Anato II - Pulmões e Pleura

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Aluno: Bruno Boechat Maciel – 28/03/2012
Anatomia II – Pulmão – Prof. Kyoshi
Sacos pleurais – direito e esquerdo. Cada saco pleural é formado por dois folhetos da pleura, o parietal e o visceral. Tanto a pleura parietal como a pleura visceral corresponde a mesma coisa, há uma continuidade entre as duas. O segmento da pleura parietal que está intimamente relacionado as estruturas que formam a parede torácica recebe o nome de pleura costal. Essa mesma pleura, inferiormente, reflete em direção a superfície superior do m. diafragma, formando a pleura diafragmática. Essa mesma pleura se reflete em direção ao compartimento central da cavidade torácica, chamado de mediastino, sendo esse segmento medial da pleura parietal chamado de pleura mediastinal. A pleura mediastinal e a pleura costal acabam se fundindo superiormente, tomando forma de uma cúpula que segue pescoço acima, ultrapassando a abertura superior do tórax e se estendendo até o pescoço, essa porção é chamada de cúpula da pleura. Ela é ocupada pela parte mais superior de cada um dos dois pulmões chamado de ápice pulmonar. Para se auscultar de maneira correta os pulmões, é necessário a ausculta também do pescoço, para se auscultar os ápices pulmonares. Devido a menor ventilação nesse local, é um lugar comum de infecção por Mycobacterium tuberculosis. 
Os sacos pleurais são totalmente independentes um do outro, não há comunicação entre o direito e o esquerdo. Eles acabam delimitando o compartimento central da cavidade torácica chamado de mediastino.
A pleura parietal se divide em:
Pleura costal – mais superficial, intimamente relacionado as estruturas que formam a parede torácica (cartilagens costais, costelas, esterno, vértebras torácicas e discos intervertebrais).
Pleura diafragmática - Reveste a superfície superior (torácica) do diafragma.
Pleura mediastinal - Delimita lateralmente o mediastino.
Cúpula da pleura – união da pleura costal com a pleura mediastinal. Pode ser palpada 2 a 3 cm acima da extremidade medial da clavícula. Em punção de veia subclávia uma complicação relativamente frequente é o pneumotórax pela perfuração da cúpula da pleura e o ápice do pulmão. 
Na área de transição entre a pleura costal e a pleura diafragmática, acaba se formando um recesso, uma área profunda e com declive posteriormente, chamado de recesso costofrênico ou recesso costodiafragmático. Crianças com pneumonia por Staphylococcus sp. acometendo o parênquima pulmonar fazem derrame pleural, que fica coletada nesse recesso. Podemos identificar isso radiologicamente: na radiografia de tórax, há um apagamento do recesso costofrênico; não consegue se ver nitidamente a silhueta do diafragma. 
A a. torácica interna tem trajeto lateralmente ao esterno, passando posteriormente as cartilagens costais mais superiores. Se origina na 1ª porção da subclávia, no seu contorno inferior. Quando chega ao nível do 6º espaço intercostal ela acaba se dividindo em dois ramos terminais: em situação mais medial, que penetra na bainha do músculo reto do abdômen, é chamado de a. epigástrica superior. O ramo que se dispõem lateralmente, passando profundamente a margem costal, chamada de a. musculofrênica (vão fazer parte da irrigação do abdômen). 
A pleura mediastinal se encontra aderida ao pericárdio. Para se expor o n. frênico há a necessidade de se descolar essa pleura.
Entre a pleura costal e a mediastinal forma-se o recesso costomediastinal, que não tem a profundidade do recesso costofrênico. 
A pleura mediastinal se reflete em direção ao parênquima pulmonar, o envolvendo totalmente, formando a pleura visceral. Essa reflexão da pleura mediastinal, que envolve as estruturas que compõem a raiz pulmonar, direita ou esquerda, essa lâmina de membrana mesotelial é chamada de bainha pleural. Do lado direito (de superior para inferior) envolve: brônquio principal direito, a. pulmonar direita e geralmente duas veias pulmonares, uma superior e uma inferior. No lado esquerdo: a. pulmonar, brônquio principal esquerdo e veias pulmonares, superior e inferior. 
Após envolver os elementos que compõem a raiz pulmonar a bainha pleural passa a revestir o parênquima pulmonar, já se constituindo o que é chamado de pleura visceral. Mergulha no interior dos sulcos, revestindo praticamente toda a superfície do parênquima pulmonar. 
