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A Prática Fonoaudiológica no Tratamento da GAGUEIRA Ignês Maia Ribeiro Mirela Pollini Caputo www.gagueiraonline.com.br consultorio.fono@gmail.com 1 CONTEÚDO: • Fluência • Disfluência • Distúrbios da Fluência: • Taquilalia • Taquifemia • Gagueira Neurogênica • Gagueira Psicogênica • Gagueira do Desenvolvimento • (Gagueira Oculta ou Encoberta) ; • Avaliação • Tratamento 2 Fluência Definição: Não há consenso. ASHA: A Fluência é um aspecto da produção da fala que se refere a continuidade, suavidade, velocidade (taxa de elocução) e/ou o esforço com o qual as unidades fonológicas, lexicais, morfológicas e/ou sintáticas da linguagem são expressas. ASHA (American Speech-Language-Hearing Association), 1999. www.asha.org 3 DISFLUÊNCIAS � São rupturas da fluência. 4 DISFLUÊNCIAS � Tipologia: 1. Disfluências comuns ou típicas; 2. Disfluências atípicas ou gaguejadas. � Frequência de disfluências esperada em adultos: � 10% totais (comuns + atípicas) � 2% atípicas � Frequência de disfluências esperada em crianças: 12% 5 DISFLUÊNCIAS COMUNS �Ocorrem na fala de qualquer pessoa; �Maior incidência no período de aquisição da linguagem; �A criança não nota. � Ocorrem principalmente por: � incertezas no planejamento linguístico ; � uso de palavras pouco conhecidas ; � uso de frases complexas. 6 DISFLUÊNCIAS em crianças � Não há fortes interrupções/ alterações respiratórias; � Não há evidência de tensão vocal; � manifestação: entre 2 e 6 anos; �curto tempo de duração: � 6 a 10 semanas – Bohnen,2005 7 DISTDISTÚÚRBIOS DA FLURBIOS DA FLUÊÊNCIA: NCIA: � Taquilalia � Taquifemia � Gagueira psicogênica (pseudo-gagueira) � Gagueira neurogênica (lesão detectável) � Gagueira do Desenvolvimento �persistente ou transitória � ����Gagueira Encoberta / Oculta 8 DistDistúúrbios da Flurbios da Fluêênciancia � Taquilalia: • Velocidade de fala aumentada. • Prejuízo da inteligibilidade da mensagem. • Não há aumento significativo das disfluências comuns ou atípicas. • Não há outras alterações de linguagem (dificuldades sintáticas ou linguagem confusa). � Taquifemia ou “cluttering” : • Taxa de elocução aumentada e/ou irregular; • Disfluências comuns excesivas; • Falta de organização; • Alteração de linguagem; • Dificuldades escolares; • Não percebe sua dificuldade. ���� Podem ocorrer junto com a gagueira. 9 DistDistúúrbios da Flurbios da Fluêênciancia � Pseudo-gagueira (gagueira psicogênica): • Adultos que nunca gaguejaram antes; • História anterior de problemas de saúde mental; • Seu início está relacionado a um fato de grande pressão emocional; • A fala é caracterizada basicamente por repetições da sílaba inicial ou da sílaba tônica; • Sua gagueira parece muito estranha; • Há pouca ou nenhuma mudança do padrão da fala; • Ausência de picos de fluência na fala ( incluindo fala em coro/paralela, fala com ruído, fala decorada); • Não há preocupação com suas disfluências; • É mais rara; • Encaminhar para tratamento psiquiátrico e psicológico. � Gagueira neurogênica (lesão detectável): • Traumas ou lesões encefálicas; • Enfermidade neurovegetativa; • Tumores; • Início tardio, sem histórico de disfluência anterior; • Há pouca ou nenhuma mudança no padrão de fala nas diversas situações; • Encaminhar para avaliação/tratamento neurológico. � Gagueira do Desenvolvimento persistente ou transitória • Inclui Gagueira Encoberta / Oculta 10 Gagueira do Desenvolvimento � A gagueira é um distúrbio da fluência caracterizada por interrupções involuntárias e atípicas do fluxo da fala, prejudicando a produção de uma fala contínua, suave e rápida. � É involuntária e, em geral, intermitente. • É um distúrbio que atinge mais a linguagem espontânea = linguagem auto-espressiva. 