CONTROLE DA CALCEMIA

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Daniele Longo – M3 – UNESA 
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→ Introdução: É exercida basicamente por 3 hormônios, que são: o PTH, a vitamina 
D e a calcitonina. O normal é manter uma calcemia aproximadamente de 9, 10mg%. 
Esses hormônios vão trabalhar regulando a calcemia e a fosfatemia. É mais 
importante você regular o cálcio. Hipocalcemia: uma redução de cálcio abaixo de 4% 
na corrente sanguínea já considerado letal porque o cálcio é importante na formação 
óssea, na formação muscular (coração), na coagulação, na excitabilidade, etc. se 
houver uma redução de cálcio, a manifestação clinica mais exuberante? Se ela for 
subclínica/crônica, se você não chegar a níveis que comprometam 60% da calcemia, 
nós vamos ter a desmineralização crônica do osso. 
O cálcio é fundamental para a formação do osso, os minerais do osso são 
basicamente constituídos de cálcio. Então, na hipocalcemia crônica, o grande 
problema é a gente estar tentando repor esse cálcio, repor a vitamina D, tentando 
evitar essa hipocalcemia pra gente não ter essa desmineralização. Quando ela for 
aguda (mais rara), o problema são as alterações da excitabilidade. O canal de sódio 
tem a sua abertura (despolarização) modulada negativamente pelo cálcio. Quando eu 
tenho uma hipocalcemia, eu vou ter menos cálcio na corrente sanguínea, ele vai 
modular negativamente o canal de sódio. Se eu tenho menos cálcio, mais sódio vai 
entrar na célula, eu vou ter uma maior despolarização, vou ter um aumento da 
excitabilidade. O paciente pode apresentar convulsão, e tem dois sinais mais 
frequentes: sinal de trousseau e o sinal de chvostek, que são sinais característicos pra 
designar essa hiperexcitabilidade que decorre da hipocalcemia. O sinal de trousseau é 
a famosa mão de garra, quando o manguito é inflado acima da pressão sistólica. O 
sinal de chvostek, quando você faz percussão do nervo facial, que passa pela 
mandíbula, ele vai ter uma contração da musculatura ipsilateral, do mesmo lado que 
você está percutindo. Quando você tem um paciente com hipocalcemia que chega a 
fazer o comprometimento da coagulação sanguínea, da alteração de 
neurotransmissor, de contração cardíaca, é preciso que todas as alterações de 
excitabilidade já tenham acontecido e você não viu. Porque essas alterações 
precedem as outras alterações. 
A hipercalcemia também tem problemas agudos e crônicos. Embora ela seja mais 
rara de acontecer. Na hipercalcemia crônica, o cálcio começa a se depositar no tecido, 
gerando as nefrocalcinoses, ela é um deposito do cálcio a nível renal, vai gerar 
cálculos renais, obstrução do fluxo de urina. Já quando ela é aguda, ela vai fazer um 
efeito contrário do que quando o paciente tinha hipocalcemia. Se na hipocalcemia, eu 
aumentava a excitabilidade, agora eu vou ter uma redução de despolarização e 
redução da excitabilidade, porque esse cálcio vai modular mais o canal de sódio, não 
deixando o sódio entrar na célula, e consequentemente gerando esses problemas 
todos. O quadro clinico é uma hiporreflexia, o paciente está sonolento, o auge é o 
estágio de coma. 
→ Controle fisiológico da calcemia: o controle fisiológico é feito basicamente pelo 
paratormônio e pela calcitonina. O mais importante no controle da calcemia é o 
paratormônio. As paratireoides secretam o PTH, que é seu único hormônio secretado. 
Ele aumenta a calcemia (mia = sangue) mas ele tem um efeito contrário na 
concentração de fosfato, ele reduz a fosfatemia. 
→ Liberação do PTH: quem faz a liberação é a concentração de cálcio. Quanto 
maior a concentração de cálcio no sangue, menor vai ser a concentração de PTH. 
