98 e 9.961/2000, as resoluções normativas, operacionais, instruções, dentre outras, ou seja, "O braço do Estado que se projeta sobre o mercado" (BRASIL, 1998; O campo B constitui o campo da regulação operativa, isto é, as formas de regulação que se compradores/beneficiários. Sendo entre operadoras e prestadores, o as transações entre as operadoras 3 marca o encontro dos beneficiári Figura 2 A cartografia do camp ANS Ope Campo A - Regulação d re BRASIL, 2000b). auto-regulação ou 12 estabelecem entre operadoras, prestadores e que no espaço relacional 1, ocorrem as relações espaço relacional 2 é aquele onde se estabelecem e os compradores/beneficiários, o espaço relacional os com os prestadores. o regulatório da ANS Fonte: Cecílio (2003) radoras Compradores/ Beneficiários a Regulação Campo B - auto- gulação operativa 1 2 3 13 14 Mapeando essas relações torna mais fácil a caracterização do espaço regulatório. Discutiremos as hipóteses do estudo, visando a compreensão do modelo regulatório e do modelo de assistência praticado. Essas hipóteses são fruto de um trabalho coletivo, de um grupo de pesquisadores da Saúde Suplementar2 (JORGE; 2003; CECÍLIO, 2003). As hipóteses do estudo A regulação pública praticada atualmente na Saúde Suplementar tem ocorrido, em geral, a partir da premissa da regulação da saúde financeira das operadoras, ou seja, da capacidade de se estabelecer no mercado, honrando os compromissos na prestação da assistência à saúde dos seus beneficiários, conforme o que foi contratado, sob a perspectiva do direito dos consumidores. Esse modelo de regulação tem sido praticado nos diversos países, inclusive no Brasil, mesmo que timidamente e ele se refere à regulação no Campo A, do diagrama proposto por Cecílio (2003). Após a aprovação da Lei 9656/98, abriu-se uma disputa dentro do aparelho de estado, onde alguns setores defendem uma nova perspectiva no processo regulatório do Estado, entendendo uma nova atribuição no papel regulatório, ou seja, a regulação da produção do cuidado à saúde. Esses setores entendem que as operadoras podem ser gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou não, e que essa prática precisa ser regulada pelo Estado. Essa perspectiva abre uma nova frente de ação do Estado. No que se praticava até então no processo regulatório, amplia-se para o entendimento que se deve intervir também na regulação do cuidado à saúde, praticado pelas operadoras. Coloca-se um outro patamar de intervenção, onde as políticas públicas indicam as diretrizes desse novo formato regulatório, ou seja, intervir também no campo B, ou no campo da auto-regulação ou regulação operativa. A regulação do Estado nesse nível deverá ser precedida por um processo de apreensão dessa dimensão, compreendendo como esses mecanismos assistenciais ocorrem no cotidiano. Existe um déficit de conhecimento e de incorporação de ferramentas que fundem essa nova perspectiva de intervenção. 2 As pesquisas são: "Estudo e desenvolvimento de modelos e garantias assistenciais para a ANS" e “Mecanismos de regulação adotados pelas operadoras de planos de saúde no Brasil”. 15 O processo brasileiro é de tal complexidade, que não se consegue enxergar completamente o subsetor Saúde Suplementar, criando limites na eficácia do processo regulatório. O mercado tem atuado livremente, e uma nova prática do estado implica em se adquirir saberes e competências que subsidiem essa nova forma de operar. Uma outra hipótese importante levantada é que, para fazer frente à Lei 9656/98, as operadoras e prestadores têm desenvolvido mecanismos micro-regulatórios para sobreviver ao mercado e à regulação da ANS. Alguns desses mecanismos são conhecidos, como a instituição de protocolos, de mecanismos de referência e fluxos que dificultam a solicitação de alguns procedimentos, o co-pagamento, fatores moderadores, dentre outros. Ainda há muito que se investigar para melhor compreensão desses mecanismos. A existência desses mecanismos de micro-regulação resultam na fragmentação do cuidado, que se tornam centrados na lógica da demanda e da oferta do que foi contratado e não na lógica da produção da saúde, do cuidado. O modo de operar a assistência passa a se tornar centrado na produção de atos desconexos, não articulados. Assim as operadoras trabalham, não com a produção da saúde, mas sim com a idéia de “evento/sinistralidade”. Assim a saúde torna-se para o mercado um produto e não um bem. Mesmo quando se investe em atividades de promoção e prevenção, esse componente entra mais como produto de marketing do que como diretriz do modelo assistencial, visando de fato o cuidado à saúde. Neste contexto, quando se avalia a hipótese de que as operadoras/prestadores na Saúde Suplementar podem ser gestores do cuidado e que isso pode ser regulado pelo estado, verifica-se que esta idéia não se sustenta a partir da atual configuração do mercado de saúde brasileiro e da prática regulatória vigente na Saúde Suplementar, que atua basicamente no espaço da macro-regulação. Para a viabilização desta nova perspectiva de regulação há que se repensar e intervir sobre as práticas assistenciais vigentes, instituindo uma nova forma de operar o processo regulatório, intervindo no campo B. Isso implica, portanto, investigar essas relações, mapear como as operadoras estão impondo os seus mecanismos regulatórios ao mercado (gestão por pacote, glosas, auditorias), como os prestadores reagem à esses mecanismos, buscando maior eficiência, produzindo redução de custos, ampliando a competitividade entre si ou a 16 sobrevivência no mercado. Assim estamos nos referindo a como entender o espaço relacional 1 (Figura 2). Ainda no campo B (Figura 2), cabe também mapear o espaço relacional beneficiários–prestadores, ou o espaço relacional 2, principalmente considerando o micro espaço de encontro entre o usuário e a equipe de saúde, em especial, a relação médico-paciente. Cabe, portanto, compreender como os prestadores/médicos estão reagindo e instituindo outros mecanismos de microregulação, ou seja, atuando centrados no poder médico. Cabe indagar se essa relação busca se pautar pela produção da qualidade em saúde, pelo processo de informação do usuário/ beneficiário e de produção de sua autonomia, ou ao contrário, em função da pressão das operadoras, se a relação entre os prestadores/médicos e clientes tem-se pautado pela redução de custos, restrição de exames e procedimentos. Nesse espaço cabe indagar se essa relação pode se pautar por uma lógica mais “cuidadora”, mais relacional e “resolutiva”, ou por outro modelo relacional mais autoritário. No espaço relacional