Características e Doenças Causadas pelo Streptococcus

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Streptococcus
A) Características gerais
Cocos gram positivos agrupados em cadeia
Catalase negativo
Exigentes nutricionalmente (meios ricos, como ágar sangue)
Hemólise: (, ( ou (
Metabolismo: anaeróbios facultativos
	Espécie
	Grupo de Lancefield
	Hemólise
	Característica diagnóstica
	Doenças
	S. pyogenes
	A
	(
	Bacitracina S e PYR* +
	Faringite, impetigo, escarlatina, erisipela, celulite, bacteremia, etc
	S. agalactiae
	B
	(
	Bacitracina R e CAMP +
	Inf. neonatais (meningite, pneumonia, bacteremia)
sepsis puerperal
Inf. urinária, etc
	S. dysgalactiae subsp. equisimilis, S. anginosus, etc
	C, G
	(
	Bacitracina R
(algumas cepas podem ser Bacitracina +)
	Espectro semelhante a inf. piogênicas causadas pelo S. pyogenes, porem com muito menor frequência
	S. pneumoniae
	Não detectável
	(
	Optoquina S e 
Bile solubilidade
	Pneumonia, otite média, meningite, sinusite
	Grupo viridans:
S. mutans, grupos: 
S. salivarius, S. sanguis, S. mitis, etc
	Não detectável
	(
	Optoquina R e não bile solubilidade
	Cárie dental, endocardite
	S. bovis
	D
	( ou (
	Sem crescimento em NaCl 6,5%
	Endocardite, bacteremia, infec. urinária, cancer de colon?
	Enterococcus faecalis
	D
	(, ( ou (
	Crescimento em NaCl 6,5% e sais biliares a 40%
	Endocardite, inf. urinária
*pirrolidonilarilamidase
	
B) Epidemiologia
	Maioria dos estreptococos são membros da microbiota normal:
	Transmissão
	 do trato genital feminino: S agalactiae
	Endógena: Infecção do feto durante gestação ou nascimento, por cepas da microbiota. Pode tb ser infec-
ção nosocomial: instrumentação, mão contaminadas, etc
	da nasofaringe: S. pneumoniae
	Exógena: pessoa a pessoa por contacto c/ secreções respiratórias. A pneumonia ocorre por aspiração do mo. até o pulmão
	da cavidade oral: Grupo viridans
	Endógena: mo. pode atingir sítio estéril. A maioria por manipulação dentária: bacteremia e endocardite
	do trato intestinal e genitourinário: Enterococcus faecalis e Streptococcus bovis
 
	Endógena: mo. pode atingir sítio estéril.
Exógena: nasocomial: pessoa a pessoa ou instrumentação médica
	S pyogenes: não é considerado membro da microbiota normal mas pode estar presente na mucosa nasal ou faríngea de portadores assintomáticos. Sua presença é significativa
	Exógena: pessoa a pessoa por contacto direto c/ mucosas ou secreções ou por aerossóis produzidos por espirro ou tosse. Fômites, como talheres, copo, etc são menos importantes.
Classificação
Sorogrupos: Classificação de Lancefield. Polissacáride de parede celular: grupos A, B, C, D, G . Ex: Grupo A- N-acetilglicosamina e ramnose.
Padrão de hemólise: β-hemolítico, hemólise total.
Sorotipos- Proteína M e suas variações. Somente para S pyogenes
Epidemiologia
Reservatório: ser humano
Encontrado na superfície da pele ou orofaringe
A colonização é transitória, regulada pela capacidade do indivíduo de desenvolver imunidade específica contra proteína M e pela presença de microrganismos competitivos 
Geralmente, a doença é causada por cepas recentemente adquiridas. 
5 a 15% dos indivíduos são portadores assintomáticos
 
C) Patogênse (S pyogenes)
Adesão pela proteína M, ác. lipoteicóico e outras moléculas de superfície ( multiplicação
Multiplicação é facilitada pela proteína M e cápsula ( ação antifagocitária
Invasão tecidual ( estreptoquinases, hialuronidase, nucleases
Dano tecidual ( estreptolisinas, Spe, etc
Exotoxina pirogênica estreptocócica (Spe) : conhecida tb por toxina eritrogênica. Superantígeno: ativação maciça e inespecífica de macrófagos e LT, com liberação de IL-1, IL-2 e IL-6, FNT e interferon ( síndrome do choque tóxico estreptocócico não-menstrual ( morte por falência de órgãos
 Responsável pelo exantema observado na escarlatina 
OBS: Outros Streptococcus (-hemolíticos dos grupos C e G também são capazes de produzir SLO, hialuronidase, estreptoquinase e exotoxina pirogênica, o que não ocorre com os (-hemolíticos, com o grupo B e Enterococcus.
