DOENÇAS DE PELE

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DOENÇAS DE PELE, TECIDOS MOLES E MÚSCULOS
INTRODUÇÃO
A pele, que cobre e protege o corpo, é a primeira linha de defesa do organismo contra os patógenos. Como uma barreira física, é quase impossível para os patógenos penetrá-la. Entretanto, os micróbios podem entrar através de pequenas aberturas, que não são imediatamente perceptíveis. Além disso, formas larvais de alguns parasitas podem penetrar a pele intacta. A pele é um lugar inóspito para a maioria dos micro-organismos, pois as secreções são ácidas e a maior parte dela contém pouca umidade. Algumas partes do corpo, como as axilas e as áreas entre as pernas, possuem umidade suficiente para abrigar populações bacterianas relativamente grandes. Regiões mais secas, como o couro cabeludo, abrigam apenas um pequeno número de micro-organismos.
Além desses fatores ecológicos, a pele contém antibióticos peptídicos denominados defensinas, que possuem amplo espectro de atividade. Elas são também encontradas em membranas mucosas, especialmente naquelas que revestem o trato gastrintestinal.
MICROBIOTA NORMAL DA PELE
Embora a pele normalmente seja inóspita para a maioria dos micro-organismos, ela dá suporte ao crescimento de certos micróbios que se estabeleceram como parte da microbiota normal. Na superfície da pele, algumas bactérias aeróbicas produzem ácidos graxos a partir do sebo. Estes ácidos inibem o crescimento de muitos outros micro-organismos e permitem que as bactérias melhor adaptadas floresçam.
Os micro-organismos que têm a pele como um ambiente satisfatório são resistentes ao ressecamento e a concentrações de sal relativamente altas. A microbiota normal da pele contém números relativamente bactérias gram-positivas, como os estafilococos e os micrococos. Algumas dessas bactérias são capazes de crescer em concentrações de cloreto de sódio (sal de cozinha) de 7,5% ou mais. Micrografias eletrônicas de varredura mostram que as bactérias da pele tendem a crescer em pequenos agrupamentos. 
A lavagem vigorosa pode diminuir seu número sem, no entanto, eliminá-las. Os micro-organismos que restarem nos folículos pilosos e nas glândulas sudoríparas rapidamente restabelecem a população normal. As áreas do corpo que apresentam maior umidade, como as axilas e a região entre as pernas, têm populações maiores de micróbios, os quais metabolizam as secreções provenientes das glândulas sudoríparas e são os principais responsáveis pelo odor corporal.
Também fazem parte da microbiota normal da pele bacilos gram-positivos pleomórficos chamados de difteroides. Alguns difteroides, como o Propionibacterium acnes, são tipicamente anaeróbicos e habitam os folículos pilosos. Seu crescimento é mantido pelas secreções das glândulas sebáceas (sebo), que é um fator para o desenvolvimento da acne. Essas bactérias produzem ácido propiônico, o que ajuda a manter o pH baixo da pele, geralmente entre 3 e 5. Outros difteroides, como Corynebacterium xerosis, são aeróbicos que ocupam a superfície da pele. Uma levedura, a Malassezia furfur, capaz de crescer em secreções oleosas da pele, é considerada responsável pela condição descamativa da pele conhecida como caspa. Os xampus para o tratamento da caspa contêm o antibiótico cetoconazol, piritionato de zinco ou sulfeto de selênio. Todos são ativos contra a levedura.
DOENÇAS BACTERIANAS DE PELE
Dois gêneros de bactérias, Staphylococcus e Streptococcus, são causas frequentes de doenças associadas à pele. Infecções superficiais da pele, causadas por estafilococos e estreptococos, são muito comuns. Essas bactérias com frequência entram em contato com a pele e se adaptam relativamente bem às condições encontradas no local. Ambos os gêneros possuem enzimas invasivas e são capazes de produzir toxinas.
IMPETIGO – acomete a epiderme e derme. É uma infecção supurativa, cutânea, localizada, caracterizada por vesículas cheias de pus sobre uma base eritematosa.
