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Priscila Boechat 1. ESTADO GERAL: Impressão inicial, geral, subjetiva do estado de saúde do paciente. Classificado em: Bom Regular Mau 2. ESTADO MENTAL/DE CONSCIÊNCIA Consciência: (classificação quantitativa) à VÍGIL (acordado) à SONOLENTO (facilmente despertável) à TORPOROSO (o despertar é difícil e logo volta a dormir) à COMATOSO (impossível despertar): Glasgow Orientação: à ORIENTAÇÃO AUTOPSÍQUICA: Paciente reconhece dados de identificação pessoal e sabe quem é à ORIENTAÇÃO ALOPSÍQUICA: Paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente: - Temporal: dia, mês, ano em que está; - Espacial: o lugar em que se encontra, andar do hospital; a cidade onde está; - Somatopsíquica: alterações do esquema corporal, como, por exemplo, os membros fantasmas dos amputados, negação de uma paralisia, a incapacidade de localizar o próprio nariz ou olhos... Obs.: Aqui só foi abordado a consciência e a orientação. Demais funções cognitivas serão avaliadas no exame neurológico ou psiquiátrico. 3. POSTURA E ATITUDE Ativa: é assumida espontaneamente Voluntárias e/ou Antálgicas: adotada como mecanismo de defesa para alívio da dor. Tipos: à DECÚBITO DORSAL: alívio da espondilopatia lombar; nas inflamações peritoneais e pélvicas com as coxas fletidas sobre abdome. à DECÚBITO VENTRAL: alívio de cólica abdominal. à FLEXÃO DO TÓRAX SOBRE O ABDOME: especialmente o hipocôndrio direito: na cólica biliar à DESVIO DA COLUNA VERTEBRAL (ESCOLIOSE ANTÁLGICA): nas algias raquidianas à DECÚBITO LATERAL: dor pleural à GENUPEITORAL: paciente ajoelhado com o tronco fletido, apoiando a cabeça sobre o travesseiro. No derrame pericárdico, cardiopatias congênitas e pancreatite aguda. à ORTOPNÉIA: paciente sentado à beira da cama/cadeira ou recostado na cama com vários travesseiros. Aliviar a falta de ar na insuficiência cardíaca, asma brônquica, enfisema pulmonar, ascites volumosas. Pode surgir em qualquer outra condição que cause dispneia. SOMATOSCOPIA 1. ESTADO GERAL; 2. ESTADO MENTAL/DE CONSCIÊNCIA 3. POSTURA E ATITUDE 4. FÁCIES; 5. ESTADO NUTRICIONAL; 6. BIOTIPO; 7. PELE E MUCOSAS 8. FÂNEROS 9. QUALQUER OUTRA AVALIAÇÃO APARENTE AO FINAL 10. SINAIS VITAIS: FC, FR, PA, TAX Figura 1: Posição Genupeitoral ou em Prece Maometana à SQUATTING/CÓCORAS: mais comum em crianças com cardiopatias congênitas cianóticas (tetralogia de Fallot) à ATITUDE PARKINSONIANA: semiflexão da cabeça, tronco e MMII. Involuntárias: à PASSIVA: paciente impossibilitado de mudar de posição sem auxílio de outros (coma, caquexia, etc). à EM GATILHO: hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco. Observado na irritação meníngea. à OPISTÓTONO: Figura 3. Exacerbação da posição em gatilho. No tétano, irritação meníngea. à EMPROSTÓTONO: Curvatura para frente, oposta ao opistótono. Também encontrado no tétano, irritação meníngea. à PLEUROTÓTONO: Curvatura lateral. Tétano, irritação meníngea. 4. FÁCIES: Expressão fisionômica em cuja composição se incluem diversos fatores anatômicos, fisiopatológicos e psicológicos. Classificada em: Atípica: quando não tipifica nenhum distúrbio; normal. Típica: indica algum distúrbio. Exemplos de fácies típicas: Acromegálica: à Saliência dos arcos supraorbitais; à Proeminência mandibular (pragmatismo); Aumento do tamanho do nariz, lábios, língua e orelhas; Olhos aparentemente menores; à Pele espessa, sulcos faciais nítidos; à Causas: Acromegalia, Adenoma Hipofisário. Adenoidiana: à Nariz pequeno e afilado; à Boca sempre entreaberta; à Rosto alongado, maxila estreita; à Causa: hipertrofia das adenoides, por dificultar respiração pelo nariz. Cushingóide: à Face em lua cheia/ Arredondada, acne, hirsutismo, Giba; à Pletora facial: afilamento da pele, com visualização