beneficiários-operadoras, ou espaço 3, o debate central passa por temas como a seleção de riscos (ou barreiras à entrada dos segurados no sistema, excluindo os de alto risco), risco moral ou moral hazard (aumento da utilização de serviços pelos usuários, quando coberto), a quebra da integralidade do cuidado por parte da operadora, não garantindo o cuidado contratado, e a busca da garantia de direito, por parte dos usuários (ALMEIDA, 1998). Constata-se um grande esforço regulatório da ANS na construção de uma agenda da regulação, concentrada no campo A, cabe ao Estado discutir também a atuação sobre o campo da regulação operativa, ou no campo B. Esse último constitui o centro de reflexão do atual trabalho, ou seja, como ampliar a compreensão sobre as questões que ocorrem no cotidiano dessas relações (Campo B), visando ampliar o olhar doEstado/ANS, para que estabeleça uma nova intervenção nesse espaço, atuando sobre o Modelo de Assistência praticado (Figura 2). Poderíamos sintetizar as seguintes hipóteses frente às características do modelo assistencial praticado pela Saúde Suplementar no país: 1. As operadoras podem se constituir enquanto gestoras do cuidado. 2. As operadoras e os prestadores têm desenvolvido mecanismos micro-regulatórios para sobreviver ao mercado e à regulação da ANS. 17 3. A existência de mecanismos de regulação resulta na fragmentação do cuidado centrado na lógica dos contratos. 4. Para o consumidor estes mecanismos resultam na não integralidade da assistência. 5. O mercado em Saúde Suplementar não trabalha com o conceito de produção da saúde, mas com a idéia de evento/sinistralidade. 6. A hipótese de que as operadoras podem ser gestoras do cuidado e que isto pode ser regulado, não se sustenta na atual configuração do mercado e na prática regulatória vigente na Saúde Suplementar. 7. As atividades de promoção à saúde, realizadas pelas operadoras, não são estratégias para intervenção na perspectiva de um modelo mais integral de atenção, mas predominantemente estratégias de marketing. 8. As operadoras estão operando com mecanismos de seleção de riscos, apesar da Lei 9656/98. 9. O mercado opera com variáveis para identificação de riscos, que não são as mesmas da saúde pública, dando prioridade aos cálculos econômicos e financeiros. (JORGE, 2003). A importância desse mapeamento consiste na caracterização das tendências dos atores em cena, seus tensionamentos, e disputas, fundamentando uma nova intervenção do Estado nessa relação. Pretende-se construir competência para exercer a regulação no campo da regulação operativa (que é fortemente auto-regulada), ou seja, atuar no espaço da micro-regulação do mercado de saúde. Esse campo se apresenta como um campo de disputas e negociações, configurando um território instável e em constantes deslocamentos (CECÍLIO, 2003). Implica aproximar-se do objeto em questão, e propiciar o diálogo com as hipóteses formuladas. Para esse percurso, iremos buscar discutir o conceito de Modelo Assistencial, enfocando as disputas colocadas, o desenho da linha de cuidado esperada e a micropolítica do trabalho em saúde. A revisão pretende ampliar a compreensão dos atores em disputa, possibilitando a perspectiva futura de atuar no processo de micro-regulação da produção do cuidado, visando a melhoria do acesso, da integralidade e da qualidade da assistência prestada. 18 Modelo Assistencial na Saúde Suplementar Modelo Assistencial, na literatura que trata especificamente da Saúde Suplementar, é um assunto pouco discutido e investigado, embora a temática esteja presente na legislação que regulamenta o subsetor, onde o modelo assistencial aparece como atribuição do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU). A Lei 9656/98 traz no seu "Art. 35", o seguinte texto: "Fica criado o Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de Saúde Suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde” (BRASIL, 1998). Na Lei 9.961/00, alterada pela MP No. 2.097-36, de 26.01.01, o tema de modelos assistenciais aparece novamente, no Capítulo I - artigo 4o. que trata da competência da ANS, há o seguinte texto: “XLI – fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o parágrafo 1o. do art. 1o. da Lei 9656, incluindo: a) conteúdos e modelos assistenciais” (BRASIL, 2000b). Verifica-se, portanto, que é objeto tanto do CONSU, quanto da ANS, a regulação dos modelos assistenciais da Saúde Suplementar, embora os textos publicados, que tratem do tema, se preocupem, principalmente, com as discussões relacionadas ao financiamento, gestão e regulação geral. A despeito desta situação, a Saúde Suplementar não deixa de determinar e operar modelos de atenção. Modelo assistencial consiste na organização das ações para a intervenção no processo saúde-doença, articulando os recursos físicos, tecnológicos e humanos, para enfrentar e resolver os problemas de saúde existentes em uma coletividade. Podem existir modelos que desenvolvam exclusivamente intervenções de natureza médico-curativa e outros que incorporem ações de promoção e prevenção; e ainda há modelos em que seus serviços simplesmente atendem às demandas, estando sempre aguardando os casos que chegam espontaneamente ou outros que atuam ativamente sobre os usuários, independentemente de sua demanda (PAIM, 1999). 19 Autores como Merhy et al (1992) discutem a dimensão articulada dos saberes e da política na determinação da forma de organizar a assistência: "Modelo Técnico Assistencial constitui-se na organização da produção de serviços a partir de um determinado arranjo de saberes da área, bem como de projetos de ações sociais específicos, como estratégias políticas de determinado agrupamento social. Entendemos desse modo, que os modelos tecno- assistenciais estão sempre apoiados em uma dimensão assistencial e tecnológica, para expressar-se como projeto de política, articulado a determinadas forças e disputas sociais” (MERHY et al, 1992). Merhy et al (1992) consideram que os modelos tecno-assistenciais se apresentam como projetos de grupos sociais, formulados enquanto projetos tecno-assistenciais, para serem implementados enquanto estrutura concreta de produção de parte das ações de saúde, realizando-se de forma “pura” ou incorporando propostas de outros projetos. Esses projetos tecno-assistenciais apóiam-se em conhecimentos e saberes que definem o que é problema de saúde, como devem ser as práticas de saúde, para que servem e como devem ser organizadas tais práticas, quais serão os trabalhadores necessários e para quais pessoas estão dirigidas. A conformação desses modelos expressa uma dada forma de poder político