INTERPRETACAO DE EXAMES 2015 IPAD

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1 . Introdução
O hemograma é o exame mais solicitado nas 
práticas clínica e cirúrgica diárias. A avaliação 
de qualquer doença sistêmica se inicia pela soli-
citação de um hemograma. 
Normalmente, entende-se a avaliação do 
hemograma como de 3 séries diferentes: série 
vermelha, série branca e plaquetas. Entretanto, 
o exame das plaquetas não será discutido neste 
capítulo, mas no de avaliações da coagulação. 
Porém, a avaliação do hemograma envolve a 
aplicação de outros tipos de células, os reticu-
lócitos, e pode ainda incluir índices hematoló-
gicos. Ao ser solicitado um hemograma com-
pleto, entende-se que será feito um exame de 
contagem de células vermelhas, contagem dos 
leucócitos (incluindo o diferencial) e de plaque-
tas.
O hemograma pode ser coletado de veias 
periféricas ou centrais, venosas ou arteriais. 
Esse exame deve ser coletado em um tubo que 
contenha EDTA, um anticoagulante (tubo roxo) 
que não requer jejum para a coleta. 
A realização do hemograma pode ser auto-
mática ou manual. Atualmente, a avaliação é 
automática sempre, com o resultado de todas 
as séries em minutos. Após a avaliação auto-
mática, a maioria dos exames passa por uma 
triagem humana, que detecta os exames com 
variação. Estes normalmente são submetidos a 
uma nova avaliação por um patologista clínico, 
que faz a contagem microscópica dos desvios 
para a liberação final. Dessa forma, os exames 
Hemograma
1
normais saem em minutos, e apenas aque-
les com grandes desvios têm mais demora no 
resultado. 
Figura 1 - Tubo com EDTA, utilizado para a coleta 
de hemograma. O jejum não é necessário, mas 
a ausência de jejum e exercícios prévios leves 
pode levar a pequenas alterações em dosagens 
de hemoglobina, pouco importantes na prática 
clínica. O excesso de agitação do tubo pós-coleta 
pode promover a hemólise do exame e indicar a 
necessidade de nova coleta
2. Aval iação da série vermelha
A avaliação da série vermelha é condição ini-
cial para o entendimento de anemias em diver-
sas situações. No exame inicial da série verme-
lha, observam-se 3 tipos de células:
A - Hemácias
É a quantidade de células vermelhas exis-
tentes na amostra de sangue, de acordo com 
a idade, o sexo e diversas outras variáveis. A 
quantidade de hemácias acompanha a hemo-
globina, mas em algumas situações de anemias 
2
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
hereditárias pode haver células disformes ou 
inaptas, o que indica possível celularidade ver-
melha normal, mas incompetente, com anemia. 
Algumas condições, como a gestação, também 
podem alterar a quantidade de hemácias.
B - Hemoglobina
É a parte que carreia o oxigênio e está pre-
sente nas hemácias. Normalmente acompanha 
o valor das hemácias em quedas.
C - Hematócrito
As hemácias ocupam espaço dentro do 
sangue, e a maneira de medir esse espaço é 
o hematócrito. Para ser definido, faz-se uma 
conta dividindo o número de hemácias pelo 
volume corpuscular médio (volume das hemá-
cias). O cálculo também pode ser feito direta-
mente pela centrifugação.
D - Reticulócitos
São os glóbulos vermelhos ainda não madu-
ros e aumentam quando ocorre anemia, pois 
o organismo tenta aumentar a produção de 
hemácias para suprir a carência destas. 
Tabela 1 - Valores normais do hemograma
Tipos de 
indivíduos
Eritrócitos 
(multipli-
car por 
106/mm3)
Hemo-
globina 
(g/100mL)
Hema-
tócrito 
(%)
Recém-
nascidos 
(a termo)
4 a 5,6 13,5 a 19,6 44 a 62
Crianças 
(3 meses) 4,5 a 4,7 9,5 a 12,5 32 a 44
Crianças 
(1 ano)
4 a 4,7 11 a 13 36 a 44
Crianças 
(10 a 12 anos)
4,5 a 4,7 11,5 a 14,8 37 a 44
Mulheres 
(gestantes)
3,9 a 5,6 11,5 a 16 34 a 47
Mulheres 4 a 5,6 12 a 16,5 35 a 47
Homens 4,5 a 6,5 13,5 a 18 40 a 54
Dentro da avaliação da série vermelha, 
características do formato, tamanho, peso e 
concentração da hemácia podem ser avaliados 
e ajudam na concepção e no entendimento 
de alterações patológicas. Por isso, avaliam-se 
ainda no eritrograma outros exames:
E - VCM (Volume Corpuscular Médio)
Calculado por meio da divisão do hemató-
crito pela quantidade de eritrócitos ou sim-
plesmente pela centrifugação. A alteração no 
tamanho das hemácias é chamada anisocitose 
(valor em fentolitros – fL). A partir desse dado, 
classifica-se a anemia em:
-	Anemia	 microcítica: aquela em que o 
VCM está abaixo de 80fL. A hemácia está 
pequena; isso acontece em diversas situ-
ações, como na anemia por deficiência de 
ferro (Tabela a seguir);
-	Anemia	macrocítica: VCM acima de 96fL. 
O tamanho da hemácia está aumentado. 
Um exemplo é a anemia megaloblástica 
ou, ainda, a anemia pelo uso da zidovudina 
(AZT). 
F - HCM (Hemoglobina Corpuscular Média)
É calculada pela divisão entre a hemoglo-
bina e o número de eritrócitos. Corresponde 
ao peso da hemoglobina em média na amostra 
analisada.
G - CHCM (Concentração da Hemoglobina 
Corpuscular Média) 
Corresponde à concentração da hemoglobina 
dentro da hemácia. O valor pode ser obtido pelo 
cálculo direto entre HCM pelo VMC ou dire-
tamente pelo uso de laser. Quando se fala em 
CHCM, trata-se da cor da hemácia (de acordo 
com a concentração), por isso geralmente a refe-
rência é de hipercromia ou de hipocromia. 
Tabela 2 - Avaliações de valores de CHCM de 
acordo com idade, gênero e outras condições
Idade VCM (µ3) HCM (pg) CHCM (%)
Crianças 
(3 meses) 83 a 110 24 a 34 27 a 34
Crianças (1 ano) 77 a 101 23 a 31 28 a 33
Crianças 
(10 a 12 anos) 77 a 95 24 a 30 30 a 33
Hemograma
3
Idade VCM (µ3) HCM (pg) CHCM (%)
Mulheres 81 a 101 27 a 34 31,5 a 36
Homens 82 a 101 27 a 34 31,5 a 36
Por fim, existe a definição do grau de anisoci-
tose da hemácia, que é o volume do eritrócito, 
chamado pelo termo em inglês RDW (red cell 
distribution width). Este indica a variação do 
volume dos eritrócitos. Quanto maior a varia-
ção do volume, maior o valor de RDW. 
3. Características específicas 
das hemácias
As características específicas das hemácias 
incluem a avaliação da morfologia e de algumas 
outras alterações específicas, vistas no micros-
cópico no momento da análise pelo patologista 
clínico. 
Essas características são descritas no hemo-
grama como uma informação a mais, o que 
ajuda a definir algumas doenças específicas no 
sangue. 
-	Poiquilocitose: significa que existe dife-
rença no formato das hemácias, qualquer 
que seja a alteração; 
-	Hemácias	“em	alvo”: recebem este nome 
porque a membrana fica pálida e o centro 
em destaque, lembrando um alvo. Pacien-
tes com talassemia apresentam este tipo 
de hemácia. Também aparecem nas hemo-
globinopatias E, C e S. Pode ocorrer em pa-
cientes com hepatopatia crônica, confun-
dindo com hepatopatias;
Figura 2 - As hemácias “em alvo” são típicas e 
aparecem em situações mais frequentes que ape-
nas na talassemia (vide texto)
-	Hemácias	 crenadas: indica que existem 
pontas nas hemácias. Isso acontece em al-
gumas situações, como na uremia e na de-
ficiência de piruvatoquinase, e quando há 
tratamento com heparina;
Figura 3 - A seta mostra apenas uma das várias 
hemácias com pontas do corte, que são hemácias 
crenadas
-	Drepanócitos: significa forma de foice, apa-
recendo na anemia falciforme (não ocorre 
no traço falciforme);
Figura 4 - A seta mostra uma hemácia em forma 
de foice, também chamada de drepanócito
-	Esquizócitos: significa hemácias fragmenta-
das por lesão mecânica. Ocorre quando há 
hemólise ou queimaduras;
-	Esferócitos: causam hemácias em forma de 
esfera, o que ocorre na esferocitose (em 
grande quantidade) e em algumas anemias 
hemolíticas;
4
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
-	Hemácias	 “mordidas”: pela formação dos 
corpúsculos de Heinz, ocorre precipitação 
da hemoglobina nas hemácias, levando ao 
trauma destas quando passa pelo baço;
Figura 5- A formação dos corpúsculos de Heinz 
nas hemácias é um tipo de hemoglobinopatia, 
fazendo que a forma da hemácia mude durante 
a passagem pelo baço, que interpreta a hemá-
cia como doente e extrai o corpúsculo, dando a 
impressão de hemácia “mordida”
-	Eliptócitos:	é a presença de hemácias em 
forma de charuto. Ocorre na anemia por 
eliptocitose;
-	Dacriócitos:	 hemácias na forma “de lá-
grima”. Ocorre na mielofibrose;
-	Hemácias	policromadas:	acontecem nos ca-
sos das anemias hemolíticas. É a cor azul dos 
reticulócitos, a forma imatura das hemácias;
-	Anel	 de	 Cabot: algumas anemias severas 
levam a quadros de formação de um as-
pecto “de anel em 8” dentro da hemácia. É 
comum em anemias hemolíticas severas;
- Corpúsculos	 de	 Howell-Jolly:	 vistos após 
esplenectomias ou em anemias hemolíti-
cas. Caracterizam-se por fragmentos azul-
-escuros na membrana da hemácia;
Figura 6 - Corpúsculos de Howell-Jolly ocorrem por 
fragmentos de DNA que se mantêm em membranas 
de hemácias após esplenectomias, por exemplo
- Hemácias “em rouleaux”:	 esta situação 
ocorre quando as hemácias ficam aglutina-
das “em rolo”, como se uma estivesse em 
cima da outra. Isso ocorre no mieloma múl-
tiplo e nas macroglobulinemias. 
Figura 7 - As hemácias “em rouleaux” são muito 
frequentes no mieloma múltiplo
Ainda relacionado à morfologia da hemácia, 
as diferentes doenças podem causar alterações 
que são mais sensíveis de acordo com o resul-
tado do RDW e do VCM, suficientes para ajudar 
na sua identificação. 
