CARIOLOGIA 2

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AULA 5 – FLÚOR
É fundamental que seja trabalhado a parte preventiva e educativa para evitar recidivas.
Quando se fala em prevenção de carie não tem como dissociar ela do uso do flúor, o mecanismo de ação do flúor é se ligando ao esmalte do dente tornando ele menos solúvel, essa ação dele é tópica.
O flúor quando utilizado de forma individual ou coletiva vai prevenir carie desde que mantido constante na cavidade bucal, pois sua ação é tópica. Ele vai interagir na interface dente-meio bucal agindo nos processos de DES/RE.
Na ausência de flúor para que ocorra a DES é necessário um ph em torno de 5,5 na presença de flúor o ph tem que ser menor ainda 4,5. 
Formas de uso do flúor:
-Métodos coletivos: fluoretação das aguas de abastecimento publico
-Métodos individuais: dentifrícios, colutórios
-Métodos profissionais: aplicação tópica de flúor 
-Combinação de métodos
O Dentifrício além de ser um método individual ele é também coletivo, porque a maioria da população tem acesso, ele reduz a cárie em torno de 21 a 28% e é uma forma de termos o flúor constante no meio bucal.
Concentração 1100 a 1500 ppm de flúor
Aplicação tópica pelo profissional
Fluor fosfato acidulado a 1,23% tem 12.300 ppm de flúor e tem poder de redução de 19 a 37% o Fluoreto de sódio neutro possui 9.000 ppm. O acidulado o gosto é pior porém contém mais flúor do que o neutro.
Não se pode esquecer que a criança q esta passando por um período de formação dos dentes permanentes já tem acesso a varias outras formas de flúor (agua, dentifrício) então só deve ser prescrito para ela em caso de alto risco de carie.
TÉCNICA:
Profilaxia com pasta profilática ou pedra pomes 
Lavar e secar bem os dentes
Isolamento relativo (roletes de algodão)
Colocar o flúor-gel em um pote dappen de plástico
Aplicar o flúor-gel com cotonete, bolinhas de algodão ou pincel (por 1 minuto)
Remover o excesso de flúor com gaze e pedir para cuspir por 30 segundos
Não enxaguar
Obs: paciente sentado, sugador em posição, pequenas quantidades de gel, não engolir, e crianças alimentadas.
Vernizes fluoretados apresenta 22.600 ppm de Flúor e reduz a carie em torno de 46%
Indicados para crianças nervosas, pacientes especiais, carie de inicio precoce, hipersensibilidade, quando aplicado no dente ele gruda e não escorre
TÉCNICA DE APLICAÇÃO:
Profilaxia
Isolamento
Secar
Aplicação do verniz (pincel / microbrush)
Instrução: não ingerir alimentos ou líquidos por pelo menos 60 min. 
	Meios
	Uso coletivo
	Auto uso
	Aplicação profissional
	Recomendações
	Agua fluoretada
	X
	
	
	Sem restrições
	Dentifricio
	
	X
	
	Diariamente para todos
	Soluções fluoretadas
	NaF 0,2%
	NaF 0,05%
	
	De acordo com o risco/ atividade de carie
	Gel, espumas, verniz
	
	
	X
	De acordo com o risco/ atividade de carie
	Combinações
	De acordo com o risco
	De acordo com o risco
	De acordo com o risco
	De acordo com o risco
Selamento de fóssulas e fissuras
Fóssulas e fissuras são os locais de predileção do mutans, então pacientes com alto risco e com fóssulas faz-se o uso de selante.
Os selantes podem ser resinosos, feitos com materiais ionoméricos, ou selantes modificados
Os selantes são importantes porque a maioria das lesões são em superfícies oclusais pela predileção de colonização nessas áreas.
Em crianças de 13-15 anos tem 60% de restaurações oclusais
05-17 anos 84% de lesões oclusais, após 2 anos de erupção 80% de chance de desenvolver carie em sua superfície, 06-36 meses 81% de chance de desenvolver.
O selante é usado apenas em superfícies oclusais, ele é indicado para fissuras hígidas com sulcos profundos em pacientes de alto risco, crianças com ICDAS oclusal 01, 02 ou 03 (feito de forma preventiva), dentes irrompendo, quando não se consegue controlar fatores de risco. Os critérios de indicação devem estar relacionados à macromorfologia oclusal, estagio de erupção do dente e o risco de carie do paciente.
Técnica de selamento
Isolamento absoluto > Condicionamento ácido > Aplicação do selante > Vibra a sonda nos sulcos para não criar bolhas > Polimerização.
Selamento com ionômero pode ser realizado com isolamento relativo > condicionamento acido > CIV > não precisa polimerizar
 AULA 1 – 2 bimestre
A radiografia que usamos para diagnosticar a cárie é a bitewing ou interproximal. 