Quanto menor a calcemia, maior a concentração de PTH. Então, o paratormônio é 
liberado pela calcemia. A glândula paratireoide tem um sensor para o nível de cálcio 
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no meio extracelular. Então, numa hipocalcemia nós vamos ter a deflagração do 
sensor que vai perceber essa redução da concentração de cálcio, deflagrando 
mecanismos intracelulares pra poder aumentar não só a síntese de paratormônio, 
como também a liberação. Sem paratireoide fica muito difícil controlar a calcemia. 
→ Efeitos do paratormônio: ele tem 3 locais de ação. Os efeitos renais são os 
primeiros que acontecem, é o primeiro local de ação (túbulo renal). Existe um nefron 
com vários túbulos, o local de maior ação de paratormônio no controle da calcemia é 
no final do nefron (túbulo distal). Ele vai aumentar a reabsorção tubular de cálcio. Vai 
interferir nos processos de absorção. Se eu to aumentando a reabsorção, eu to 
evitando perder cálcio na urina. Se você está com uma hipocalcemia, você vai ter mais 
PTH, aumentando a reabsorção de cálcio, pra você aumentar a calcemia. Ele também 
interfere na excreção de fosfato, ação realizada no início do nefron (túbulo proximal), 
ele vai aumentar a excreção do fosfato, vai impedir que os carreadores que absorvem 
o fosfato atuem. Resumindo: aumenta a reabsorção de cálcio (aumenta a calcemia) e 
a excreção de fosfato (reduz a fosfatemia). Ação direta sobre o cálcio e o fosfato. 
Efeito indireto: uma outra ação é sobre a vitamina D. Ele ativa a hidroxilacao da 
vitamina D. A vitamina D quando é fabricada na pele, ela não é ativa. Ela ainda tem 
que sofrer duas hidroxilacoes: uma é a nível hepático, mas a outra é uma hidroxilacao 
ao nível renal. Quando eu preciso de mais vitamina D ativada é quando a calcemia 
esta baixa. Então, o paratormônio vai aumentar a velocidade da hidroxilacao renal da 
vitamina D. Com isso, mais vitamina D vai estar sendo ativada, e mais cálcio será 
reabsorvido da dieta. É uma ação indireta sobre o cálcio. 
Os efeitos ósseos não são tão rápidos quanto os efeitos renais. 2 a 3 horas depois 
que o PTH foi liberado começam os efeitos ósseos. Se o paciente está com uma 
hipocalcemia, eu começo a atuar a nível renal pra aumentar a reabsorção tubular de 
cálcio. Mas ainda é pouco. Eu preciso mobilizar cálcio. Onde eu tenho cálcio 
guardado? No osso. O osso é constituído de uma matriz óssea, que é inorgânica 
(65%) e a orgânica. A matriz orgânica é proteína (influenciada pelo GH). A matriz 
inorgânica é formada por cristais de fosfato e de cálcio (hidroxiapatita), que se 
depositam. Se eu tenho uma osteoporose (redução da matriz orgânica do osso), eu 
não tenho a “rede”, logo, a matriz orgânica não se deposita. Então, eu preciso da 
matriz orgânica para que eu tenho a deposição dos cristais de cálcio e fosfato. As 
células ósseas são os osteoblastos (que constroem a matriz orgânica do osso), os 
osteocitos (que estão dentro da matriz óssea, se diferenciam) e os osteoclastos (que 
nos interessa, são eles que vão ser ativados pelo PTH). O osteoclasto produz ou 
destrói a matriz óssea. Ele faz a reabsorção óssea, destrói a matriz óssea. A finalidade 
é importante para liberar o cálcio na corrente sanguínea, e aumentar a calcemia. Os 
efeitos do PTH: aumenta a atividade osteoclastica, aumenta a reabsorção óssea e 
mobiliza o cálcio do osso para o sangue, tirando o cálcio do osso, deixando-o mais 
frágil. 