Tabela 3 - Resultados de exames e respectivas 
doenças
Análise dos distúrbios de hemácias mais frequen-
tes associando VCM e RDW 
RDW normal RDW alto (aci-ma de 14,5)
VCM normal
- Anemia de doen-
ça crônica*;
- Sangramentos 
agudos (hemor-
ragia aguda);
- Gestação (ocorre 
hemodiluição 
fisiológica)*;
- Insuficiência 
renal crônica;
- Hipotireoidis-
mo*.
- Anemia falci-
forme*;
- Síndrome 
mielodisplá-
sica;
- Esferocitose 
hereditária;
- Anemia side-
roblástica.
VCM baixo 
(<80fL)
- Anemia de doen-
ça crônica;
- Talassemia*.
- Anemia ferro-
priva*;
- Microangio-
patia;
- Talassemia 
beta-S (S-
-betatalasse-
mia).
Hemograma
5
RDW normal RDW alto (aci-ma de 14,5)
VCM alto 
(>96fL)
- Etilismo crôni-
co*;
- Hepatopatias*;
- Hipotireoidismo;
- Uso de me-
dicamentos 
(zidovudina, por 
exemplo).
- Anemia mega-
loblástica*;
- Hemólise*;
- Síndrome 
mielodisplá-
sica.
* Mais frequentes e emblemáticos. 
4. Leucograma 
O estudo dos glóbulos brancos (leucócitos) 
em exame periférico é de suma importância, 
tal qual o da série vermelha. No caso do leuco-
grama, a avaliação é de variações que indiquem 
resposta inflamatória, infecciosa, alteração 
específica para cada tipo de agente etiológico 
(vírus, bactéria) e ainda condições que indi-
quem imunodeficiência grave ou aumento por 
tumores sanguíneos, como leucemia aguda. 
Dessa forma, devem ser conhecidos os valores 
totais e diferenciais do exame.
Valor do leucograma normal: 4.400 a 11.000 
leucócitos/mm3 de sangue analisado (a variação 
pode ser entre 5.000 e 10.000 para alguns labo-
ratórios). 
O diferencial indica muito sobre a contagem:
-	Neutrófilos	segmentados: é a célula mais 
presente no leucograma. Corresponde a 
um tipo de célula com citoplasma róseo e 
núcleo com vários lóbulos. Esta célula au-
menta na infecção bacteriana, sendo raro 
o seu aumento na infecção viral (apesar de 
eventualmente aumentar no início de algu-
mas infecções virais). 
Figura 8 - Neutrófilos segmentados
Dentro dos segmentados, podem ser vis-
tas células jovens no exame de leucograma, o 
chamado “desvio à esquerda”. A razão para o 
aparecimento de células segmentadas jovens é, 
muito frequentemente, a infecção bacteriana. 
Entretanto, outras situações podem causar 
esse aumento. É o caso do uso de fator estimu-
lador de colônias – GSF (Granulokine®) – em 
neutropênicos ou a simples recuperação da 
medula na mesma situação. O uso crônico de 
corticosteroides também pode levar a aumento 
de leucócitos, com predomínio de neutrófilos. 
Entretanto, não costuma levar ao aparecimento 
de células jovens, como no Granulokine®.
Entre as células jovens, existe uma sequên-
cia do desenvolvimento até a formação do 
neutrófilo segmentado. Por isso, quanto mais 
jovem a célula, maior o desvio. 
Figura 9 - Sequência de desenvolvimento das 
células jovens até a formação do segmentado 
maduro. Na avaliação do leucograma, quanto 
mais à esquerda no desenvolvimento, maior o 
desvio. Isso ajuda na identificação de problemas 
na medula ou de infecções por bactérias (pois há 
consumo importante, com produção de células 
jovens)
- Mieloblasto: são as células mais jovens na 
cadeia do amadurecimento dos segmenta-
dos. Quando em grande quantidade e sozi-
nhos, existe grande chance de ser uma leu-
cemia mieloide aguda (por isso se diz que a 
presença de blastos no hemograma simples 
fecha o diagnóstico de leucemia – a seguir, 
descrição de alterações nessas células);
- Promielócito: células com grânulos primá-
rios; podem ser encontradas em grandes 
desvios à esquerda;
-	Mielócito: já não são visualizados grânulos 
no citoplasma como no promielócito;
-	Metamielócito: núcleo em forma de feijão, 
quase sem grânulos; 
6
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
- Bastonete: núcleo em forma de “S” ou de 
“C”. Considera-se um desvio à esquerda 
inicialmente pelo número de bastonetes, 
que deve ser acima de 700/UL para ser cha-
mado de desvio do normal. Já foi definido 
como a presença de mais de 6% de bastões 
no número total de segmentados, mas essa 
conta não é mais utilizada, pois em grandes 
desvios pode haver confusão de valores; 
-	 Eosinófilos: este tipo de célula apresenta 
núcleo grande e citoplasma basofílico. Se 
houver aumento do tamanho e número dos 
eosinófilos, o quadro será chamado eosi-
nofilia. Isso acontece em doenças alérgicas 
e ainda em verminoses. A verminose que 
mais eleva o valor de eosinófilos é o Toxo-
cara canis, mas a estrongiloidíase (causada 
pelo Strongyloides stercoralis) também 
causa aumentos em grande quantidade;
Figura 10 - Eosinófilo (diferente das demais 
células)
-	Basófilos: células com citoplasma cheio de 
grânulos de cor púrpura. Assim como os 
eosinófilos, aumentam com alergias. Os 
basófilos são pouco frequentes no hemo-
grama. A soma dos basófilos, neutrófilos 
e segmentados é chamada polimorfonu-
cleares (também chamados granulócitos). 
Isso vale não apenas para o hemograma, 
mas para qualquer líquido em avaliação no 
corpo humano (por exemplo, liquor, líquido 
pleural etc.);
Figura 11 - O basófilo é fortemente corado com a 
cor purpúrica, normalmente visto isoladamente e 
em pouca quantidade no hemograma
-	 Monócitos: célula grande, de citoplasma 
azulado. Aumenta em doenças virais, situa-
ção conhecida como monocitose. Também 
ocorre aumento em leucemias linfocíticas;
Figura 12 - O monócito, além da forte presença 
de cor púrpura no núcleo, tem aspecto em “C” ou 
lobulado
-	Linfócitos: estas células podem apresen-
tar grânulos dentro de si e geralmente não 
mostram citoplasmas caso sejam peque-
nas. São muito mais comuns em crianças 
do que em adultos, mas, quando presen-
tes nestes, indicam infecção viral aguda. Da 
mesma forma que nos monócitos, os linfó-
citos aumentam na leucemia linfocítica. A 
soma de linfócitos e monócitos é chamada 
de mononucleares.
Figura 13 - Linfócito: observar o pequeno cito-
plasma (área mais clara à direita) 
Hemograma
7
Tabela 4 - Valores de células mais comuns
Células Valores normais
Neutrófilos segmentados 1.600 a 6.600/mm3
Eosinófilos 0 a 400/mm3
Basófilos 0 a 100/mm3
Linfócitos 1.200 a 3.500/mm3
Monócitos 0 a 400/mm3
- Condições e células atípicas
Algumas descrições de situaçõese células 
atípicas em um leucograma ajudam a definir 
quadros infecciosos, tumorais ou outros tipos 
de complicações. 
a) Blastos
Além dos mieloblastos, já explicados nas 
definições das células jovens dos segmentados, 
existem outros tipos de blastos:
- Linfoblastos: definem as leucemias e são 
subdivididos em tipos L1 (leucemia linfoide 
aguda tipo L1), L2 (leucemia linfoide aguda 
tipo L2) e L3 (linfoma de Burkitt);
- Monoblastos: aparecem na leucemia mo-
nocítica aguda ou mielomonocítica aguda. 
Figura 14 - Os blastos são células grandes, dis-
formes em relação às hemácias, completamente 
preenchidos e de fácil identificação no simples 
hemograma. O patologista clínico deve estar 
atento a esse tipo de alteração, e a rapidez na 
identificação interfere diretamente no prognós-
tico do paciente
b) Linfócitos atípicos
Aparecem em situações de infecções virais 
agudas, a mais frequente a mononucleose infec-
ciosa. Qualquer infecção viral pode levar a atipia 
de linfócito, mas, além desta, a infecção por cito-
megalovírus e a toxoplasmose frequentemente 
causam linfocitose com aspecto atípico. 
c) Granulações tóxicas
A produção de granulócitos (segmentados) 
em grande quantidade leva ao aparecimento 
de células jovens em grande quantidade, cha-
mados, de maneira geral, granulações tóxicas.
d) Células l infomatosas
Aparecem em linfomas, com células com 
núcleo dobrado/clivado.
e) Reação leucemoide
Indica uma resposta leucocitária tão grande 
que eleva a quantidade total de leucócitos em 
mais de 50.000. Isso ocorre no choque séptico 
com resposta celular exacerbada, devido a 
infecções bacterianas. 
f) Monocitose isolada 
Nesta situação, apenas os monócitos ficam 
aumentados em grandes quantidades. Isso 
acontece em diversos momentos. Avaliando 
apenas tumores, a histiocitose maligna, a leu-
cemia mieloide aguda M4 (mielomonocítica) 
ou M5 (monocítica) são exemplos. Contudo, 
a monocitose ocorre também em situações 
reacionais, como recém-nascidos e gestantes. 
Também pode ocorrer em casos de infecções 
granulomatosas, como tuberculose, colageno-
ses e doenças gerais (como sífilis e malária). 
g) Neutropenia
A neutropenia é definida como a contagem 
geral de neutrófilos abaixo de 500 células/mm3. 
Entretanto, abaixo de 1.000 células neutrofíli-
cas já se pode admitir neutropenia. A neutro-
penia pode ocorrer por doenças neoplásicas, 
deficiências vitamínicas e aplasias medulares. 
O uso de quimioterápicos para tratamento de 
neoplasias frequentemente leva a depleção 
momentânea de neutrófilos.
h) Linfopenia
Situação definida como a queda de linfócitos 
abaixo de 1.000/mm3 em adultos (lembrando 
8
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
que em crianças o valor de linfócitos é maior). 
A linfopenia pode acontecer devido a algumas 
infecções virais, entre elas o HIV, a varicela-
-zóster, o sarampo, a influenza e a poliomielite. 
A deficiência de zinco e a desnutrição proteico-
-calórica também podem ser causadoras. 
9
Para a adequada avaliação de uma 
amostra de urina, é preciso estar preo-
cupado com todos os passos do exame, 
desde o momento da coleta, o tempo 
de intervalo desde a última micção 
antes da coleta e o uso de medicamen-
tos que eventualmente possam alterar 
o resultado do exame. Por este motivo, 
a aquisição do material é o ponto prin-
cipal para evitar erros no diagnóstico; 
um exemplo simples disso é o intervalo 
entre a micção anterior e a realização 
da coleta. Como a urina fica armaze-
nada na bexiga, uma amostra de sedi-
mentação pode ser inadequada se for 
coletada com a bexiga vazia (menos 
de 2 horas depois da última micção). 