O feixe de raio x é posicionado para ser transmitido em ângulo reto com o olongo eixo dentário e tangencialmente pela área de contato.
Ela nos mostra entres os dentes, entre a face mesial de um e distal de outro, o ponto de contato entre eles, que é onde não conseguimos visualizar de forma direta, o objetivo dessa radiografia é mostrar lesões ocultas.
Tem as radiografias convencionais ou através de receptores digitais.
De maneira bem simplificada, uma radiografia é feita através de uma película (filme) que você posiciona na face lingual/palatina do dente que você quer radiografar, posiciona o feixe de RX, emite a radiação ela vai passar pelo corpo, e vai imprimir o que ela passar na película. 
Essa radiografia não mostra o ápice do dente, então não é adequada a um tratamento endodôntico.
As áreas escuras chamamos de áreas RADIOLÚCIDAS (onde a luz passou direto) e as áreas claras são RADIOPACAS (onde a luz sofreu maior resistência). 
Se você mesialisar ou distalisar o feixe de RX e o dente acompanhar ele esta me uma posição, agora se ele não acompanhar e ir na direção oposta isso auxilia a saber a posição dele. 
Dosar riscos e benefícios para indicar radiografias. 
Beneficios da radiografia digital: as facilidades para melhora da densidade e contrste podem otimizar a qualidade diagnostica e reduzir as repetições; a dose de radição é menor; soluções de processamento não estão envolvidas e a técnica é mais rápida.
Avental de chumbo para bloquear a radiação em áreas que não necessitam dela, junto com o avental vem um protetor de tireoide acoplado ou avulso, para evitar radiação nessa área. 
Existe uma forma de classificar a profundidade das lesões cariosas:
R0: sem radioluminescencia
R1: a radioluminescencia está confinada a metade externa do esmalte
R2: está na metade interna do esmalte, incluindo lesões
NUNCA SE AFIRMA, APENAS SUGERE-SE 
Quais as vantagens
- examinar superfícies que são acessíveis a exame tátil e que não conseguimos ver com visão direta
- conseguimos identificar a profundidade da lesão e a sua relação com a polpa
- acompanhar a evolução (ou não) da lesão
- método radiográfico não é invasivo
- podemos arquivar e consultar quantas vezes quisermos
Desvantagens
- Muitas vezes é ambíguo (iniciais/medias)
- lesões iniciais/precoces muitas vezes não são detectadas
- as vezes subestima, sobrestima 
- a avaliação da radiografia depende do examinador
Quando se prescreve
- Considera-se a profundidade da lesão
- a atividade de carie do individuo
Diagnodente
Baseado na fluorescência
Ele emite uma luz e a intensidade da luz indica a profundidade da lesão de carie
Dosando riscos e benefícios
fatores tem levado a profissão a reavaliar a necessidade do exame radiográfico , alguns fatores são: 
- diminuição na prevalência de carie 
- taxa de progressão relativamente lenta da maior parete das lesões cariosas em populações regularmente expostas ao flúor
- uma revisão das estimativas de risco à saúde causado pela exposição à radiação ionizante em baixa dosagem, particularmente em crianças 
É importante ter critérios de seleção apropriados para o exame a fim de atingir o melhor diagnostico e tratamento para o paciente. Com relação a possíveis riscos em função a exposição à radiação ionizante de baixa dosagem as crianças são as mais sensíveis, sendo o principal risco a indução de malignidades, principalmente para o câncer de tireoide, parotida e medula óssea. 
AULA 2 
Quando a gente fala em planos de tratamento a gente precisa saber que não pode se dissociar a parte dietética, controle de biofilme, não podemos só pensar nas lesões cariosas do paciente, foi a ela é uma doença classificada como biofilme-açúcar dependente,então tem que considerar fatores de risco na hora da elaboração de um plano de tratamento. 
Um plano de tratamento deve ser centrado e individualizado de acordo com cada paciente, pois os fatores de risco mudam de pessoa para pessoa, pois são fatores comportamentais. 
A odontológica passou de uma logica curativa, restauradora, mutiladora para uma lógica preventiva e de mínima intervenção. 
A gente tem que associar o ICDAS com o melhor tratamento.
Quando a gente pensa em fazer um plano personalizado para o paciente nós precisamos além do diagnostico das lesões (icdas) precisamos levar em consideração os fatores de risco a carie dentaria (ingestão de açúcar > 4x ao dia, presen ça de biofilme, acesso a fluoretos, lesões pé existentes, crianças menores de 3 anos a amamentação noturna).
O tratamento é dividido em Preventivo (OHB, ODieta, Aplicação tópica de flúor e selantes e profilaxia) e operatório ( Os dois precisam estar aliados.
