Fraturas expostas

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SISTEMA LOCOMOTOR – ORTOPEDIA 
FRATURAS EXPOSTAS 
RESUMO PARA ESTUDO 
 
Débora Shibayama Guterres 
 
 Definição 
o A fratura exposta é aquela em que há ruptura na pele e tecidos moles 
subjacentes (o invólucro), permitindo o contato direto do osso ou de seu 
hematoma fraturário com o meio externo, com risco potencial de infecção 
local. 
o O contato da fratura com o meio pode ocorrer também através da boca, tubo 
digestivo, vagina ou ânus. 
o Sempre que houver uma ferida no mesmo segmento do membro que foi 
fraturado, a fratura é considerada exposta até que se prove o contrário. 
o Há três sinais que indicam a ocorrência de uma fratura: mobilidade anormal, 
deformidade e crepitação. 
 Na fratura exposta, a energia absorvida pelo osso e seu invólucro causa destruição 
tecidual, e leva à contaminação e desvascularização. A contaminação bacteriana é 
determinante para o risco de infecção e a desvascularização, por dano aos tecidos moles, 
aumenta esse risco, pois priva os tecidos do suprimento sanguíneo essencial para o combate 
à infecção, e, além disso, dificulta a cicatrização ao diminuir o potencial de formação do calo 
ósseo. 
 Como resposta a uma fratura exposta, o organismo tem uma reação de fases: 
o Inflamatória: participação ativa dos leucócitos, que estabelecem a defesa 
contra infecções, com resposta enzimática, agregação plaquetária e 
vasoconstrição. Os macrófagos iniciam a remoção do tecido necrótico, e se 
eles não derem conta, a função de defesa dos leucócitos fica prejudicada (por 
isso o debridamento é muito importante). 
o Proliferativa/reparadora: fatores do crescimento estimulam o povoamento 
da lesão com fibroblastos e células endoteliais para o processo da 
cicatrização. 
 A lesão das partes moles que envolvem e protegem o osso é a expressão das fraturas 
expostas. A energia absorvida afeta principalmente os tecidos, gerando lesões de variada 
complexidade. A onda de choque que atinge o osso inicia a lesão com o descolamento do 
periósteo, e dependendo da sua intensidade, rompe os tecidos moles, causando fratura 
exposta. Depois dessa ruptura, há um vácuo que leva à contaminação da ferida, seja ela 
grande ou pequena. 
 
 
 
 
 Classificação 
 É muito importante para determinar o prognóstico da lesão e orientar na escolha do 
tratamento. Deve-se considerar o grau de lesão de partes moles, o grau de contaminação e 
o padrão da fratura. 
o Gustilo e Anderson (1976): é a mais utilizada em todo o mundo. Seus 
principais parâmetros são: o grau de lesão das partes moles, o grau de 
contaminação e a avaliação em conjunto com o padrão radiográfico da 
fratura. 
Tipo Ferida Contaminação Lesão de partes 
moles 
Lesão óssea 
(fragmentos) 
I < 1 cm Limpa Mínima Simples 
II > 1 cm Moderada Moderada Moderada 
IIIA > 10 cm Contaminada Grave – cobertura 
cutânea possível 
Multifragmentária 
IIIB > 10 cm Contaminada Grave – perda da 
cobertura cutânea 
requer 
reconstrução de 
partes moles 
Multifragmentária 
IIIC > 10 cm Contaminada Lesão vascular 
que requer reparo 
e grave lesão de 
partes moles 
Multifragmentária 
o Classificação de Tscherne para lesões de partes moles associadas às fraturas 
expostas/fechadas: dividiu as fraturas em sete grupos, sendo os três 
primeiros considerados fraturas fechadas e os quatro últimos, expostas, em 
gravidade crescente. É muito útil para as fraturas fechadas, mas pouco usado 
para as expostas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Classificação AO-ASIF para fraturas com comprometimento de partes moles: 
considera que, para tratar adequadamente as fraturas com lesão de partes 
moles, é preciso usar um sistema mais sofisticado do que Gustilo e Anderson 
na classificação. Analisa cada estrutura anatômica separadamente em níveis 
de gravidade. É muito complexa para o uso diário, sendo melhor para o 
estudo científico. 
 