Neste capítulo, estão dispostos os 
tipos de coleta como parte importante 
do exame, pois podem alterar o seu 
resultado final.
1 . Aquisição do material 
(coleta de urina tipo I)
O exame de urina tipo I é o exame 
de urina mais frequentemente solici-
tado, e pode definir diversas altera-
ções no organismo além de uma sim-
ples cistite. Os tipos de coleta são:
A - Urina de jato médio
É o tipo de coleta mais frequente, 
utilizada em adultos normalmente sem 
déficit de cognição e sem dificuldades 
Análise de exames de urina
2
para micção. Esta deve ser feita após a limpeza inicial 
periuretral (peniana ou vulvar). O 1º jato é desprezado e 
o do fim da diurese também. Devem ser coletados entre 
20 e 50mL de urina de jato médio para devida análise.
B - Coleta por sonda vesical de al ívio
Reservada apenas para casos sem possibilidade de 
jato médio, como pacientes com baixa cognição, que 
apresentam urostomias (nefrostomia, cistectomia), ou, 
ainda, aqueles com bexiga neurogênica ou qualquer dis-
túrbio que impeça o controle do esfíncter da micção. Pode 
haver fatores que atrapalham o exame, como traumas no 
momento da passagem da sonda ou resquícios de muco 
em pacientes oligoanúricos. Há, ainda, o risco de conta-
minação no momento da coleta. Por isso, a assepsia rigo-
rosa no momento da coleta é essencial, com luva estéril e 
utilizando degermante e desinfetante para limpeza antes 
da coleta. A limpeza deve ser feita com degermante ini-
cialmente, para retirada da sujeira, e posteriormente com 
solução desinfetante (PVPI aquoso ou clorexidina aquosa, 
para mucosas), para retirada da flora bacteriana próxima 
à saída da uretra. Deve ainda ser feito o afastamento do 
prepúcio no caso de homens e dos lábios vulvares no caso 
da mulher, para evitar contaminação da pele. 
Figura 1 - Técnica para passagem de sonda vesical de alívio 
para coleta de material urinário. A assepsia rigorosa é essencial 
para a coleta adequada com sonda vesical de alívio (vide texto)
10
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
C - Coleta através de saco coletor
Trata-se de um método largamente usado 
em crianças com menos de 3 anos, pela difi-
culdade de coleta orientada por jato médio. 
Esta coleta deve ser sempre evitada, já que as 
alterações urinárias, principalmente na cultura, 
ocorrem com frequência. A contaminação por 
bactérias presentes na pele onde o saco cole-
tor fica fixado é o principal motivo dos erros 
do exame coletado desta maneira. Para infec-
ções do trato urinário, esse tipo de coleta tem 
melhor valor preditivo se negativo, já que se 
positivo pode ser contaminante na urocultura.
Figura 2 - Saco coletor de urina em bebês e crian-
ças pequenas. Note que parte da pele ficará em 
contato com a urina, o que leva a falso positivo na 
quantidade de leucócitos urinários e na cultura, 
pois pega a flora bacteriana da pele
D - Punção suprapúbica
Utilizada em recém-nascidos e crianças 
quando se necessita de uma coleta o mais 
asséptica possível. Também pode ser feita 
em pacientes com obstrução de trato uriná-
rio inferior ou quando não se quer coletar de 
sonda vesical de demora e não se pode trocar a 
sonda. É feita uma punção com agulha fina exa-
tamente acima do pube, na região da bexiga, 
após limpeza rigorosa da pele. É um procedi-
mento de pequena complexidade, mas não é 
isento de riscos. Apresenta o menor risco de 
contaminação do material, desde que seja feita 
com a técnica correta.
Figura 3 - Punção suprapúbica para coleta de 
urina: procedimento de baixa complexidade, ape-
sar de não estar isento de riscos
E - Sonda vesical de demora
Não se deve fazer coleta de cultura da sonda 
vesical de demora. Nem do saco coletor, nem 
do local onde há a 3ª via para coletar. Esse tipo 
deve ser reservado para situações sem a pos-
sibilidade de retirada da sonda (por exemplo, 
paciente intubado). Entretanto, mesmo nes-
sas circunstâncias, existe indicação de troca 
da sonda e coleta da 1ª urina após a troca. Em 
casos em que a sonda não pode ser trocada 
(hiperplasia prostática grave, por exemplo), 
deve ser discutido o valor de um resultado des-
tes, pelo grande risco de contaminação devido 
ao biofilme. 
2. Característicasfísicas e dos 
componentes do exame de uri-
na tipo I
O exame de urina tipo I libera diversas infor-
mações físico-químicas da constituição daquela 
amostra de urina que podem ajudar em diver-
sos diagnósticos. 
Análise de exames de urina
11
Tabela 1 - Principais informações do exame de urina tipo I
Características Padrões normais Significados se fora do padrão
Características 
físicas
Cor Amarelo citrino
Indica liberação de medicamentos ingeridos, 
concentração sanguínea e presença de san-
gue, por exemplo.
Aspecto Límpido
Pode indicar infecção se turvo, ou cristaliza-
ção de sais.
Densidade 1.005 a 1.030
Indica concentração, má filtração, presença 
de drogas.
pH 5,5 a 7,5
Indica presença de medicamentos ou drogas 
que alcalinizem ou acidifiquem a urina. Insufi-
ciência renal também pode acidificar o pH.
Elementos
Glicose Ausente
Indica filtração inadequada ou excesso de glico-
se no sangue (no diabético, por exemplo).
Proteínas Ausentes
Indica filtração inadequada, glomerulonefrites 
e outras nefropatias perdedoras de proteínas.
Cetonas Ausentes
Indica hiperglicemias intensas, como no coma 
hiperosmolar.
Bilirrubina Ausente
Indica hiperbilirrubinemia (sangue), associada 
ou não a nefropatia.
Urobilinogênio Ausente
Se presente, indica alteração hepática ou ane-
mia hemolítica. Também pode estar aumenta-
do em infecções graves e no uso de sulfonami-
das ou acetazolamida.
Hemoglobina Ausente
Indica hematúria, ou seja, há algum escape de 
sangue para via urinária. 
Leucócitos Ausentes Indica reação inflamatória/infecciosa.
Nitrito Ausente
Resultado da conversão do nitrato para nitrito 
pelas bactérias, em uma infecção de urina; é 
indicativo de infecção.
Sedimentações
Células epiteliais Algumas/raras
Resultantes da descamação do endotélio das 
vias urinárias. Se em grande quantidade, indi-
ca coleta com trauma (mal feita) ou presença 
de neoplasias.
Leucócitos
Até 5 por campo 
ou até 10.000 
leucócitos
Indicativo de colonização bacteriana ou infec-
ção. Tanto biofilme quanto infecção podem 
levar a leucocitúria.
Hemácias
Até 5 por campo 
ou até 10.000 
hemácias
Indica hematúria, por diversos motivos.
Muco Ausente
Sua presença indica processo inflamatório 
importante (não necessariamente infeccioso).
Bactérias Ausentes
Indica colonização/contaminação na coleta ou 
infecção na urina.
Cristais Ausentes
Indica eliminação em excesso, podendo estar 
relacionado à produção de cálculos renais. 
Cilindros Ausentes Cilindrúria indica injúria glomerular.
12
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
Desta forma, ao analisar o exame de urina 
tipo I, deve-se aprender a observar todas as 
informações que este fornece, inclusive rela-
cionadas a elementos normalmente ausentes 
(listados como ausentes), mas que aparecem 
habitualmente. O 1º sinal de uma insuficiência 
renal, por exemplo, pode ser proteinúria ou leu-
cocitúria sem qualquer outro sinal de infecção 
que pode não ser realmente uma infecção.
Da mesma maneira, a presença de urina 
vermelha pode ser indicativa de uso de medi-
camentos (rifampicina ou piridoxina) ou de ali-
mentos extremamente coloríficos (como beter-
raba), motivos outros além de hematúria. 
3. Infecção do trato urinário
A - Características gerais cl ínicas
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é a 2ª mais 
frequente no ser humano. É mais frequente na 
mulher que no homem, sendo causa comum de 
falta ao trabalho no sexo feminino. As principais 
causas da maior frequência da infecção no sexo 
feminino são (Tabela 2):
Tabela 2 - Causas principais de prevalência de ITU 
no sexo feminino
- Uretra curta, facilitando ascensão de bactérias do 
orifício de entrada (próximo à vagina);
- Proximidade anal-vaginal;
- Uso de espermicida, mudando o pH da vagina e 
facilitando colonização por bactérias presentes;
- Higiene precária;
- Gestação.
As ITUs no sexo masculino são raras, exata-
mente pela uretra extensa. Entretanto, quando 
aparecem, pelo menos 1 dos fatores a seguir 
deve estar incluso:
Tabela 3 - Motivos que facilitam ITU em homens
- Cateterismo vesical (sonda vesical de demora 
>sonda vesical de alívio);
- Hiperplasia benigna de próstata;
- Relação sexual anal;
- Prepúcio intacto (pelo acúmulo de restos uriná-
rios com bactérias).
B - Classificação
A ITU pode ainda ser classificada conforme o 
perfil da infecção:
- Cistite: infecção do trato urinário baixo. Não 
há febre, sem repercussão sistêmica, apre-
sentando sintomas apenas locais (disúria, 
polaciúria, dor miccional). Boa resposta com 
terapias curtas de antibióticos (3 dias);
- Pielonefrite: infecção do trato urinário 
alta. Há repercussão sistêmica, febre, ne-
cessidade de internação com tratamento 
intravenoso de antimicrobianos.
A diferenciação entre pielonefrite e cistite é, 
muitas vezes, clínica, mas alguns fatores podem 
ser utilizados para a diferenciação.
Tabela 4 - Diferenciação entre cistite e pielonefrite
Cistite
- Urgência miccional;
- Polaciúria;
- Nictúria;
- Dor suprapúbica;
- Urina turva;
- Presença ou não de sangue.
Pielonefrite
- Febre; 
- Calafrios;
- Dor lombar: irradiação para região inguinal suge-
re cálculo;
- História prévia de cistites.
A classificação pode ainda ser pelo ambiente 
em que a ITU foi adquirida:
- Comunitária: adquirida no ambiente co-
munitário, na maioria das vezes com bac-
térias sensíveis à maioria dos antibióticos, 
desde que o paciente não tenha infecções 
de repetição; 
- Hospitalar: infecção adquirida no ambiente 
hospitalar, considerada infecção após 72 
horas da internação. Necessário guiar por 
cultura e possibilidade maior de resistên-
cia bacteriana aos antimicrobianos basica-
mente utilizados. Lembrar que a principal 
causadora da ITU hospitalar é a presença 
Análise de exames de urina
13
de sonda vesical de demora. Após 4 dias de 
sonda, 100% dos pacientes apresentam co-
lonização e após 30 dias, 100% apresentam 
algum tipo de infecção. 