D) Doenças causadas pelo S pyogenes (grupo A):
D.1) Supurativas
Faringite: Acomete + ind. entre 5 e 15 anos de idade. Prevalência sazonal ( outono e inverno, em contraste com impetigo que prevalece no verão.
Os grupos C e G também podem causar faringite e devem ser distinguidos do grupo A através da cultura. 
Sorotipos M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 e 24 do S. pyogenes são = relacionados à faringite, enquanto sorotipos M2, 49, 57, 59, 60 são + realaciondos o impetigo.
Sintomas: inflamação, edema e dor de garganta, febre alta, dor de cabeça, vômitos
Impetigo/piodermite: Acomete = crinças de 2 a 5 anos de idade. Lesões limitadas à epiderme e são + comuns na face e extremidades. Altamente contagiosas. Lesões: vesícula ( pústula ( crosta. 
Grupos C e G também podem ser implicados. Pode ter associação com Staphylococcus aureus.
Erisipela/celulite: penetração do mo além da epiderme através de abrasão, inf. viral, ferimentos, queimaduras. Erisipela é mais superficial que celulite e deixa a pele eritematosa, enquanto celulite atinge tec. subcutâneo.
Mais comuns em crianças de baixa idade ou adultos de idade + avançada.
Ambas apresentam inflamação local e sinais sistêmicos: calafrios, febre e leucocitose. Os grupos B, C, e G também podem causar celulite ou erisipela.
Fasciite necrotizante: Ocorre no tec. subcutâneo mais profundo. Caracteriza-se por extensa destruição de músculo e gordura ( “bactéria carnívora”. Acompanhada se toxicidade sistêmica ( falência de múltiplos órgãos e morte (50% mortalidade).
D.2) Doenças toxigênicas
Febre escarlate ou escarlatina: causado por cepas de S. pyogenes lisogênicas (produtoras de exotoxina eritrogênica). 
Usualmente associada a faringite, mas pode seguir inf. estreptocócica em outros sítios.
Erupção eritematosa difusa: tórax ( membros. Língua eritematosa ( “língua de framboesa”.
Síndrome do choque tóxico estreptocócico (SCTS): semelhante à causada pelo Staphylococcus, mas aqui é frequentemente companhada por invasão de tec. subcutâneo e corrente sanguínea . Presença de febre, calafrio, vômito e diarréia. Com a evolução: intensa dor local, rápida necrose do tec. subcutâneo e pele ( gangrena. Presença de hipotensão, toxicidade sistêmica, confusão mental, falência de órgãos (rim, fígado, pulmão e coração) ( morte
D.3) Complicações supurativas das doenças estreptocócicas 
Meningite, pneumonia, sepsis, etc
D.4) Complicações não-supurativas das doenças estreptocócicas
Mediadas pelo sistema imune. Causadas por anticorpos anti-estrepto que reagem cruzadamente com anígenos teciduais.
 Febre reumática aguda (FRA): afeta coração (cardite), articulações (poliartrite) e vasos sanguíneos /pele (vermelhidão).
Causada por tipos específicos de sorotipos M e associada à faringite. Sorotipos de Streptococcus que causam impetigo/piodermite não causam febre reumática. 
Glomerulonefrite aguda (GNA): inflamação aguda dos glomérulos renais com edema, hipertensão, hematúria e proteinúria. Mais frequentemente associado à faringite, quando esta é causada pelo sorotipo 12 e à piodermite, quando esta é causada pelo sorotipo 49.
E) Diagnóstico laboratorial/ Streptococcus
E.1) Microscopia: só tem valor para materiais clínicos obtidos de locais onde não exitam Streptococcus como membro da microbiota normal. Ex: líquor, sangue.
E.2) Cultura: Isolamento: observar tipo de hemólise em placas de ágar sangue. Identificação: mais precisa ( detecção do carboidrato na parede (Hemocultura para sepsis e endocardite, SCTS, fasciíte necrozante, etc )
E.4) testes sorológicos: determinação de ac contra SLO: muito útil para confirmar doença estreptocócica recente. O título pode ser baixo em caso de piodermite.
Outros: ac contra Dnase, hialuronidase
F) Tratamento e controle
Antibiótico de escolha: Penicilina G. Em casode alergia: eritromicina ou cefalosporina
Pacientes com história de febre reumática necessitam de profilaxia prolongada com antibióticos. Cada recidiva ( lesão progressiva e crônica da válvula cardíaca ( aumento da predisposição à endocardite (principalmente em procedimentos odontológicos).
Penicilina V (oral): indicada nos casos de inf. moderadas.