11 Gagueira de Desenvolvimento O problema central: � Dificuldade do cérebro em iniciar um som, sinalizar o término de um som/ de uma sílaba e passar para o próximo; � A pessoa se mantém “presa” até que o cérebro possa gerar comandos necessários para dar continuidade. Alm, P. 2004 www.gagueira.org.br Imagem: http://thalamus.wustl.edu/course/ 12 Gagueira de Desenvolvimento � Acredita-se que as estruturas cerebrais envolvidas com a gagueira do desenvolvimento são os núcleos da base; � Os núcleos da base estão envolvidas na automação de sequencias motoras rápidas� não fornece pistas sobre a temporalização da fala de forma adequada. • Gagueira como uma condição neuroquímica: atividade acima do normal de dopamina, um neurotransmissor que regular os movimentos nos núcleos da base. (Maguire, G. 2008) ; 13 Modelo Pré Motor Duplo: as funções motoras dos núcleos da base dependem de um sistema maior, o sistema pré-motor medial, que funciona paralelamente ao sistema pré-motor lateral. (Alm,P.2004) Imagem: http://www.uni.edu/walsh/basalganglia-2.jpg 14 •Indivíduos que gaguejam•Indivíduos fluentes Fox et al., 1996 Falha na ativação normal do lóbulo temporal durante a fala, dificulta a organização do planejamento fonológico processado nas regiões pré-motoras do cérebro (Roland et al.,1980; Fox et al., 1996; Schnitzler et al.,1997; De Nil et al.,2000; Ingham et al., 2000, Ingham, 2001). 15 Preparação dos movimentos •Indivíduos fluentes •Indivíduos que gaguejam Fox et al., 1996 SMA e Área Pré-motora 16 Movimentos da boca Indivíduos que gaguejam•Indivíduos fluentes Fox et al., 1996 Área Pré-Motora Inferior 17 Execução dos movimentos Indivíduos que gaguejam•Indivíduos fluentes Área Motora Suplementar Fox et al., 1996 18 •Indivíduos que gaguejam•Indivíduos fluentes Coordenação de movimentos Cerebelo Fox et al., 1996 Disfunção maior nas áreas cortical e subcortical do sistema de controle motor (Salmelin et al., 2000; Mulligan et al., 2001; Sommer et al., 2002). 19 •Indivíduos que gaguejam•Indivíduos fluentes Feedback Auditivo Área Temporal Superior Fox et al., 1996 Ativação das áreas do hemisfério direito na produção de palavras de um canto (Jeffries, Fritz e Braun, 2003). 20 Gagueira e genética • Hoje: conhecidas 10 mutações genéticas associadas à gagueira, localizadas em quatro genes diferentes (GNPTAB, GNPTG, NAGPA e CNTNAP2). • Dr. Dennis Drayna • 55% gagueira genética � subestimado 21 Gagueira do Desenvolvimento Etiologia Multifatorial Poligênico: vários genes que atuam em sistema conjunto com determinados fatores emocionais, ambientais e linguísticos. • Hereditário • Ambiental • Orgânico • Lingüístico • Psicológico (Ambrose et al., 1993; Yairi et al., 1996; ) � A genética influencia de modo marcante a tipologia da gagueira. � A genética não influencia na gravidade da gagueira. (Pereira, T. 2009) � Condições tanto biológicas quanto psicológicas � severidade da gagueira. 22 Gagueira do Desenvolvimento � Distúrbio de fluência que afeta principalmente a linguagem espontânea; � É um distúrbio cíclico � períodos mais fluentes / períodos menos fluente (questões biológicas: bioquimicas; pressão; stress ); � Níveis : muito leve, leve, moderada, severa e muito severa (interferem na vida social, profissional, afetiva). � Início: Abrupto ----- Gradual ----- Cíclico � Idade de incidência: � 2 a 4 anos � 7 a 8 anos � 9 anos � até a puberdade: 12 / 14 anos. 23 Gagueira do Desenvolvimento � Incidência: ao redor de 5%; � 50% meninas, 50% meninos � Prevalência: ao redor de 1% . �Correlação: 4 homens para 1 mulher. �Aproximadamente 80% de das crianças com gagueira se recuperam até 4 anos depois do surgimento das primeiras disfluências. (Andrews y Harris, 1964; Yairi y Ambrose, 1999; Mansson, 2000) 24 Disfluências Comuns� Hesitação � Silenciosas: 1 a 2” � Audíveis: ah, hum, eh � Interjeição � Uma palavra o expressão que no se relaciona com o texto. � (tipo assim, mas, daí, entende) �Palavra não terminada � Palavra incompleta, não retomada posteriormente. � (Ele comprou uma bó, um jogo novo). �Revisão � Refazer o discurso. � Comum depois de uma palavra não terminada. 25 Disfluências comuns �Repetição de palavra � (Vou-vou-vou agora). �Repetição de palavras monossilábicas � (eu-eu-eu). �Repetição de segmento � Repetição de pelo menos 2 palavras completas � (Estou muito - estou muito feliz hoje!) �Repetição de frase � (Meu pai foi trabalhar. Meu pai foi trabalhar). 