C - Causas
Os principais causadores das ITUs são as 
enterobactérias, a descrever, Escherichia coli e 
Klebsiella pneumoniae. A E. coli sozinha é res-
ponsável por quase 90% de todas as ITUs de 
comunidade. Entretanto, esse perfil muda de 
acordo com o tipo de paciente (se homem ou 
mulher, se sondado ou não) e do tipo de ITU (se 
hospitalar ou comunitária). 
Tabela 5 - Principais causadores de ITU
Característica 
da ITU Agente etiológico
Comunitária
- E. coli: até 90% das ITU;
- Staphylococcus saprophyticus;
- Proteus, Klebsiella, Enterococ-
cus faecalis.
Hospitalar
- Enterobactérias: E. coli ainda 
é a mais frequente, mas aqui 
apresenta diminuição;
- Pseudomonas, Acinetobacter;
- Fungos: Candida spp.
Crianças
- E. coli;
- Klebsiella pneumoniae.
Crianças do sexo 
masculino
Proteus mirabilis (pelo excesso 
de prepúcio)
Adolescentes 
com atividade 
sexual (13 a 16 
anos)
Staphylococcus saprophyticus
As colonizações por Candida sp. são muito 
frequentes em pacientes com sondagem vesical 
de demora por mais de 1 semana. Em pacientes 
internados em unidades de terapia intensiva 
este fungo é frequente causador de ITU e por 
consequência de sepse, a partir de foco uriná-
rio. Colonizações fúngicas na pele periuretral 
do prepúcio ou da vulva também facilitam este 
tipo de infecção em pacientes internados e com 
múltiplas invasões (sondas, drenos, cateteres). 
O uso prolongado de antimicrobianos também 
facilita a infecção urinária por Candida sp. 
4. Diagnóstico laboratorial
Nos casos em que a suspeita clínica é forte, 
faz-se o uso de dados para completar o diagnós-
tico laboratorial da ITU. O exame de amostra de 
sedimentação (urina tipo I) será útil nessa fase, 
e pela facilidade de realização, é amplamente 
utilizado.
A urina tipo I deuma ITU, rotineiramente, 
apresenta:
- Piúria: vista pela leucocitúria. Vale lembrar 
que uma ITU com 1.000.000 de leucócitos 
não é “mais forte” que uma com 100.000 
leucócitos. A leucocitúria só indica a evo-
lução da resposta inflamatória/infecciosa, 
não a extensão da infecção;
- Hematúria: pode estar presente ou não;
- Bacteriúria: avaliada normalmente por nú-
mero de cruzes (+++);
- Nitrito positivo: resultante da decomposi-
ção do nitrato pelas bactérias. Altamente 
sugestivo de ITU se associado a piúria.
Após a avaliação inicial da queixa clínica e 
do exame de urina tipo I, podem-se classificar 
as alterações urinárias em ITU ou bacteriúria 
assintomática. De acordo com o CDC (Centers 
for Disease Control – Estados Unidos), essa clas-
sificação define o perfil da alteração e a con-
duta poderá ser de tratamento ou observação. 
No entanto, para se conhecer melhor essa clas-
sificação é necessário falar sobre urocultura, 
que será abordada em seguida.
A - Urocultura
A cultura de urina é uma ferramenta espe-
cial para identificar possíveis causadores de ITU. 
Entretanto, deve ficar claro que não é essencial 
para o diagnóstico de todas as infecções do 
trato urinário. Apesar de ser recomendada pelo 
CDC para diagnóstico diferencial entre bacteri-
úria assintomática e ITU, é dispensada no caso 
de cistites, consideradas infecções do trato uri-
nário simples e sem maiores riscos de compli-
cações. A maior desvantagem da urocultura é 
o tempo para ficar pronta. Considerando todas 
as técnicas corretas para semeadura da amos-
14
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
tra e crescimento adequado, uma urocultura 
leva de 3 a 4 dias para ficar pronta. Se 3 dias são 
suficientes para tratar uma cistite, o tratamento 
terminaria antes do resultado da cultura.
Desta maneira, a urocultura é reservada 
para casos onde há:
- Infecções urinárias de repetição;
- Infecções complicadas: pacientes sonda-
dos, com hiperplasia prostática, em acama-
dos e institucionalizados;
- Infecções hospitalares;
- Pielonefrites.
Abordando de maneira direta o agente etio-
lógico da ITU, a urocultura identifica e caracte-
riza-o, com número de Unidades Formadoras 
de Colônia (UFC). É importante a descrição 
quantitativa do crescimento, pois aqueles com 
menos de 1.000UFC raramente são infectantes 
e devem ser considerados como contaminação/
colonização de amostra. 
Ainda dentro do exame de urocultura, soli-
cita-se o antibiograma associado, que identifica 
o perfil de resistência de uma bactéria aos anti-
bióticos, e consequentemente o risco de falha 
de tratamento dependendo do padrão de resis-
tência. Ao liberar o antibiograma, é liberada a 
MIC (concentração inibitória mínima), que é o 
menor valor suficiente para matar a bactéria. A 
MIC é, no final das contas, o que determinará o 
perfil de resistência, pois valores altos inviabi-
lizam o uso de alguns antimicrobianos. Alguns 
tópicos na urocultura devem ser lembrados:
- Crescimento de mais de 2 bactérias na 
mesma urina é sugestivo de contaminação 
e justifica a repetição da coleta;
- Coleta de sonda vesical de demora deve 
ser evitada, para não haver risco de conta-
minantes. Se não houver possibilidade de 
retirar a sonda, realizar troca com assepsia 
adequada e coletar urocultura da 1ª urina 
da nova sonda;
- A urocultura deve ser coletada e encami-
nhada imediatamente para avaliação a fim 
de evitar contaminações por demora na se-
meadura do material.
Figura 4 - A semeadura da urina na placa influen-
cia diretamente a rapidez do crescimento e a 
identificação do microrganismo causador. Con-
taminações por demora na entrega da amostra 
aumentam o crescimento de outras bactérias não 
patogênicas e dificultam a identificação da causa-
dora da ITU, sendo necessárias novas semeaduras 
para identificação
Tabela 6 - Exemplo de urocultura
Material: urina de jato médio
Método: manual e/ou automatizado (MIC)
Microrganismo: Klebsiella pneumoniae spp.
Número de colônias: >100.000UFC/mL
Observações gerais: cepa produtora de betalacta-
mase de espectro estendido – ESBL
Antibiograma Categoria MIC (µg/mL)
Ácido nalidíxico Resistente ≥32
Amicacina Sensível ≤2
Amoxicilina Resistente --
Ampicilina Resistente ≥32
Cefalotina Resistente ≥64
Cefepima Resistente ≥64
Ceftazidima Resistente ≥64
Ceftriaxona Resistente --
Ciprofloxacino Resistente ≥4
Gentamicina Sensível ≤1
Imipeném Sensível --
Nitrofurantoína Resistente 256
Sulfametoxazol/
trimetoprima Sensível 40
Esse exemplo identifica uma bactéria (Kleb-
siella) com mais de 104UFC. Note que existem 
outras informações no antibiograma úteis, tais 
Análise de exames de urina
15
como a produção de betalactamase (ESBL) e a 
MIC, que facilitam a escolha do melhor antimi-
crobiano (nesse caso, deve ser um carbapenê-
mico pela ESBL).
Explicadas as condições da cultura de urina, 
é possível voltar na definição de ITU, utilizando 
critérios do CDC para os valores encontrados 
em UFC. A classificação então é subdividida em 
2 tipos:
a) Bacteriúria assintomática
Significa que, apesar da alteração no exame 
de urina tipo I, não se pode considerá-la ITU. É 
definida como:
- Presença de pelo menos 105 colônias/mL 
bactérias em 2 amostras de urina diferen-
tes, sem queixa clínica; 
- Coleta de jato médio, em condição assép-
tica. 
Na bacteriúria assintomática, não é necessá-
rio fazer tratamento, exceto em situações em 
que haverá a necessidade de esterilidade de 
urina, para evitar problemas associados. Por-
tanto, recorre-se ao tratamento de bacteriúria 
assintomática nas seguintes situações:
- Gestantes;
- Pacientes que se submeterão a procedi-
mentos invasivos urinários (cistostomia, 
ureteroscopia etc.);
- Pacientes em programação de quimioterapia. 
b) Infecção do trato urinário
Associada às seguintes alterações no exame 
de urina:
- Crescimento de pelo menos 105 colônias/
mL em uma amostra de urina associado a 
clínica;
- Situações especiais: 104 colônias/mL são 
consideradas ITU em idoso, infecção crô-
nica, uso prévio de antibióticos.
Após a identificação do agente e seu trata-
mento, não é necessário que seja feita nova 
cultura de urina para identificação da cura. A 
cultura e a urina tipo I novas são indicadas nas 
seguintes situações:
- Manutenção de queixa/clínica;
- Procedimentos invasivos urinários;
- Gestação;
- Procedimentos quimioterápicos.
B - Urina de 24 horas
O exame de urina de 24 horas é utilizado para 
determinar alterações que eventualmente não 
poderiam ser detectadas no exame de urina tipo 
I, pois na urina I a amostra é escolhida aleato-
riamente e em pequena quantidade. Na amos-
tra de 24 horas, esse valor é feito com chance de 
observar, em maior quantidade, alterações não 
vistas em uma pequena amostra.
Atualmente, muitas críticas têm sido feitas 
ao exame de 24 horas, já que também pode 
falsear resultados, além da dificuldade para 
coleta. De qualquer forma, o exame analisa os 
seguintes dados:
a) Clearance de creatinina
As fórmulas de cálculo da creatinina anali-
sam erroneamente apenas o valor atual da cre-
atinina. Ao se fazer a análise do clearance de 
creatinina das últimas 24 horas, o valor se apro-
xima da depuração real, o que é muito impor-
tante ao se definir como está realmente a taxa 
de filtração glomerular.
b) Proteinúria de 24 horas
Nesse perfil de exame, observa-se a existên-
cia de proteínas liberadas na urina. Normal-
mente, não podem ser eliminadas proteínas. 