da vascularização da derme. Gera fragilidade cutânea com tendência a equimoses após trauma mínimo, talangectasias e pelas estrias, que são largas e arroxeadas; à Cianótico (levemente), hiperemia; à Causas: excesso de glicocorticoide: endógeno (Síndrome de Cushing: hiperplasia córtex adrenal primária ou secundária) ou exógeno (uso de corticoides/iatrogênico). Figura 5: Acromegalia. Antes e depois. Figura 4: Fácies Acromegálica. Figura 7: Fácies Cushingóide: Figura 6: Fácies adenoidiana, antes e depois Figura 2: Posição em gatilho Figura 3: Opistótono Deficiente Mental: à Traços faciais apagados e grosseiros; estrabismo, hipertelorismo; à Boca constantemente entreaberta, às vezes com salivação; É comum apresentarem nos lábios um sorriso sem motivação; à Olhar desprovido de objetivo, alheio ao ambiente. Depressão: à Características na expressividade: cabisbaixo, olhos com pouco brilho, fixos em ponto distante ou para o chão. Sulco nasolabial se acentua, canto da boca se abaixa. Conjunto fisionômico denota indiferença, tristeza, sofrimento. Menor cuidado pessoal – cabelo bagunçado, baixa higiene. Esclerodérmica/ de Múmia: à Pele apergaminhada, dura, aderente aos planos profundos; à Imobilidade facial, repuxamento dos lábios; à Afinamento do nariz, imobilização das pálpebras; à Fisionomia inexpressiva, imutável; à Causa: esclerodermia. Etílica: à Olhos avermelhados, ruborização da face; à Hálito etílico, voz pastosa; à Sorriso indefinido; Heredoluética: à Apática, fronte aumentada, implantação capilar mais posterior; à Ápice do nariz malformado, alterações dentárias; à Causa: Sífilis congênita. Hipertireóidea/Basedowiana: à Olhos brilhantes e protusos (exoftalmia), rosto magro; à Aspecto de espanto, ansiedade; à Presença de pescoço volumoso: bócio; à Causa: Hipertireoidismo; Hipocrática: à Lábios entreabertos, finos, levemente cianóticos. Palidez; à Emagrecimento; Batimento de asa do nariz; à Olhar estático, inexpressivo, olhos fundos, sofrimento; à Causas: Doenças graves. Tuberculose, peritonite, câncer, etc. Leonina: à Pele espessa, com lepromasLábios e nariz grossos; à Supercílios e barba reduzidos ou ausentes; à Causas: Hanseníase, (Farmacodermias, Linfomas, Leishmaniose). Figura 8: Fácies do Deficiente Mental Figura 9: Fácies de Depressão Figura 10: Fácies Esclerodérmica Figura 11: Fácies etílica Figura 13: Fácies Basedowiana. Figura 12: Fácies heredoluética (rara!!) Figura 15: Fácies leonina Figura 14: Fácies hipocrática Lúpica à Eritema facial em asa de borboleta/malar; à Lesões nos lábios; à Causa: Lúpus Eritematoso Sistêmico. Mitral/Mitralis: à Rubor malar violáceo; à Causa: Estenose mitral grave, por conta do baixo débito e vasoconstrição periférica. Mixedematosa: à Arredondado, edema se estende ao pescoço; à Nariz e lábios aumentados; à Palidez; à Ptose palpebral, olhos profundos, apáticos; à Pele seca, cabelo quebradiço; à Causa: Hipotireoidismo Mongolóide: à Epicanto, rosto redondo; à Boca quase sempre entreaberta; à Implantação baixa da orelha, alteração da implantação do cabelo; à Causas: Síndrome de Down. Paralisia de Bell/Facial Periférica: à Incapacidade de elevar sobrancelha ou franzir a testa do lado afetado; à Incapacidade de fechar olho de lado afetado completamente, ptose palpebral. Paciente não consegue olhar para baixo. Perda de movimento orbicular dos olhos; à Boca desvia para lado sadio. Apagamento do sulco nasolabial. Parkinsoniana: à Cabeça inclina-se para a frente e permanece imóvel; à Rigidez dos músculos faciais, olhar fixo, supercílios elevados. Tremor muscular; à Causa: síndrome e doença de Parkinson. Passarinho: à Queixo para trás (“bico”); à Causa: Artrite Reumatoide Juvenil (ou constitucional!). Renal: à Palidez, edema palpebral; à Causas: predomina nas nefropatias difusas (Síndrome Nefrótica e Glomerulonefrite Difusa Aguda); Figura 18: Fácies Mixedematosa Figura 19: Fácies Mongolóide Figura 20: Paralisia de Bell. Lesão NC 7. Lesão à esquerda. Figura 16: Fácies Lúpica. Eritema malar Figura 17: Fácies Mitralis Figura 21: Fácies Parkinsoniana Figura 22: Fácies Renal 5. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E ESTADO NUTRICIONAL Observação geral: obesidade x emagrecimento Análises quantitativas: à PESO à ALTURA e ENVERGADURA em Relação à idade e sexo (quadro 7.6, página 95 do Porto) à IMC: kg/m² à CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL (acima da crista ilíaca) - ♀ : até 88 cm - ♂: até 102 cm à RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL: ponto médio entre o fim dos arcos costais e espinhas ilíacas anteriores - ♀ : até 0,8 - ♂: até 0,9 6. BIOTIPO Ângulo de Charpy: > 90º = 90° <90° 7. PELE E MUCOSAS COLORAÇÃO Palidez/Hipocorado: à + mucosas, ++ palato duro, +++ palmas/plantas, ++++ pregas palmares à Generalizado (vasoconstrição generalizada e anemia) x Localizado (isquemia) Vermelhidão/Rubor/Eritrose: à Generalizado (febre, policitemia, escarlatina) x Localizado (erisipela) Fenômeno de Raynaud à Fenômeno vasomotor: alteração cutânea que depende de pequenos vasos das extremidades; à Extremidades: pálidas o cianóticas o ruborizadas à Causas: costela cervical, tromboangeíte obliterante, LES, esclerodermia. Cianose à Cor azulada/arroxeada da pele. Hemoglobina Reduzida com valores superiores a 5g/100mL; à Rosto, lábios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades (leito ungueal, popas digitais); à Generalizada (Central, Periférica, Mista) x Localizada (É SEMPRE PERIFÉRICA! ex.: obstrução) Icterícia à Coloração amarelada da pele, mucosas, resultante do acúmulo de bilirrubina no sangue. à Causas: hepatite, lesões obstrutivas das vias extra-hepáticas, hemólise) Bronzeamento à Ação de raios solares; Doença de Addison; Hemocromatose HIDRATAÇÃO Elasticidade (pinçar a pele. Avalia mobilidade) e turgor (soltar a pele pinçada. Avalia hidratação): Reduzido (desidratação; esperado noidoso) x Preservado; Hidratação de mucosas: pedir ao paciente para salivar na ponta da língua, (se tiver dificuldade, introduzir – com uso de luvas – uma gaze na cavidade oral do paciente); brilho dos olhos IMC Abaixo de 18 Abaixo do peso 18 – 25 Saudável 25 – 30 Sobrepeso 30 – 35 Obesidade Grau I 35 – 40 Obesidade Grau II Maior que 40 Obesidade Grau III (mórbida) Ö Central: instauração arterial excessiva com consumo capilar normal de O2. » tensão de O2 no ar inspirado (altitudes) » Hipoventilação pulmonar » Shunt Venoarterial Ö Periférica: perda exagerada de O2 ao nível da rede capilar (ex.: estase venosa) Ö Mista: Associação dos dois mecanismos acima (ex.: ICC) Ö Por alteração da Hemoglobina EDEMA Local; Limitação; Consistência; Sinais Flogísticos; Cacifo; Intensidade; e Sensibilidade. Quantificar em cruzes: profundidade do cacifo e tempo de retorno do mesmo. TEXTURA Normal x Fina (idosos, hipertireoidismo, regiões edemaciadas) x Áspera (calos, mixedema, dermatopatias crônicas) x Enrugada (idosos, pacientes após emagrecimento rápido ou após eliminação de edema) ESPESSURA Normal x Atrófica (translucidez, permite ver rede venosa superficial. Idosos, recém nascidos e dermatoses) x Hipertrófica ou Espessa (calos, esclerodermia) TEMPERATURA z Temperatura corporal. Diz respeito à temperatura da pele, é localizada/segmentar; Normal x Aumentada (processos inflamatórios) x Diminuída (redução fluxo sanguíneo Registro exato: termometria cutânea. Mas podemos avaliar com o dorso das mãos, comparando simetricamente cada segmento. LESÕES ELEMENTARES Estudar em Anexo: Lesões Elementares Classificação: quadro o CIRCULAÇÃO COLATERAL (CC) Indica a presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele, por dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais, desviando o fluxo para as colaterais. (Vv. Cavas Superior e Inferior, Tronco Venoso Braquiocefálico, Ilíacas). Obs.: z de desenho venoso (fisiológico). Analisar: Local, Direção do fluxo e Presença de frêmito Tipos de Circulação Colateral: Tipo de CC Braquiocefálica Cava Superior Porta Cava Inferior Localização Ambos os lados da parte superior da face anterior do tórax. Metade superior da face anterior do tórax. Às vezes na parte posterior, braços e pescoço. Face anterior do tronco, regiões periumbilical (cabeça de medusa), epigástrica e face anterior do tórax Parte inferior do abdome, região umbilical, flancos e face anterior do tórax Direção do fluxo sanguíneo De fora para dentro, na direção das veias mamárias, toracoaxilares e jugulares anteriores Toracoabdominal (pelas vv. Xifoidianas e torácicas laterais superficiais) Sentido : abdome- tórax; (pelas vv. Xifoidianas e torácicas laterais); Sentido abdome- tórax, à procura da v. cava inferior Obstrução Tronco braq. direito (adenomegalia, aneurisma crossa aorta): estase na veia jugular externa direita Tronco braq. esquerdo: jugular esquerda túrgida, empastamento da fossa supraclavic esquerda Obstrução na veia cava superior: além da CC, há estase jugular bilateral, cianose e edema Obstrução: nas veias supra-hepáticas (Síndrome de Budd- Chiari); no Fígado (cirrose hepática) ou na veia porta (pileflebite) Obstrução: v. cava inferior geralmente por compressão extrínseca por neoplasias intra- abdominais I. Mancha ou Mácula: Lesões sem relevo ou espessamento com modificação da pele; II. Lesões Sólidas: Pápula, Tubérculo, Nódulo, etc III. Lesões com Conteúdo Líquido: vesícula, bolha, pústula, abscesso IV. Soluções de Continuidade: ulceração, fístula, etc. V. Lesões Caducas: escama, escara, crosta VI. Lesões Residuais / Sequelas: atrofia, cicatriz Lesões Elementares Figura 23: Circulação colateral tipo porta. Cabeça de medusa Figura 25: CC Veia Cava Superior Figura 24: CC Tipo Cava Inferior 8. FÂNEROS CABELOS Tipo de implantação: Ginecóide, Andróide. Distribuição: Uniforme x Alopécia x Calvície parcial x Calvície Total Quantidade: relatar queda capilar Coloração: pretos, castanhos, ruivos, tingidos Brilho hipotireoidismo, estados Espessura carenciais: cabelos secos, Consistência quebradiços sem brilho. PELOS Padrão ♀ x ♂; Atraso x Precocidade Consistência, espessura, brilho, comprimento Hirsutismo: pelos mais longos, duros e espessos, em ♀, nos locais onde costumam existir normalmente; Obs.: pelos finos, curtos e em pequena quantidade podem surgir no lábio superior, regiões ganianas, intermamária, periareolar, linha média abdominal e MMII e MMSS de mulheres normais. Hipertricose: crescimento de pelos em todo o corpo, inclusive em áreas onde não costumam existir normalmente. z do hirsutismo, acomete homens e mulheres. Queda de pelos: especialmente exilares e pubianos. Desnutriçao, hepatopatias crônicas, hipotireoidismo, colagenoses e certas dermatoses. SOBRANCELHAS Madarose: queda/ausência de sobrancelhas (Hipotireoidismo, hanseníase, esclerodermia, sífilis) Fusão entre ambas as sobrancelhas: constitucional ou Sinofris (Sd. Cornélia Lange) UNHAS Avaliar: à Forma ou configuração: à Forma de implantação: normal: ângulo menor que 160°. à Espessura à Superfície à Consistência à Brilho à Coloração Alterações: à Coloração: anêmicas/pálidas, cianóticas, ictéricas à Unhas hipocráticas (figura 23): â de implantação > 160°. Observada em negros, hígidos, pacientes com doença pumonar ou cardíaca, síndrome paraneoplásia (pulmão), cirrose, fibrose cística. à Unhas distróficas: espessadas, rugosas, de forma irregular. Devido a traumas, isquemia