e, portanto, uma dada conformação do Estado e de suas políticas, que pressupõem a construção de uma visão dos outros modelos, seja para a disputa enquanto projeto, seja como estratégia de sua manutenção. Campos (1992) considera “modalidade assistencial” ou “modelos tecnológicos”, como partes integrantes de um certo modelo tecno-assistencial. “Por sua vez, “modalidades assistenciais” ou “modelos tecnológicos” se prestarão para designar as várias partes constitutivas de um dado modo de produção, sempre combinadas segundo um sentido determinado pela totalidade do modelo. Combinações que, por sua vez, tenderiam alterar as características arquetípicas (tipos ideais) de cada modalidade ou modelo tecnológico: clínico ou epidemiológico, estatal ou privado, produção de serviços segundo a lógica liberal ou assalariado, da pequena produção ou de empresas etc” (CAMPOS, 1992:37). Para efeito desse trabalho adotaremos a compreensão de Merhy et al (1992), assumindo que os modelos assistenciais incorporam uma dimensão articulada de 20 saberes e tecnologias de dados grupos sociais que, apoiados na dimensão política, disputam dada forma de organizar a assistência. Visando analisar os modelos assistenciais a partir da sua matriz discursiva, tomamos os autores Silva Jr (1998) e Reis (2002) que se referenciam na compreensão de Merhy et al (1992) sobre o tema. O primeiro analisando os modelos tecno- assistenciais formulados pelo campo da Saúde Coletiva Brasileira (SILOS - Bahia,“Cidade Saudável” de Curitiba e “Em Defesa da Vida” do LAPA - UNICAMP), estabelece uma comparação com o modelo tecno-assistencial hegemônico (liberal- privatista/neoliberal) e propõe uma matriz analítica. Nessa matriz, o autor compara os modelos segundo as seguintes dimensões: concepção da saúde e doença, integralidade na oferta das ações, regionalização e hierarquização de serviços e articulação intersetorial. Reis (2002), por sua vez, analisa os modelos tecno-assistenciais em Belo Horizonte, desde o início do século XX e propõe uma matriz analítica com o objetivo de caracterizar cada um dos modelos ao longo desse período, abordando o ator (quem institui o modelo), os objetivos, as políticas, saberes e tecnologias, organização e assistência. Na visão do autor, a matriz proposta, não pode ser tomada como um somatório de partes que caracterizam os modelos tecnoassistenciais. Essas dimensões não teriam vida própria, mas constituiriam práxis sociais, de sujeitos sociais, em constante processo de interação (disputas, criação de consensos, hegemonia). As dimensões se interpenetram e se condicionam mutuamente, constituindo articulações concretas, sociais e históricas, das dimensões política, tecnológica, organizativa e assistencial que possibilitam analisar os modelos tecnoassistenciais constituídos. Visando analisar os modelos assistenciais em Saúde Suplementar propõe-se uma matriz comparativa dos segmentos (Cooperativas Médicas, Empresas de Medicina de Grupo, Auto-gestões e Seguradoras), que aborda o ator (quem institui o modelo), os objetivos, as políticas, saberes e tecnologias, organização e assistência prestada. O Quadro 1 apresenta a matriz com as dimensões analíticas propostas. Os objetivos são entendidos como a definição dos propósitos que instituem o segmento. A dimensão da política pretende caracterizar os atores implicados em cada segmento e seus interesses disputantes, estabelecendo um mapa das relações entre os diversos atores e verificando os graus de tensão entre os mesmos e as pactuações existentes 21 que incidem sobre a modelagem dos serviços de saúde. Os modelos assistenciais incorporam também uma dimensão articulada de saberes e tecnologias na sua configuração, sendo importante caracterizar os saberes que sustentam e direcionam essa organização. A dimensão organizativa aborda a maneira de operar em função dos pressupostos e saberes, considerando a forma de gestão/ gerência, os recursos financeiros empregados, o número de operadoras, o número de beneficiários, a abrangência geográfica, a cobertura, as facilidades do acesso, as portas de entrada (atendimento telefônico, call center), os fluxos e direcionalidades aos usuários, a definição de referência/contrareferência, a hierarquização da rede. A dimensão assistencial caracteriza ss redes assistenciais constituídas, as diferentes modalidades da atenção especializada, a assistência à alta complexidade e à saúde mental, considerando-se os equipamentos existentes, hospitais e leitos, a existência de práticas de prevenção (educação para a saúde), assistência farmacêutica, atividades domiciliares e outras. O preenchimento dessas dimensões deu-se em função dos dados disponíveis na literatura, portanto tivemos dificuldades no sentido da padronização das fontes, o que fez com que utilizássemos diversas fontes e anos distintos para a obtenção das dimensões propostas. A matriz (Quadro 1) serve como exercício de aproximação do objeto, possibilitando abordar o macro ator (no caso, quem institui) e a sua forma de operar no respectivo segmento, os principais objetivos do segmento, as principais disputas, os saberes e tecnologias determinantes do campo, a macro organização para operar a assistência e o quantitativo de alguns procedimentos realizados por segmento. São aproximações iniciais que possibilitam um recorte ainda imperfeito. O aprofundamento no tema implicaria em outros instrumentos, outros desenhos metodológicos, possibilitando novos olhares. A seguir apresentamos o Quadro 1 e a caracterização geral dos segmentos da saúde suplementar e uma aproximação do modelo assistencial praticado. 22 Quadro 1- Caracterização do Modelo Técnico Assistencial da Saúde Suplementar implantado por segmento Dimensão do MTA Cooperativas Médicas Medicina de Grupo Autogestão Seguradoras I- Objetivos Valorizar o trabalho médico e prover soluções de saúde, assegurando a satisfação dos seus clientes (UNIMED/BH, 2003). Prestar assistência à saúde através dos serviços próprios ou credenciados aos beneficiários dos planos coletivos e dos planos individuais. Proporcionar assistência à saúde a trabalhadores de empresas públicas ou de setores estratégicos da economia, através de sistemas de saúde supletivos que são administrados diretamente pela instituição patrocinadora ou por uma instituição assistencial e/ou previdenciária diretamente ligada a ela. Prestar assistência à saúde por sistema supletivo de saúde através de uma forma particular de intermediação financeira segundo a qual a empresa seguradora paga diretamente ao prestador do serviço de atenção médica credenciado ou reembolsa as despesas feitas pelo segurado sob regime de livre escolha. 