FOLICULITE – acomete o folículo piloso
FURÚNCULO – infecção mais séria do folículo piloso. É um tipo de abscesso, uma região localizada de pus circundado por tecido inflamado.
CARBÚNCULO - Quando o organismo não consegue isolar o furúnculo, tecidos vizinhos podem ser progressivamente invadidos. O dano extensivo resultante é chamado de carbúnculo, uma massa endurecida e profundamente inflamada de tecido sob a pele. Nesse estágio, o paciente normalmente apresenta sintomas de doença generalizada, como febre.
TERÇOL – inflamação das glândulas de Zeis e Mol
CELULITE – acomete a derme e a camada subcutânea
ERISIPELA – acomete a derme. A pele apresenta erupções formadas por placas avermelhadas e de bordas elevadas. A doença pode progredir e causar a destruição de tecidos locais ou mesmo atingir a corrente sanguínea, causando sepse.
FASCIITE– acomete a fáscia e músculo
Staphylococcus aureus
São bactérias esféricas gram-positivas, geralmente dispostas em cachos irregulares semelhantes a cachos de uvas. Crescem rápido em muitos tipos de meio de cultura e são metabolicamente ativos, fermentando carboidratos e produzindo pigmentos que variam do branco ao amarelo intenso. São bactérias anaeróbias facultativas. São responsáveis por causar impetigo, foliculite, furúnculo, carbúnculo, e Síndrome da pele escaldada. 
Essas bactérias podem sobreviver em superfícies secas por longos períodos devido a camada de PG.
Transmissão: autoinfecção, nasocomiais (catéter), disseminação pessoa a pessoa através do contato direto.
Fatores de virulência: vide infecções do TRI
Toxinas Esfoliativas A e B – responsáveis por causar a Síndrome da Pele Escaldada, esta síndrome é comum em recém-nascidos que não apresentam a formação completa da microbiota. Essas toxinas são serino proteases que clivam as pontes intracelulares no estrato granuloso da epiderme. 
Toxina 1 – responsável por causar a Síndrome do Choque Tóxico-1 – é uma exotoxina resistente ao calor e a proteólise – inicialmente estava associada ao choque tóxico em mulheres que utilizavam absorvente íntimo. A Toxina 1 é um superantígeno que estimula a liberação de citocinas, tem efeito citotóxico em altas concentrações. 
Enzimas hidrolíticas – COAGULASE, NUCLEASE, ELASTASE, DNASE, FIBRINOLISINA, CATALASE.
As toxinas são carreadas por plasmídeos ou estão presentes no próprio DNA da bactéria
VRSA e MRSA
Cepas que apresentam resistência a Vancomicina e a Meticilina, respectivamente. A resistência se dá baseada no CASSETE CROMOSSOMAL MEC – um gene muito grande cuja transferência ocorre apenas verticalmente.
Tratamento para infecções causadas por VRSA e MRSA é baseado na imunização passiva que transfere ao hospedeiro anticorpos contra as citotoxinas.
Strptococcus pyogenes
São bactérias gram + de crescimento rápido disposto em cadeias, são anaeróbios facultativos, encapsulados (cápsula formada por acido hialurônico) e β-hemolíticos. Sobrevive em superfícies secas por vários períodos.
Responsáveis por causar febre reumática que na maioria das vezes é originária de uma dor de garganta mal tratada; causa também FARINGITE, CELULITE, GLOMERULONEFRITE, FASCIITE NECROSANTE (chamam tal bactéria erroneamente de bactéria comedora de carne).
As cepos de S. pyogenes altamente virulentas apresentam superantígenos toxina eritrogênica, esta é uma toxina pirogênica que abre canais na membrana celular desestabilizando e causando a lise celular, proteína M, proteína F. (Vide fatores de virulência nas infecções do TRS).
Clostridium perfrigens
São bastonetes gram-positivos grandes, anaeróbicos obrigatórios e imóveis, com esporos raramente associados. 
O C. perfrigens é responsável por causar infecções em tecidos moles, resultantes de contaminação de traumas e feridas, levando a celulite, fasciite necrosante, gangrena gasosa.
Fatores de virulência – toxinas letais
Toxina α – atua como fosfolipase C – enzima que degrada lipídeos lisando eritrócitos, plaquetas, células epiteliais. Aumenta a permeabilidade vascular e causar hemorragias,
Toxina β – responsável por formar poros na membrana causando lesões necrotizantes.
Toxina ε – pró toxina que atuaformando poros na membrana, e com isso causa desestabilidade da mesma
Toxina iota – apresenta atividade necrótica e aumenta a permeabilidade vascular.
Enzimas hidrolíticas
OBS.: Bactéria apresenta um tendão de Aquiles – ser anaeróbia obrigatória – banho com ↑[O2] elimina a bactéria. 
Mycobacterium leprae – LEPRA/ HANSENÍASE
O M. l é um bacilo imóvel, aeróbio obrigatório, não formador de esporos. É um patógeno intracelular facultativo. A parede celular dessa bactéria é rica em lipídeos o que torna a superfície hidrofóbica, e a micobactéria resistente a uma série de desinfetantes e a coloração comum. Essa bactéria pode sobreviver por semanas em escarro seco e é muito resistente aos antimicrobianos químicos usados como antissépticos e desinfetantes. 
Os bacilos são frequentemente encontrados no interior das células endoteliais dos vasos sanguíneos ou em células mononucleares. Causam lesões em nervos periféricos e isso explica o porque das lesões indolores. Formam granulomas, no qual os bacilos podem ficar inativos dentro destes. 
A doença é causada principalmente pela resposta imune do hospedeiro
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas variam em:
INFECÇÃO COM CURA ESPÔNTANEA 
INFECÇÃO SUBCLÍNICA
INFECÇÃO SINTOMÁTICA a) HANSENÍASE INDETERMINADA OU BORDERLINE – sem resposta imune
b) HANSENÍASE TUBERCULÓIDE – resposta imune celular c) HANSENÍASE LEPROMATOSA ou VIRCHOWIANA– resposta imune humoral
Na hanseníase lepromatosa o teste de Mitsuda é negativo porque o teste é baseado na resposta imune celular e nesse caso de desenvolve RI Humoral. Já na tuberculóide o teste é positivo. 
Pseudomonas spp
Podem acometer pele, ossos e tecidos moles.
Fatores de virulência: vide infecções do TRI
Propionibacterium acnes 
É um bacilo gram positivo, anaeróbio aerotolerante de crescimento lento. Responsável por causar espinhas, se alimenta de comedões (secreções produzidas por glândulas sebáceas). Causa lesões inflamatórias devido à produção de enzimas digestivas e proteínas imunorreativas (fatores de virulência).
O grande problema desta bactéria é que ela abre portas de entrada para outros patógenos. 
Nocardia asteroides 
É uma bactéria filamentosa, gram positiva, aeróbia, com parede celular semelhante aos fungos. É uma bactéria oportunista e ubíqua, formadora de granulomas.
Fatores de virulência:
Catalase 
Superóxido desmutase – permite a formação dos actinomicetomas.
*EUMICETOMA - causado por fungos. Acomete as extremidades, tem inicio após traumatismo com evolução lenta e que pode evoluir para periostite e osteomielite.
MICOSES
As infecções fúngicas são denominadas micoses. Em sua maioria, os fungos patogênicos são exógenos, e a água, o solo e os resíduos orgânicos constituem seus habitats naturais. As micoses de maior incidência - a candidíase e a dermatofitose - são causadas por fungos que fazem parte da microbiota normal, ou que estão altamente adaptados à sobrevida no hospedeiro humano.
Por conveniência didática, as micoses podem ser classificadas como:
Superficiais: atingem camadas mais superficiais da pele, unha e cabelo. 
Pitiríase versicolor: é uma infecção superficial leve e crônica do extrato córneo. É causada por Malassezia globosa, Malassezia restrita e outros membros do complexo Malassezia furfur. Tanto a invasão da pele do extrato córneo quanto as respostas do hospedeiro são mínimas. Ocorrem máculas isoladas, serpiginosas, hiper ou hipopigmentadas na pele, geralmente no tórax, nas costas, nos braços ou no abdome. As lesões são crônicas e aparecem em forma de placas maculares de pele pigmentada que podem aumentar e coalescer, embora a descamação, a inflamação e a irritação sejami ínimas. Com efeito, essa condição comum representa, em grande parte, um problema estético.
Tínea Negra ou tínea negra palmar: é uma infecção superficial crônica e assintomática do extrato córneo. É causada pelo fungo dematiáceo Hortaea (Exophiala) werneckii, mais prevalente em regiões costeiras quentes e entre mulheres jovens. As lesões aparecem com pigmentação escura (castanho-negra), frequentemente nas palmas das mãos.Diferente do melanoma pois, na tínea há presença de fungos filamentosos quando feito a citologia. 
Piedras Negras: é uma infecção nodular dos fios de cabelo causada por Piedraia hortae
Piedras Brancas: manifestam-se em forma de nódulos amarelados maiores e de consistência mais mole nos pelos. Os pelos axilares e púbicos, a barba e os cabelos podem ser infectados. São causadas por Trichosporon spp.
Cutâneas: acometem a epiderme mais profunda e invadem pelos e unhas.
 As micoses cutâneas são causadas por fungos que só infectam o tecido queratinizado (pele, cabelos e unhas). Entre os fungos, os mais importantes são os dermatófitos, um grupo de cerca de 40 fungos relacionados que pertencem a três gêneros: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. Os dermatófitos provavelmente limitam-se à pele não viável, visto que a maioria é incapaz de crescer a 37ºC ou na presença de soro. As dermatofitoses estão entre as inf ecções mais prevalentes no mundo.
Os dermatófitos são classificados como geofílicos, zoofílicos ou antrofílicos, dependendo de o habitat normal ser o solo, animais ou seres humanos. Vários dermatófitos que normalmente residem no solo ou estão associados a determinadas espécies animais ainda são capazes de provocar infecções em seres humanos. Em geral, quando uma espécie que habita o solo evolui para um hospedeiro animal específico ou humano, ela perde a capacidade de produzir conídios assexuados e de se reproduzir sexualmente. As espécies antrofílicas, responsáveis pelo maior número de infecções humanas, causam infecções relativamente leves e crônicas em seres humanos, produzem poucos conídios em cultura e podem ser difíceis de erradicar. Já os dermatófitos geofílicos e zoofílicos, menos adaptados aos hospedeiros humanos, provocam mais infecções inflamatórias agudas, que tendem a sofrer resolução mais rápida. Os dermatófitos são adquiridos por contato com solo contaminado ou com animais ou seres humanos infectados.
A tínea dos pés (Tinea pedis): é a mais prevalente das dermatofitoses. Em geral, ocorre como infecção crônica dos espaços interdigitais. A tínea dos pés, quando prolongada, pode ser acompanhada de infecção ungueal (Tinea unguium).
Tínea do corpo, tínea crural: causada respectivamente por T. corpores, T. cruris.
A tínea da cabeça (Tinea capitis): é a dermatofitose do couro cabeludo e dos cabelos. A infecção começa com a invasão da pele do couro cabeludo por hifas, com subsequente disseminação para a parede queratinizada do folículo piloso.
Subcutâneas: acometem a derme, tecido subcutâneo, músculos e fáscia.
Os fungos que provocam micoses subcutâneas normalmente residem no solo ou na vegetação. Penetram na pele ou no tecido subcutâneo por inoculação traumática com material contaminado. Por exemplo, um corte superficial ou arranhões podem introduzir um bolor ambiental com a habilidade de infectar a derme exposta. Em geral, as lesões tornam-se granulomatosas e expandem-se lentamente a partir da área da implantação. A disseminação pelos vasos linfáticos que drenam a lesão é lenta, exceto na esporotricose. Em geral, essas micoses limitam-se aos tecidos subcutâneos; todavia, em raros casos, tornam-se sistêmicas e causam doença potencialmente fatal.
