Periodontia 2 Bimestre

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Etiopatologia da doença periodontal
A doença periodontal compreende um grupo de condições inflamatórias dos tecidos de suporte dos dentes causadas por bactérias. Nossa compreensão da etiologia das doenças periodontais sofreu grandes avanços nas ultimas décadas. Ate meados do século XX, acreditava-se que todas as espécies encontradas na placa dental eram igualmente capazes de causar doença, e que a periodontite era resultado da exposição acumulada à placa dental. 
Placa dental
A placa dental é um biofilme associado ao hospedeiro. O significado do meio ambiente do biofilme tem recebido cada vez mais reconhecimento nos últimos anos, porque o próprio ambiente pode alterar as propriedades dos microrganismos. A comunidade do biofilme é formada inicialmente através de interações bacterianas com o dente, e, então através de interações físicas e fisiológicas entre diferentes espécies dentro da massa microbiana. 
A saúde periodontal pode ser considerada um estado de equilíbrio na qual a população bacteriana coexiste com o hospedeiro, e não ocorre dano irreparável tanto para as bactérias como para os tecidos do hospedeiro. A quebra desse equilíbrio causa alterações tanto no hospedeiro como no biofilme bacteriano, e tem como resultado final a destruição do tecido conjuntivo do periodonto. 
O biofilme é o fator desencadeante dessas doenças, e não se forma de maneira qualquer; não é removido com enxaguante bucal, pela sua complexa organização, sendo removido apenas pela escovação. Quando ocorre uma escovação inadequada, o biofilme que ficou sobre o dente vai sendo mineralizado, ocorrendo a formação do cálculo. 
GENGIVITE X PERIODONTITE
Gengivite: é a primeira fase da doença periodontal, que consiste em uma inflamação e infecção que provoca alterações nos tecidos que dão proteção aos dentes, como as gengivas. 
Gengiva avermelhada
Gengiva Lisa
Gengiva Flácida 
Edema (inchaço) e possível dor.
Sangramento após a escovação ou uso do fio dental.
Periodontite: doença inflamatória dos tecidos periodontais que pode resultar em uma perda gradual do dente e estruturas de suporte, tais como cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. 
Mau hálito
Gengivas com aspecto vermelho vivo ou arroxeado
Gengivas com aspecto brilhante
Gengivas que sangram com facilidade (principalmente durante a escovação)
Gengivas sensíveis ao toque, mas que não doem de outra forma
Dentes soltos
Formação do biofilme: 
A placa se forma a partir da retenção de microrganismos na superfície dos dentes. Antes de sua formação propriamente dita, outra camada, conhecida como película adquirida, a deposita sobre o esmalte. Esta camada constitui a base para a adesão das bactérias, geralmente, a considerada o passo inicial para o desenvolvimento da placa. 
Película adquirida 
A formação dessa película é a fase inicial do desenvolvimento da placa. Todas as superfícies da cavidade bucal são cobertas com uma película de glicoproteína. Essa película é derivada de componentes salivares e do fluido gengival, bem como de produção de células bacterianas e dos tecidos do hospedeiro e resíduo. 
Funciona como uma barreira protetora, provendo lubrificação para as superfícies e prevenindo o ressecamento tecidual, entretanto, também fornece um substrato ao qual as bactérias do meio aderem. Em contraste, a película nas superfícies duras e abrigadas fornece um substrato no qual as bactérias acumulam-se progressivamente, formando a placa dental. 
Aderência bacteriana
O sulco gengival e a bolsa periodontal são banhados pelo fluido gengival. O qual flui da base da bolsa para fora. Espécies bacterianas que colonizam essa região devem aderir as superfícies disponíveis para evitar o deslocamento pelo fluxo fluido. Portanto, a aderência representa um fator de virulência para os patógenos periodontais. As superfícies disponíveis para aderência são: dente ou raiz, os tecidos, e a massa de placa existente. 