crônica dos MMII, estados carenciais, onicomicoses, psoríase, perioníquias. à Linhas de Beau: sulcos transversais ou depressões paralelas às lúnulas. Associadas às infeções (malária, AIDS, FR), distúrbios nutricionais, diabetes, hipotireoidismo, hipocalemia, diarreia, pancreatite crônica, uso de quimioterápicos, etilismo crônico. à Unhas de Lindsay: porção proximal esbranquiçada e distal avermelhada. Insuficiência renal crônica. à Unhas de Terry: esbranquiçadas até 1 a 2 mm da borda distal. Cirrose, DM, hipoalbuminemia, IC. à Faixas de Mee: Faixas esbranquiçadas. Intoxicação por arsênio. à Unhas de Plummer: parcialmente descoladas do leito ungueal. Hipertireoidismo à Onicofagia: hábito de roer unhas. Indica ansiedade. à Coiloníquia /Unha em colher: anemia ferropriva à Unha negra: melanoma subungueal à Unha em dedal: psoríase (semelhante à figura 24) Obs.: Aproveitar exame das unhas para avaliar enchimento capilar periférico: preservado x lentificado Figura 27: Hipocratismo digital, Unha em Vidro de Relógio ou Baqueteamento Figura 28: Unhas distróficas Figura 31: Linhas de Beau Figura 29: Faixas de Mee Figura 32: Unhas de Terry Figura 30: Unha de Lindsay Figura 26: Madarose na atriz Whoopi Goldberg 9. MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS Serão abordados na parte de exame neurológico 10. MARCHA Será abordada na parte de exame neurológico. 11. SINAIS VITAIS PULSO ARTERIAL A partir da palpação de diversos pulsos arteriais. Especificar o pulso, o lado e a posição do paciente. Relatar a frequência em bpm. Deixar demais características para o exame cardiovascular. Normal em repouso: 60 a 100 bpm. Se >100 bpm: Taquicárdico. Se <60 bpm: Bradicárdico FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Verificar a FR sem informar ao paciente, pois o mesmo pode alterar sua respiração. É recomendado que o médico continue segurando o braço do paciente (como se ainda estivesse verificando o pulso arterial) para contar as incursões respiratórias. Normal em repouso: 12 a 20 irpm; FR < 12: Bradipneia; FR > 20: Taquipneia. PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA PAS em decúbito, nos dois braços PAS sentado, nos dois braços PAS em pé, imediatamente após levantar PAS em pé, 1 minuto após levantar PAS em pé, 5 minutos após levantar TEMPERATURA Temperatura axilar normal: 35,8°C a 37°C Classificação à Hipotermia: < 35°C à Hipertermia ligeira: 37 a 38°C à Hipertermia moderada: 38 a 39°C à Hipertermia intensa: > 39°C à Temperaturas hiperpiréticas: > 41°C: Febre: ver anexo “Febre” EXEMPLO DE SOMATOSCOPIA: Paciente em bom estado geral, postura ativa no leito, vígil, lúcida, orientada auto e alopsiquicamente. Fácies atípica, normolínea. Normocorada, anictérica, acianótica, enchimento capilar periférico preservado. Hidratada, turgor e elasticidade preservados. Sem alterações em pele e fâneros. Sinais Vitais: Pulso Radial: 60 bpm (braço direito, sentada) Temperatura axilar: 36,8°C (braço direito) Frequência respiratória: 20 irpm Pressão arterial sistêmica: à Em decúbito dorsal nos braços direito e esquerdo: 120 x 72 mmHg à Sentada nos braços direito e esquerdo: 120 x 80 mmHg à Em pé no braço direito, imediatamente ao levantar: 120 x 78 mmHg à Em pé no braço direito, um minuto após levantar: 122 x 80 mmHg à Em pé no braço direito, cinco minutos após levantar: 122 x 80 mmHg Queda na pressão arterial associada ao ato de ficar em pé: PA sistólica: de pelo menos 20 mmHg PA diastólica: de pelo menos 10 mmHg Hipotensão Postural Diagnóstico de HAS: PA sistólica ≥ 140 mmHg e ∕ ou PA diastólica ≥ 90 mmHg (em medidas de consultório.) Validado por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões Hipertensão Arterial Sistêmica
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