Entretanto, em algumas lesões glomerulares 
(nefrites e síndrome nefrótica) pode ocorrer 
esta liberação, com aparecimento na urina de 
24 horas (às vezes com urina tipo I normal).
c) Dosagem de eletrólitos na urina
Todos os eletrólitos que são dosados no san-
gue também podem ser dosados na urina. Eles 
indicam aperda excessiva que pode ocorrer em 
alguns tipos de nefrites, eliminação por medi-
camentos ou perda excessiva por alteração no 
sistema nervoso central. Os principais eletróli-
tos dosados na urina de 24 horas são:
16
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
- Sódio;
- Potássio;
- Cálcio;
- Magnésio;
- Fósforo.
d) Microalbuminúria
Trata-se do 1º sinal de alteração da função 
renal, mais precoce que a perda urinária. Pode 
ser utilizada como avaliador inicial da perda da 
função renal.
e) Sais
A dosagem de cristais e uratos indica a elimi-
nação excessiva de medicamentos, a presença 
de cálculos renais ou de hiperuricemia (indica 
alterações no sangue).
C - Uti l idades da urina de 24 horas: que 
doenças podem ser diagnosticadas?
A utilidade da urina de 24 horas é conhecer 
e identificar algumas doenças que dificilmente 
seriam descobertas em estágio inicial. Também 
pode ajudar a confirmar algumas doenças. 
Alguns exemplos são citados a seguir:
a) Hipertensão arterial
A hipertensão é uma doença silenciosa que 
causa dano glomerular e de reabsorção. Habi-
tualmente se encontram liberação de eletró-
litos em excesso (como potássio e cálcio, por 
exemplo), além de proteínas.
b) Diabetes mell itus
Uma das principais utilizações da urina de 
24 horas; no diabetes, há liberação de grande 
quantidade de glicose, além da proteinúria, já 
que não haverá sintomatologia frequente. Con-
tudo, a perda renal é importante, iniciando-se 
com microalbuminúria até grandes perdas pro-
teicas.
c) Síndrome nefrótica
Outra condição confirmada pela urina de 24 
horas, com perda proteica alta (acima de 3g 
em 24 horas). Caracterização pela urina de 24 
horas é essencial. 
d) Síndrome de secreção inapropriada do ADH (hor-
mônio antidiurético)
Além da grande quantidade de urina pro-
duzida, a espoliação do sódio sérico na urina é 
notável, o que facilita o diagnóstico.
e) Síndrome nefrítica
Mesmo sem haver grande perda proteica 
como na síndrome nefrótica, a perda é exa-
cerbada, associada a outros fatores, como o 
aumento da pressão arterial em crianças.
f) Glomerulonefrites
O diagnóstico das inúmeras glomerulonefri-
tes raramente é feito apenas com a urina de 24 
horas, mas a descrição de perdas de eletrólitos, 
hemácias e cilindros é notória nas glomerulo-
patias e a urina de 24 horas pode ser uma das 
ferramentas no caminho diagnóstico. 
17
1 . Informações do exame
A gasometria arterial é um exame específico 
para a determinação das trocas gasosas cen-
trais e, desta maneira, observar possíveis alte-
rações orgânicas descritas como distúrbios do 
equilíbrio acidobásico. Além do equilíbrio aci-
dobásico, ela avalia as trocas de oxigênio e gás 
carbônico, com medidas centrais. Isso significa 
que, mesmo que um paciente apresente satu-
ração periférica de 80% avaliada em ponta de 
dedo com oxímetro, a saturação central pode 
estar normal (porque a periférica pode ser 
interferida por vários fatores, como má perfu-
são ou uso de esmaltes, por exemplo). 
O exame de gasometria arterial deve ser cole-
tado de uma artéria, pois apenas o sangue arte-
rial consegue avaliar adequadamente as trocas 
relacionadas ao oxigênio. No caso de avaliação 
específica do bicarbonato, a gasometria venosa 
pode ser feita, mas o parâmetro do oxigênio se 
perde, pois o predomínio será de sangue venoso.
A - Coleta
A coleta da gasometria deve ser realizada por 
profissional adequado, enfermeiro ou médico. 
Auxiliares e técnicos de enfermagem não são 
autorizados a coletar o exame, dado o risco de 
lesão permanente em artérias caso não haja o 
devido conhecimento anatômico e de coleta. 
Qualquer artéria é passível de coleta, entre-
tanto alguns pontos são os de escolha: artéria 
radial (no punho), sendo a mais frequente loca-
lização para coleta; artéria braquial (na face 
interna do encontro entre braço e antebraço); 
Gasometria arterial e venosa
3
e artéria femoral (reservada para quantidades 
maiores de sangue e a pacientes com difícil 
coleta em outros pontos). A seguir, será des-
crita a técnica de coleta para estas regiões:
Figura 1 - Coleta da gasometria em artéria radial
a) Coleta de gasometria arterial na artéria radial 
Na Figura 1, a agulha fina (de preferência as 
utilizadas para aplicação de insulina ou de um 
escalpe) deve ser inserida com uma mão, em 
ângulo de cerca de 15 a 30°, enquanto a outra 
sente o pulso para localizar o melhor local para 
punção. Deve-se evitar mudar a posição da agu-
lha quando já introduzida na pele do paciente, 
para não lesionar a artéria. O sangue fluirá sem 
sucção; com aspecto bem avermelhado.
b) Coleta de gasometria arterial na artéria braquial 
Neste caso, a artéria é mais profunda, e uma 
agulha um pouco mais grossa pode ser utilizada 
18
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
(cinza ou 13x3,5). Com o braço levemente fle-
tido, a agulha deve ser introduzida a partir da 
sensação de batimentos com a outra mão, em 
um ângulo de cerca de 30 a 45°, sem mudar de 
posição ao adentrar a pele. 
Figura 2 - A palpação da artéria braquial pode ser 
feita em outras regiões, mas, no caso da coleta da 
gasometria, o ponto onde esta se encontra mais 
superficial é a fossa cubital, motivo da escolha 
deste local para introdução da agulha
c) Coleta de gasometria arterial da artéria femoral
Esta escolha é reservada a casos de acesso 
difícil nas outras 2 situações e quando há neces-
sidade de coleta de quantidade maior de san-
gue. Deve ser evitada a coleta da artéria femoral 
em pacientes com distúrbio de coagulação, pois 
o risco de sangramentos sem controle é maior. 
Nesta coleta, a agulha (pelo menos cinza) deve 
ser inserida em um ângulo de 90° com a pele, 
sentindo com a outra mão o pulso. Como a veia 
femoral passa ao lado, é frequente a coleta equi-
vocadamente de sangue venoso neste ponto. 
Figura 3 - Desenho anatômico mostrando a locali-
zação da veia femoral. Note que a disposição ana-
tômica clássica é NAV (Nervo–Artéria–Veia). O 
local mais fácil para a punção é o triângulo ingui-
nal, onde o pulso será sentido mais facilmente.
Fonte: adaptado de Medscape. 
Após a coleta da gasometria, o sangue 
deve ser rapidamente enviado até o labo-
ratório para leitura. A seringa com a qual a 
gasometria será coletada deve ter sido lavada 
com heparina para evitar a coagulação do 
sangue, mas não deve apresentar restos visí-
veis da substância, para não alterar o pH san-
guíneo. Não pode haver ar no êmbolo para 
não falsear o exame de dosagem de oxigênio. 
O transporte da amostra deve ser feito em 
cuba ou em outro local seguro, e de preferên-
cia a agulha deve ser descartada no momento 
da coleta e colocada tampa adequada na 
seringa. 
Figura 4 - A rapidez entre o momento da coleta da 
gasometria e a análise faz diferença no valor do 
resultado. Quanto menor o intervalo entre coleta 
e análise, maior a fidelidade com os dados reais 
do paciente.
B - Entenda o que se pede na gasometria
Os aspectos avaliados no exame de gasome-
tria são o pH, a paO
2
 (pressão arterial de oxigê-
nio dita como parcial, pois avalia apenas aquela 
amostra), a paCO
2
 (pressão arterial parcial de 
gás carbônico), o bicarbonato, a saturação de 
oxigênio e o valor de excesso de base (Base 
Excess ou BE). Vamos às explicações:
a) pH 
É o parâmetro inicial da análise, que deter-
mina se existe acidose ou alcalose. Os valores 
normais do pH ficam entre 7,35 e 7,45. Isso 
implica dizer que qualquer valor >7,45 é consi-
Gasometria arterial e venosa
19
derado alcalose, e valores <7,35 são considera-
dos acidose. 
b) paO
2
 
Neste caso, fala-se em pressão parcial, mas 
o valor que se quer medir é a pressão de oxi-
gênio real, a pO
2
, sendo o seu valor ideal, para 
um paciente jovem, de 96mmHg. Entretanto, 
para cada ano de vida, estima-se umaperda 
de 0,4 ponto neste valor. Desta forma, uma pO
2
 
de 80mmHg pode ser normal, dependendo da 
idade do paciente. 
c) paCO
2
 
Neste caso, a avaliação do valor de CO
2
 
sanguíneo é uma das medidas diretas de ava-
liação do equilíbrio acidobásico. Assim, queda 
de CO
2
 pode representar hiperventilação, para 
compensar acidose metabólica. O valor normal 
de paCO
2
 é de 40mmHg (com mais ou menos 
5mmHg).
d) Bicarbonato 
É o principal sistema utilizado pelo corpo 
para a manutenção do equilíbrio entre os áci-
dos e as bases. O bicarbonato faz parte dos 
ânions do corpo, cujos representantes prin-
cipais são ele mesmo e o cloro. Sempre que 
houver desequilíbrio entre cátions e ânions 
haverá aumento ou diminuição do cloro ou 
do bicarbonato (mais frequentemente do 
bicarbonato). A soma de todos os cátions 
deve ser igual à soma de todos os ânions do 
corpo, mantendo o equilíbrio (sistema tam-
pão do corpo). Entre os cátions, os 2 em maior 
quantidade são o sódio e o potássio. Existe 
um cálculo que pode ser feito por meio da 
gasometria, que é do ânion-gap. A definição 
de ânion-gap é a diferença entre os principais 
íons dosados (sódio, bicarbonato e cloro) e é 
dado pela fórmula:
Ânion-gap: Na - (cloro + bicarbonato)
Desta maneira, o valor normal do bicarbo-
nato é de 24mEq/mL (com variação de 2 pon-
tos para cima ou para baixo), e o ânion-gap tem 
valor normal de 12mEq/mL. O potássio é exclu-
ído da conta porque sua concentração no meio 
extracelular é irrisória. 
e) Base excess 
O BE é a quantidade de base necessária para 
neutralizar o ácido no sangue (ou base) neces-
sária para manter o pH em 7,4, considerando 
uma pCO
2
 de 40mmHg. Isso quer dizer que o BE 
normal deveria ser zero (com variação entre 2,5 
para cima ou baixo). O que implica dizer que, se 
o excesso de base estiver em +6, por exemplo, 
haverá acidez no sangue necessária para neu-
tralizar o ácido neste. 
f) Saturação de oxigênio 
A saturação de oxigênio apresenta valor dife-
rente da pressão de oxigênio parcial, pois mede 
o valor em porcentagem. O valor normal desta 
avaliação é acima de 96%, e em uma pessoa 
com perfusão periférica boa deve coincidir com 
o valor avaliado pelo oxímetro de dedo.