 
 Tratamento 
o Atendimento inicial – hospitalar (na sala de emergência): 
 ATLS: Suporte avançado de vida para estabilização clínica do 
paciente (condições vitais, identificar e estancar hemorragias, nível 
de consciência); 
 Cobertura da ferida com curativo estéril e imobilização provisória; 
 Identificar o agente causal do trauma, o mecanismo, a localização e 
o tempo decorrido e os dados gerais do paciente; 
 Exame físico completo (exame neurológico, exame do sistema 
genito-urinário, tórax, abdome, membros), com atenção especial aos 
pulsos periféricos distais à área fraturada; 
 Exame da ferida: membro lesionado (ver suprimento sanguíneo e 
nervos), condições da pele, dimensão da ferida, tipo de tecido 
circundante, evitar exploração digital; 
 Avaliação radiológica após estabilização segura do paciente 
(ressonância magnética é feita apenas quando o sistema nervoso 
está alterado). 
 A ferida deve ser avaliada uma única pelo ortopedista, para 
confirmar o diagnóstico e a classificação inicial da fratura; 
 Profilaxia para o tétano; 
 Antibioticoterapia profilática: têm eficácia comprovada. Nas 
fraturas tipo I e II, deve durar 24h , e no tipo III, 72h. Após o 
debridamento no centro cirúrgico, deve permanecer por mais 24h. 
 Tratamento cirúrgico 
o Debridamento: deve ser realizado nas primeiras 6h após o acidente, sendo 
que, após esse tempo, a ferida é considerada contaminada. Deve ser 
realizado em ambiente cirúrgico, e não na sala de emergência. É a principal 
medida no combate à infecção da fratura. Objetivos: 
 Remover corpos estranhos; 
 Remover tecidos desvitalizados (a permanência de tecidos 
mortos é excelente meio de cultura para germes anaeróbios) 
usando os critérios dos 4C (cor, consistência, circulação, 
contratilidade) para avaliar a viabilidade dos tecidos; 
 Reduzir a contaminação bacteriana; 
 Criar ferida vascularizada. 
 Normalmente, a abertura da ferida é suficiente para realizar o 
debridamento. caso necessário, faz-se uma incisão elíptica 
 Fragmentos ósseos desprovidos de suas inserções musculares 
devem ser removidos e fragmentos viáveis, com suas inserções 
musculares preservadas, devem ser mantidos 
o Irrigação: a base da irrigação é a remoção de detritos com a lavagem 
exaustiva feita com solução salina (10L ou mais de solução), que pode ser 
soro fisiológico ou Ringer lactato. Deve-se evitar que substâncias químicas 
irritantes entrem em contato com a ferida, produzindo maior dano tecidual. 
Durante a primeira irrigação, rotineiramente se faz a tricotomia. 
o Ferimento das fraturas expostas: após irrigação e debridamento, é preciso 
decidir como fechar a ferida ou como cobrir a exposição do osso, do tendão 
ou do nervo. Nas feridas causadas por baixa energia e minimamente 
contaminadas, pode-se optar pelo fechamento primário, mas, para isso, é 
preciso analisar os seguintes aspectos: 
 Ferida limpa, não ocorrida em ambientes muito 
contamiados; 
 Todos os tecidos necróticos e corpos estranhos removidos; 
 Tecidos viáveis; 
 Sutura sem tensão; 
 Ausência de espaço morto. 
 Normalmente, as fraturras tipo I atendem esses pré-requisitos, as do 
tipo II devem ser analisadas caso a caso, e as do tipo III não devem 
ser fechadas primariamente. Na dúvida, deixe aberto. A principal 
complicação do fechamento primário é a a infecção, que pode evoluir 
para osteomielite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Fixação das fraturas: após a irrigação, a limpeza e o debridamento da ferida, 
é preciso estabilizar a fratura. A fixação óssea, restaurando o comprimento, 
alinhamento e rotação evita a maior lesão das partes moles pelos 
fragmentos ósseos e diminui a formação do espaço morto e hematoma. A 
escolha do método ideal de fixação externa ou internadepende da 
personalidade da fratura (características da fratura e do paciente) o método 
escolhido não pode comprometer posteriormente os tecidos lesados, deve 
manter o comprimento do membro e deve alinhar os fragmentos 
anatomicamente. Entre os fatores que mais influenciam essa tomada de 
decisão, estão: 
 O padrão, o tipo da fratura e o grau de cominuição; 
 A localização anatômica; 
 O grau de lesões de partes moles e o tratamento inicial; 
 O grau de contaminação; 
 O estado geral do paciente; 
 O tempo de evolução desde o acidente. 
 
Obs.: Exemplos de alguns métodos de fixação das fraturas: 
Fraturas expostas na tíbia: fixadores externos, haste intramedular bloqueada (com ou sem 
fresagem do canal medular), fixação externa associada à fixação interna mínima, fixação 
interna, osteossíntese intramedular após fixador externo; Fraturas expostas do fêmur: 
osteossíntese com haste intramedular, fixadores externos, placas. 
 
 Complicações das fraturas expostas: 
o Infecção (osteomielite); 
o Retardo na consolidação; 
o Pseudoartrose; 
o Mau alinhamento dos fragmentos ósseos; 
o Artroses. 
 Amputação vs salvação do membro 
o A amputação é uma decisão difícil para o médico cirurgião e, se postergada, 
pode trazer prejuízos ao paciente. Por isso, o uso do índice MESS tem sido 
muito difundido para auxiliar nessa decisão. 
 
o Além do índice MESS, existem indicações diretas de amputação, que podem 
ser absolutas imediatas, relativas imediatas ou tardias: