Patologia Geral: Choques

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Patologia Geral
Choque
Introdução
Resultado de eventos clínicos potencialmente letais (hemorragia grave, trauma extensivo, queimaduras, grande infarto miocárdico, embolia pulmonar maciça, sepse microbiana, etc).
Dá origem à hipoperfusão sistêmica causada pela redução no débito cardíaco ou no volume sanguíneo circulante efetivo.
Resultados finais: hipotensão seguida por perfusão tecidual deficiente e hipóxia celular. Inicialmente há apenas uma lesão celular reversível, masa persistência do choque pode causar lesão irreversível e culminar na morte do paciente.
Três categorias gerais: cardiogênico, hipovolênico (ambos essencialmente por débito cardíaco baixo) e séptico.
Choque cardiogênico
Exemplos clínicos: infarto do miocárdio, ruptura ventricular, arritmia, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar.
Mecanismo principal: falência da bomba miocárdica devido a dano miocáridico instrínseco, pressão extrínseca ou obstrução ao fluxo externo.
Choque hipovolêmico
Exemplos clínicos: Hemorragia, perda líquida (p. ex. vômitos, diarreia, queimaduras, trauma).
Mecanismo principal: Volume sanguíneo ou plasmático inadequado.
Choque Séptico
Exemplos clínicos: infecções microbianas devastadoras, choque endotóxico, septicemia gram-positiva, sepse fúngica, superantígenos.
Mecanismo principal: Vasodilatação periférica com acúmulo de sangue; ativação/lesão endotelial; dano induzido por leucócitos; coagulação intravascular disseminada; ativação das cascatas de citocina.
Choque neurogênico
Perda de tônus vascular e acúmulo periférico de sangue. Ocorre no acidente anestésico ou na lesão da medula espinhal.
Choque anafilático
Resposta generalizada de hipersensibilidade mediada pela Ig-E. Associado com vasodilatação sistêmica e permeabilidade vascular aumentada. A vasodilatação causa aumento súbito na capacitância do leito vascular, que não é totalmente preenchido por sangue e resulta em hipotensão, hipoperfusão tecidual e anóxia celular.
Patogênese do choque séptico
Resulta da propagação e expansão de uma infecção localizada inicialmente na corrente sanguínea (p. ex. abescesso, peritonite, pneumonia). A maioria dos casos é causada por bacilos gram-negativos produtores de endotoxinas (choque endotóxico).
Endotoxinas são lipopolissacarídeos (LPSs) da parede bacteriana que são liberados quando as paredes celulares são degradadas (como numa resposta inflamatória). LPS é um núcleo de uma ácido graxo tóxico e uma camada polissacarídia complexa, únicos para cada espécie bacteriana. Moléculas análogas nas paredes das bactérias gram-positivas e fungos também podem causar choque séptico.
O LPS livre se liga a uma proteína de união ao LPS. Esse complexo se liga ao receptor da superfície celular (CD14) e a LPS se liga à proteína mamífera do receptor (TLR4), que é conversora de sinal. Os sinais da TLR4 podem ativar diretamente as células da parede vascular e os leucócitos ou podem iniciar uma cascata de citocinas mediadoras, que propagam a patologia. A TLR4 nas células endoteliais pode causar regulação baixa dos mecanismos anticoagulantes naturais (síntese diminuída do inibidor da via do fator tecidual - TFPI - e trombomodulina). O engajamento do receptor nos monócitos e mastócitos, mesmo em doses pequenas, causa ativação celular mononuclear profunda e produção de citocinas efetoras potentes como IL1 e TNF. Essas respostas ajudam a isolar organismos e deflagrar elementos do sistema imune inato para erradicar eficientemente micróbios invasores. Dependendo da dosagem e do número de macrófagos ativados, a liberação de LPS pode causar alterações patológicas graves como choque fatal.
Em baixas doses, LPS serve para ativar monócitos e macrófagos a fim de eliminar melhor as batérias invasoras. O LPS pode também ativar diretamente o complemento, também para eliminar bactérias. Os fagócitos mononucleares respondem ao LPS produzindo citocinas (TNF, IL1, IL6 e quimiocinas). TNF e IL1 atuam em células endoteliais estimulando a expressão de moléculas de adesão e produção de outras citocinas e quimiocinas. Ou seja, resulta numa cascata de citocinas que intensifica a resposta inflamatória aguda local e melhora a eliminação da infecção.
Em infecções mais graves, com mais LPS e aumento da cascata de citocinas, os efeitos são mais siginificativos. Os efeitos sistêmicos de TNF e IL1 podem começar a ser vistos: febre e síntese aumentada dos reagentes da fase aguda. Há produção diminuída de células endoteliais da trombomodulina e TFPI, executando a cascata de coagulação até a trombose.
Em níveis ainda maiores de LPS há a síndrome do choque séptico. Tantas citocinas e mediadores resultam em: hipotensão; contratilidade miocárdica diminuída; lesão e ativação endotelial disseminada (que causa síndrome da angústia respiratória aguda); ativação do sistema de coagulação (que culmina em CID).
A hipoperfusão decorrente de vasodilatação disseminada, falência da bomba miocárdica e CID induz à falência de órgãos e sistemas afetando fígado, rins, sistema nervoso central, etc. A menos que a infecção (e o nível de LPS) seja controlada rapidamente, o paciente morre. 
As proteínas bacterianas “superantígenos” também causam síndromes similares ao choque séptico, como o choque tóxico, por estafilococos. Superantígenos ativam o linfócito T policlonal que induzem a citocina inflamatória sistêmica em cascata similar ao choque séptico. Pode resultar em exantema difuso à vasodilatação, hipotensão e morte.
Estágios do choque
	Choque é uma disfunção que se não corrigida pode levar à morte. Com execção de insultos maciços e rapidamente letais (como hemorragia massiva de aneurisma aórtico rupturado), tem três fases gerais: não progressiva (inicial, mecanismos compensatórios reflexos são ativados e perfusão dos órgãos vitais é mantida), progressiva (hipoperfusão tecidual e início da piora circulatória e desequilíbrios metabólicos como acidose), e irreversível (após lesão celular e tecidual tão grave que mesmo se os defeitos fossem corrigidos, a sobrevivência seria impossível).
Fase inicial não progressiva
	Mecanismos neuro-humorais ajudam a manter o débito cardíaco e pressão sanguínea: reflexos barorreceptores, liberação de catecolaminas, ativação do eixo renina-angiotensina, liberação hormonal diurética, estimulação simpática generalizada. Efeito final: taquicardia, vasoconstrição periférica e conservação renal de líquido. Por exemplo: vasoconstrição cutânea causa frieza e palidez cutâneas (inicialmente pele aquecida e ruborizada devido à vasodilatação). Vasos coronários e cerebrais são menos sensíveis e mantêm calibre, fluxo sanguíneo e distribuição de oxigênio aos órgãos vitais.
Fase progressiva
	Se as causas não forem corrigidas, o choque passa para a fase progressiva com hipóxia tecidual disseminada. Se o déficit de oxigênio persiste, a respiração anaeróbia intracelular é substituída por glicólise anaeróbia, produzindo muito ácido lático. A acidose lática diminui o pH tecidual e diminui a resposta vasomotora, as arteríolas se dilatam e o sangue se acumula na microcirculação. Isso piora o débito cardíaco e desenvolve lesão anóxica e CID nas células endoteliais. Os órgãos vitais são afetados e começam a falir. O paciente pode ficar confuso clinicamente e o débito urinário diminui.
Fase irreversível
	Se não houver intervenção, o choque fica irreversível. A lesão celular disseminada é refletida na fuga enzimática lisossomal e o choque é agravado. A função contrátil miocárdica piora (síntese de óxido nítrico). Se a isquemia intestinal permitir que a flora intestinal entre na circulação, o choque endotóxico pode acontecer junto. O paciente tem interrupção renal completa (necrose tubular aguda) e a piora culmina em morte.
Morfologia
	Alterações celulares e teciduais da lesão hipóxica. Como há falência múltipla de órgãos e sistemas, pode haver alterações em qualquer tecido, mas é mais evidente no cérebro, coração, pulmões, rins, adrenais e trato gastrointestinal.
	Cérebro: encefalopatia isquêmica.
	Coração: necrose de coagulaçãofocal ou disseminada; ou hemorragia subendocárdica e/ou necrose em faixa de contração. Alterações cardíacas não são chamadas de choque mas são mais extensivas quando há choque.
	Rins: lesão isquêmica tubular extensiva (necrose tubular aguda). Ex: oligúria, anúria, perturbações eletrolíticas.
	Pulmões: raramente afetados, resistentes à lesão hipóxia. Em choques por sepse bacteriana ou trauma, há alterações do dano alveolar difuso (pulmão de choque)
	Adrenais: estresse e depleção lipídica celular cortical. Não há exaustão renal mas as células vacuoladas relativamente inativas são convertidas a ativas metabolicamente e utilizam lipídeos amarazenados à síntese de esteroides.
	Trato gastrointestinal: hemorragias e necroses mucosas na enteropatia hemorrágica.
	Fígado: alteração gordurosa e, com déficits perfusionais graves, necrose hemorrágica central.
	Com exceção da perda neuronal e de miócitos, todas essas lesões podem voltar ao normal se o paciente sobreviver. Mas quase todos os pacientes que entram em choque irreversível morrem antes do tecido se recuperar.
Curso clínico
	Manifestações clínicas dependem do insulto precipitante. No choque hipovolênico e cardiogênico, o paciente tem hipotensão; pulso rápido e fraco; taquipneia; pele cianótica, fria e pegajosa. No choque séptico a pele pode ser inicialmente aquecida e roborizada (vasodilatação). A letalidade vem incialmente da catástrofe de base (infarto do miocárdio, hemorragia grave, infeccção bacteriana descontrolada, etc), mas as alterações cardíacas, cerebrais e pulmonares derivadas do choque pioram muito o problema. Perturbações eletrolíticas e acidose metabólica também pioram a situação. Se o paciente sobreviver à fase inicial, entra numa fase com insuficiência renal e queda no débito urinário, além de desequilíbrios líquidos e eletrolíticos graves.
	O prognóstico varia com a origem do choque e sua duração: 80 a 90% dos pacientes sobrevivem com tratamento apropriado do choque hipovolêmico, mas o choque cardiogênico associado a infarto do miocárdio extensivo e o choque gram-negativo matam até 75% mesmo com a melhor assitência atualmente disponível.