Odontologia minimamente invasiva:
- Filosofia preventiva
- Avaliação de risco individualizada
- Detecção precoce(manchas brancas) e precisa das lesões
- Remineralização de lesões não cavitadas
- Restauração minimamente invasiva
Para gente fazer um bom plano a gente precisa saber qual é o padrão de desenvolvimento das lesões cariosas tanto na dentição decídua como na permanente
Dentição decídua: carie precoce da infância que altamente prevalente e envolve crianças de 0 – 5 anos e tem uma progressão muito rápida. Por conta da amamentação noturna.
Em crianças menores de 3 anos de idade qualquer sinal de lesão cariosa em superfície lisa é um indicativo da doença em estágio avançado – denominado Cárie Precoce Severa da Infância. 
Padrão típico: primeiramente incisivos superiores e primeiros molares inferiores, os caninos e incisivos inferiores são os menos afetados. 
Dentição permanente:
Os molares inferiores são os dentes mais susceptíveis ao acumulo de placa por conta dos sulcos e fissuras, e principalmente na fase de erupção.
A ficha clinica nos ajuda a fazer um exame ordenado da boca do paciente
Para se fazer uma boa orientação (higiene, dieta, hábitos, flúor) a gente precisa passar essas orientações de forma convincente, pois alterar um comportamento é muito difícil mas é possível pois o paciente não é um ser estático.
Cuidado em nível básico: 
O tratamento educativo deve ser realizado em todos os pacientes e inclui:
Orientação de higiene oral (OHO); Orientação de dieta; A profilaxia profissional deve ser realizada para remoção de biofilme; aplicação de flúor e selantes
Depois vamos ver as lesões que necessitam de tratamento preventivo e as que necessitam tratamento restaurador. 
Prevenção em pacientes livres de cárie:
- Avaliação do risco de cárie do paciente; uso de dentifrícios fluoretados, profilaxia profissional, aplicação de fluoretos e selantes em dentes em erupção e retornos periódicos. 
Os pacientes devem ser motivados a fazerem uma boa higiene
Tratamento operatório
Deve-se priorizar a prevenção de cárie dentária, mas caso falhe, e há progressão da lesão cariosa, o tratamento operatório é necessário.
Lesão de mancha branca: remineralização com flúor gel ou vernizes
Lesão cavitada: acesso a área; remoção de esmalte para acesso, remoção de esmalte sem suporte, remoção de tecido cariado e selamento da cavidade. 
Resina composta : restaurações estéticas, restaurações em dentes anteriores, restaurações face oclusal, MO, OD, MOD, restaurações tipo sanduíche;
Cimento de ionômero de vidro: restaurações complexas TIPO SANDUÍCHE, cárie radicular, dentes decíduos. LIBERA FLÚOR
Amálgama: restaurações face oclusal, MO, OD, MOD, preparo da cavidade desgastes;
Relação ICDAS x Tratamento operatório
0= dente hígido
1= MB REMINERALIZAÇÃO (flúor gel ou verniz de flúor)
2/ 3 RESTAURAÇÃO PREVENTIVA (selante ou CIV)
4/ 5 RESTAURAÇÃO RC OU AMÁLGAMA
6 ENDO/ RESTAURAÇÃO SANDUÍCHE / COROA
Quando se termina um tratamento é essencial marcar retornos, para ter um cuidado a longo prazo e ter sucesso nos tratamentos.
Os retornos devem ser: individualizados para cada paciente, de acordo com os fatores de risco. Os retornos visam o controle e a manutenção dos fatores de risco a carie. 
Fatores comportamentais são frequentemente ignorados mas são eles que determinam manutenção da saúde oral. _______________________________________________________________________________________________
ART – Tratamento restaurador atraumatico
Foi desenvolvido através de um programa da zona rural da Tanzania, onde tinhas alunos disposto, pacientes com muitas lesões e poucos equipamentos odontológicos. Não se usa equipamentos rotatórios 
A remoção de carie normalmente se faz com equipamentos de baixa rotação, com brocas esféricas que não tem corte mas remove dentina amolecida, no ART não usa esses instrumentos rotatórios. 
- O que fazemos para tentar reduzir o numero de lesões: tenta atingir a redução do numero de bactérias, alterar a dieta e promover a saúde
O ART veio como uma proposta inovadora, ética e humanista baseada em evidencias cientificas
Se viu a necessidade de inibir o processo carioso e preservar os dentes cariados, a principio em pessoas carentes, onde a única coisa que se fazia era a exodontia. 
Paralisa a carie, podemos usar selantes para fossulas e fissuras, ou restaurar lesões cavitadas em dentina. 