O efeito do PTH no osso é sobre o osteoclasto, aumentando a sua atividade. Só 
que quando você olha para o osteoclasto, ele não tem receptor para o PTH. Quem tem 
o receptor para o PTH é o osteoblasto. O osteoblasto pode produzir 2 tipos diferentes 
de proteínas. Uma delas é a osteoprotegerina, que protege a massa óssea. Essa 
osteoprotegerina vai inibir a diferenciação do osteoblasto para o osteoclasto ativo. O 
osteoclasto ativo tem um pregueamento, que é importante para ele se ancorar no osso 
e começar a liberar substancias que vão fazer a reabsorção óssea. Então, a 
osteoprotegerina inibe. Se ela inibe, não tem a reabsorção óssea. Ela inibe a atividadeDaniele Longo – M3 – UNESA 
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do osteoclasto. Outra 
proteína é o RANKL, 
ele é uma proteína 
secretada pelo 
osteoblasto. O PTH 
ativa o osteoblasto, 
que é o único que tem 
receptor para ele, ao 
se ligar ao osteoblasto 
ele ativa a RANKL, que 
aumenta a maturação 
dos osteoclastos. 
Quando os 
osteoblastos estão 
quietinhos, não 
estavam nem 
pensando em fazer a 
reabsorção óssea, os pro-osteoclasto vai ser ativado em osteoclasto maduro, que são 
eles que vão secretar os elementos necessários para a reabsorção óssea. 
→ Reabsorção óssea: na diferenciação do pro-osteoclasto para osteoclasto, ele 
ganhou uma membrana pregueada (pseudopodos), que são projeções de ancoragem. 
Então, ele se ancora na superfície óssea e começa a secretar hidrogênio e catepsina. 
O hidrogênio vai fazer um meio ácido. Vai jogar o hidrogênio pra dentro da matriz 
óssea. O hidrogênio, criando um ambiente ácido, vai aumentar a degradação da 
proteína e da própria matriz solida do osso. Se o hidrogênio, criando um ambiente 
ácido, degrada principalmente os cristais de cálcio e fosfato, e degrada a matriz 
proteica. Você vai ter uma degeneração óssea. A finalidade de destruir o osso é 
corrigir a calcemia, jogando cálcio no sangue. A catepsina degrada a matriz proteica 
do osso. 
→ Hiperparatireoidismo: o PTH aumenta o cálcio no sangue, e reduz o fosfato. 
Você vai ter uma hipercalcemia e uma tendência a redução do fosfato. Em que 
situações eu posso ter o hiperparatireoidismo? Tem as causas primarias e as causas 
secundarias. As de maior frequência são as secundarias. As secundarias são aquelas 
onde você não tem um problema direto na paratireoide, não tem tumor, não tem nada, 
mas o problema desse paciente é que ele tem uma hipocalcemia. Ele pode estar 
tomando algum medicamento que cause hipercalcemia, o cortisol por exemplo. O 
cortisol diminui a calcemia, começando a secretar PTH (defesa do organismo). Então 
se você não come cálcio, se você não sintetiza vitamina D, etc. São causas mais 
comuns. A paratireoide só está secretando PTH em defesa a uma outra produção 
medica que está causando a hipercalcemia. Está tentando corrigir uma patologia. No 
primário você vai ter uma lesão diretamente na paratireoide. Você encontra em 88% 
dos casos de hiperparatireoidismo primário o adenoma solitário da paratireoide. É 
benigno. Apenas 2% são carcinomas de paratireoides, malignos. 10% dos casos não 
são causas tumorais solitárias da paratireoide, nós temos algumas neoplasias que são 
geneticamente determinadas e acoplam várias outras patologias. São chamadas de 
NEM 1 (neoplasias endócrinas múltiplas). 
Em relação a outros tumores, por exemplo os de pulmão, eles podem secretar 
PTH-R. Ele é um peptídeo relacionado ao PTH (R = relação). Embora ele tenha 
menos efeitos que o PTH, ele tem os mesmos efeitos em qualidade. Ele também 
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aumenta a calcemia, diminui a fosfatemia... Onde eles podem ser encontrados? 
Normalmente na vida intrauterina ele tem um papel de crescimento. Papel no 
crescimento da criança, na manutenção da calcemia do feto (devido ao seu profundo 
desenvolvimento), etc. Fora do contexto fetal, esse PTH-R não é mais necessário. 