Tabela 1 - Valores normais que devem ser procu-
rados em uma gasometria 
Itens Valores
pH 7,4 ± 0,05
pO
2
96 - 0,4 x idade
pCO
2
40 ± 5mmHg
HCO3 24 ± 2mEq/L
BE 0 ± 2,5
Saturação de O
2
≥94%
2. Análise dos principais distúr-
bios do equil íbrio acidobásico
Existem diversas maneiras de avaliar as alte-
rações no tampão de íons do corpo humano. 
Uma delas utiliza uma fórmula que criou isó-
baras para avaliar os parâmetros da gasome-
tria e tentou correlacionar todos os valores 
com os índices apresentados. Neste caso, a 
facilidade da colocação de um valor na curva 
facilita o trabalho, mas não explica distúrbios 
mistos, o que prejudica a análise em algumas 
situações.
20
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
Figura 5 - Distúrbios do equilíbrio acidobásico. 
Para distúrbios não mistos, a simples colocação 
dos valores da gasometria de pH e bicarbonato 
na fórmula conseguiria traduzir qual é o distúrbio. 
Isto não vale para os distúrbios mistos
Entretanto, a melhor maneira de avaliar esse 
tipo de distúrbio é tentar montar uma sequên-
cia para concluir o diagnóstico. A melhor seria:
A - Aval iação cl ínica 
É o 1º passo. Observe os sintomas e sinais 
clínicos possíveis e o diagnóstico da doença em 
tratamento. Observe também os parâmetros 
de frequência respiratória, saturação periférica 
e sinais externos de desequilíbrio do tampão 
acidobásico. Algumas doenças classicamente 
levam a distúrbios específicos.
Tabela 2 - Doenças que levam a distúrbios espe-
cíficos
Doenças Tipos de alterações
Sepse
- Alcalose respiratória (iní-
cio);
- Acidose metabólica (em 
seguida).
Insuficiência renal Acidose metabólica
Quadros diarreicos ou 
vômitos Alcalose metabólica
Doença pulmonar obs-
trutiva crônica Acidose respiratória
Gestação Alcalose respiratória
Cirrose Alcalose respiratória
Diuréticos Alcalose metabólica
B - Definição (acidose ou alcalose) 
Para tanto, o 1º passo é sempre verificar o 
pH:
Se alcalose, o pH estará >7,45.
Se acidose, o pH estará <7,35.
Valores entre 7,35 e 7,45 são normais e indi-
cam que houve compensação entre acidose ou 
alcalose (porque o valor é normal ou porque há 
um distúrbio e sua resposta causada pelo orga-
nismo está compensando este distúrbio). Por 
exemplo, pode ocorrer acidose metabólica e 
sua compensação por alcalose respiratória.
C - Aval iação (alteração metabólica ou 
respiratória)
Para este fim, observe o bicarbonato e a 
paCO
2
. Se for distúrbio metabólico, o bicarbo-
nato alterará (<22 ou >26mEq/L). Se for um dis-
túrbio respiratório, haverá mudança na paCO
2
, 
<35 ou >45mmHg. 
a) Distúrbios metabólicos
O distúrbio mais estudado é a acidose meta-
bólica. Para a compreensão das acidoses meta-
bólicas, dividem-se estas em 2 tipos, de acordo 
com o cálculo da fórmula do ânion-gap (vide 
anteriormente). A classificação das acidoses 
metabólicas considera:
- Com ânion-gap normal: por perda de bi-
carbonato ou por acúmulo de cloro pelo 
sistema gastrintestinal; valor entre 8 e 12;
- Com ânion-gap aumentado: por acúmulo 
de ácidos não medidos, como lactatos, sul-
fatos ou corpos cetônicos; valor >12. 
b) Distúrbios respiratórios
Neste caso a divisão é diferente, entre agudo 
e crônico. Se for acidose respiratória ocorrerá 
acúmulo de paCO
2
, e se for alcalose respiratória 
o distúrbio será com paCO
2
 baixo. 
- Agudo: neste caso, as variações de paCO
2
 
implicam variações maiores de pH. Em mé-
dia, cada 10mmHg na paCO
2
 implica 0,08 
ponto no pH;
Gasometria arterial e venosa
21
- Crônico: neste caso, as variações na paCO
2
 
implicam valores menores de alterações 
de pH, pois este distúrbio é mais lento. 
Portanto, cada 10mmHg de variação na 
paCO
2
 implica média em 0,02 ponto no 
pH. 
Tabela 3 - Avaliação dos distúrbios nos sistemas 
de tampão do organismo
Tipos de alteração pH Bicarbonato pCO2
Acidose metabólica Baixo Baixo Baixa
Acidose respiratória Baixo Alto Alta
Alcalose metabólica Alto Alto Alta
Alcalose respiratória Alto Baixo Baixa
D - Distúrbios mistos 
Os distúrbios raramente são únicos, pois o 
próprio organismo cria mecanismos para con-
trabalancear a acidose ou a alcalose. Portanto, 
em várias oportunidades, quando analisamos 
alterações do sistema tampão, o que vemos é 
uma tentativa de compensação a todo custo. 
Fora os mecanismos de compensação, qual-
quer pessoa pode apresentar mais de um 
distúrbio ao mesmo tempo. Por isso, a avalia-
ção envolve diversas outras fórmulas, como a 
variação do ânion-gap e a variação do bicar-
bonato. 
Figura 6 - Algoritmos envolvidos nas avaliações 
dos distúrbios
a) Acidose metabólica
Na acidose metabólica, conforme já dito 
anteriormente, o ânion-gap pode estar normal 
ou aumentado. Apenas lembrando: se é meta-
bólico, o bicarbonato deve estar baixo (menor 
do que 22mEq/L). 
Tabela 4 - Causas de acidose metabólica por tipo 
de alteração de ânion-gap
Ânion-gap normal Ânion-gap aumentado
Acidose tubular renal (por 
drogas ou não) Sepse
Como resposta a alcalose 
respiratória
Insuficiência cardíaca 
congestiva
Diarreia com perda de 
bicarbonato Cetoacidose diabética
Alteração da função renal 
com perda de HCO3
Uremia
Uso de acetazolamida 
(para hipertensão intracra-
niana)
Abstinência alcoólica
Ureterossigmoidostomia Intoxicação por salici-latos
Síndrome do intestino curto Intoxicação etílica
Derivação pancreática 
externa Insuficiência renal
No caso do ânion-gap normal, pode ser feita 
ainda uma avaliação entre causas renais(muito 
frequentes) ou extrarrenais. Para determinar se 
essa alteração é renal ou não, pode ser medido 
o ânion-gap urinário, com a seguinte fórmula:
Ânion-gap urinário: Na + K - Cl
Figura 7 - Quadros de acidose
b) Alcalose metabólica
Nesta alteração ocorre aumento do bicarbo-
nato associado a compensação por hipoventila-
ção e queda na pCO
2
. 
Tabela 5 - Causas de alcalose metabólica
- Uso de diuréticos;
- Uso prolongado de mineralocorticoides;
- Hipocalemia;
22
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
- Ingestão de bicarbonato em grande quantidade;
- Diurese em excesso;
- Vômitos em excesso;
- Sonda nasogástrica aberta com drenagem de 
grande quantidade de líquidos;
- Síndromes perdedoras de potássio (exemplo, sín-
drome de Bartter);
- Transfusão maciça de sangue;
- Hipercapnia crônica.
Como pode ser observado pelas causas mais 
comuns, o 1º passo do roteiro de avaliação já é 
suficiente para fazer o diagnóstico, pois a inves-
tigação dos sinais e dos sintomas clínicos já é 
capaz de definir a provável causa.
c) Acidose respiratória 
Neste caso, ocorre queda do pH com 
aumento da pCO
2
 (hipercapnia). O distúrbio, 
entretanto, é relacionado ao aumento da 
pCO
2
, independente do valor do pH. A con-
sequência é o aumento do bicarbonato para 
compensar a acidose. As causas podem ser 
agudas ou crônicas, e as principais são descri-
tas na Tabela 6.
Tabela 6 - Principais causas do aumento de bicar-
bonato para compensar a acidose respiratória
Causas – maioria de cunho respiratório
Agudas
- Drogas: opioides, anestésicos e sedativos;
- Oxigênio em pacientes com hipercapnia crônica;
- Barotrauma;
- Pneumotórax;
- Parada cardíaca;
- Apneia obstrutiva do sono;
- Crise miastênica;
- Paralisia periódica;
- Aminoglicosídeos;
- Síndrome de Guillain-Barré;
- Hipocalemia ou hipofosfatemia graves;
- Aspiração de corpo estranho ou vômitos; 
- Apneia obstrutiva do sono; 
- Laringoespasmo;
- Exacerbação de doença pulmonar de base; sín-
drome da angústia respiratória do adulto; edema 
agudo pulmonar cardiogênico; asma grave, pneu-
monia; pneumotórax e hemotórax.
Crônicas
- Obesidade mórbida (síndrome de Pickwick); 
- Lesões do sistema nervoso central (raro); 
- Alcalose metabólica;
- Fraqueza muscular: poliomielite, esclerose lateral 
amiotrófica, mixedema; 
- Cifoescoliose; 
- Obesidade mórbida;
- Doença pulmonar obstrutiva: enfisema, bronquite.
Em geral, as alterações relacionadas à aci-
dose respiratória são graves e necessitam de 
ventilação invasiva, além do tratamento com 
medicações. 
d) Alcalose respiratória
Neste caso, a definição de alcalose respirató-
ria envolve necessariamente a pCO
2
 baixa, inde-
pendente do valor do pH. Entretanto, este cos-
tuma ser alto. Podem ser crônicos ou agudos. 
Nos casos agudos, ocorre redução de 2mEq/L 
para cada 10mmHg no valor da pCO
2
. Nas alca-
loses respiratórias crônicas, ocorre redução 
de 4mEq/L no valor do bicarbonato para cada 
10mmHg no valor da pCO
2
. Em geral, qualquer 
doença ou condição que leve a hiperventilação 
causa essas alterações. 
Tabela 7 - Principais causas da alcalose respira-
tória
Aguda
- Ansiedade extrema levando a hiperventilação;
- Dor levando a hiperventilação;
- Sepse, especialmente por Gram negativos;
- Febre;
- Insuficiência hepática;
- Pneumonia;
- Ventilação mecânica.
Crônica
- Fibrose intestinal;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Altitude elevada; 
- Gestação;
- Anemia grave;
- Uso por longos períodos de salicilatos.
23
1 . Introdução
O líquido cerebrospinal (LCE) é também conhecido como liquor, tendo como função principal a 
proteção de todo o Sistema Nervoso Central (SNC), principalmente contra trauma cranioencefálico. 