Colonização inicial das superfícies dentárias 
As bactérias que colonizam inicialmente a superfície do dente recoberto com película são predominantemente microrganismos facultativos gram-positivos, tais como actinomyces viscosus e streptococcus sanguis. Estes colonizadores iniciais aderem a película através de moléculas especiais na superfície bacteriana, denominas adesinas, que interagem com receptores na película dental. 
Colonização secundária e maturação da placa
Colonizadores secundários são microrganismos que não iniciam a colonização das superfícies limpas do dente; entre eles estão prevotella intermedia, prevotella loescheii, espécies de capnocytophaga, fusobacterium nucleatum e porphyromonas gingivalis. Estes microrganismos aderem às células de bactérias que já estão na massa da placa. Extensos estudos laboratoriais documentam a habilidade de diferentes espécies e gêneros de microrganismos da placa de aderir umas às outras, um processo conhecido como co-agregação. 
Características do biofilme supragengival
É clinicamente visível coronal à margem gengival. A presença e a quantidade do cálculo supragengival é o resultado do nível de depósitos bacterianos nos dentes, mas também são influenciados pela secreção da glândula salivar. Como resultado, a maior quantidade da placa supragengival é normalmente encontrada nas superfícies vestibulares dos molares maxilares adjacentes ao ducto da glândula parótida nas superfícies linguais dos dentes mandibulares anteriores, que estão expostos ao ducto das glândulas submandibulares.
Características do biofilme subgengival
Forma-se abaixo da margem gengival, e não é normalmente visível. Pode ser detectado pela exploração tátil com a sonda periodontal ou um explorador fino, e é normalmente evidente por sua superfície áspera. Se a margem gengival for retraída por um jato de ar ou por algum instrumento dental, o cálculo subgengival pode ser evidente e precisamente apical à junção esmalte-cemento.
Propriedades estruturais e fisiológicas da placa dental
Um alto grau de especificidade é encontrado nas interações entre bactérias na placa dental, como demostrado pelos estudos de co-agregação. 
A placa supra gengival demostra tipicamente uma organização estratificada de morfotipos bacterianos. Cocos e bacilos gram-positivos predominam na superfície dentaria enquanto bacilos e filamentos gram-negativos bem como espiroquetas, predominam na superfície externa da placa bacteriana. 
Associação de microrganismos da placa com doenças periodontais
Especificidade microbiana das doenças periodontais
Acreditava-se que a doença periodontal resultava do acumulo bacteriano da placa ao longo do tempo, em conjunto com uma diminuição da resposta do hospedeiro e aumento da suscetibilidade com a idade. Esse pensamento era apoiado por estudos epidemiológicos que correlacionavam a idade e a quantidade de placa com evidencia de periodontite. A doença periodontal era claramente associada com a placa, e pensava-se que toda era passível e igualmente capaz de causar a doença. 
O reconhecimento das diferenças em placa em sítios diferentes condições clinica levou a uma pesquisa renovada em busca de patógenos específicos nas doenças periodontais e a uma transição conceptual de hipótese de placa não especifica para placa especifica. 
Hipótese da placa não especifica:
Estabelece que a doença periodontal resulta da “elaboração de produtos nocivos por toda flora da placa.” De acordo com esse pensamento, quando apenas pequenas quantidades de placa estão presentes, os produtos nocivos são neutralizados pelo hospedeiro. De forma similar, grandes quantidades de placa produziriam grandes quantidades de produtos nocivos, os quais poderiam, essencialmente, superar as defesas do hospedeiro. – o controle da doença periodontal, está diretamente ligado ao acumulo de placa sobre os dentes. 
Hipótese da placa especifica:
Estipula que apenas certa placa é patogênica, e que sua patogenicidade depende da presença ou aumento de microrganismos específicos. Esse conceito preconiza que a placa abrigando patógenos periodontaisespecíficos resulta em doença periodontal, porque esses organismos produzem substancias que medeiam a destruição dos tecidos do hospedeiro. 
