Infecto Meningite

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Scheila Maria 
2016 
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INFECTO – MENINGITE 
 
 
 Inflamação das meninges e LCR. Estende-se para a sub-aracnóide. 
“É definida com infecção purulenta aguda do espaço subaracnoideo, onde as meninges e o 
parênquima cerebral são frequentemente envolvidos em uma reação inflamatória (chamada de 
meningoencefalite). É a forma de infecção mais comum do SNC” 
 Prevalência correlacionada com: idade, porta de entrada ou foco séptico inicial, tipo e 
local da infecção, estado imunitário, situação epidemiológica local. 
 Situações especiais: imunocomprometidos, infectado HIV, focos supurativos otorrino e 
trauma cranioencefálico. 
 
MENINGITE BACTERIANA AGUDA 
ETIOLOGIA 
 Streptococcus pneumoniae: 
o Mais comum em adultos 
o Responde por 50% dos casos 
 Neisseria meningitidis 
o Responde por 25% dos casos 
o 60% em crianças e adultos jovens 
o Em caso de infecção nasofaríngea, fazer profilaxia. 
 Streptococos agalactiae 
o 15% dos casos 
o Principal em RN coloniza região vaginal. 
o Comum em pctes >50 anos 
 Listeria monocitogenes 
o 10% dos casos 
o Principalmente: neonatos <1mês, grávidas, e idosos >60 anos. 
 Haemophilus influenzae 
o < 10% dos casos 
o Mais comum em crianças 6-12 anos 
o Em idosos pode indicar patologia de base 
 Bacilos Gram – 
o Pós-traumas cefálicos ou procedimentos cirúrgicos, neonatos e idosos. 
Relacionando a síndrome da hiperinfecção por estrongilóide 
 Staphylococcus aureus/coagulase - 
o Pós-trauma, paciente neurocirúrgico e shunts. (S. epidermidis é o mais comum 
quando há uso de equipamentos e sondas). 
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As formas mais importantes hoje são: 
- Pneumocóccica: É a mais comum em adultos acima de 20 anos, possui mortalidade em torno 
de 20% e alguns fatores de risco são: pneumonia pneumocócica (a condição mais importante); 
• sinusite ou otite média causada pelo pneumococo; • alcoolismo; • diabetes melitus; • 
esplenectomia; • hipogamaglobulinemia; • deficiência de complemento; • traumatismo 
cranioencefálico com fratura de base de crânio e rinorréia de líquor (fístula liquórica 
traumática). 
- Meningocóccica: Inicia-se pela colonização da nasofaringe e na dependência da virulência da 
bactéria e da imunidade do hospedeiro (em particular as deficiências do complemento), o 
indivíduo deixa de ser portador assintomático para desenvolver a doença meningocócica. A 
evolução pode ser fulminante e classicamente é descrita a presença de lesões cutâneas 
(petéquias e posteriormente púrpura, encontradas tipicamente no tronco, membros inferiores, 
membranas mucosa e conjuntiva). 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 Síntomas clássicos: cefaleia, febre, rigidez nucal, alteração do estado mental 
 Rigidez nucal (meningismo) pode estar ausente em 30% dos casos 
 Sinal de Kernig e Sinal de Brudzinski: ambos podem estar ausentes em pacientes 
muito jovens ou idosos, imunodeprimidos e pacientes em coma. 
 20-40% ocorrem convulsões na evolução inicial da doença. 
 Sintomas de elevação da pressão intracraniana: papiledema; alteração do nível de 
consciência; alteração do reflexo fotomotor, entre outros. 
 Doença meningocóccica: quadro febril com petéquias ou púrpuras com ou sem 
meningite deve ser considerado urgência médica. A evolução para choque pode ser 
fulminante. 
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 Infecção nasofaríngea: pode causar meningococcemia e por fim meningite. O paciente 
apresenta manchas na pele devido a formação de imunocomplexos por disseminação 
hematogênica do meningococo. 
 