Entre a pleura parietal e a pleura visceral existe uma cavidade, a cavidade pleural, que no indivíduo sadio é uma cavidade virtual, preenchida por uma película líquida de secreção serosa, produzida por essa membrana mesotelial (pleura). Essa película mantém a tensão superficial entre os dois folhetos, impedindo que haja um descolamento entre elas, mas permitindo que haja um deslizamento entre elas durante o período de inspiração e expiração. Durante a inspiração o principal elemento é o m. diafragma, que ao se contrair ele desce, faz com que o centro tendíneo que é o local onde está inserido as fibras de suas 3 porções (costais, lombar e esternal) acabem se contraindo e arrastem o centro tendíneo em direção a cavidade abdominal. Isso ocasiona um aumento longitudinal da cavidade torácica, havendo um aumento da capacidade volumétrica, fazendo com que a pressão caia (já é negativa no interior do tórax, durante a inspiração se torna ainda mais negativa) facilitando a entrada de ar pelas vias aéreas superiores e a sua chegada até os pulmões. 
O n. frênico sempre se encontra entre a pleura mediastinal e o pericárdio, sempre anteriormente a raiz pulmonar. 
O n. vago cruza posteriormente a raiz pulmonar. 
A veia ázigo passa sempre posteriormente a raiz pulmonar, e quando chega a sua porção superior forma uma alça e acaba desembocando na v. cava superior.
O sangue que flui no interior das artérias pulmonares é o sangue de retorno do nosso corpo. Retornou trazido pela v. cava inferior e v. cava superior, lançado no átrio direito do coração, para o ventrículo direito que bombeia esse sangue, ejetando através do tronco pulmonar até as artérias pulmonares, direita e esquerda. 
O sangue que flui no interior das veias pulmonares e que vai em direção ao átrio esquerdo do coração, já é o sangue oxigenado. 
A veia cava superior perfura o pericárdio e desemboca no átrio direito do coração. Inferiormente a v. cava inferior. 
A v. ázigo é formada no abdômen, geralmente pela união de duas veias, a v. subcostal direita e a v. lombar ascendente, passa por um orifício no diafragma, ganha o interior da cavidade torácica e a partir daí segue em um trajeto ascendente até cruzar a margem superior da raiz pulmonar, desembocando na v. cava superior. Nesse trajeto ela recebe inúmeras v. intercostais posteriores, com exceção das mais superiores, a 1ª e a 2ª, que botem formar um tronco para desembocar diretamente em umas das veias braquiocefálicas. Normalmente a v. ázigo também recebe as veias que drenam o lado esquerdo da parede torácica: a v. hemiázigo e v. hemiázigo acessória (que é tributária da v. hemiázigo). 
Entre a v. ázigo e a parte descendente da a. aorta, posteriormente ao esôfago temos o ducto torácico. 
Existe uma grande quantidade de linfonodos ao nível de raiz pulmonar, para onde a linfa produzida no pulmão é transportada. As partículas de poeira, nicotina, alcatrão, acabam impregnando esses linfonodos. 
Do arco da a. aorta podemos observar a origem dos seus dois ramos, localizados mais a esquerda, a a. subclávia esquerda e a. carótida comum esquerda. 
O n. frênico é o principal nervo motor do diafragma. Do lado direito a cúpula diafragmática direita e do lado esquerdo a cúpula diafragmática esquerda. Esses nervos frênicos também possuem fibras sensitivas. Essas fibras inervam parte do pericárdio, a pleura mediastinal e a porção mais central da pleura diafragmática. A porção mais lateral da pleura diafragmática e a pleura costal são inervadas pelos nervos intercostais. Se o indivíduo tem uma pneumonia que comprometa a periferia do seu corpo, próximo a pleura costal, essa pneumonia vai ser bem localizada em determinada área torácica: febre, dor torácica, que piora duranteos movimentos respiratórios e que tem tosse produtiva devemos pensar em possibilidade de pneumonia. Se a infecção for mais medial, irritando o n. frênico, essa dor pode ser irradiada para o pescoço. O n. frênico se origina lateralmente a margem anterior do m. escaleno anterior, recebendo contribuições de C4 (principal) e fibras de C3 e C5. 