Então, se eu encontrar o PTH-R em um adulto, eu suspeito de neoplasia. O paciente 
vai ter um hiperparatireoidismo, porque ele não está secretando o PTH, mas o PTH-R. 
as manifestações clinicas vão ser para esse paciente não a doença dele (câncer de 
pulmão), mas as manifestações endócrinas que acontecem no curso de doença 
maligna, nós chamamos de síndrome paraneoplasica. O paciente pode chegar com 
uma manifestação de hipercalcemia, de nefrocalcinose, e quando você vai ver a causa 
você vê que o PTH-R que está aumentado, encontrando a doença base. 
→ Quadro clinico – hiperparatireoidismo: o PTH aumenta o cálcio e diminui o 
fosfato, então ele vai ter uma hipercalcemia e uma hipofosfatemia. O PTH aumenta a 
reabsorção óssea, então eu vou ter uma tendência a fraturas patológicas. A maioria 
dos pacientes com hiperparatireoidismo são assintomáticos. Por outro lado, esse 
paciente vai ter uma hipercalcemia, se o cálcio esta aumentado no sangue, ele vai ter 
ao nível renal, o aumento da filtração glomerular de cálcio. O cálcio no filtrado forma 
cálculos renais, que é uma das manifestações clinicas do hiperparatireoidismo. Por 
outro lado, eu tenho cálcio demais, tendo uma redução da excitabilidade e redução da 
despolarização. O paciente vai ter uma hiporreflexia, é um paciente que pode chegar 
ao auge de um estado de coma (que não é comum). 
→ Tratamento – hiperparatireoidismo: a primeira coisa que tem que ver é se é 
possível uma correção da causa, que muitas vezes é cirúrgica. Por exemplo, eu tenho 
um tumor que esta secretando PTH-R, eu vou tirar esse tumor. Se eu tirar o tumor, eu 
trato a doença. O grande problema de um paciente com hiperparatireoidismo é a 
hipercalcemia, se for uma coisa que esteja sendo aguda ou crônica, o tratamento vai 
ser diferente, que é o cloridrato de cinacalcet que vai se ligar ao sensor de cálcio lá na 
paratireoide, diminuindo a secreção de PTH. É um tratamento que se faz quando o 
caso é mais crônico. Em um caso agudo, o cálcio dele está muito alto, eu vou usar um 
diurético que vai espoliar esse cálcio, ele faz você perder cálcio na urina. 
→ Hipoparatireoidismo: se o cálcio está baixo, ele não está modulando o canal de 
sódio. Então, eu vou ter aumento da despolarização e aumento da excitabilidade. 
Quais são as causas da lesão da paratireoide ou da hipofuncao? É muito comum eu 
ter problemas da tireoide, e o tratamento da doença da tireoide está levando ao 
problema da paratireoide. As doenças tireoidianas são mais comuns que a 
paratireoidianas. Então, tanto o hipo quanto o hipertireoidismo podem afetar a 
paratireoide, não pela doença de base, mas pelo tratamento da doença. Então, se eu 
tenho um paciente com um tumor tireoidiano, e eu tenho que tirar a tireoide, eu posso 
fazer a retirada inadvertida da paratireoide durante uma tireoidectomia. A ausência 
congênita das paratireoides é uma causa, pós radioterapia tireoidiana (iodo 131) e as 
doenças autoimunes das paratireoides. 