23 II Política: -Atores instituídos e Interesses disputantes Confederação das Unimeds Direção da entidade: representação e defesa dos interesses das operadoras associadas Médicos Cooperados: interesses na proteção do trabalho médico em primeiro lugar, remuneração satisfatória e liberdade para exercer sua atividade e manter a prática liberal. Rede prestadora – maximização dos lucros, expansão do mercado. Usuários (plano individual) – acesso a serviço de qualidade e menor custo. Usuário/empresa contratante (plano coletivo) – acesso a serviço de qualidade, satisfação do seu trabalhador, pronto restabelecimento, redução do custo. ABRAMGE; SINAMGE; CONAMGE - representação e defesa dos interesses das operadoras associadas. Operadoras ou empresas de Medicinas de Grupo- capitalização e maximização dos lucros, disputa pela ampliação do mercado Rede prestadora - maximização dos lucros, expansão do mercado. Usuários (plano individual) - acesso a serviço de qualidade e menor custo. Usuário/empresa contratante (plano coletivo) – acesso a serviço de qualidade, satisfação do seu trabalhador, pronto restabelecimento, redução do custo. CIEFAS; ABRASPE; (UNIDAS) representação e defesa dos interesses das empresas associadas. Empresas mantenedoras - acesso a serviço de qualidade, satisfação do seu trabalhador, pronto restabelecimen to redução dos custos. Sindicatos - representação e defesa dos interesses dos seus representados (trabalhadores) . Rede prestadora própria - qualidade, redução de custos. Rede prestadora contratada - maximização dos lucros, expansão do mercado. Beneficiários – acesso a serviço de qualidade, redução dos descontos em folha. FENASEG - representação e defesa dos interesses das operadoras associadas. Direção da seguradora - capitalização e maximização dos lucros, disputa pela ampliação do mercado Rede prestadora - maximização dos lucros, expansão do mercado. Usuários (plano individual) - acesso a serviço de qualidade e menor custo. Usuário/empresa contratante (plano coletivo) – acesso a serviço de qualidade, satisfação do seu trabalhador, pronto restabelecimento , redução do custo. 24 Dimensão do MTA Cooperativas Médicas Medicina de Grupo Autogestão Seguradoras III- Tecnológica Saberes Clínica, Planejamento, Economia da saúde, promoção à saúde Clínica, Planejamento, Economia da saúde Clínica, Planejamento, Economia da saúde, promoção à saúde, Epidemiologia Clínica, Planejamento,Economia da saúde. IV - Organizativa No de Beneficiários No de Operadoras 8,2 milhões de clientes; 315 UNIMEDs Singulares (BRASIL, 2002). 2 Confederação e 34 Federações 18,2 milhões de beneficiários, 800 operadoras (ABRAMGE, 2002) ou - 11 milhões de beneficiários e 627 operadoras (Medicina de Grupo) e 883 mil beneficiários e 102 operadoras (filantrópicas) – cadastro ANS (BRASIL, 2002a) 11 milhões de beneficiários (em 2000 e 364 empresas ou entidades (TEIXEIRA, et al 2002). 4,7 milhões de beneficiários e 285 empresas (BRASIL, 2002a) 5 milhões de beneficiários e 40 operadoras de seguro- saúde em 1998, (BAHIA, 2002). 5,2 beneficiários e 13 operadoras de seguro-saúde (BRASIL, 2002) Recursos financeiros Faturamento 5 bilhões (ABRAMGE, 2002) Faturamento 6,2 bi (ABRAMGE, 2002) Faturamento: 5,74 bilhões de reais em 1997 (KORNIS & CAETANO, 2002) Faturamento - cerca de 6 bilhões de reais (FENASEG, 2003) Financiamento O custeio dos planos é realizado pelos beneficiários (plano individual), ou pelas empresas parcial ou integralmente (plano coletivo). O custeio dos planos é realizado pelos beneficiários (plano individual), ou pelas empresas parcial ou integralmente (plano coletivo). O custeio dos planos é co- participação entre empresas e empregados (80,7%). Em 14,5% das empresas o custeio é integralizado pelos usuários ou entidades, enquanto que em apenas 4,8% é integralizado pelas empresas mantenedoras dos planos (CIEFAS, 2000). O custeio é realizado pelos beneficiário (plano individual) ou pagamento da empresa parcial ou integralmente (Plano coletivo). Operam com um sistema de pre-pagamento em que o contratante paga antecipadamente pelos serviços e tem direito à cobertura dos eventos previstos no contrato Abrangência Geográfica, cobertura Atinge 76% dos municípios brasileiros. Dependendo da cooperativa a abrangência é nacional, estadual ou regional. Abrangência nacional, estadual ou regional, dependendo da operadora. 57% dos beneficiários residem no estado de São Paulo, 17% no Rio de Janeiro e 10% no Rio Grande do Sul. Dependendo da autogestão a abrangência é nacional, estadual ou regional Na maioria a abrangência é nacional. 25 Dimensão do MTA Cooperativas Médicas Medicina de Grupo Autogestão Seguradoras O acesso se dá por demanda espontânea à rede de médicos cooperados e serviços de pronto atendimento. Algumas UNIMEDs tem implantado diretrizes de regulação como: protocolos clínicos, estímulos financeiros aos médicos que seguem o protocolo), call center, autorização prévia de determinados procedimentos, co-pagamento. O padrão de oferta de serviços é muito heterogêneo entre as diversas operadoras. Algumas apresentam mecanismos sistemáticos de atenção gerenciada para regulação do acesso e da utilização de serviços, como: call center, atendimento on line, autorização prévia de procedimentos, co- pagamento, referenciamento de rede, protocolos. Organizam suas redes mediante credenciamento de provedores. Regulação da porta de entrada: 76,7% afirmam que fazem autorização prévia para procedimentos eletivos, 70% utilizam mecanismos de co-participação para regular o consumo, 15% utilizam-se de direcionamento da clientela, como referenciamento e hierarquização e 10% fazem uso de franquia. (CIEFAS, 2000) O acesso se dá prioritariamente por mecanismos de regulação como call center, atendimento on line, centrais de atendimentos 24 horas ou mesmo médico-regulador para autorização prévia de procedimentos 26 IV Organizativa Acesso – facilidades, atendimento telefônico, call center, porta de entrada, referência- contrareferência, hierarquização O acesso se dá por demanda espontânea à rede de médicos cooperados e serviços de pronto atendimento. Algumas UNIMEDs tem implantado diretrizes de regulação como: protocolos clínicos, estímulos financeiros aos médicos que seguem o protocolo), call center, autorização prévia de determinados procedimentos, co-pagamento. O padrão de oferta de serviços é muito heterogêneo entre as diversas operadoras. Algumas apresentam mecanismos sistemáticos de atenção gerenciada para regulação do acesso e da utilização de serviços, como: call center, atendimento