O cérebro fica “mergulhado” em substância que amortece os impactos externos. Se não houvesse 
essa proteção líquida, um movimento brusco realizado já poderia causar hemorragias subaracnói-
deas ou hematomas subdurais frequentes. O termo “líquido cefalorraquidiano”, na abreviatura 
“LCR”, é nomenclatura antiga e não deve ser atualmente utilizado. Já a palavra “liquor” não é correta 
para ser citada literariamente, apesar de ser amplamente utilizada na linguagem coloquial médica. 
Além da função citada, o LCE apresenta diversas outras, relacionadas principalmente à circula-
ção no SNC e à eliminação de substâncias ou microrganismos nocivos ao organismo. 
O LCE é produzido no plexo coroide, que fica próximo ao corpo caloso, no centro do encéfalo. 
A partir desse ponto, enche diversas cisternas pelo cérebro e envolve toda a região do encéfalo, 
descendo pela coluna até o final desta. Por fim, o material é reabsorvido na região das granulações 
aracnóideas, áreas na aracnoide em que apenas a fina meninge separa o LCE do contato com vasos 
sanguíneos, facilitando a reabsorção e a eliminação de substâncias.
Figura 1 - A circulação do LCE é importante não apenas para promover a proteção contra choques do SNC, 
mas também para eliminar substâncias. O local de produção é o plexo coroide e é excretado nas granula-
ções aracnóideas
Líquido cerebrospinal – l iquor 
4
24
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
Figura 2 - A circulação do LCE por uma grande 
área faz com que este líquido nobre possa ser 
avaliado em diferentes áreas, mostrando infor-
mações de todo o SNC
O LCE é um líquido estéril, com bioquímica 
estável e pouco variável. Isso indica que a aná-
lise do LCE passa a ser importante para fornecer 
informações sobre o que acontece com todo o 
SNC. Esta, inclusive, é uma desvantagem da cir-
culação tão difusa. Quando ocorre infecção ou 
tumoração em uma parte do sistema nervoso, 
se esta infecção ou tumoração cair no LCE, logo 
várias partes estarão com infecção ou dissemi-
nação neoplásica. 
Em situações em que há diminuição do 
espaço para a circulação do LCE, a pressão 
liquórica aumenta, e o líquido passa a funcionar 
como um fator de risco a mais, pois a pressão 
elevada aumenta a ameaça de sangramentos 
e pode promover herniações em coleta de LCE 
desavisadas, uma vez que a diferença de pres-
são será grande. 
O aumento da pressão do LCE também pode 
ocorrer por aumento da produção (como no 
caso da neurocriptococose) ou deficiência na 
absorção do liquor, devido a processos patoló-
gicos dos plexos coroides ou dos seios da dura-
-máter e granulações aracnóideas. 
Tabela 1 - Valores normais 
Características Valores
Pressão inicial 
(punção lombar, 
decúbito lateral)
5 a 20cmH2O
Características 
físicas
Límpido e incolor (“água de 
rocha”)
Celularidade (leucó-
citos)
Até 4 células
Diferencial celulari-
dade
- 50 a 70% linfócitos;
- 30 a 50% neutrófilos (poli-
morfonucleares).
Proteínas (variável 
com idade e localiza-
ção da punção)
- <7 dias vida: até 120mg/dL;
- Da 2ª a 4ª semanas de vida: 
até 80mg/dL;
- 2º mês de vida: até 60mg/dL;
- 3º mês de vida: até 50mg/dL;
- 4º mês de vida: até 40mg/dL;
- A partir do 5º mês (inclui 
adultos): 
· Lombar até 40mg/dL;
· Suboccipital até 30mg/dL;
· Ventricular até 25mg/dL.
Glicose
2/3 da glicemia (o que im-
plica dizer: sempre solicitar 
glicemia capilar periférica 
no momento que coletar o 
liquor) 
Cloretos 580 a 750mEq/L
Ureia Até 40mg/dL
Lactato Até 35UI/mL
Adenosina deamina-
se (ADA)
Até 4,5UI/mL
2. Punção l iquórica
O procedimento de coleta de LCE envolve 
uma parte mística e alguns perigos reais. Entre-
tanto, desde que seja feito por profissional qua-
lificado e respeitando normas anatômicas e de 
condições clínicas do paciente examinado, não 
haverá maiores problemas. 
Como o exame de coleta de LCE não é um 
procedimento isento de complicações, existem 
indicações diretas para sugerir a coleta de tal 
material. 
Líquido cerebrospinal – l iquor25
Tabela 2 - Indicações para coleta de LCE
- Infecção do SNC (ao menos suspeita), com ou sem 
foco;
- Alterações granulomatosas do SNC (infecciosas ou 
não);
- Processos desmielinizantes;
- Hemorragia subaracnóidea – neste caso para 
diagnóstico;
- Leucemias e linfomas para tratamento ou diagnós-
tico;
- Investigação de imunodeficiências.
Para o manejo clínico de pacientes que 
venham a ter necessidade de coleta de LCE, 
algumas questões devem ser respondidas:
a) Existe necessidade de realizar tomografia com-
putadorizada de crânio antes da coleta do LCE?
A resposta simples é não. O motivo justifi-
cado da tomografia em pacientes com neces-
sidade de coleta de LCE é que haveria impedi-
mento desta se houvesse edema do SNC com 
desvio de linha média. Isso faria com que uma 
coleta de LCE neste perfil fizesse uma grande 
mudança de pressão no canal medular, com 
consequente edema de parte do cérebro no 
forame da base do crânio, herniando o bulbo 
e promovendo parada respiratória com óbito. 
Se houver coleta de pequena quantidade de 
LCE (para adultos em geral até 3mL), sem aspi-
ração (o que, aliás, é errado), não há grandes 
alterações de pressão e o risco de complicações 
como herniação seria desprezível. 
b) O exame cl ínico bem feito dispensa a tomografia 
computadorizada para coleta de LCE?
A resposta a esta pergunta é sim. O exame de 
fundo de olho observa papiledema, que só acon-
teceria em condições finais do edema cerebral, 
quando o risco seria maior para coleta liquórica. 
Isso significa que essa avaliação poderia ajudar 
muito na definição da coleta ou não. Ainda com 
papiledema, o LCE pode ser discutido em algumas 
situações, e o risco–benefício pode ser avaliado.
c) Qual é a função da tomografia computadorizada 
prévia ao LCE?
A tomografia é uma ótima ferramenta para 
avaliar lesões que a princípio podem dispen-
sar a coleta do LCE. Por exemplo, em um 
paciente com rebaixamento do nível de cons-
ciência, cuja tomografia mostre sangramento 
por acidente vascular cerebral hemorrágico, 
a coleta pode ser dispensada na maior parte 
das vezes.
d) Então deve ou não ser feita a tomografia compu-
tadorizada de crânio antes da coleta de LCE?
A mensagem que deve ficar é que, sempre 
que disponível, a tomografia seja a ferramenta 
que auxilia muito o diagnóstico da alteração 
no SNC. Pode e deve ser usada em pacien-
tes com alterações suspeitas no SNC. O que 
não pode ser aceito é que um diagnóstico de 
meningite não seja feito, ou pior, que o trata-
mento não seja iniciado pela falta da tomo-
grafia. Por isso, a ausência da disponibilidade 
da tomografia de crânio não deve impedir a 
coleta do LCE, respeitando o paciente e a clí-
nica apresentada. 
3. Locais de coleta 
A punção pode ser feita, atualmente, em 2 
locais: lombar ou suboccipital. A coleta liquó-
rica pode ser alcançada de qualquer local onde 
haja drenagem de liquor (por exemplo, de uma 
drenagem ventricular peritoneal ou de uma 
drenagem ventricular externa). A punção para-
vertebral na região cervical já foi utilizada, mas 
atualmente não apresenta uso, pelos altos ris-
cos do procedimento. A Associação Brasileira 
de Neurologia indica algumas recomendações 
para coleta de LCE:
- A via lombar é a preferencial de coleta de 
LCE;
- As agulhas calibre 22G (preferencialmente) 
ou 21G devem ser as de escolha;
- Nos pacientes com risco mais elevado de 
cefaleia pós-punção, deve ser considerada 
a possibilidade de utilizar as agulhas “em 
ponta de lápis” (são mais custosas, con-
tudo causam menos trauma); 
- Todas as medidas que possam diminuir o 
risco de cefaleia pós-punção no pré-exame, 
durante e após, devem ser utilizadas. 
26
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
A - Punção lombar
É o tipo de punção mais frequentemente uti-
lizado. Também é o mais indicado, dada a baixa 
prevalência de complicações. Deve ser feita na 
região da coluna lombar abaixo de onde há ape-
nas a cauda equina, e não haverá risco de lesão 
da medula. Este nível é alcançado a partir do 
espaço de L3-L4. Pode ser feita então no L3-L4, 
L4-L5 ou L5-S1. 
As principais vantagens da coleta lombar 
são:
- Não há risco de lesão de vasos sanguíneos 
que seja grave;
- Doenças que atinjam locais abaixo da cis-
terna (por exemplo, coluna) têm maior 
chance de serem visualizadas nesta punção, 
enquanto na suboccipital podem não ser 
identificadas, principalmente pelo efeito 
da gravidade, que impede a circulação de 
alterações maiores liquóricas que estejam 
baixas;
- A maior concentração proteica aumenta a 
chance de diagnóstico de doenças desmie-
linizantes e outras que necessitem de ava-
liação de diferencial de proteínas;
- Maior chance de positividade de testes 
imunológicos, padronizados para punções 
lombares.
A principal complicação da punção lombar é, 
sem dúvida, a cefaleia pós-punção, que ocorre 
em cerca de 30% dos pacientes. Esta cefaleia 
ocorre por 2 motivos: baixa pressão do LCE no 
momento da punção e pequenos sangramen-
tos por lesão de vasos aracnoides. O perfil de 
quem tem cefaleia pós-punção é determinado: 
mulheres, entre 15 e 40 anos, magras e que já 
tenham histórico de enxaqueca ou cefaleia crô-
nica. 
Algumas atitudes durante a coleta diminuem 
o risco da cefaleia pós-punção: uso de agulha 
não traumática (sem bisel fino demais), não 
aspiração, colocação do manguito de volta na 
agulha antes da retirada deste do espaço lom-
bar. A hidratação prévia ao exame e o repouso 
pós-punção em decúbito dorsal são fatores que 
diminuem o risco dessa complicação, mas não 
a impedem.