→ Quadro clinico: se eu tenho o hipoparatireoidismo eu tenho uma redução do 
PTH, é o diagnostico laboratorial. A calcemia vai estar reduzida. Eu vou ter uma 
hiperfosfatemia. Eu tenho uma redução dos níveis de calcitriol, que é a vitamina D 
ativada. Por que a falta do PTH vai levar uma redução dos níveis de vitamina D 
ativada? Porque um dos efeitos do paratormônio é aumentar a hidroxilacao da 
vitamina D. Pela incidência da radiação UV eu vou sintetizar vitamina D na pele, se eu 
ingerir da dieta, eu também to ingerindo vitamina D. A vitamina D sintetizada na pele e 
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a que vem da dieta não é o calcitriol (forma ativa). A vitamina D vai ter que ir ao fígado 
sofrer a primeira hidroxilacao e depois vai ao rim sofrer a segunda hidroxilacao. Se 
não houver hidroxilacao renal, a vitamina D não vai ficar ativa e não vai reabsorver 
cálcio. Quem faz a atividade da enzima alfa-1-hidroxilase-renal é o PTH. Então, eu 
preciso do PTH pra ele formar a vitamina D. Quanto mais PTH, mais vitamina D 
ativada eu tenho. Se você tem um hipoparatireoidismo, o seu PTH está baixo, assim 
como o seu cálcio. Se o seu cálcio está baixo, o canal de sódio não é modulado, se 
ele não é modulado, começa entrar sódio na célula, a despolarização vai estar 
aumentada. Eu tenho um aumento da excitabilidade. O paciente pode ter convulsão 
(quadro mais frequente), lembrando os sinais de trousseau e o de chvostek.Pode ter 
parestesia, cirrose, convulsão, etc. A hipocalcemia também tem outros efeitos. O 
cálcio é importante também na contração cardíaca. Então, em casos de hipocalcemia 
severa eu posso desenvolver quadros de insuficiência cardíaca. É talvez a causa que 
eu vou menos pensar quando eu tenho uma IC. Eu posso também ter problemas 
dentários. Eu vou ter calciuria. O paciente com hiperparatireoidismo também tinha 
calciuria. Se o paciente tem hipoparatireoidismo, ele deveria eliminar menos cálcio na 
urina, porem ele vai ter calciuria também. A diferença é a razão pela qual ele 
desenvolveu a calciuria. Vale lembrar que o PTH reabsorveu o cálcio do túbulo renal. 
Se você não tem PTH, o cálcio que foi filtrado não vai ser reabsorvido, vai ficar no 
lúmen. 
→ Tratamento: paratormônio sintético (teriparatida) já está sendo comercializado, 
porém muito caro. Na emergência, eu vou fazer gluconato de cálcio, pois na 
emergência é a hipocalcemia severa. O paciente está tendo convulsão. Cronicamente 
eu vou dar solução de sais de cálcio pela via oral, mas não adianta dar cálcio, tem que 
dar a vitamina D3 ativada, porque sem paratormônio não há a ativação da vitamina D. 
Tratando o paratireoidismo eu to tentando manter a calcemia em um nível inferior do 
limite fisiológico. Não vou manter a calcemia superior a 8,5 pra ele não ter sintomas 
clínicos. Eu não aumento muito a calcemia para não ter cálculos renais. 
→ Vitamina D: o paratormônio é o principal hormônio que regula a calcemia e a 
fosfatemia. A vitamina D é uma grande coadjuvante da regulação de cálcio e fosfato 
no sangue. A 
vitamina D 
aumenta o cálcio 
e o fosfato. 
Hipovitaminose D 
hoje em dia está 
em alta, porque 
as pessoas não 
pegam sol e 
usam filtro solar 
exageradamente. 
A vitamina D é 
fundamental no 
aumento da 
calcemia. Ela tem 
uma ação no 
TGI, aumenta a 
absorção do 
cálcio e do 
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fosfato, aumentando a calcemia e a fosfatemia. A vitamina D tem duas fontes: a fonte 
dietética (ovo, peixes), e a de raios UV (que é a produção cutânea, a mais importante). 
Os raios UV vão transformar o 7-deidrocolesterol em colecalciferol, que é a vitamina 
D3. Quais são os hormônios que tem como base o colesterol? Os hormônios 
esteroidais (gonadais e os da adrenal). Se ela pode ser produzida no organismo ela é 
um hormônio, mas se ela pode ser consumida na dieta, ela é um nutriente. Então, ela 
é um nutriente e um hormônio. Como a produção endógena é mais importante, ela 
acaba sendo um hormônio esteroidal. A síntese cutânea gera o colecalciferol (vitamina 
D3). Esse colecalciferol produzido na pele pelo sol, e também quando você come na 
dieta, vai ser convertido em vitamina D3 ativada após ele passar por 2 essenciais 
processos de hidroxilacao. A primeira hidroxilacao é hepática, quando você hidroxila 
na posição 25, formando o 25-hidroxi-colecalciferol. Essa hidroxilacao ocorre 
normalmente no fígado, e é muito raro que um paciente com uma doença hepática 
comprometa essa hidroxilacao. O problema é o problema renal. Se eu tiver uma 
insuficiência renal crônica, eu posso ter um problema na hidroxilacao. O PTH vai ativar 
o 25-hidroxi-colecalciferol em 1,25-hidroxi-colecalciferol, que é o calcitriol. 