A v. hemiázigo também é formada na cavidade abdominal. A v. hemiázigo acessória tem trajeto descendente, e na maioria dos indivíduos desemboca na v. hemiázigo que por sua vez passa posteriormente a parte descendente da a. aorta, cruza a coluna vertebral anteriormente.
Em cada espaço intercostal temos a formação do feixe vásculo nervoso intercostal, do sentido inferior para o superior: nervo, artéria e veia. 
Os nervos vagos em torno do segmento inferior do esôfago torácico acabam emitindo fibras, que vão formar o plexo nervoso que envolve o esôfago, o chamado plexo esofágico. 
Maguito pleura = bainha pleural.
A área localizada na face medial do parênquima pulmonar, bem delimitada, em forma de cunha, por onde o brônquio principal penetra no parênquima pulmonar, por onde a artéria pulmonar penetra no parênquima pulmonar e através da qual as veias pulmonares saem do parênquima, área chamada de hilo pulmonar. Está na face medial, mediastinal dos pulmões. 
O ducto torácico, ascende da cavidade abdominal, passa posteriormente ao esôfago, entre a parte descendente da a. aorta e a v. azigo, passa ao longo do mediastino posterior e na 'parte superior do mediastino superior tende a se deslocar para a parte esquerda do mediastino, passa através da abertura superior do tórax e vai desembocar no pescoço, no ângulo venoso esquerdo.
Do plexo esofágico emerge um tronco vagal, o tronco vagal posterior.
Frequentemente um indivíduo pode apresentar um tumor do ápice do pulmão, quando isso acontece é chamado de síndrome de ... , pode levar a compressão de estruturas subjacentes, entre elas o n. laringeo recorrente (rouquidão), e mais comumente o tronco simpático cervical manifestando-se pela Síndrome de Horner (miose, ptose palpebral, anidrose, enoftalmia, congestão).
No diafragma encontramos 3 orificios. Também há uma área de fixação do pericárdio sobre o centro tendíneo do diafragma. O diafragma possui fibras musculares que se originam principalmente das costelas, um porção costal, uma porção que se origina das vértebras lombares, a porção lombar, e poucas fibras que se originam do esterno, formando a sua porção esternal. Essas fibras acabam se inserindo em uma estrutura que parece trifoleada, chamado de centro tendíneo do diafragma. Possui 3 aberturas: uma por onde passa a veia cava inferior, o hiato da v. cava, o hiato esofágico por onde passa o esôfago e um situado mais posteriormente, o hiato aórtico. Pelo hiato esofágico também seguem os troncos vagais. 
O pulmão, devido a sua formação por tecido muito elástico, se assemelha a uma esponja cheia de ar. Durante a fixação fica mais solidificado, ficando com a forma de um cone seccionado ao meio. O pulmão possui uma face lateral, que é a face convexa e que se mantém em contato com as costelas, daí essa face ser chamada de face costal. Cada pulmão tem uma face côncava voltada para o mediastino, por isso essa face voltada medialmente pode ser chamada de medial ou mediastinal. Cada pulmão ainda possui uma terceira face e que se relaciona ao diafragma, chamada de face diafragmática. O ápice se apresenta superiormente contido no interior da cúpula da pleura. A margem anterior é fina, cortante, a margem posterior é mais ampla, romba e também a margem inferior que acaba circunscrevendo a face diafragmática do pulmão. O pulmão direito apresenta dois grandes sulcos, que correspondem as suas fissuras:
- Fissura oblíqua - divide o pulmão em uma metade superior (dividida por uma fissura horizontal que divide o pulmão em mais dois lobos - o lobo superior e o lobo médio) e uma metade inferior (lobo inferior do pulmão direito).
O pulmão esquerdo possui apenas uma fissura, a fissura oblíqua, que divide o pulmão em um lobo superior e um lobo inferior. Podemos encontrar pulmões com processos inflamatórios, onde essas fissuras podem estar fundidas.
Ápice - superiormente.
Face convexa - lateralmente.
Margem anterior - fina, cortante.
Margem posterior - romba
O lobo superior do pulmão esquerdo apresenta um segmento que se assemelha a uma língua chamada de língula. Essa língula seria o equivalente, o homólogo ao lobo médio do pulmão direito. 
Pulmão direito:
Impresso cardíaca - ˜contato do pulmão com o coração.
Sulco com trajeto ascendente, faz uma curva sobre a raiz pulmonar direita, que representa o sulco da veia ázigo, que desemboca na v. cava superior. 