Uma alternativa às restaurações convencionais, por exemplo, em uma criança que não se consegue anestesiar, então se adequa essa criança ao tratamento, ou onde é enviavel o tratamento convencional, é indicados para adultos também em comunidades isoladas, pode ser usado para medidas educativas e preventivas sempre no controle da carie.
- Com o auxilio de um instrumento manual (cureta, escavador manual) removemos o tecido amolecido (é minimamente invasivo), emprega materiais adesivos na restauração, como o CIV. Se for apenas em esmalte após a remoção a gente sela o esmalte de preferencia o CIV quimicamente ativado.
- O beneficio é que não precisa de anestesia e pode ser feito com isolamento relativo, não usar instrumento rotatório, reduz o tempo operatório, evita fobias (ruídos, vibrações) e diminui a ansiedade.
Evitar fazer profilaxia com pasta profilática, pois ela tem um veiculo oleoso em sua composição que diminui a adesão do selante
Os objetivos deles são:
Paralisa o processo des/re tanto em dentes decíduos quanto em dentes permanentes.
Criar condições que favoreçam o processo de flúor
O ionômero de vidro por exemplo ele está em processo de liberação de flúor 
IMPORTANTISSIMO:
O ART é uma filosofia de tratamento, não adianta só fechar buraco, restaurar cavidade, se não mudar outros fatores que interferem na cárie. Orientando a dieta a prevenção e a higiene.
O tratamento ART temos de traçar toda sua filosofia em pratica tudo que interfere que possa ajudar a minimizado o impacto que aquela doença está causando. 
Se indica para quem? Pacientes com necessidades especiais, bebes, crianças que não podem ser submetidas com tratamento convencional ou pelo menos não de imediato, é indicado para odontologia de campo (quando você vai comunidades carentes), serve para introduzir o tratamento precoce em crianças e ai tratar a questão dessa terapia do medo e se tiver muitos dentes careados, dentes decíduos com lesões de carie em dentina que não tenham alteração bucal irreversível (Ex: proteger o dente e esperar formar a dentina secundaria) e para pessoas que não tenham sinais e sintomas por exemplo, dores espontâneas, fistulas, inflamação periodontal, traumatismo, radio lucidez apical( rádio lucidez no ápice do dente significa que provavelmente pode ser lesão apical, ouve a contaminação da câmara pulpar ai ouve a contaminação da polpa e se mostra a lesão significa que reabsorveu o osso por conta das bactérias, então você sela) mas recomenda – se uma radiografia Peri apical onde possa pegar todo o dente .
Plano de Tratamento 
Na aplicação de selante, você faz a profilaxia do dente, enxagua, e seca médio, seu auxiliar vai espatular o selante evocê vai aplicá-lo com a sonda nos sulcos e fissuras do dente, fazendo vibrações para o selante se espalhar bem. É importante que, durante o secamento a área seja isolada; as glândulas parótida e a sublingual. É fundamental que a aplicação seja feita somente nos sulcos e fissuras, pois nossa boca tem muitas terminações nervosas, então se cair na cúspide vão parecer que você está com um "trem" na boca. 
Quando que a gente vê na literatura que o ART tem indicativo de sucesso? R: Quando a gente restaura superfície única ou duas superfícies pequenas. Os cimentos de ionômero de vidro modificado por resina ou mais viscosos são melhores para o ART, aumenta a dureza e a resistência a aperto, com o tempo pode sair da boca. Quando a gente tem o preparo cavitário adequado e não deixamos arestas, o material retém melhor no dente, é mais afetivo no ART quando o preparo é adequado e o paciente tem um controle efetivo do biofilme. 
 Quais são as limitações do ART? - As propriedades mecânicas dele, resistência tanto ao desgaste quanto ao esforço, ele pode chegar a fraturar. Há uma dificuldade do material se adaptar nas cavidades proximais, o melhor desempenho da técnica sempre é quando empregado em uma face comparado a duas ou mais. 
 Passo a passo: Isola o dente, remove o biofilme(profilaxia), enxagua bem, esfrega com bolinhas de algodão, remove a dentina cariada, limpa a cavidade, seca, condiciona a própria cavidade com ácido poliacrilico a 20% a 15 segundos, lava bem, seca, e daí você começa a substituir os roletes de algodão que estão isolando a área, depois aplique o selante e remova o excesso, se você sentiu que ficou ruim, tire o excesso com a própria sonda até a oclusão ficar boa, depois que removeu o excesso você pega a vaselina coloque na ponta do dedo e pressione por 20 segundos. Por que fazemos isso? Porque a veselina tem o poder de evitar a embebição. 
 Você pode fazer o ART com anestesia, mas dependendo da cavidade não convém! 
 Indicações: dentes erupcionados menos de 2 anos, dentes homólogos cariados, e dificuldade de remoção de biofilme. Não é recomendado fazer em dentes de adultos, pois pode mascarar a cárie.