on line, autorização prévia de procedimentos, co- pagamento, referenciamento de rede, protocolos. Organizam suas redes mediante credenciamento de provedores. Regulação da porta de entrada: 76,7% afirmam que fazem autorização prévia para procedimentos eletivos, 70% utilizam mecanismos de co-participação para regular o consumo, 15% utilizam-se de direcionamento da clientela, como referenciamento e hierarquização e 10% fazem uso de franquia. (CIEFAS, 2000) O acesso se dá prioritariamente por mecanismos de regulação como call center, atendimento on line, centrais de atendimentos 24 horas ou mesmo médico-regulador para autorização prévia de procedimentos Gestão/ gerência O Sistema de Gestão da UNIMED é formado pelos seguintes órgãos: ÓRGÃOS SOCIAIS I - A Assembléia Geral; II - O Conselho de Administração; III - O Conselho Fiscal; IV - O Conselho Técnico. A gestão dos planos é feita por cada uma das empresas/operadoras, que constituem organizações independentes. Administração dos planos: 24% é feita através dos departamentos das empresas, 21% por fundações, 21% por associações, 13% por caixas de assistência, 5% por caixas previdenciárias, 2% por sindicatos e 14% por outras modalidades (CIEFAS, 2000). A gestão dos planos é feita pelas seguradoras, ou Bancos (acionistas) V Assistencial Redes Assistenciais, (No de equipamentos, hospitais, leitos) Rede Prestadora: 40 Hospitais próprios e 3.125 Hospitais credenciados 2185 Leitos próprios 283000 - Leitos credenciados 87621 médicos cooperados 16500 empregados CLT 260000 empregados indiretos, em 1997 (KORNIS & CAETANO, 2002) 220Hospitais próprios 4000 Hospitais credenciados 20400 Leitos próprios 363000 Leitos credenciados 27500 médicos CLT 85000 médicos credenciados 72500 empregados CLT 168000 empregados indiretos, em 1997 (KORNIS & CAETANO, 2002) . 8000 empregados CLT 60000 empregados indiretos 1000 hospitais credenciados e 50.000 Leitos credenciados em 1997 – (KORNIS & CAETANO, 2002) 4.000 hospitais credenciados 5000 empregados CLT 90000 empregados indiretos 45.000 médicos credenciados, 300.000 Leitos credenciados, em 1997 (KORNIS & CAETANO, 2002) 27 Dimensão do MTA Cooperativas Médicas Medicina de Grupo Autogestão V - Assistencial Especialidades, alta complexidade, saúde mental Ofertam especialidades médicas, algumas cooperativas ofertam de serviços de alta complexidade, pouco freqüente a disponibilidade de serviços de saúde mental. Ofertam especialidades médicas. Algumas operadoras têm oferta de serviços de alta complexidade na rede própria e/ou credenciada, sendo pouco freqüente a disponibilidade de serviços de saúde mental. Ofertam especialidades m Desenvolvem atendimen alta complexidade incluin saúde mental. Procedimento s realizados 4,7 consultas per capita/ ano e 50,2 milhões consultas/ano; 968.000 internações/ano ou 0,091 internações beneficiários, em 1997 (KORNIS & CAETANO, 2002) 95,3 milhões de consultas, 5,18 consulta/beneficiário/ano, 2,14 milhões de internações, 82,65 milhões de exames laboratoriais, 13,60 milhões de exames radiológicos, 5,4 milhões de Ultra-som, 394.000 partos, 13,33 milhões de sessões de fisioterapia, 150.000 quimioterapias, 1 milhão de radioterapias (ABRAMGE, 2002) 3,15 consultas per c ano e 2,22 exames/consul (CIEFAS, 2000) 28 milhões de consultas/anoou 3,5 consultas/beneficiári mil internações/ano, 0,113 internações/ano/ben o, em 1997, (KORNI CAETANO, 2002) Práticas de prevenção – assistência farmacêutica, atividades Domiciliares, educação para a saúde Atividades de Promoção à Saúde: através de propagandas de bons hábitos, veiculadas para os beneficiários e sites das entidades. (ex: use a camisinha, aproveite as férias e leve seu filho ao oftalmologista). Algumas UNIMEDS ofertam atividades domiciliares (como por ex. o programa Unibaby com visitas da enfermeira à puérpera e bebê nos primeiros meses de vida). Algumas fornecem medicamentos a preço de custo aos usuários. As maiores operadoras oferecem programas de assistência farmacêutica tanto para aquisição de medicamentos a menores custos como para ressarcimento de alguns medicamentos de uso crônico. Recentemente estão sendo desenvolvidos programas de prevenção de doenças como acompanhamentos ambulatoriais de grupos de risco, puericultura, vacinação Atendimento domicil pós-desospitalização 59,5% dos planos, a terapia ocupacional e 54,8% e o atendime domiciliar de urgênc concedido em 38,1% planos de saúde. Alé disso, 74,4% dos pla ofertam também ben como farmácia, 48,8 remoção aérea, 44,7 aparelhos ortopédico 39,5% serviço de ót Desenvolvem també ações preventivas so doenças e agravos a de orientação e prev (CIEFAS, 2000) Maiores empresas UNIMED Paulistana UNIMED BH UNIMED Rio UNIMED Campinas AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL AMICO ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERMÉDICA SISTEMAS DE SAÚDE INTERCLÍNICAS ASSISTÊNCIA MÉDICA MEDIAL SAÚDE CASSI GEAP 28 A garantia do cuidado e a regulação do processo de trabalho em saúde No que se refere ao modelo de assistência na saúde suplementar há que se indagar sobre os mecanismos de acesso aos diferentes níveis de complexidade e a resolutividade dessas ações. Essas características são fundamentais na análise do modelo assistencial, remetendo-nos à conclusão da indissolubilidade da discussão da regulação e da assistência, na garantia do acesso à rede de serviços em todos os níveis necessários. Visando fundamentar essa análise, discutiremos a seguir alguns aspectos na garantia da assistência ou do cuidado. A ação cuidadora implica em mecanismos de responsabilização por parte da operadora e dos produtores de serviços, implica em cuidados específicos, em uma ação integral, na qual não ocorrem a interrupção e a segmentação do cuidado. Visando aprofundar essas questões iremos discutir a "linha de cuidado", como mecanismo adequado para a análise do usuário no seu "percurso assistencial". Nesse desenho abordaremos inicialmente o processo de trabalho em saúde, a relação que ocorre no cotidiano envolvendo usuários e produtores de serviços, as disputas colocadas, as tensões. Dessa forma iremos buscar elementos que nos revelem com mais clareza a assistência prestada, as interações ocorridas entre o usuário, o prestador e a operadora. Visando fundamentar a abordagem recuperaremos alguns conceitos sobre processo de trabalho em saúde. O diagnóstico da crise estrutural do setor saúde e do esgotamento da forma de se produzir saúde, segundo as diretrizes biologicistas do ensino médico e os interesses de mercado, vem sendo discutido há décadas por diversos autores: Donangelo (1976), Arouca (1975), Campos (1992), Merhy (1992); Cecílio, (1994). Dentro do “modelo médico produtor de procedimentos”, ou Modelo Médico Hegemônico, a assistência à saúde se tornou algo extremamente sumário, centrado no ato prescritivo que produz o procedimento, não sendo consideradas as determinações do processo saúde-doença centradas nas condições sociais, ambientais e relacionadas às subjetividades, valorizando apenas as questões biológicas. Outro problema do modelo atual está no seu custo, extremamente elevado, porque utiliza como insumos principais para a produção, recursos tecnológicos centrados em exames e medicamentos, como se estes tivessem um fim em si mesmo e fossem capazes de restabelecer a saúde por si só. São produzidos atos desconexos sem uma intervenção 29 competente, articulada, cuidadora, reduzindo-se, portanto, a eficácia da assistência prestada nos serviços de saúde. Outro movimento que vem produzindo a fragmentação do cuidado consiste na crescente especialização dos médicos e demais profissionais da saúde, o que acarreta na redução da capacidade resolutiva, da abordagem da integralidade, aumentando a alienação desses profissionais em relação ao trabalho e seus resultados. Uma vez que cada especialista se encarrega de uma parte da intervenção, em tese ninguém pode ser responsabilizado pelo resultado do tratamento. Este modelo se aplica também no cotidiano da clínica, ocorrendo uma progressiva perda da eficácia das práticas clínicas, diminuindo a resolubilidade dos profissionais. Por sua vez, as áreas básicas tendem a funcionar cada vez mais como "triadoras", avaliando riscos e encaminhando para outros. Isto implica mais e mais especialistas envolvidos, demanda por mais apoios diagnósticos, maior custo e maior imposição de sofrimento e restrições aos pacientes. Para se repensar novas modelagens assistenciais, assentadas em diretrizes com a integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, há que se aprofundar o debate sob novos fundamentos teóricos, particularmente sobre a natureza do processo de trabalho, particularmente a sua micropolítica e a sua importância na compreensão da organização da assistência à saúde. Propostas alternativas de modelagem dos serviços de saúde buscam incorporar outros campos de saberes e práticas em saúde e configurar outras formas de organização da assistência anti-hegemônicas. Estas ações diferenciadas na produção da saúde operam tecnologias voltadas à produção do cuidado, apostam em novas relações entre trabalhadores e usuários, tentando construir um devir para os serviços de saúde, centrado nos usuários e suas necessidades. Este é atualmente, o contraponto à crise vivida pela saúde e indica um caminho novo a ser percorrido para sua superação. O trabalho em saúde possui especificidades que o diferenciam dos outros trabalhos. Implica em um espaço relacional, envolvendo o usuário e o produtor. Mesmo com os atravessamentos das operadoras e administradoras, essa relação intercessora entre o cliente e o produtor de saúde se dá em ato, em cada encontro e produz momentos criativos, carregados de subjetividades que são determinantes no processo de recuperação da saúde. 30 Portanto, ao falar de modelo assistencial, a dimensão do processo de trabalho em saúde não pode ser de maneira alguma preterida, pois depende essencialmente do trabalho humano, vivo e em ato, sendo essa característica fundamental e insubstituível. O trabalho ocorre através das relações que são estabelecidas no encontro entre os indivíduos trabalhadores e os usuários. O consumo de ações de saúde difere do consumo de serviços em geral, pois não se operam escolhas livres no ato da decisão do consumo. O usuário não se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, em função de ser desprovido de conhecimentos técnicos e por não deter as informações necessárias para a tomada de decisão sobre o que irá consumir. Não cabem as premissas comuns ao mercado, como a livre escolha e a concorrência. Muitas vezes o consumo em saúde é imposto por situações de urgência emergência, quando até a escolha do serviço e do profissional torna-se muitas vezes imposta por outros determinantes, como por exemplo a proximidade e a disponibilidade. Revisitaremos alguns conceitos que se tornam fundamentais para subsidiar os marcos teóricos desse trabalho, dentre eles, o do "trabalho vivo", que refere-se ao trabalho em ato, o trabalho criador; liberadopelos profissionais de saúde no momento do ato cuidado; o seu oposto, o "trabalho morto", que consiste no trabalho aprisionado e mecânico, comum nas linhas de produção, mas também pode estar presente na saúde quando comandado pelas "tecnologias duras" (equipamentos, exames) e "leve-duras" (saberes bem estruturados como a Clínica Médica, a Psicanálise, a Epidemiologia, os protocolos delas decorrentes). O desejável é que o trabalho vivo em saúde opere com as "tecnologias leves" (saberes que resultam na produção do cuidado em saúde), liberando assim o potencial transformador e qualificando a assistência (MERHY, 1997a; MALTA & MERHY, 2003). No setor saúde mesmo que o “trabalho vivo” seja “capturado” pelas tecnologias mais estruturadas, descritas como duras e leve-duras, ou se estiver também submetido ao controle empresarial, o "espaço intercessor" referente ao encontro entre o usuário e o profissional de saúde, abre possibilidades de mudanças e de atos criativos, sempre podendo ser recriado. Este encontro é singular e sempre opera em ato, tornando difícil capturar o "trabalho vivo" na saúde. Este espaço relacional é sempre 31 conflituoso, tenso, existindo diversas possibilidades de desdobramentos, tornando-se um momento especial, portador de forças "instituintes" (MERHY, 2002). A potencialidade desse encontro pode ser, entretanto, "amordaçada", em função do modelo de assistência praticado e dos seus pressupostos; poderíamos afirmar que, na maioria das vezes na Saúde Suplementar, os espaços intercessores são preenchidos pela "voz" do profissional de saúde e pela "mudez" do usuário. Esta relação em saúde deveria ser não "objetal", comandada pelo autoritarismo" do profissional e baseada na "mudez" do usuário, mas do tipo "interseção-partilhada", ou seja, onde acontecessem trocas, compartilhamentos, seja pela ética do profissional, pela sua disponibilidade de liberação de saberes e atos cuidadores, seja pela busca do usuário em restabelecer sua autonomia. O espaço intercessor é o lugar que revela estas disputas das distintas forças e mesmo que se torne invadido pelas forças instituídas, as forças instituintes estarão sempre gerando "ruídos" em seu interior. Ou