Área de contato com traquéia, esôfago, a. subclávia direita e v. cava inferior. 
Pulmão esquerdo: 
Contato com a. aorta, a. subclávia esquerda, e uma bruta impressão esquerda. O coração na sua posição normal, encontra-se a esquerda na cavidade torácica, daí o maior relacionamento do coração com o pulmão esquerdo. 
O pulmão vivo parece uma esponja rosa, toda salpicada de manchas escuras, que representam partículas de poeira que respiramos.
A traquéia tem um segmento cervical que se inicia na margem inferior da cartilagem cricóide da laringe, passa pelo mediastino superior e acaba se dividindo em dois ramos terminais: o brônquio principal direito e o brônquio principal esquerdo. 
O brônquio principal direito (BPD) normalmente é mais largo que o esquerdo, mais curto, mais calibroso e se considerarmos o eixo principal da traquéia, o BPD está mais verticalizado. Isso justiifica o fato da grande maioria dos corpos estranhos aspirados normalmente serem encontrados e retirados do BPD (principalmente crianças).
Cada brônquio principal vai se dividir em brônquios lobares, do lado direito: brônquio lobar superior, médio e inferior; do lado esquerdo: brônquio lobar superior e inferior. Cada brônquio lobar sofre ramificações para formar os brônquios segmentares, que vão ser responsáveis pelo suprimento de áreas distintas do parênquima pulmonar chamadas do parênquima pulmonar, chamados de segmentos bronquiopulmonares, que correspondem a uma área restrita que é suprida por um brônquio segmentar, por um ramo terciário da a. pulmonar (se divide primeiramente em um ramo secundário). 
O lobo superior do pulmão direito apresenta 3 segmentos bronquiopulmonares: 
- segmento apical – está no ápice.
- segmento anterior.
- segmento posterior.
O lobo médio é dividido em 2 segmentos bronquiopulmonares:
- segmento lateral (quase toda a face lateral).
- segmento medial (quase toda a face medial).
O lobo inferior do pulmão direito é dividido em 5 segmentos bronquiopulmonares:
- segmento apical ou superior.
- segmentos basilares: anterior, posterior, lateral e medial. 
No lobo superior do pulmão esquerdo ocorre a fusão dos segmentos apicais e posteriores:
- segmento ápico-posterior.
- segmento anterior.
- a língula apresenta dois segmentos lingulares: lingular superior e lingular inferior.
O lobo inferior esquerdo é dividido em 5 segmentos:
- segmentos basilares: anterior, posterior, lateral e medial.
- segmento apical ou posterior.
Importância na clínica cirúrgica: determinadas afecções como câncer de pulmão pode se fazer uma pneumectomia, assim como se pode se fazer uma lobectomia, ou lobectomia + segmentectomia (ressecção de determinados segmentos).
A artéria pulmonar traz o sangue repleto de CO2. Arteríolas que são multidivisões da a. pulmonar trazem esse sangue para a realização da hematose. 
A medida que o broncoscópio vai progredindo, quando chega ao nível da divisão da traquéia em brônquios principais, ele encontra uma prega formada pela última cartilagem da traquéia, que tem forma de quilha, chamada de carina (só é visualizada pelo interior da traquéia). 
Na bifurcação da traquéia existe uma grande quantidade de linfonodos, chamados de linfonodos traqueobrônquicos. Um carcinoma de pulmão emite células metastáticas e o primeiro passo é o comprometimento dos linfonodosadjacentes. O enfartamento desses linfonodos imobilizam a carina, tiram ela da sua posição anatômica. Em um indivíduo com sintomatologia clínica e a broncoscopia revela uma imobilização da carina, uma mudança no seu posicionamento, a suspeita de câncer pulmonar deve ser melhor investigada. 
Dreno no interior da cavidade pleural – selo d’água. Evolução de pacientes com pneumotórax pode ser bom se drenado inicialmente. Dreno pode ser removido em 2 ou 3 dias.
Seio costofrênico apagado, imagem de parábala – cavidade pleural com ar e líquido.
Ruptura do diafragma – hérnia diafragmática traumática; vísceras abdominais na cavidade torácica. 
Quando se tem empiema pleural (pus na cavidade pleural), a drenagem pode ser realizada mais posteriormente em relação a linha média axilar.