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RESUMO Semiologia do aparelho respiratório

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RESUMO HABILIDADES MÉDICAS- RESPIRATÓRIO
Projeção na parede torácica dos pulmões 
- fissura horizontal: linha que separa a lobo superior do médio. Esta linha acompanha a 4ª costela na face anterior do tórax e na face lateral do tórax, na linha axilar média, passa a corresponder ao nível da 5ª costela
- fissura oblíqua: linha que separa os lobos médio e inferior anteriormente e superior e inferior posteriormente (pulmão direito), contudo só separa o lobo inferior do posterior no pulmão esquerdo. Estende-se da 6ª costela na linha hemiclavicular indo para cima e para trás. A partir do nível da 5ª costela , na linha axilar média, essa linha segue para cima e para trás acompanhando a borda medial da escápula chegando até o processo espinhoso de T3. 
-lobo superior: acima da fissura horizontal no pulmão direito e acima da fissura oblíqua no esquerdo
- lobo médio: somente no pulmão direito e está entre as fissuras horizontal(superiormente) e oblíqua(ínfero-lateralmente).
0bs: os limites inferiores dos pulmões estendem-se da 6ª costela na linha hemiclavicular, passando pela 8ª na linha hemiaxilar e entre T9 e T12 posteriormente.
Exame físico
O exame do tórax posterior é efetuado enquanto o paciente ainda está sentado. Os braços do paciente devem ficar dobrados sobre o seu colo. Depois de completado o exame do tórax posterior, pede-se ao paciente para deitar-se, e é iniciado o exame do tórax anterior. 
O exame das faces anterior e posterior do tórax inclui o seguinte:
• Inspeção
• Palpação
• Percussão
• Ausculta
Inspeção: É dividida em duas etapas, a estática e a dinâmica. Na estática avaliamos a forma do tórax e presença de abaulamentos ou depressões, na dinâmica avaliamos o tipo, o ritmo, a frequência e a amplitude respiratória, a expansibilidade dos pulmões e se há tiragem .
Obs: antes da inspeção estática e dinâmica fazemos uma avaliação geral, na qual procuramos sofrimento agudo, batimento das narinas, respiração com os lábios entreabertos, sinais
audíveis da respiração, cianose.
-Formas de tórax: tórax em barril(O diâmetro anteroposterior tende a igualar-se ao diâmetro laterolateral). tórax instável (configuração torácica na qual uma parede torácica move-se paradoxalmente para dentro durante a inspiração. Essa condição é observada em fraturas de múltiplas costelas consecutivas e em mais de dois lugares). Tórax cifoescoliótico (anormalidade do diâmetro anteroposterior e na curvatura lateral da coluna que restringe gravemente a expansão torácica e pulmonar). O pectus excavatum, ou “tórax em funil (uma depressão do esterno que causa um problema pulmonar restritivo e podem ter anormalidades da valva mitral, especialmente prolapso da valva mitral). 
 O pectus carinatum, ou peito de pombo (resulta de uma protrusão anterior do esterno, é uma deformidade comum, mas não compromete a ventilação). 
ilustra as várias configurações do tórax. Tórax plano ( diminuição do diâmetro Ântero-posterior). Tórax em sino (presente nas grandes hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa). Tórax cifótico e tórax escoliótico
-Tipo de respiração: Costal superior(comum em mulheres) ou toracoabdominal( comum em homens ecrianças deambos os sexos). Faz-se a avaliação com o paciente sentado.
-Ritmo ( padrão e frequência) respiratório: Ao avaliar a frequência respiratória, nunca peça ao paciente para respirar “normalmente”. Os indivíduos mudam voluntariamente seus padrões e frequências respiratórias logo que percebem que a respiração está sendo avaliada. A melhor maneira é, depois de tomar o pulso radial, dirigir os seus olhos para o tórax e avaliar as respirações enquanto ainda segura o pulso. Contar o número de respirações em um período de 30 segundos e multiplicá-lo por dois fornece uma frequência respiratória acurada.
O adulto normal realiza cerca de 12 a 20 respirações por minuto,o que designa-se Eupnéia. Podem existir os seguintes padrões: Bradipneia (retardamento anormal da respiração) ; taquipneia ( aumento anormal); Apneia ( a cessação temporária da respiração) ; Hiperpneia (é a profundidade aumentada da respiração, usualmente associada a acidose Metabólica, também é conhecida como respiração de Kussmaul); Ortopnéia (dificuldade respiratória que acontece quando o paciente fica deitado e melhora quando fica de pé/sentado); Platipnéia (dificuldade respiratória que acontece quando o paciente fica de pé e melhor quando fica deitado); Trepopnéia (dificuldade respiratória que acontece quando o paciente se deita em decúbito lateral sobre o lado são e melhora quando fica em decúbito lateral do lado doente); Suspirosa.