ESPOROTRICOSE: O Sporothrix schenckii é um fungo termicamente dimórfico que vive em vegetações, associado a uma variedade de plantas - gramíneas, árvores, musgo esfagno, roseiras e outras horticulturas. À temperatura ambiente, cresce em forma de bolor, produzindo hifas septadas e ramificadas, bem como conídios; nos tecidos ou in vitro a 35 a 37ºC, aparece como pequena levedura em brotamento. Após sua introdução traumática na pele, o S. schenckii provoca esporotricose, uma infecção granulomatosa crônica. Tipicamente, o episódio inicial é seguido de disseminação secundária, com o comprometimento dos vasos de drenagem linfáticose linfonodos.
CROMOBLASTOMICOSE: A cromoblastomicose (cromomicose) é uma infecção micótica subcutânea, geralmente causada por inoculação traumática de qualquer um dos cinco agentes fúngicos reconhecidos, que residem no solo ou em vegetações. Todos são fungos demácios, com paredes celulares melanizadas. A infecção é crônica e caracteriza-se pelo desenvolvimento lento de lesões granulomatosas progressivas que, com o decorrer do tempo, induzem hiperplasia do tecido epidérmico.
Sistêmicas: que invadem os órgãos internos.
 As micoses sistêmicas podem ser causadas por fungos endêmicos (geralmente patógenos primários), ou por fungos ubíquos frequentemente patógenos oportunistas secundários. A classificação das micoses nessas categorias reflete sua porta habitual de entrada e local de comprometimento inicial.
INFECÇÕES VIRAIS DE PELE
	VIRUS
	CLASSE
	DOENÇA
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	TRANSMISSÃO
	FISIOPATOGENIA
	Varicellovirus
	Classe I – envelopado da família Herpesviridae
	Varicela e Herpes Zoster
	Infecção primária: catapora (varicela).
Infecção Secundária - Reativação após latência nos nervos perféricos: cobreiro (herpes zoster)
	Por meio do contato direto com lesões e por gotículas
	Vírus se multiplica na porta de entrada.
Vírus invade os gânglios espinais e/ou nervos cranianos e permanecem latentes. Infecção no nervo trigêmeo que tem raiz dorsal para órbita, essa infecção pode levar a cegueira.
	Roseolovírus
	Classe I – envelopado da família Herpesviridae
	Roséola
	Acomete crianças de 3 meses a 3 anos. Altamente infectante e autolimitado
	Por meio de gotículas de saliva.
	As espécies HHV-6 e HHV-7 podem integrar no genoma de células reprodutivas e serem passados de pai para filho
	Rhadinovirus
HHV-8
HHV= Human HerpesVirus
	Classe I- envelopado da família Herpes-viridae
	Sarcoma de Kaposi
	Doença Sistêmica com manchas múltiplas, nodulares ou placas na pele e mucosas.
	Por meio de gotículas de saliva.
	
	Rubivirus
	Classe IV – envelopado da família Togoviri-dae
	Rubéola
	Resfriado com exantema, aumento dos gânglios linfáticos e dores corporais. Há complicações em mulheres grávidas, vírus pode atravessar a placenta.
	Por meio de gotículas de saliva.
	Replicação inicial no epitélio do SRS. Desenvolvimen-to com acometimento da pele.
	Morbillivírus
	Classe V – envelopado da família Paramy-xovirida
	Sarampo
	Febre alta, coriza, olhos vermelhos e manchas de Koplik (na mucosa oral). Evolução para eritemas maculopapulosos progressivo
	Por meio de gotículas de saliva.
	Replicação inicial no epitélio do SRS. Complicações em imunodeprimidos e crianças desnutridas.
	Orthopoxvírus
	Classe I – envelopado da família Poxviri-dae
	Varíola major e Varíola minor
	Foi grande causa de óbitos nas Américas, sendo erradicado em 1979/80 com a introdução da vacina.
Resfriado comum e vômito, evolui para exantemas (mucosa oral) e disseminação de máculas – pápulas e pústulas. 
	Por meio de gotículas de saliva.
	Replicação inicial no epitélio da mucosa nasal, invade orofaringe, linfonodos e sistema circulatório e pele.