ABORDAGEM AO PACIENTE 
 Avaliação inicial – Deve incluir: 
o PA, FC, FR, oxigenação, diurese, sinais neurológicos, convulsões e lesões 
cutâneas. 
o Busca de alterações para diagnóstico de sepse (2 ou mais entre as seguintes): 
T>38° ou <35°; FC>24; Leucócitos >12.000 ou <4000; >10% de formas jovens; 
estado mental alterado. 
o Sepse grave: PAs <90mmHg; pH<7,3 ou BE>-5 ou PCO² <32mmHg; diurese 
<0,5mL/kg/h; plaquetas <150.000; INR >1,5; Glasgow <13-12. 
 Tratamento de sustentação: 
o Oxigenação se pO2 <92% 
o Acesso venoso calibroso 
o Ressuscitação Volêmica se PA Sistólica <90mmHg ou PA diastólica <60mmHg: 
Soro fisiológico 500-1000ml em 30min. 
o Rever e repetir se necessário para manter PA>9/6mmHg. 
o Monitorar diurese (objetivo 30ml/hora ou 0,5ml/kg/hora) 
 Coleta do líquor 
o Punção liquórica: L3-L4; L4-L5; L5-S1. 
o Essencial para diagnóstico. Mandatório na suspeita de meningite bacteriana 
o Contra-indicações absolutas: infecção local, hipertensão intracraniana 
(papiledema), coma, sinais neurológicos focais. Contra-indicações relativas: 
hipertensão intracraniana s/ papiledema, suspeita de tumor ou lesão, discrasia 
sanguínea grave. Nesses casos, colher hemocultura: positividade 50-60% 
o Preditores de meningite bacteriana (99% de probabilidade de ser bacteriana): 
 Glicose < 34mg/dL ou glicose líquor/sérica < 0,23 
 Proteína > 220 mg/dl 
 Leucócito > 2000 ou neutrófilos < 1180 
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 Outros exames 
o Quimiocitológico, bacterioscopia cultura, látex 
o Hemograma, glicemia, ureia, gasometria, coagulograma, PCR. 
o Hemocultura 
OBS: só o predomínio de neutrófilos no líquor não é indicativo de meningite bacteriana. 
Tomografia computadorizada 
o Sua indicação não pode retardar a conduta antibiótica na meningite bacteriana 
o Raramente indicada na suspeita de meningite aguda 
o Mandatória na presença de sinais focais 
o Maior sensibilidade quando feita com contraste 
Ressonância magnética: 
o Não indicada na suspeita de meningite 
o É útil para diagnosticar complicações tardias. 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento inicial é em geral empírico, considerando-se os germes mais prevalentes 
de acordo com idade e a imunidade. 
 Uma vez conhecendo o agente etiológico (pelo método de Gram, cultura ou látex) é 
possível então direcionar o tratamento antimicrobiano 
 O tratamento é feito com: CEFTRIAXONE (cefalosporina 3ª geração) 
o Abrange pneumo, meningo, haemophilus, bacilos gram – (exceto pseudomonas) 
 
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 Uso de corticoides: 
Objetivo: diminuir sequelas nas meningites por Haemophylus e por Pneumococco • Deve ser 
dado antes ou junto com o antibiótico, não após. • Dexametasona 0,15 mg/kg/dia 6/6 horas 
por 2 a 4 dias (adultos 4-10mg 6/6hs). Deverá ser suspenso se a etiologia bacteriana não for 
comprovada. • Não deve ser usado na meningite pós-neurocirurgia ou na meningite viral. 
 Duração do ttt: 
N. meningitidis: 7 dias 
H. influenza: 10 dias 
S. pneumoniae: 14 dias 
Bacilo G -: 21 dias 
Streptococos B: 21 dias 
Infecção hospitalar por G – 
ou Staphilos: 21-28 dias.
 