seja, cotidianamente, ocorrem processos silenciosos nas relações entre os agentes institucionais, até o momento em que esta lógica funcional é rompida. Estes "ruídos" devem ser percebidos como processos instituintes que abrem possibilidades de interrogação sobre o modo instituído (MERHY, 1997b; MERHY, 2002; BAREMBLIT, 1996). No caso da Saúde Suplementar cumpre conseguir captar e entender estes "ruídos". Um momento muito claro nesta ruptura ocorre quando o usuário se dirige ao site da ANS e faz a sua denúncia, ou às entidades de defesa do consumidor e formula sua queixa. Esses ruídos devem ser monitorados, pois consistem em um observatório do funcionamento do sistema. Analisar a Saúde Suplementar implica em também interrogar o processo de liberação do trabalho vivo e sua potencialidade instituinte e criadora. Para assegurar a qualidade em saúde, faz-se necessário combinar a autonomia profissional com certo grau de definição de responsabilidade dos profissionais de saúde com os usuários, recuperando a prática clínica assentada no "vínculo" e na responsabilização com o usuário, combinando autonomia e responsabilidade profissional (MALTA & MERHY, 2003). A compreensão da importância de se operar sobre o trabalho vivo, visando o seu controle e assim a reformulação do processo produtivo, já vêm de longa data. Desde o Século XIX, Taylor estudou a gerência científica e como expropriá-la do seu 32 processo criativo, visando a maximização dos lucros, evoluiu com o fordismo, o toyotismo, Total Quality Control e outros. Recentemente nos EUA, desenvolveu-se por parte das administradoras de planos e seguros, uma intervenção sobre o processo de trabalho, visando a sua captura e o direcionamento para outras lógicas, não no sentido da sua publicização e do seu direcionamento para práticas em prol do usuário, ao contrário, a serviço do capital. Essa perspectiva significa um novo ciclo, uma nova captura do trabalho, onde novamente o capital percebe a importância do "trabalho vivo" e introduz mecanismos de regulação do mesmo, através da atenção gerenciada. Segundo Iriart (2000), a atenção gerenciada se caracteriza pela organização de serviços de atenção à saúde sob o controle administrativo de grandes organismos privados, financiados pela captação de usuários. Estes organismos intermediam a relação entre produtores de serviços e consumidores, e um ator fundamental é o capital financeiro, externo ao setor de saúde (IRIART, 2000). Os estudos em torno da “atenção gerenciada”, vão apontando para um processo produtivo e de consumo, organizando uma rede articulada, pactuada entre diversos atores, a saber, a operadora do plano, os prestadores e usuários. Ao mesmo tempo, os processos produtivos vão transitando de um formato em que os processos de trabalho operados a partir do médico, passam de uma liberalidade e autonomia, para outro em que há uma certa regulação e controle das ações clínicas do profissional, mas que ainda mantém a lógica produtiva centrada nas tecnologias duras e leve- duras (FRANCO, 2002). A Atenção Gerenciada representa o controle do ato médico, operando a relação custo/efetividade, alterando a lógica de produção do cuidado. A Atenção Gerenciada não tem “a priori” uma preocupação com a produção do cuidado, do ponto de vista do atendimento às necessidades do usuário, mas uma ação reguladora externa, visando a redução de custos. O processo de trabalho permanece centrado no modelo de “produção de procedimentos". Um elemento chave no processo de implantação da atenção gerenciada é a introdução de um ator “auditor”, na pessoa de um administrador, como autorizador de procedimentos, guiado por protocolos técnicos, onde este conduz o controle dos atos médicos, limitando-os de acordo com a eficiência pretendida do sistema. O auditor, que no caso representa interesses do operador do plano, fica entre o prestador (no caso o médico) e o usuário (detentor da 33 necessidade), e se coloca como o regulador do uso das tecnologias de cuidado. Todo comando é realizado pela lógica administrativa. Procedem-se também mudanças organizacionais importantes, visto que o contrato de trabalho entre o operador e prestador é estruturado nos termos de uma nova pactuação da sua relação, onde o critério do ato prescritivo é determinado geralmente por protocolos, seguindo a lógica dos instrumentos administrativos e metas de consumo/receitas do respectivo operador do plano de saúde. Portanto, centra-se no trabalho morto para operar um controle externo (FRANCO, 2002). Segundo Merhy (2002) o setor da Saúde Supletiva tem experimentado, nos últimos anos, uma importante mudança no sentido de otimizar custos na produção da saúde, “toma-se a possibilidade de transferência do processo de decisão, sobre as ações de saúde a serem realizadas nos serviços, do campo das corporações médicas para os dos administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação custo-benefício do sistema. Mas este não é o campo restrito de intervenção dessas propostas, pois ela também se filia a um outro conjunto de estratégias que visam a reorganização dos modelos de atenção partindo da ação dos prestadores privados, centrados nas políticas das instituições seguradoras e financeiras” (MERHY, 2002:69-70). Essa prática vem sendo reproduzida por operadoras de planos e administradoras não somente no mercado americano, mas são difundidas sem fronteiras, representando uma nova reconfiguração do capital, absorvendo novas estratégias que visem novos controle e regulações do setor. Por isso a perspectiva derepensar o processo de trabalho a partir da sua micropolítica é tão vital para a Saúde Suplementar. Essa pode ser uma nova perspectiva na recriação de uma nova forma de atuar. Como criar novos formatos do trabalho em saúde, que se pautam pela resposta ao sofrimento dos usuários? Como buscar novas formas de prestação de assistência que possam dar proteção ou resolução aos problemas dos usuários? Como os modelos de assistência podem romper com a fragmentação e descompromisso hoje existentes? Como pactuar um modelo nos pressupostos de garantia do acesso, acolhimento aos clientes, responsabilização, estabelecimento de vínculo e integralidade da assistência? Como democratizar a relação profissional e usuário? Seria possível criar espaços de acolhida às demandas e sugestões dos clientes na gestão do cuidado? 