26 Disfluências atípicas (gaguejadas) � Repetição de sílaba (pe-pe-pe-perigo) � Repetição de som (s-s-s-s-sapato) � Prolongamento _ (f_aca) � Bloqueio / (/pato) � Pausa ----- � Intrusão de som ou segmento (ririri; kiukiukiu) 27 Vídeo 28 // é_ ãhãh que eu me lembro e e de eu e eh de eu hã nunca fui assim éd éd hã hum f éh éd hum * 1 fluente éh eu já me é e ã u m é desde quando eu me enten ando ando ando ando en ando ando en* 1 entendo por ãh gente eu so_u gaga , então não lembro assim de uma # d ãh d’eu ser d’eu d éh éh éh éh d ãh falar bem assim nnum lembro // acho que_ é é né éd éd hã ãh sempre foi éh mas assim é é é hã é éd hã é é é éd hã quando a gente e édhã cresce né você tem que ed parece que é é é dã ãh falar mais né então eu assim fui um éd uma_ é é é éd ãh cri_ ãh ança muito é é é é n ãh calada daí acho que_* 2 porque ando ando é éd ando a* 3 gora que eu é to mais assim hum solta entendeu é é é d é falo mais #, é isso // tenha sido pior? éd ãh quando eu tava hum éd ãh quando eu tava a a quando eu tava a quando eu tava d hum grávida d éd ãh piorou // é piorou mais é é éd éd ãh talvez assim tanto porque eu é é éd ãh tinha é é éd ãh sem hum Semp p éd éd ãh* 4 sempre que tá ãh éd éd ando indo às à à às às consultas acho que éd ãh isssso é me deixa_anxava mais éé* 5 éd ãn nervosa // é // é // é isso, tudo isso // # é ficava // Ééééd ãh eu terminei é eu terminei o* 5 o colegial aí eu fiz é* 5 é éd ãh cursinho, mas éd parei éd éd ãh por aí // Era assim_* 5 * 6 os dias ... * 1 : disfluência com duração de 5 segundos. * 2 : prolongamento com oscilação do pich vocal. * 3 : início tenso, com aumento da intensidade vocal. * 4 : trecho com tensão muscular associada à disfluências, na região de testa e nariz. * 5 : tremor vocal. * 6 : tremor da musculatura orbicular do lábio durante disfluência. � Observou-se tensão na região de ombros e alguma rigidez corporal global durante todo processo de avaliação. 29 Vídeo 30 Fonoterapia • Abordagem Neuropsicolinguística: • Modificação da gagueira� terapia cognitiva comportamental. • Promoção da Fluência � suavização da fala, lentificação da velocidade, prolongamento silábico e modelagem da fala. 31 Tratamento fonoaudiológico Estratégias de auto percepção de si e de sua fala. � instrumentalizá-lo para que modifique. � Compreender anatomofisiologia da produção da fala e voz. � Perceber características da sua gagueira quanto à tipologia das disfluências, taxa de elocução verbal , tensões, movimentos involuntários, outros. �Questionários, assistir vídeos, trabalhar a musculatura e práticas negativas. 32 Tratamento Fonoaudiológico • Alongamento/ relaxamento corporal e de musculatura específica; • Respiração: – padrão natural e relaxado. • Coordenação Pneumofonoarticulaória 33 Estratégias � gagueira: • Prática negativa (100% tensão / 50% / 0%); • Cancelamento; • Pull-out ; • Preparatory set. 34 Tratamento Fonoaudiológico • Inícios suaves • Transição suaves entre palavras • Diminuição da velocidade da fala • Pré-requisito para aprender a falar fluentemente 35 Tratamento fonoaudiológico Transferência gradativa para a fala espontânea: Do mais simples ao mais complexo �Silábico / vocabular; �Orações curtas; �Curtas descrições de figuras de ação; �Falando sobre “cartoons” �Responder a perguntas simples; �Responder a perguntas mais complexas; � Relatar acontecimentos de sua vida diária; �Comentar uma notícia/ um fato. 36 Trabalhar : • Telefone; • Dados pessoais; • Saudações ; • Contato de olho; • Atitudes comunicativas; • Gestos apropriados para a comunicação. 37 Processo de alta • Quem determina ? • Qual o momento ? • - crianças • - adolescentes • - adultos 38 Distúrbios da fluência: atualização contínua ! 39 40 41 Obrigada,com carinho ! Ignês Maia Ribeiro ignes@uol.com.br Mirela Pollini Caputo mirela@gmail.com www.gagueiraonline.com.br/blog/ www.gagueira.org.br 42
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