 
 Quando repetir o líquor: 
o Raramente indicada nas meningites bacterianas com sensibilidade comprovada, a menos 
que a evolução não seja favorável ou a meningite seja por infecção por bactérias 
multiresistentes. 
o Não repetir rotineiramente no final de tratamento das meningites bacterianas com boa 
evolução, com agente etiológico identificado. 
o Realizar em pacientes com meningite sem etiologia comprovada. 
o Essencial em pacientes com meningite subaguda ou crônica para avaliar resposta 
terapêutica. 
o Repetir se a evolução for desfavorável. 
PROGNÓSTICO 
Mortalidade 15% associada com: 
 Demora no início do antibiótico 
 Alteração nível de consciência, hipotensão, HIC, comorbidades. 
 S. pneumoniae : 20-30% óbito, 50% seqüela; 
 N.meningitidis :10-15% evolução desfavorável 
 
QUIMIOPROFILAXIA – se não utilizar Ceftriaxone 
 
Meningococco: 
Rifampicina 2 dias: 
Adultos: 600 mg 12/12 hCrianças (1 m a 12a): 10mg/kg/dose 12/12 h 
< 1 ano: 0,5 mg Kg dose 12/12 h 
• Comunicantes domiciliares 
• Comunicantes de Instituições fechadas. 
• Comunicantes de relação íntima (quando há troca de secreção) 
• Comunicantes de creche e pré-escola (< 7 anos) 
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• Profissionais da saúde em contato direto com secreções respiratórias. 
 
Haemophylus influenzae: 
Rifampicina 4 dias: 
Adultos 600 mg/dia; dose única 
Crianças (1 m a 12 a): 20 mg/Kg/dia; 
< 1 ano: 10 mg/Kg/dia 
• Comunicantes domiciliares, se além dos casos índice outras pessoas com< 5 anos 
• Creches e pré-escolas, a partir do 2º caso, se houver comunicantes < 2 anos 
 
Pneumococo: 
• Não se faz profilaxia 
 
 
MENINGITE TUBERCULOSA 
 
 Sintomas: quadro mais arrastado, cefaleia por 15 dias. 
 Líquor: aqui a proteína é muito maior que o esperado para a celularidade. 
o Proteinorraquia 
o Pleocitose linfocítica 
o Hipoglicorraquia 
o Esfregaços raramente positivos 
 Tratamento: RIPE 
 
MENINGITE VIRAL 
 Principais agentes: enterovírus (80%), arbovírus, caxumba, herpes simples, varicela, 
sarampo. 
 Geralmente benigna. Raramente grave e fatal 
 Manifestações clínicas: 
o Cefaleia, febre baixa, mialgia, astenia, distensão gastrointestinal, sintomas 
respiratórios ou erupções cutâneas. 
o Vômitos e rigidez estão presentes 
o De modo geral o comprometimento da consciência e os outros sinais meníngeos 
são mais proeminentes na meningite bacteriana 
 Diagnóstico: 
o LCR: 
 Pleiocitose: 5-500 céls. (Pode haver predomínio de neutrófilos nas 
primeiras 48h) 
 Proteínas: elevação leve a moderada (40-200mg/dL) 
 Glicose: nl ou discretamente reduzida (45-80) 
 Aumento da relação Anti-HSV LCR/soro 
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 PCR (+ em 24-48H após sintomas neurológicos) 
o Alterações EEG 
o TC mostra áreas de baixa densidade que podem progredir para lesões 
hemorrágicas 
o RNM mais sensível para definir lesões precoces e sua extensão. 
o Biopsia cerebral. 
 
 Tratamento: 
o Evolução espontânea sem tratamento (3 a 8 dias na maioria dos casos) 
o Corticoide está contra-indicado. 
o Para casos de Herpes Simples há ttt específico: 
Aciclovir 10mg/kg de 8/8h IV por 2-3 semanas 
ou 30mg/kg/dia 
 
OBS da aula: 
Coco gram negativo = pneumococo 
Coco gram positivo = meningococo 
 
Tipo de cultura: 
 Bacteriana: Gram; 
 Tuberculosa: BAAR, Baciloscopia ou Ziehl; 
 Fúngica: Tinta da China; 
 Vírus: não há.