Microrganismos associados com doenças periodontais especificas 
	Saúde
75% GRAM +
	Gengivite
56% GRAM +
41% anaeróbias
	Periodontite
10% GRAM +
90% anaeróbias
	Streptococos sanguis
	
	P. gengivalis
	
	
	A.A
CÁLCULO DENTAL
A causa da inflamação gengival é a placa bacteriana. Sabe-se atualmente que diversos fatores antes considerados de importância etiológica direta na doença periodontal apenas favorecem (são apenas fatores predisponentes) o estimulo da placa. 
	
Após aproximadamente 21 dias, caso o biofilme bacteriano não seja removido, há o estabelecimento de uma comunidade estável de bactérias. O cálculo então forma-se a partir da mineralização da placa, com a participação da saliva que contém íons de cálcio, e do dente, de onde a placa retira cálcio e fosfato pela queda do pH. A queda de pH dá-se pela diferença de concentração de dióxido de carbono entre a saliva que sai dos canais salivares e do ambiente da boca, a saliva quando sai para o ambiente da boca desce o pH e quando volta a normalizar o PH os minerais dissolvidos na saliva saem da sua forma estável e iniciam a precipitação. 
Supragengival – refere-se ao calculo coronário à crista da margem gengival e é visível na cavidade bucal. É geralmente branco ou branco-amarelado, de consistência dura como argila e facilmente deslocado da superfície dentaria. A recidiva após a remoção pode ser rápida, especialmente na base lingual dos incisivos inferiores. A cor é afetada por fatores tais como o tabaco ou alimentos pigmentados. Pode localizar-se sobre um único dente ou um grupo de dentes, ou estar generalizado em toda a boca. 
Subgengival – se encontra abaixo da margem gengival, geralmente nas bolsas periodontais e não é visível durante o exame bucal de rotina. A localização e extensão dos cálculos subgengivais requerem uma soldagem cuidadosa com uma sonda exploradora. É geralmente denso, de cor marrom escura ou verde escura, consistência pétrea e firmemente aderido à superfície dentaria. 
Composição:Pelo menos dois terços dos componentes inorgânicos são de estrutura cristalina. As quatro formas principais e suas porcentagens são: 
Hidroxiapatita – 58%
Whitloquita de magnésio – 21%
Fosfato de octacalcio – 21%
Bauxita – 9%
Consiste de 70% a 90% de sais inorgânicos, 
- Principalmente na forma de fosfato de cálcio (75,9%)
- Carbonato de cálcio (3,1%)
- Fosfato de magnésio
- Outros metais 
O componente orgânico consiste em uma mistura de complexos proteino-polissacarideo, células epiteliais descamadas, leucócitos e vários tipos de microrganismos. 
Formação do calculo:
A placa mole é endurecida pela precipitação dos sais minerais, que geralmente se inicia entre o primeiro e o 14º dia da formação da placa.
A saliva é a fonte de minerais para o calculo supragengival e o fluido ou exsudato gengival fornece os minerais para o subgengival. A placa tem a capacidade de concentrar cálcio 2 a 20 vezes mais que o nível encontrado na saliva. A placa inicial dos indivíduos formadores de muito calculo contem mais cálcio, três vezes mais fosforo e menos potássio do que a placa não formadores, sugerindo que o fosforo pode ser mais importante do que o cálcio na mineralização da placa. A calcificação ocasiona a ligação de ions cálcio aos complexos de carboidratos e proteínas da matriz orgânica e a precipitação de sais de fosfato de cálcio cristalino. 
A calcificação se inicia da superfície interna da placa supra e no componente aderido da placa sub, adjacente ao dente, em focos separados que aumentam de tamanho e coalescem para formar massas solidas de calculo. 
É formado em camadas, muitas vezes separadas por uma fina cutícula que torna embutida nele à medida que a calcificação progride.