A vitamina D tem problemas na carência e no excesso. A carência é a redução na 
fonte dietética, é a dieta pobre em vitamina D, e a falta de exposição solar. Pacientes 
idosos que vivem em asilos e não tomam sol. Pode levar a uma insuficiência hepática 
e a insuficiência renal. O excesso está mais associada a ingesta excessiva. O fígado 
pode fazer o controle dos níveis de hidroxilacao da vitamina D. Ela em excesso, ele 
não hidroxila, ele inibe a enzima hidroxilase. Se ela não está hidroxilada, ela não vai 
ser convertida. 
→ Outros efeitos da vitamina D: o efeito prioritário da vitamina D é o aumento da 
reabsorção de cálcio e fosfato. Se eu não tiver a vitamina D, eu não vou ter a absorção 
de cálcio. De fosfato eu vou pois ele pode ser absorvido sem a vitamina D. Os efeitos 
da vitamina D menos 
importantes são os efeitos 
do osso (regula a 
calcificação do osteoide, 
que é a matriz proteica do 
osso que está recebendo o 
mineral, ela ajuda a 
mineralização óssea). Efeito 
renal: ela absorve cálcio no 
TGI (em menor quantidade). 
O PTH aumenta a vitamina 
D (ativa), mas ela inibe a 
síntese do PTH. Existe um 
mecanismo de cooperação 
entre esses 2 hormônios. A 
vitamina D pode estar 
aumentada por razoes 
fisiológicas (dieta, uso), o PTH não. Naturalmente, você tem um controle fisiológico da 
vitamina D. Quando o PTH está alto, ele quer aumentar a calcemia, é uma urgência, 
ele ativa a vitamina D. Mas a vitamina D em excesso, ela começa a inibir a síntese e a 
liberação de PTH, porque a vitamina D vai aumentar a calcemia, por outro lado, ela 
regula a calcificação do osteoide. Então, ela reduz a liberação do PTH. 
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→ Calcitonina: é o hormônio menos importante na vida adulta. É importante na 
infância. Ela é um hormônio da tireoide. É liberada pelas células parafoliculares, estão 
ao lado dos folículos. Secretam calcitonina quando a calcemia se eleva. Quando a 
calcemia se eleva, o paratormônio cai, e isso é mais importante para regular a 
calcemia que a elevação da calcitonina. Por exemplo, um paciente com agenesia da 
tireoide, ele não tem paratormônio, vai ter que tomar cálcio, vitamina D, etc. Agora se 
ele tiver uma agenesia da tireoide, ele tem que repor T4, não tem que repor 
calcitonina. Se ele tem um problema e não libera calcitonina, a paratireoide da conta 
perfeitamente de regular a calcemia do paciente. As células parafoliculares não 
dependem do TSH. A calcitonina reduz o cálcio e o fosfato. O principal local de ação é 
o osso. Ela é importante em fetos (infância), não há necessidade de reposição. Em 
pessoas com perda da massa óssea pela idade, ou uso de medicamentos pro-
absortivos (uso de corticoides). A causa mais comum é a mulher pós-menopausa. O 
estrogênio é a melhor protetora da massa óssea. Quando há a falência súbita dos 
ovários e a hipoproducao do estrogênio, você perde a proteção óssea que ele faz. 
→ Efeitos da calcitonina: os efeitos renais seriam a inibição da reabsorção de cálcio 
e fosfato, já que ela vai ser liberada quando o cálcio está elevado. É pouco importante. 
No efeito ósseo, que é o efeito importante, ela faz a inibição direta da atividade 
osteoclastica, reduz a reabsorção óssea, mantem o cálcio e o fosfato no osso (faz o 
contrário do PTH), ela tira do sangue o põe no osso, preservando a massa óssea. A 
calcitonina tem um efeito importante como marcador de neoplasia porque muitos 
tumores secretam calcitonina.