34 Não é fácil construir novos referenciais, mas a Saúde Suplementar terá que ser repensada sob essas novas bases, assentando-se em atos cuidadores, que retomem a dimensão do vínculo no seu cotidiano, orientando o seu papel regulador a partir da ótica do usuário. Visando aprofundar essa reflexão iremos levantar a discussão das redes de cuidado e as suas implicações nessa nova modelagem. As linhas de produção do cuidado como analisadoras do modelo tecnoassistencial na Saúde Suplementar. Segundo Merhy & Cecílio (2003), o desenho da linha do cuidado entende a produção da saúde de forma sistêmica, a partir de redes macro e micro institucionais, em processos extremamente dinâmicos, as quais está associada a imagem de uma “Linha de Produção” voltada ao fluxo de assistência ao beneficiário, centrada em seu campo de necessidades. A concepção da linha do cuidado parte da “missão” institucional do estabelecimento/serviço de saúde, definida a partir de quais produtos, para que clientela e com quais características (CECÍLIO, 1997). Entende-se, portanto, que a linha do cuidado pressupõe produtos, clientela e qualidade da assistência, sendo alimentada por recursos/insumos que expressam as tecnologias a serem consumidas durante o processo de assistência ao beneficiário, funcionando de forma sistêmica e operando vários serviços. Esta tem início na entrada do usuário em qualquer ponto, seja em serviços de urgência, consultórios ou clínicas da operadora ou contratada/conveniada com a mesma. A partir deste lugar de entrada, abre-se um percurso que se estende conforme as necessidades do beneficiário por serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, especialidades, atenção hospitalar e outros (MERHY & CECÍLIO, 2003). O fluxo pressupõe um nível de acompanhamento, ou de responsabilização da operadora/prestador cuidador por esse usuário. O consumo de "tecnologias duras" (exames, imagens, procedimentos), implicará no retorno ao "cuidador" que definirá sempre pela necessidade de novos procedimentos, ou pela instituição de determinada terapêutica. A figura do cuidador é central e pressupõe o uso intenso da "tecnologia leve" (dos saberes, da capacidade de decisão do profissional). Este é um espaço relacional pleno de subjetividades, implicando no encontro entre o usuário e o cuidador. O caminhar pela linha de cuidado pressupõe a existência de uma rede se serviços que suporte as ações necessárias, o projeto terapêutico adequado àquele usuário, que comandará o processo de trabalho e o acesso aos recursos disponíveis à assistência. Esse fluxo se faz sempre marcado por subjetividades, pelo encontro singular entre o profissional e o usuário. Não se faz esse percurso de forma impessoal, mecânica, desvinculada de sentimentos e impressões. Essa dimensão tem se deslocado no processo assistencial atual, que ocorre centrada em procedimentos, atos desconexos e fragmentados, como que substituindo os mecanismos de responsabilização. A retomada de uma perspectiva de um projeto terapêutico adequado a cada usuário na sua singularidade, implica em um fluxo contínuo, monitorado, e controlado pelo atores que figuram como “gestores do cuidado”, ou cuidadores Diversos são os atores que influenciam a linha do cuidado, sendo responsáveis pela sua (des)continuidade. Há os beneficiários que buscam assistência; as operadoras e os prestadores que regulam seu funcionamento, através da pactuação de contratos e definição de fluxos, os profissionais de saúde que operam processos de trabalho tecnologicamente determinados e a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no seu papel regulador. Neste sentido, ocorre um grande pacto, entre estes atores, como condição para sua existência e eficácia no cuidado aos beneficiários (FRANCO, 2003). A análise da linha de cuidado possibilita mapear todos os recursos disponíveis nos diversos segm saúde, avaliar as tecnologias u para assistir ao beneficiário, qu ipo, fluxos, mecanismos de regulaç tivas de negação de acesso, uti promoção e os Ao analisar o centrado no ca terapêutico qu segurança no a e promoção, ou As linhas de cu diversos atores e intencionalid entos da anto ao t lização dos recursos das clínicas especializ ruídos produzidos. caminhar do usuário na linha, pode-se ve mpo de necessidades dos usuários, determi e lhe é indicado, a sua acessibilidade ao tendimento, seguimento de tratamento, aco ao contrário, se ocorre a interrupção da assi idado possibilitam descrever e avaliar a pac implicados com a estruturação e funcioname ade na estruturação da assistência à sa tilizadas ão, tenta 35 adas, vigilância à saúde, rificar se este fluxo está nado pelo suposto projeto s serviços, comodidade, mpanhamento, orientação stência. tuação existente entre os nto, a sua contratualidade úde dos beneficiários. O 36 esperado é de um “caminhar” na rede de serviços, que seja seguro e tranqüilo, sem obstáculos, pois isto garantirá a qualidade da assistência. Importa registrar ainda que a “linha de produção do cuidado” não se encerra no momento em que é estabelecido o projeto terapêutico, ela deve continuar, dependendo do modelo assistencial que opera nesta linha, através do acompanhamento deste usuário para garantir a integralidade do cuidado, conforme fluxograma (Figura 3). Figura 3 - Fluxograma da Linha de Produção do Cuidado em Saúde Fonte: Franco (2003), modificado. Cada etapa deste fluxograma configura um micro-processo de trabalho específico, determinado pelos atos de cada produtor de serviços/profissional de saúde envolvido no que se desenvolve ao longo da “linha do cuidado”, como uma determinação maior da produção da saúde, o consultório médico, o laboratório, constituem micro-unidades produtivas Os processos existentes em cada etapa, estarão integrados ou não, dependendo do modelo produtivo em curso. Ele poderá se expressar de forma partilhada ou integrada. O importante é perceber que os processos de trabalho específicos de cada etapa acontecem em micro-unidades produtivas, na qual umas fornecem insumos para outras. O diagrama possibilita indagar sobre os cuidados fragmentados em diversos pontos da cadeia. A seguir citamos alguns fatores que podem romper a linha de cuidado: a) A ausência das práticas de promoção e prevenção pode ser determinante do estímulo à entrada na rede de serviços. Essa preocupação tem sido objeto muitas Entrada/ Call Center Ambulatório Consulta Exame Consulta especializada Procedimento Internação Tratamento realizado Saída Acompanha mento Produto final: Usuário cuidado. Autonomia do usuário Monitorar por indicadores de saúde Resultado Retorno 37 vezes de marketing, de anúncios nos sites das operadoras, mas não de uma prática efetiva. Exemplos simples como a prática de vacinação em idosos, a criação de grupos de acompanhamentos de hipertensos, diabéticos, idosos, gestantes
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