Figura 3 - O principal empecilho mecânico para a 
coleta do LCE na região lombar são os osteófitos, 
que podem estar presentes nas pontas das vérte-
bras. Além deles, desvios importantes de coluna 
e malformações completam os motivos para 
não ser possível coletar LCE nesta região. Nestes 
casos, a coleta por via suboccipital é a escolha
B - Punção suboccipital
Este termo, abreviado como SOD, não é mais 
que a coleta cisternal. As principais vantagens 
desta punção são:
- Eliminar o risco de cefaleia pós-punção; 
- Facilitar a coleta em pacientes com grandes 
desvios de coluna. Mesmo pacientes com 
alterações estruturais na coluna (como es-
colioses importantes) não costumam ter 
grandes problemas para coleta SOD;
- Pessoas obesas ou idosas (cheias de oste-
ófitos), que teriam grandes dificuldades na 
coleta lombar, não apresentam tais altera-
ções na SOD; 
- Como a pressão na punção do LCE é menor 
quanto mais alta, o risco de herniação na 
região do únculo é desprezível.
Em contrapartida, o maior risco desse tipo de 
punção são lesões de artérias, principalmente 
de ramos da cerebral média, com complicações 
que levam a óbito caso ocorram. Entretanto, 
desde que a coleta seja feita por profissionais 
experientes, estes riscos diminuem bastante. 
Líquido cerebrospinal – l iquor 
27
Figura 4 - A coleta SOD exige experiência do pro-
fissional coletor, mas é mais fácil que a coleta 
lombar. Com a flexão do paciente, o espaço logo 
no fim da região occipital se amplia, e a inserção 
da agulha pode ser feita. A coleta chega até a 
região da cisterna da cerebral média, logo abaixo 
do cerebelo
4. Análise diferencial em doen-
ças infecciosas
Ao avaliar um paciente com suspeita de 
infecção no SNC, o LCE é peça fundamental 
para identificação do agente etiológico. Antes, 
porém, a clínica indica muito sobre o agente 
causador.
As meningites bacterianas são causas de 
grande mortalidade em todas as idades, e têm 
evolução muito rápida em algumas situações, 
onde o diagnóstico precoce muda os índices 
de mortalidade. Há diversas maneiras de se 
suspeitar da infecção em uma meninge, mas 
a coleta do LCE ainda é a maneira mais eficaz 
para o diagnóstico final. 
As meningites virais são de evoluçãomais 
prolongada e com menos efeitos de gravidade, 
apesar de poder deixar sequelas importantes 
se causadas por herpes e em algumas idades 
(idosos principalmente).
A meningite por tuberculose tem evolução 
crônica e não é perceptível facilmente, pois 
assim como na meningite fúngica, a mudança 
de comportamento e a cefaleia ocasionais 
podem ser os únicos sintomas. Na meningite 
fúngica, deve haver causa maior de imunossu-
pressão para que ela ocorra. 
A diferenciação entre meningite bacteriana, 
por tuberculose viral ou fúngica, apresenta 
detalhes clínicos não pertinentes a este capí-
tulo, mas a diferenciação liquórica é essencial, 
conforme representado na Tabela 3.
Tabela 3 - Diferença entre tipos de meningites 
Meningite Liquor
Tipos Células Tipos de células Proteína Glicose
Viral 5 a 500 Linfócitos Normal ou aumen-tada Normal
Bacteriana Milhares Neutrófilos Aumentada Baixa
Tuberculosa Centenas Linfócitos Aumentada Muito baixa
Fungos 1 a 100 Linfócitos Aumentada Normal ou baixa
Cisticercose 1 a 100 Linfócitos/eosi-
nófilos
Aumentada Normal
Meningoencefalite 
herpética
5 a 500 Linfócitos Normal ou aumen-tada Normal
Meningoencefalite 
por toxoplasmose
Normal ou discreta-
mente alterado Linfócitos Normal Normal
Valores normais – 
punção lombar Até 4 -- <40 2/3 da glicemia
28
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
Tabela 4 - Exames importantes na diferenciação das meningites solicitados no liquor
Bacterioscopia
Auxilia muito no diferencial de uma meningite bacteriana, principalmente porque 
já indica se há bacilos, cocos, ou Gram negativo ou positivo.
Baciloscopia
Apesar de rara, a presença de Bacilos Álcool-Ácido-Resistentes (BAAR) no LCE, caso 
positiva, ajuda a fechar o diagnóstico de tuberculose de SNC.
Látex
É uma reação de aglutinação de antígeno-anticorpo, que fica pronta em minutos e 
faz diagnóstico específico de bactérias e fungos. Tem como inconveniente a possi-
bilidade de falso negativo se tratamento prévio e o custo elevado (já que deve ser 
feita prova de látex para cada bactéria pesquisada).
Contraimunoeletro-
forese
Muito utilizado no passado, ajudava a identificar anticorpos contra bactérias mes-
mo em situações onde as culturas e os demais exames de identificação não foram 
efetivos. Com a popularização do PCR, caiu em desuso.
PCR (reação de cadeia 
de polimerase)
Pode ser feita para qualquer tipo de agente etiológico, seja ele vírus, bactéria ou 
micobactéria. Com a melhora nos kits chamados “real time”, o teste tem melhora-
do a sensibilidade. Ainda apresenta alto custo, mas tem sido popularizado o uso 
em grandes laboratórios.
Culturas
Tradicionalmente, devem sempre ser pedidas. Identificam a bactéria, se meningite 
bacteriana, com a sensibilidade inclusive. Identificam a micobactéria na tuberculo-
se (que raramente é vista na pesquisa direta do BAAR no LCE). Também deve ser 
pedida a cultura para fungos, pois a pesquisa direta do fungo (tinta da China) pode 
ser negativa e o crescimento acontecer apenas em cultura. 
Tinta da China
Este exame utiliza a tinta nanquim, que só não consegue corar o criptococo, facili-
tando o diagnóstico de criptococose. Apesar de depender do examinador, é barato 
e apresenta sensibilidade de até 85%.
ADA (adenosina dea-
minase)
Ajuda no diagnóstico de tuberculose, mas não é patognomônico. Pode estar au-
mentado em abscessos e tumores, além da tuberculose do SNC.
VDRL e FTA-ABS
Sempre solicitar em pacientes HIV positivo e naqueles com suspeita de sífilis no 
SNC. Como a sífilis terciária é rara, dificilmente o VDRL terá valores altos, e muitas 
vezes apenas o FTA-ABS será positivo. A presença do VDRL indica infecção por sífilis 
em SNC.
5. Exames adicionais na coleta 
Os exames citados são os mais solicitados na coleta de um exame de LCE. Entretanto, diversas 
são as doenças que podem ser diagnosticadas através do exame e, por este motivo, a função aqui 
é lembrar algumas delas. 
A dificuldade na coleta do LCE obriga o médico a conhecer todo o arsenal disponível para utili-
zar nos diversos diagnósticos. O rótulo criado por muitos médicos, de que quando se pede o LCE 
é simplesmente solicitada uma “análise liquórica”, deve ser desestimulada, pois a disposição de 
mecanismos mais adequados para cada tipo de diagnóstico pode facilitar muito o tratamento de 
um paciente.
Tabela 5 - Exames adicionais no LCE
Exames Valores normais Funções
Imunoglobulinas
- IgA: 0,03 a 3mg/dL;
- IgG: 0,3 a 3mg/dL;
- IgM: 0,01 a 0,1mg/
dL.
- IgG predomina na neuropatia pelo HIV e neurossífilis. 
Aumenta na esclerose múltipla;
- IgM predomina em linfoma não Hodgkin e doença de Lyme;
- IgA predomina em neurotuberculose e abscesso cerebral.
Líquido cerebrospinal – l iquor 
29
Exames Valores normais Funções
Marcadores tumo-
rais Variável por kit
- Alfafetoproteína;
- Tumores de células 
germinativas e tumores da 
pineal;
- Beta-2-microglobulina; - Linfomas;
- CEA (antígeno 
carcinoembrionário);
- Vários carcinomas (não 
específico para tumor de 
cólon);
- Anticorpo anticélula de 
Purkinje;
- Carcinomas ginecológicos 
ou de mama;
- Gonadotrofina coriônica;
- Carcinomas de testículos 
ou tumores germinativos 
extragonadais, teratomas;
- CD27. - LLA e LNH.
Eletroforese de 
proteínas
Pesquisa de bandas 
oligoclonais no LCE
- Diagnóstico de esclerose múltipla;
- Algumas doenças infecciosas: sífilis do SNC, panencefalite 
pós-sarampo.
HTLV 1 Variável (acima de 1,4 
se ELISA é positivo)
Identifica a paraparesia espástica tropical, sendo essencial a 
pesquisa no sangue também. 
Pesquisa de proteí-
na 14-3-3 e pesquisa 
de enolase
Se positivas, não 
patognomônicas (mas 
são indicativas)
Compreende doença priônica de Creutzfeldt-Jakob.
Enzima conversora 
de angiotensina
Níveis negativos ou 
baixos
Estão aumentados na sarcoidose de SNC, diagnóstico de 
exclusão com meningites virais crônicas. 
TAU (proteína) Níveis desprezíveis O aumento é comum na demência por Alzheimer.
Pesquisa de células 
neoplásicas Negativo
Útil se positivo, mas a sensibilidade é baixa. Nem todo tumor 
de SNC leva a aumento de células no LCE.
Pesquisa de vírus JC Negativo
Feita por PCR, auxilia no diagnóstico da leucoencefalopatia 
multifocal progressiva, em pacientes HIV positivo.
Imunofenotipagem
Sem alterações imuno-
fenotípicas
- Identifica alterações na imunofenotipagem, mesmo em LCE 
com baixa quantidade de células; 
- Pelos marcadores tumorais, auxilia no diagnóstico específi-
co de tumores.
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1 . Introdução
O espaço pleural é a região 
entre a caixa torácica e a 
camada serosa que envolve o 
pulmão, chamada pleura. Esse 
espaço é virtual, pois não é 
ocupado por ar nem líquidos, 
existindo apenas vácuo para 
expansão pulmonar durante o 
ato da respiração. 
Em várias situações anô-
malas, pode ocorrer drena-
gem de líquidos para essa 
região, formando o que se 
chama de derrame pleural. 
Podem-se acumular líqui-
dos intersticiais, purulentos, 
sangue ou quilo (líquido pro-
veniente da drenagem linfá-
tica). 
Quando ocorre o der-
rame pleural, o acúmulo de 
líquido provoca dificuldade 
de expansão pulmonar e, 
com isso, dor ao respirar, o 
sintoma inicial. A dor é des-
crita como pontada, no ato 
da inspiração. Em grandes 
volumes de líquidos, a insu-
ficiência respiratória pode 
se instalar, sendo necessária 
ventilação mecânica para o 
tratamento. 
Líquido pleural
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Figura 1 - Derrame pleural à direita. Note uma área sem qualquer 
sinal de aeração na base direita, com escorrimento do líquido para 
a base (o paciente está em pé no momento do exame). Muitas vezes 
o diagnóstico acontece por acaso, já que a dor é confundida com dor 
na coluna ou na musculatura
Figura 2 - Em algumas situações o derrame é loculado, e, mesmo 
com o