A pronta instituição da antibioticoterapia evita as complicações supurativas, impede a libaração de componente tóxicos e o surgimento das doenças auto-imunes. 
G) Doenças causadas por outros Streptococcus
G.1) Grupo Viridans
Responsáveis por cerca de 1/3 das endocardites infecciosas. Mais comum em ind. que apresentam lesões preexistentes em válvulas cardíacas (lesões degenerativas, doença reumática, alterações congênitas, etc), também em menor proporção em ind. com prótese valvular ou usuário de drogas injetáveis.
Cárie dental: Streptococcus mutans
G.2) Streptococcus pneumoniae:
Difere morfológicamente do S pyogenes. Geralmente se apresenta como diplococos.
A cápsula é o principal fator de virulência. Sorotipos são detectados por reação entre antígenos capsulares e soro específico: Reação de Quellung
Pneumonia: atingem o pulmão através de aspiração e começa a multiplicação nos alvéolos produzindo edema e secreção: tosse produtiva, febre alta, etc. Quando surgem os anticorpos anti-capsulares as bactérias são facilmente fagocitadas: recuperação
 Pode causar tb otites e sinusites. Ainda, meningite, sepsis, endocardites como complicações secundárias
G.3) Streptococcus agalactiae: 
Vertical transmissão ocorre em cerca de 70% dos recém nascidos mas somente 1 a 3% vão manifestar sintomas. Fatores de risco incluem: prematuridade e rompimento de membrana.
A infecção da criança pode ocorrer no útero, durante nascimento ou após as primeiras semanas de vida. Sintomas de sepsis ou meningite. A mãe pode apresentar manifestações como febre e bacteremia. Taxa de mortalidade alta na criança.
Enterococcus
Cocos gram positivos que geralmente se dispõem em pares ou cadeias curtas, 
em ágar sangue provocam alfa, beta hemólise ou nenhuma hemólise;
Bactérias anteriormente classificadas como Streptococcus do grupo D - Gênero Enterococcus (1984);
Habitat:
Trato gastrintestinal 
Trato geniturinário
Cavidade oral 
Solo, água, vegetais e alimentos
Freqüente no meio hospitalar
Infecções mais comuns no ambiente hospitalar:
Membros da microbiota intestinal e trato urogenital
Maioria das infecções origina-se à partir do intestino
Infecções do trato urinário (15%);
Infecções de feridas;
Bacteremias (7%) 
Endocardites (15-20%)] ;
Infecções pélvicas, intra-abdominais
Riscos de adquirir infecção pr Enterococcus:
doença de base grave
hospitalização prolongada (UTI; unidades renais, oncológicas)
cirurgia (cardiovascular, abdominal)
cateterização (urinária, venosa) 
terapia antimicrobiana prolongada :Cefalosporinas, Aminoglicosídeos
	Fluoro-quinolonas, Glicopeptídeos
Antes classificdos como Streptococcus do grupo D, por possuírem este carboidrato na parede celular.
Apresentam-se aos pares ou em cadeias curtas
Podem ser (, ( ou ( hemolíticos
Causam inf. oportunistas em pessoas idosas, debilitads ou em uso de quimioterapia antineoplásica. Fatores predisponentes: cirurgia, tempo prolongado d hospitalização, uso de catéteres vesicais, venosos ou arteriais, instrumentação das vias urinárias, insuficiência renal (diálise peritoneal), antibioticoterapia prolongada.
Doença pode ser de origem endógena (presentes na microbiota normal do intestino grosso ou trato geniturinário, ou adquirida em hospital (nosocomial). 
Principais doenças: infecção urinária: + comum em ind. idosos, hospitalizados, submetidas a cateterização vesical ou a instrumentação clínica. 
Endocardites: ocorre tanto em ind. com lesão preexistente na válvula cardíca, como naqueles sem qualquer alteração. Foco habitualmente é o trato intestino ou urinário. Pode seguir-se a um abortamento ou cesárea.
Outras: sepsis, infecções abdominais (operatórias), inf. de queimaduras, de úlcera de decúbito, etc.
Microrganismos de baixa virulência, mas capazes de causar doenças fatais ( cepas altamente resistentes aos antimicrobianos. 
Tratamento: associações de antibióticos: 
 Penicilina G ( ou ampicilina) + estreptomicina (ou gentamicina)
Vancomicina ou teicoplanina
VRE: Enterococcus Resistente a Vancomicina
Controle de VRE no ambiente hospitalar: Swab retal 
Umedecer o swab em salina estéril (não usar gel lubrificante) e inserir no esfíncter retal, fazendo movimentos rotatórios;
Identificar a amostra e enviar ao laboratório no intervalo de 30 minutos.