Obs: Baqueteamento das unhas tem como achado incial a perda do ângulo entre a a unha e a falange mais distal. O baqueteamento está relaciano a doença pulmonar crônica entre outras. estudo da patogênese têm mostrado que o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é fundamental. Esse fator derivado das plaquetas é estimulado pela hipóxia e produzido em diversas neoplasias malignas e distúrbios que afetam a circulação. O VEGF induz hiperplasia vascular, edema e proliferação de fibroblastos ou osteoblastos em nível periférico nas unhas. 
Palpação: A palpação é utilizada para avaliar áreas com sensibilidade à palpação (dor), expansibilidade pulmonar e o frêmito toracovocal
 - Áreas sensíveis à palpação: Palpe firmemente com os seus dedos quaisquer áreas onde dor à palpação seja experimentada pelo paciente. Uma queixa de “dor torácica” pode ser relacionada apenas com a doença musculoesquelética local e não com a doença cardíaca ou pulmonar. Seja meticuloso na avaliação quanto à área de dor à palpação.
- Expansibilidade: O grau de simetria da incursão torácica pode ser determinado pelo examinador colocando-se as mãos espalmadas de encontro ao dorso do paciente, com os polegares paralelos à linha mediana, aproximadamente no nível das décimas costelas e puxando a pele ligeiramente na direção da linha mediana. O paciente é solicitado a inspirar profundamente, e o movimento das mãos é observado. O movimento das mãos deve ser simétrico. Doença pulmonar localizada pode fazer um lado do tórax mover-se menos do que o lado oposto. 
 
- Frêmito toracovocal: O frêmito toracovocal pode ser avaliado de duas maneiras. Na primeira técnica, coloca-se o lado ulnar da mão direita contra a parede torácica do paciente e pede ao paciente para dizer “trinta e três”. O frêmito toracovocal é avaliado, e a mão do examinador é mudada para a posição correspondente no outro lado. O frêmito toracovocal no lado oposto é avaliado e comparado. Movendo a mão de lado para lado e de cima para baixo. Como alternativa, o paciente pode dizer “um, dois, três”, ou “eee”. Se o paciente falar com mais força ou com voz mais grave, a sensação tátil será intensificada. O outro método de avaliação do frêmito toracovocal consiste em usar as pontas dos dedos em vez do lado ulnar da mão. São usadas as mesmas posições de lado para lado e de cima para baixo.
Obs1: Mesmo em condições normais a intensidade do frêmito não é igual em todas as partes do tórax. Maior nitidez é sentida no ápice direito e na área interescapulovertebral direita em razão do menor tamanho do brônquio direito por exemplo.
Obs2: Alterações do frêmito
Percussão: Na percussão do tórax, o examinador coloca o dedo médio da mão com firmeza contra a parede torácica paralelamente às costelas em um espaço intercostal, com a palma e os outros dedos mantidos afastados do tórax. A ponta do dedo médio da mão direita aplica uma pancada rápida, nítida, na falange terminal do dedo esquerdo que está sobre a parede torácica. O movimento do dedo percussor deve vir do punho, e não do cotovelo. O som ouvido e a sensação tátil sentida dependem da proporção ar-tecido. A percussão sobre uma estrutura que contenha ar dentro de um tecido, como o pulmão, produz uma nota de ressonância de mais alta amplitude e altura mais grave. Normalmente, no tórax, são ouvidas e palpadas macicez sobre o coração e ressonância sobreos campos pulmonares( som claro pulmonar). 
Os locais no tórax posterior para percussão são acima, entre e abaixo das escápulas nos espaços
intercostais. As escápulas não são percutidas. O examinador deve
Obs: À medida que os pulmões se enchem de líquido e se tornam densos, como na pneumonia, a ressonância é substituída por macicez. O termo hiper-ressonância foi aplicado à nota de percussão obtida de um pulmão com densidade diminuída, como a encontrada no enfisema. Hiperressonância é uma nota ressonante sustentada, de tonalidade baixa, qualidade oca, beirando o timpanismo.
Ausculta: Os sons respiratórios são auscultados sobre a maior parte dos campos pulmonares. Eles consistem em uma fase inspiratória seguida por uma fase expiratória. Há quatro tipos de sons respiratórios normais:
• Traqueais: Os sons respiratórios traqueais são sons ásperos, intensos, de frequência alta, ouvidos sobre a porção extratorácica da traqueia. Os componentes inspiratório e expiratório são de duração aproximadamente igual. Embora esses sons sempre sejam ouvidos quando o examinador ausculta sobre a traqueia, eles raramente são avaliados porque não representam quaisquer problemas pulmonares clínicos.
• Brônquicos: Os sons respiratórios brônquicos são intensos, têm frequência alta e soam como o ar correndo através de um tubo. O componente expiratório é mais intenso e mais longo do que o componente inspiratório. Esses sons, normalmente, são ouvidos quando o examinador ausculta sobre o manúbrio. Uma pausa definida é ouvida entre as duas fases.
• Broncovesiculares: Os sons respiratórios broncovesiculares são uma mistura de sons brônquicos e vesiculares. Os componentes inspiratório e expiratório são iguais em duração. Em geral, eles são ouvidos apenas no primeiro e segundo espaços intercostais anteriormente e entre as escápulas posteriormente. Essa é a área sobrejacente à carina e aos brônquios principais.
Vesiculares: Os sons respiratórios vesiculares são os sons brandos, de tonalidade baixa, auscultados sobre a maioria dos campos pulmonares. O componente inspiratório é muito mais longo do que o componente expiratório, o qual também é muito mais brando e frequentemente inaudível.
Obs: Sons anormais (ruídos adventícios)
Estertores crepitantes: são sons não musicais, curtos, descontínuos, ouvidos principalmente durante a inspiração, também conhecidos como crepitação. Os estertores crepitantes são causados pela abertura de vias aéreas distais e alvéolos colapsados. Crepitações mais grosseiras são relacionadas com vias aéreas maiores. As crepitações são semelhantes ao som produzido quando se esfrega os cabelos próximo à orelha ou ao som produzido quando fitas de velcro são abertas. Os estertores crepitantes podem ser descritos como finos ou grossos: Os finos são mais agudos e mais comuns ao fim da inspiração e produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas pela pressão exercida por líquido ou exsudato no parênquima pulmonar (pneumonia,congestão pulmonar por insuficiência ventricular esquerda) ; Os grossos tem frequência menor e mais duradouros podendo ser ouvido durante toda a inspiração e expiração, podem ter origem na abertura e fechamento de vias que tenham secreção viscosa e espessa (doenças intersticiais pulmonares, bronquites, bronquioectasias) . As causas mais comuns de crepitações são edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva e fibrose pulmonar.
Sibilos: são ruídos de frequência anormalmente alta, contínuos resultantes de uma via aérea parcialmente obstruída. Em geral, estão presentes durante a expiração, quando ocorre uma leve broncoconstrição. Broncoespasmo, edema da mucosa, perda do suporte elástico e tortuosidade das vias aéreas são as causas usuais. A asma causa broncoespasmo, o que resulta nos sibilos associados a essa condição. A obstrução por material intraluminal, como corpos estranhos aspirados ou secreções, é outra causa importante de sibilos. Um sibilo bem localizado, inalterado pela tosse, pode indicar que um brônquio está parcialmente obstruído por um corpo estranho ou tumor.
Roncos: são sons pulmonares mais sonoros, de altura mais grave. Eles são considerados mais comuns com obstrução transitória por tampões de muco e movimento precário das secreções das vias aéreas.
Estridor: Ruído basicamente inspiratório causado pela obstrução da laringe ou traqueia
Atritos pleurais: é um som rangente produzido pelo movimento da pleura, que é impedido por resistência friccional. É mais bem auscultado ao término da inspiração e ao começo da expiração. O som de um atrito pleural é como o som de couro rangendo. Atritos pleurais são escutados quando superfícies pleurais estão irregulares ou espessas por células inflamatórias ou neoplásicas ou por depósitos de fibrina.
Obs: Ausculta vocal. Por vezes, sons respiratórios são transmitidos anormalmente. Isso pode resultar em alterações auscultatórias conhecidas como:
• Egofonia: Diz-se que há egofonia (egobroncofonia) quando a palavra falada é ouvida através dos pulmões aumentada em intensidade e assume uma qualidade anasalada ou como um balido. Pede-se ao paciente para dizer “iiii” enquanto o examinador ausculta uma área na qual se suspeita de consolidação. Se houver egofonia, o “iiii” será ouvido como “éééé”. Essa mudança de “i para é” é vista em consolidação do tecido pulmonar. A área de pulmão comprimido acima de um derrame pleural muitas vezes produz egofonia.
• Pectoriloquia sussurrada: é o termo que designa a intensificação da palavra sussurrada auscultada na presença de consolidação do pulmão. O paciente é instruído a sussurrar “um-dois-três” enquanto o examinador ausculta a área suspeita de ter consolidação. Normalmente, o sussurro produz sons de tonalidade alta que tendem a ser filtrados e tirados pelos pulmões. Pouco ou nada pode ser ouvido quando se ausculta um tórax normal. Entretanto, se houver consolidação, a transmissão das palavras faladas será aumentada e as palavras serão claramente ouvidas.
• Broncofonia: é a transmissão aumentada de palavras faladas auscultada quando há consolidação
dos pulmões. Pede-se ao paciente para dizer “trinta e três” enquanto o examinador ausculta o tórax. Se houver broncofonia, as palavras serão transmitidas com maior intensidade do que normalmente.
Um dos princípios mais importantes e concernentes ao exame do tórax é correlacionar os achados
de percussão, palpação e ausculta. Macicez, estertores crepitantes, sons respiratórios aumentados e frêmito toracovocal aumentado sugerem consolidação. Macicez, sons respiratórios diminuídos e frêmito toracovocal diminuído sugerem derrame pleural.

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